Эльхан Ибрагимов:
Здравствуйте! Это канал Mediadoctor, программа «Гастроэнтерология», ее ведущий я, Эльхан Ибрагимов. И сегодня мы будем говорить о ГЭРБ – о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И сегодня мне поможет раскрыть проблему моя ведущая Юля. Юля, добрый день!
Юлия Титова:
Здравствуйте!
Эльхан Ибрагимов:
Сегодня мы без гостей, но именно эту тему я решил раскрыть самостоятельно, потому что очень много вопросов, очень много ответов. И сегодня со мной будет Юля. Юля, добрый день! Еще раз здравствуйте!
Юлия Титова:
Добрый день еще раз, Эльхан! Давайте мы начнем с того, почему такое название у нашего эфира: «XXI век – век ГЭРБ». Расшифруйте, что это такое и почему XXI век обозначили именно так.
Эльхан Ибрагимов:
На самом деле, название придумал не я. Название придумано еще в конце прошлого столетия, когда ГЭРБ, как нозология, появилась в 1997 году, то есть самостоятельная, как диагноз, нозология очень молода по сравнению с другими. Почему? Потому что отдельно изолировали ГЭРБ от других заболеваний пищеварительного тракта только в конце прошлого века, и тогда уже предвидели, что XXI век будет веком все-таки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. XX век был веком язвы, но мы научились ее лечить консервативно, мы выявили проблемы, мы выявили инфекционный патогенез у язвы и уже обходимся без операционных вмешательств.
Собственно говоря, XXI век – век ГЭРБ. Почему? Потому что все-таки такой большой популяции людей, страдающих симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса, будем так называть еще, нет у других каких-то нозологий. Если мы пройдем сейчас и будем опрашивать просто жителей даже столицы, мы выявим, что у нас каждый второй периодически испытывает симптомы ГЭРБ. Самый коварный симптом, с которым каждый из нас встречался, это изжога. Более подробно мы уже остановимся на изжоге, когда будем говорить про клинические непосредственно проявления, но симптом изжоги, симптом отрыжки и срыгивания периодически испытывает буквально каждый второй житель в России, собственно говоря, и в мире такая же популяция.
В принципе, на Западе разнится, от 18 до 45% популяции страдает ГЭРБ. Еще почему на ГЭРБ акцентировал внимание? Потому что ГЭРБ – это диагноз номер один в гастроэнтерологии. То есть бы как бы удивительно это ни звучало и как бы многие ни ахали, все-таки не гастрит, которым, вот всем кажется, что все поголовно болеют. Некий миф, мы пытаемся каждый раз с этим мифом бороться, но все-таки не гастрит. Потому что гастрит все-таки морфологический диагноз, и об этом я говорил на других передачах. ГЭРБ – такой диагноз, в котором нужно разбираться и с которым много людей недообследованы, много пациентов, которые испытывают изжогу. Но пообщавшись с людьми, мы поймем, что многие испытывают изжоги, некий дискомфорт и говорят, что у них есть некий хронический гастрит, хотя они понятия не имеют, никогда не обследовались. И вот они говорят: «У меня хронический гастрит, и я испытываю периодически дискомфорт в области эпигастрия (испытываю изжогу, привкус какой-то)». С этим, конечно, нужно бороться и ликвидировать эту безграмотность, собственно говоря, поэтому цель нашей передачи будет сегодня именно такая.
Юлия Титова:
Давайте разбираться в этом заболевании. Расскажите, каков патогенез у него и почему данная нозология развивается у такого большого количества людей как в России, так и в мире?
Эльхан Ибрагимов:
Да, действительно, я сказал про количество. Количество по распространенности номер один, и тут, конечно, нужно разбираться в патогенезе. Некоторые абсолютно всегда нарушают диету, едят любые продукты и никогда не испытывают никакой изжоги, никаких проблем с желудочно-кишечным трактом, а вот некоторые пациенты приходят и говорят, что даже при какой-то, казалось бы, щадящей диете либо при каких-то неагрессивных продуктах испытывают отрыжку, испытывают изжогу. Все-таки это неприятные ощущения и влияют сильно на качество жизни, поэтому патогенез требует особого внимания.
Почему некоторые страдают изжогой и страдают буквально ежедневно, а кто-то испытывает раз в год, и то при сильных нарушениях в диете? Патогенез состоит в том, что изначально у некоторых людей есть некая недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Что такое нижний пищеводный сфинктер? У нас пищевод – это такая мышечная трубка, соединяющая ротовую полость и желудок, и есть у пищевода несколько сфинктеров. Вот самый важный, о котором мы сегодня будем говорить, это нижний пищеводный сфинктер. Это сфинктер длиной где-то 3-4 сантиметра, который находится в области пищеводно-желудочной зоны. Там постоянное давление около 25-30 мм рт.ст. И вот отмечается, что у некоторых граждан снижается данное давление до 10-15. Но, казалось бы, даже при недостаточном нижнего пищеводного сфинктера не должно быть. Все-таки наш организм компенсирует всегда что-либо, и поэтому слизистая оболочка пищевода защищена. Защищена чем? Муцином. Защищена неким слоем, который справляется с этими забросами из желудка в пищевод, потому что в норме у нас происходит периодически забрасывание содержимого желудка в пищевод. Собственно говоря, гастроэзофагеальный рефлюкс, именно рефлюкс, что подразумевает заброс содержимого желудка, слившееся с желудочным соком, а именно соляной кислоты и реже это пептиды либо щелочная среда из двенадцатиперстной кишки. Вот это все содержимое непосредственно забрасывается в пищевод. И пищевод постоянно должен справляться с этим, особенно при переедании, при нарушении кислотности желудка, но это уже при других заболеваниях.
Постоянный заброс в пищевод, и пищевод должен себя защищать. Он защищает себя слоем муцина. Это некий цитопротективный слой, который постоянно находится в борьбе с этой кислой средой. Но, казалось бы, почему все-таки рефлюкс совпадает именно с расслаблением нижнего пищеводного сфинктера? Расслабление это приходит во время еды либо сразу после нее. Поэтому мы иногда ощущаем, либо, может быть, не ощущаем, некое ощущение отрыжки после пищи, но это ни в коем случае не изжога. То есть это некое состояние, когда происходит заброс, но он длится буквально 10-15 секунд. И все содержимое возвращается обратно в желудок, и не происходит никакой агрессии, никакого повреждения. Но когда совмещает в себя несколько факторов, это, собственно говоря, расслабление и недостаточность этого нижнего пищеводного фактора, когда есть недостаточная цитопротективная функция, нарушена цитопротективная функция пищевода, то есть выделение этой слизи, муцина в пищеводе, когда изначально идет повышенная кислотность в желудке, образуется кислотный карман именно в этой области, в этой зоне. Все эти факторы, естественно, приводят к тому, что у нас развивается гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс содержимого желудка в пищевод.
Почему мы все-таки рекомендуем пациентам более тщательное обследование? Больше будем говорить, когда будем говорить про диагностику. Потому что тут нужно учитывать вот эти пункты патогенеза, в том числе и грыжу пищеводного отверстия. Но мы поговорим еще о ней через несколько минут.
Юлия Титова:
Эльхан, касательно такого симптома, как изжога. Ни для кого не секрет, что это такое, как это протекает по ощущениям. Я думаю, каждый из нас сталкивался. Чаще всего люди могут обозначить, что изжога случалась после употребления тяжелой пищи, острой или соленой. Но не всегда же изжога – это звоночек к тому, что у человека развился ГЭРБ. Зачастую это разовое мероприятие, которое по истечении времени проходит и больше не возвращается. Вот как мы можем разделить изжогу, которая произошла с нами случайно, и изжогу, которая является сигналом к тому, что у нас развивается заболевание?
Эльхан Ибрагимов:
Юля, Вы абсолютно правы в этом плане, потому что нужно дифференцировать именно диспептическую изжогу (а у меня был посвящен эфир именно диспептическим жалобам, именно диспепсии) и нужно дифференцировать изжогу, которая появляется при ГЭРБ. Вы должны всегда анализировать ту пищу, которую поели накануне. То есть если после поедания какой-либо пищи Вы отмечаете все время изжогу, возможно, это функциональная изжога, то есть диспептическая. И если это действительно разовый симптом, который появляется очень редко, и Вы отмечаете это ощущение, тогда я тут не против, когда пациенты занимаются тем, что приходят и выпивают какой-то определенный препарат, купленный в аптеке. Но если изжога повторяется из раза в раз, мы уже переходим к клиническим проявлениям ГЭРБ.
Вы должны всегда анализировать ту пищу, которую поели накануне. То есть если после поедания какой-либо пищи Вы отмечаете все время изжогу, возможно, это функциональная изжога, то есть диспептическая.
Юлия Титова:
Именно после приема пищи, или изжога может происходить стихийно?
Эльхан Ибрагимов:
Она может происходить и стихийно и не связанно с пищей. Особенно самый колокольчик, когда Вы испытываете изжогу во сне. Это действительно влияет на качество жизни, потому что Вы просыпаетесь, у Вас есть чувство жжения за грудиной, у Вас боли, буквально распирающие. И часто это путают еще с кардиальным симптомом, потому что нужно понимать и дифференцировать от непосредственно кардиологии.
Тут если мы переходим уже к клиническим проявлениям ГЭРБ, то по Монреальской классификации нужно разделить на пищеводные симптомы и внепищеводные. Что это подразумевает? Пищеводные – это у 80% диагнозом ГЭРБ у пациента выявляется изжога. Это очень много. Это четыре случая из пяти пациентов с ГЭРБ страдают изжогой, а изжога – это очень неприятный все-таки симптом. Мы говорим, что изжога может беспокоить с приемом пищи, может быть не связан с приемом пищи, может быть натощак, может быть, когда мы переели, может быть в ночное время. И с этим нужно бороться. Если Вы почувствовали изжогу, Вы обратитесь к фармацевту. Вы пойдете в аптеку и купите что-либо от изжоги.
Юлия Титова:
Да.
Эльхан Ибрагимов:
Такое бывает. Вы почувствовали изжогу, но Вам нужно от нее избавиться. Вы находитесь в процессе рабочего дня либо в каких-то важных делах, естественно, Вы не побежите к доктору и пойдете к фармацевту, попросите волшебную пилюлю. Я обратил внимание, что почти 50% рекламных роликов, которые посвящены именно фармации, именно гастроэнтерологические, нарисованы люди с горящей грудью, то есть постоянно рекламируют препараты именно от изжоги, от боли в желудке. Постоянно говорят, что вот эта таблеточка волшебная и поможет избавиться от Хеликобактер пилори. Я не против, но в монотерапии это не работает. Нужно подходить все-таки с умом. Вот симптомно пойти купить, избавиться – можно, но если Вы отмечаете, что этот симптом продолжается более трех месяцев, то, конечно, Вы должны обращаться к врачу.
Юлия Титова:
Эльхан, очень важный момент мы затронули. Так как большинство из нас все-таки занимается самолечением, и избавляться от тех или иных симптомов для нас – любимое дело. Но есть ли еще какие-то сопутствующие состояния, сопутствующие симптомы, которые нам позволят отличить обычную изжогу, помимо частоты, от ГЭРБ, который мы сегодня обсуждаем?
Эльхан Ибрагимов:
Да, ГЭРБ многолик. И я начал говорить про Монреальскую классификацию, когда мы говорим про пищеводные симптомы (это изжога, отрыжка, одинофагия, это может быть срыгивание, в очень тяжелых случаях это может быть кровотечение и т.д.), но есть внепищеводная симптоматика. Меня одно радует – что специалисты по смежным специальностям уже могут дифференцировать данный диагноз.
Уточню. Внепищеводная симптоматика ГЭРБ – это пульмонология, это ЛОР-патология, это кардиология, как я ранее сказал, это стоматология. От ЛОР-врачей часто приходят с направлением, пациенты приходят уже ГЭРБ, индуцированные (фаринголарингит), от пульмонологов с тем, что хронический кашель, который не связан с воспалением бронхов, не связан с каким-либо нарушением дыхания, от стоматологов реже все-таки. То есть пациенты действительно не отмечают изжогу. Они отмечают некое першение в горле постоянно, пользуются какими-либо препаратами. Могут быть антисептики и противовоспалительные. Могут наблюдаться у ЛОРа. Может, кто-то проводит эндоскопию, имею в виду носовую, либо при хорошем осмотре можно выявить признаки воспаления гортани, ларингита, связанные с изжогой, с рефлюксом. То есть изжоги нет, мы говорим про рефлюкс. Происходит постоянный рефлюкс и некая микроаспирация, то есть забрасывается некое содержимое в бронхи, в горлышко, и, соответственно, это все отражается на стенках. Это можно заметить.
Но пациенты это не испытывают, и ЛОР-врач либо пульмонолог говорит о том, что есть рефлюкс, постоянное срыгивание. Видимо, постоянный заброс из желудка в пищевод. Это отражается на смежных органах. Я говорю еще раз, меня радует, что все чаще и чаще ко мне направляются пациенты от смежных специальностей, потому что длительная терапия. Мы знаем, что постоянный заброс ухудшает течение бронхиальной астмы, ухудшает течение ЛОР-патологии, если мы говорим про стоматологию, то это афтозный стоматит, мы говорим про то, что появляется кариес. Это все на таком мелком биохимическом уровне, но все-таки наш организм всегда дает какие-то знаки. Поэтому нужно обращаться к врачам и нужно обследоваться.
Постоянный заброс ухудшает течение бронхиальной астмы, ухудшает течение ЛОР-патологии, если мы говорим про стоматологию, то это афтозный стоматит, мы говорим про то, что появляется кариес.
Юлия Титова:
Для того чтобы наш зритель обратился к врачу в случае данного симптома, давайте поговорим об осложнениях, к которым мы можем прийти в случае игнорирования той же изжоги, в случае ее самолечения, и по истечении продолжительного времени к чему мы придем?
Эльхан Ибрагимов:
Если симптом проявляется, а мы говорим, что в 80% случаев все-таки изжога проявляется, и пациенты какую-никакую терапию получают, хоть они и лечатся у фармацевтов. Мы сказали, что первый шаг – это всегда фармацевт. Но фармацевты назначают обычно на прилавках. Это все, конечно, можно купить без рецепта, без проблем. Это препараты-антациды, различные альгинаты. То есть купил, разжевал либо жидкость запил – и избавился от изжоги. Мы все-таки сказали, что один случай из пяти – когда изжога не проявляется, то есть бессимптомное течение, но развивается эзофагит.
Что такое эзофагит? Это воспаление пищевода за счет постоянной агрессии того содержимого, которое постоянно забрасывается из желудка в пищевод. Эзофагит развивается. Есть тоже определенная классификация развития эзофагита: Лос-Анджелесская, есть по Миллеру. И развитие эзофагита мы можем увидеть только при диагностике уже эндоскопией.
Юлия Титова:
То есть никаких некомфортных ощущений при этом нет?
Эльхан Ибрагимов:
Если это все-таки течет так, что Вы постоянно испытываете симптомы ГЭРБ, а мы сказали, что это изжога, постоянные отрыжки, постоянное срыгивание, затрудненное либо болезненное ощущение при приеме пищи. То есть это может быть сперва твердая пища, болезненность и ощущение комка даже не в горле уже – за грудиной. Ну, бывают люди, которые терпят, которые не обращают внимание, принимают долгое время, либо принимают изо дня в день, именно в тот день, когда их беспокоит данный симптом. Конечно, длительная не обращаемость к врачу и не диагностированный ГЭРБ приводит к тому, что у нас развивается эзофагит. Это эрозивный эзофагит. Это все ухудшается, все сливается. То есть пищевод становится весь гиперемированный, и тут могут быть осложнения: стриктуры, то есть может быть стеноз пищевода. Но самое грозное – это пищевод Барретта. Мы говорили на предыдущих программах с моим гостем Сергеем Сергеевичем, это уже предраковое заболевание, как лечить, как все-таки наблюдать данных пациентов с пищеводом Барретта и к чему это приводит.
Почему это предраковое заболевание? Потому что происходит замена того многослойного одноклеточного эпителия, переходит на кишечный эпителий (цилиндрический), то есть происходит некая метаплазия. И это уже все-таки перерождение. Если мы не наблюдаем и неправильно, неэффективно лечим, то приводит к тому, что у нас развивается аденокарцинома пищевода. Это уже онкология и более грозное заболевание. Поэтому это всегда нужно иметь в виду при самолечении.
Если Вы ходите в аптеку за препаратами от изжоги больше трех месяцев, чаще, чем три раза в неделю испытываете изжогу, это колокольчик к тому, чтобы Вы обратились к врачу. Даже не узкой специальности – не к гастроэнтерологу сразу. Многие говорят: «Да, я знаю, мне надо сделать эндоскопию». И это их отпугивает. Они говорят: «Да, я знаю, поэтому я лучше пока в аптеке полечусь. Я знаю, что если я пойду к врачу, мне скажут, что надо делать эндоскопию». Это не всегда так. После фармацевта всегда идет врач общей практики (терапевт).
Если Вы ходите в аптеку за препаратами от изжоги больше трех месяцев, чаще, чем три раза в неделю испытываете изжогу, это колокольчик к тому, чтобы Вы обратились к врачу.
Юлия Титова:
Да.
Эльхан Ибрагимов:
И, естественно, терапевт не всегда назначит эндоскопию. Вам назначат определенную терапию, скажут, когда принимать таблетки, с какой частотой, как долго. И тогда Вы обратите внимание, что симптомы уходят, что Вам становится легче, и, может быть, Вы уже не дойдете до гастроэнтеролога и Вам не назначат эндоскопию. Но все-таки наблюдаться нужно.
Особенность ГЭРБ – то, что это не просто хроническое заболевание, это рецидивирующее заболевание, имеется некая рефрактерность к терапии. То есть уже повышается чувствительность к тем или иным дозам. И постоянные рецидивы без антисекреторной терапии имеют место быть. Это самое неприятное. Это неприятно тем, что пациенты постоянно жалуются, что без таблеток они чувствуют дискомфорт, они чувствуют опять изжогу. Что им делать? Конечно, уже должен с этим разбираться узкоспециализированный доктор, гастроэнтеролог, проводить определенные диагностические мероприятия, чтобы избежать тех осложнений, про которые мы сказали. Это стриктура, это кровотечение, это пищевод Барретта и вслед за ним это уже аденокарцинома пищевода.
Юлия Титова:
Эльхан, давайте более подробно остановимся на диагностике. Какой врач должен проводить диагностику и что в нее в обязательном порядке входит?
Эльхан Ибрагимов:
Мы сказали, что пациенты после того, как все-таки понимают, что те препараты, которые покупают в аптеке, уже не эффективны либо не показывают той эффективности, которая была ранее, начинают обращаться к врачу-терапевту либо сразу к гастроэнтерологу.
Диагностические мероприятия с ГЭРБ. Тут все-таки очень важно наличие анамнеза, то есть нужно говорить с пациентами. Мы сказали, что нужно исключать функциональную изжогу. Мы говорим, что очень часто симптом изжоги – это же не всегда симптом именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это может быть симптомом и диспепсии, это может быть симптомом и хронических заболеваний желудка, и гастрита, и дуоденита, и язвы, и т.д. Поэтому более тщательный сбор анамнеза поможет нам выявить.
Если говорить о группах риска, мы сможем все-таки дифференцировать пациентов: кому какие нужно проводить диагностические мероприятия. Мы соберем анамнез, выявим, какие препараты пациент принимал уже самостоятельно на этапе самолечения. Часто бывает, что пациенты уже принимают ингибиторы протонной помпы, потому что в аптеке посоветовали, либо кто-то из товарищей, кто-то наслышан про данную группу препаратов. Препараты, которые снижают секретность желудка, тем самым немножко снижают выработку соляной кислоты, и тем самым мы снимаем фактор агрессии, который влияет на выброс, снижаем кислотный карман (pH кислотного кармана). И если говорить про диагностику, тут неважно, терапевт либо гастроэнтеролог, должен разбираться с таким тщательным сбором анамнеза и должен понимать, какой образ жизни ведет пациент, чем он питается, какой деятельностью занимаются пациенты. И потом, соответственно, назначать диагностические мероприятия.
Это может быть не сразу эндоскопия. Но если мы видим, что есть определенные пробы на ингибиторы протонной помпы, когда мы можем изолировать диагноз ГЭРБ от гастрита и т.д., и мы должны понимать, что эндоскопия не всегда всем назначена, но желательна. Потому что мы сказали про очень грозное осложнение – это пищевод Барретта, это эзофагиты, это стриктуры. Такой диагноз подтвердит только эндоскопия. Но, естественно, тут нельзя исключать и рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием, когда пациент выпивает барий, и в разных положениях мы смотрим, как проходит контраст по пищеводу, какая двигательная активность пищевода.
Когда мы говорили про патогенез, кроме недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, это все-таки нарушение моторики пищевода. Особенно сложные пациенты – со склеродермией, когда пациента очень сильно мучает одинофагия, когда пациенту тяжело даже жидкую пищу потреблять, потому что нет моторики пищевода, и пище тяжело проходить из пищевода в желудок. Поэтому рентгенологическое исследование очень важно, и плюс оно помогает нам дифференцировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Почему? Потому что все-таки нижний пищеводный сфинктер находится на уровне диафрагмы, и когда у нас грыжа, то есть часть желудка находится в грудной клетке, это усугубляет, это постоянное давление за грудиной, и тоже постоянно боли. И нужно дифференцировать тут опять с кардиологией.
Особенно сложные пациенты – со склеродермией, когда пациента очень сильно мучает одинофагия, когда пациенту тяжело даже жидкую пищу потреблять, потому что нет моторики пищевода, и пище тяжело проходить из пищевода в желудок.
Пациенты наблюдаются у кардиологов длительное время, проводится ЭКГ и т.д. Но после того, как понимают, что нет никакого нарушения, нет стенокардии, нет ИБС, то тогда уже пациенты доходят до нас. И тщательное исследование, эндоскопическое исследование, в том числе и гистологическое исследование, важно. Почему? Потому что если мы имеем пациентов, направленных к нам от ЛОР-врачей и от пульмонологов, которые говорят: «Мы подозреваем у пациента ГЭРБ, но нет изжоги». Опять-таки, бывают пациенты, что нет изжоги. Мы знаем, что есть пациенты с формой ГЭРБ, такая субформа – неэрозивный гастроэзофагеальный рефлюкс, когда макроскопически не видно никакого эзофагита. То есть Вы не можете заподозрить, что у пациента есть постоянно рефлюкс, но он имеет место быть, потому что нет гиперемии в пищеводе, Z-линия, которая находится там, сглажена. В этом случае гистологически мы должны сказать, что все-таки хорошо бы сделать гистологию пищевода. И там мы можем найти элементы воспаления и заподозрить, что у пациента имеет место быть рефлюкс.
Плюс, мы говорили и на прошлых передачах, что сейчас эндоскопия далеко зашла, есть современные технологии. То есть техника действительно современная, которая может определить без гистологии, может поменять спектр и увидеть, на каком этапе клетки, особенно это касается пищевода Барретта, когда нужно понять, в какой момент там происходит уже дисплазия, то есть вовремя выявить рак и наблюдать данных пациентов, то есть с периодичностью делать эндоскопию и наблюдать, даже на терапии. Но если пациент не принимает никакие препараты, и мы при эндоскопии видим эту картину эзофагита, есть эрозии, есть слившиеся эрозии, самое сложное – это когда, конечно, уже слившаяся эрозия приводит к стриктуре и пищеводу Барретта. Кроме эндотелии и рентгенологических методов, есть еще 24-часовая рН-метрия. То есть когда мы измеряем все-таки двигательную активность пищевода. Есть 24-часовая импедансометрия.
Юлия Титова:
Это что такое?
Эльхан Ибрагимов:
Допустим, рН-метрия позволяет выявить моторную двигательную активность пищевода, импедансометрия – допустим, pH выявить, в какой среде находится.
Юлия Титова:
А как это происходит?
Эльхан Ибрагимов:
Это уже либо стационарно пациентов обследуем, либо это возможно на амбулаторном этапе. Это назальный датчик, он тонкий-тонкий, Вы его не почувствуете даже. И вот он исследует постоянно, допустим, рН-метрию.
Юлия Титова:
Пациент с ним ходит, и датчик отслеживает?
Эльхан Ибрагимов:
Отслеживается все. Ну, не будем глубоко так сейчас пугать, потому что данные методы применяются тогда, когда терапия, назначенная ранее уже в поставленном диагнозе, не работает. К сожалению, бывают такие пациенты, которые имеют некую рефрактерность к ингибиторам протонной помпы, которые назначаются. Вы назначили, а изжога у пациента есть. Вы увеличиваете дозу, а изжога у пациента, то есть симптоматика ГЭРБ сохраняется. Чтобы не ломать голову, все-таки нужно обращаться к более узким специалистам, те уже посмотрят, действительно ли есть чувствительность уже к препаратам, то есть эти препараты не работают. Нужно сделать 24-часовую импедансометрию либо рН-метрию и понять, что ГЭРБ у пациента есть, просто данный препарат не эффективен. Нужно заменить, нужно перейти к другим методам терапии и т.д.
Нужно сделать 24-часовую импедансометрию либо рН-метрию и понять, что ГЭРБ у пациента есть, просто данный препарат не эффективен.
Юлия Титова:
То есть мы проходим диагностику, в зависимости от нашей ситуации, как мы выяснили, методов достаточно много, далее нам назначается медикаментозное лечение. Или есть какие-то еще альтернативные методы? И входит ли в лечение назначение диеты, исключение из рациона каких-то продуктов? Или это не имеет значения?
Эльхан Ибрагимов:
Первое, что мы всегда говорим: степ-бай-степ. Все-таки пациентам можно иногда избежать терапии, если, допустим, мы видим пациентов тучных, есть избыточная масса тела. Мы говорим, что когда увеличивается внутрибрюшное давление, это все поддавливается, давление больше, чем в грудной области, соответственно, это все давит на диафрагму, это все – на нижний пищеводный сфинктер, и у Вас постоянные симптомы ГЭРБ: постоянная изжога, постоянное срыгивание, постоянная отрыжка и т.д. В данном случае строго-настрого, конечно, снижение массы тела. Если мы видим очень тучных пациентов – это снижение массы тела, то есть изменение образа жизни.
Что включает в себя изменение образа жизни? Не носить тугие корсеты, сильно пережатый ремень. Либо у нас спортсмены еще любят ремни одевать, когда занимаются спортом, и потом постоянно жалуются, что у них изжога. Очень часто встречаются такие пациенты. Если трудовая деятельность связана с тем, что он находится в постоянном наклоне, и нужно все-таки понимать, что это связано с работой. Казалось бы, мелочи, на которые нужно обращать внимание, они могут уже исключить симптоматику, то есть могут снизить. То есть изменение образа жизни и диетические рекомендации.
Многие пациенты уже даже сами знают, что вызывает у них изжогу, но образ жизни, к сожалению, особенно в мегаполисах, подразумевает то, что иногда тяжело исключить тот или иной продукт из рациона, либо в бегах Вы не успеваете спокойно поесть, либо забываете, что данный продукт у Вас вызывал когда-то изжогу и диспепсию. Казалось бы, безобидные, неагрессивные продукты, но они вызывают изжогу. А такие продукты, про которые мы все знаем – это свежевыжатые соки, особенно апельсиновый, манго и т.д., это могут быть мятные продукты, это может быть шоколад, соя, это могут быть томатные продукты. Вот в таком роде это все, конечно, вызывает увеличение кислотности в желудке, что вызывает постоянные рефлюксы. И каждый должен для себя исключать тот или иной продукт.
Но, тем не менее, мы говорим про снижение массы тела, мы говорим про изменение образа жизни, мы говорим про диетические рекомендации. И, конечно, если пациент комплаентный и соблюдал это все, и не удалось избежать симптомов ГЭРБ, тогда, конечно, подключается уже медикаментозная терапия. Для снижения секретности желудка, соляной кислоты – это ингибиторы протонной помпы. Сейчас их очень много. Есть, конечно, и более доступные, есть и очень дорогие препараты более современного поколения. На некоторых я прямо видел, что на коробке написано: «От изжоги». И в рекламах, соответственно, идет, что это от изжоги.
Юлия Титова:
Вы сказали, что ГЭРБ – это рецидивирующее заболевание, оно может вернуться. Говорит ли это о том, что человеку, который уже однажды столкнулся с этим, придется на протяжении всей своей жизни принимать какие-либо препараты? Или достаточно вылечиться и наладить свой образ жизни?
Эльхан Ибрагимов:
Если пациент наладит образ жизни и будет соблюдать диетические рекомендации и плюс эффективные меры, которые назначит доктор, именно пошаговая инструкция, правильное назначение препарата, своевременное, дозировка, длительность. Важна именно длительность назначенного препарата. И если пациент будет соблюдать эти все меры, то, возможно, что можно будет обойтись без длительного приема данных препаратов. Но, к сожалению, вот именно тем и неприятен ГЭРБ, что он постоянно рецидивирует, то есть может быть назначена терапия на долгие недели. Терапия может занять шесть месяцев и более. То есть двенадцать недель назначается, продлевается, может, до шести месяцев и т.д. Но после отмены, когда пациенты забывают, они привыкли к тому, что не испытывают больше никаких симптоматик, не испытывают никакого дискомфорта, некомплаентный пациент: опять нарушается диета, опять нарушается образ жизни и т.д. Иногда все соблюдают, но возвращается изжога. К сожалению, вот это коварство, что постоянно нужно принимать.
Тем и неприятен ГЭРБ, что он постоянно рецидивирует, то есть может быть назначена терапия на долгие недели.
Но тут нужно обращаться более профессионально, нужно назначать меньшую дозировку препарата, чем была. Либо назначить монотерапию, допустим, альгинатами, либо терапию именно в те дни, когда беспокоит изжога. И многие ставят на себе крест, говорят, что придется пожизненно принимать данную группу препаратов. Нет, не пожизненно, если Вы будете подходить к этому профессионально и будете подходить к этому со здравым смыслом и обращаться к специалистам, которые назначат правильную дозировку, правильный интервал, длительность и т.д. Много факторов, которые нужно понимать и исключать, и поставить правильный диагноз.
Возможно, что ГЭРБ – это совместный диагноз уже с хроническим гастритом, который ассоциирован с хеликобактером. Нужно исключить данную патологию, что снизит воспаление в желудке, соответственно, соляная кислота уже не будет такой агрессивной (агрессивная среда, которая образуется в желудке), уже не так все будет плохо. Еще плюс присоединяется психосоматика. Мы знаем таких пациентов, которые все накручивают, что «вот у меня такое заболевание», много читают. Читать в Интернете про свое заболевание – это ведь не вредно, вредно читать форумы, потому что там много всего пишется. Поэтому знать про свое заболевание нужно. Это даже приятно врачу, когда пациент осведомлен о своем диагнозе и правильно подходит к терапии и к образу жизни. Но главное – не паниковать. То есть тут психосоматика играет не на Вашей стороне, она против Вас, потому что стресс и постоянное накручивание мыслей ухудшает функциональность пищеварительного тракта.
Юлия Титова:
Эльхан, есть еще такая категория пациентов, которая вообще с опаской принимает какие-либо препараты, особенно если это достаточно продолжительный срок лечения. Та группа препаратов, которая используются при лечении ГЭРБ, насколько она агрессивна и какое воздействие имеет на нашу печень?
Эльхан Ибрагимов:
Мы все-таки гастроэнтерологи-гепатологи, поэтому при назначении препаратов знаем, что где усваивается и что как выводится. Безопасность и эффективность длительного приема сделана с таким акцентом на то, чтобы Вы могли безопасно долго лечиться данной группой препаратов. Потому что если у Вас уже пищевод Барретта, про который мы говорили, тут нужно уже очень долго принимать. Нужен постоянный эндоскопический контроль, нужен длительный прием, постоянно снижать кислотность желудка – агрессивный фактор, который влияет на слизистую оболочку пищевода. Поэтому очень долгий прием важен. И он безопасен.
Да, есть пациенты, которые начинают накручивать: «Долго пить таблетки не хочу, это все-таки влияет на печень». Но с этими пациентами мы отдельно беседуем на предмет того, что если это все запустить и не принимать, то тогда конечный пункт – это онкология, про которую мы сегодня сказали. И каждый должен у себя в голове это иметь. Нужно просто профессионально подходить к длительности и к дозировкам препарата. Возможно, мы иногда увеличиваем дозировки, снижаем дозировки, увеличиваем количество приема в день. И нужно говорить с пациентами, это, конечно, наша тяжелая задача. Иной раз такая группа людей встречается, которые не хотят лечиться, но нужно.
Юлия Титова:
Эльхан, наше время подходит к концу. Давайте мы подведем некие итоги касательно профилактики, частоты обследования, внимания к самим себе, и дадим некоторые рекомендации людям, которые уже столкнулись с ГЭРБ и на сегодняшний день либо проходят лечение, либо его успешно уже прошли.
Эльхан Ибрагимов:
Вы знаете, для меня важно было раскрыть эту тему самостоятельно, потому что вопросов всегда много. Вопросов много, ответов много по ГЭРБ, потому что все-таки рефлюкс бывает разный. И пациенты всегда жалуются. Вот мы хотим ликвидировать эту неграмотность, что изжога – это не всегда гастрит просто изолированно, это может быть ГЭРБ совместно с гастритом, может быть просто гастрит либо диспепсические жалобы, диспепсия просто. И, естественно, если говорить про ГЭРБ, и я уже в начале программы сказал, что это диагноз номер один в гастроэнтерологии по распространенности, его нужно правильно диагностировать, к нему нужно правильно подходить. Потому что препаратов, групп и дозировок много. И диагностика тоже очень важна. И тем пациентам, которые наблюдаются с ГЭРБ, мы не рекомендуем, конечно, проходить эндоскопию раз в полгода, просто наблюдайтесь у докторов, у специалистов, соблюдайте диетические рекомендации, которые мы даем, изменяйте образ жизни. И просто нужно любить себя в данном случае. Если у Вас есть просто изжога – не бегите сразу в аптеку и не принимайте постоянно данную группу препаратов. Обратитесь к врачу – пусть поставит Вам точный диагноз, направит на верный путь и даст правильную терапию, а не фармацевты, которые рекомендуют, к сожалению, такое имеет место быть. Юля, спасибо огромное.
Юлия Титова:
Спасибо большое, дорогие друзья. Для вас выступал Эльхан Ибрагимов – врач гастроэнтеролог-гепатолог, помогала ему я, Юлия Титова. Остается пожелать вам оставаться здоровыми и быть внимательными к самим себе. Всего доброго!
Эльхан Ибрагимов:
Берегите себя!