Денис Мазуренко:
Добрый день, уважаемые друзья. Сегодня очередная передача из цикла, посвященных андрологии и урологии. Говорим на хорошем научном популярном языке о различных аспектах урологических проблем и вопросов в лечении наших пациентов. Сегодня в гостях мой друг Артур Александрович Вальвачев – кандидат медицинских наук, специалист, в первую очередь, офисной андрологии и урологии. Артур, Вам слово.
Артур Вальвачев:
Спасибо, Денис Александрович, что пригласил на передачу. Немножко экспромтом получилось. Будет весь эфир экспромтом. Значит, индивидуальный подход к пациентам, что же это такое? Индивидуальный подход к пациентам в нашей офисной амбулаторной урологии – это прежде всего понимание желаний пациента, умение объяснить суть его проблемы и предложить варианты решений его вопроса.
Денис Мазуренко:
Артур, можно сразу такой вопрос. Просто понять, слово «офисная медицина» достаточно новое, хотя оно существовало и в советские времена. Это была та самая амбулаторная урология. Пришедшее слово «офисная» имеет и свои нюансы, особенно если брать коммерческую медицину. Коммерческую не как негативное звучание этого слова, а в первую очередь со всеми лучшими своими аспектами. В чем суть офисной андрологии и урологии, какие особенности?
Артур Вальвачев:
По большому счету, каких-либо нюансов от обычной амбулаторной андрологии или урологии нет. Я бы больше хотел сконцентрироваться именно на индивидуальном подходе, о котором так много говорится и о котором мало где можно прочитать. И сейчас только об этом начинают более открыто говорить. Хотя многие умалчивают о некоторых аспектах этого индивидуального подхода. Так в чем же состоит этот индивидуальный подход? Как можно понять, насколько эффективно работает клиника или тот или иной доктор? Это очень просто. Существующая клиника, существующие доктора, можно просто отследить возвращаемость пациентов. Самое элементарное – это посчитать процент возвращаемости пациентов. То есть как говорит нами всеми уважаемый известный Владимир Гераскин, у него есть такое понятие: не дай Бог, клиника станет клиникой «первичного звена».
Денис Мазуренко:
Самое страшное: пришел, поблагодарил и больше туда не пошел. А то и не поблагодарил.
Артур Вальвачев:
Посидел, ушел и пропал. Кстати говоря, в 2016 году такой портал Недуг.ру провел опрос пациентов, в результате чего выяснилось, что самой частой причиной, при которой пациенты не возвращались – это 46% – стало безразличие, 24% – это неквалифицированная помощь. Остальные проценты – кто-то выздоровел, кто-то не пришел, это уже не суть важно. То есть безразличие! Реализация индивидуального подхода – это очень актуальная концепция. И складывается она из работы команды. То есть приступая к работе с пациентом, мы должны понять, с какой индивидуальностью пациент обратился к нам, к профессионалам. Почему «к нам», почему я не говорю «ко мне»? Потому что первично пациент звонит в регистратуру, в колл-центр, как хотите называйте. И когда его формально просто записывают на какую-то дату, на какое-то время, это одно. А когда ему говорят, как мои в колл-центре девчонки научены этому, что за 2-2,5 часа не мочиться, пожалуйста, приходите натощак, когда по бесплодию консультация, прихватите с собой…
Денис Мазуренко:
Можно я тоже добавлю. Совершенно отличная рекомендация, что это не совершенно бездушный колл-центр, где записали. Как в очереди в собес за пенсиями. Здесь уже даже определенный уровень колл-центра требуется, где люди уже более-менее знают, они заинтересованы, чтобы этот пациент пришел. Для того чтобы он пришел, нужно вникнуть в суть его проблемы, вникнуть, занимается ли Вальвачев, например, этими вопросами. Он, может, и не занимается, и можно порекомендовать какого-нибудь другого специалиста. Это прекрасно, и он будет благодарен.
Артур Вальвачев:
А самое главное, что он не теряет время. Он придет в этот день с наполненным мочевым пузырем для УЗИ, он будет натощак, если надо будет сдавать какие-то анализы крови.
Денис Мазуренко:
Или накануне сдаст в каком-нибудь другом месте.
Артур Вальвачев:
Это само собой разумеется. Я просто говорю о том, что наши специалисты колл-центра уже настолько не надрессированы, но научены пациента уже подготовить. И пациенты, когда приходят, всегда говорят: «Спасибо, Артур Александрович, я бы ни за что бы не пришел сюда натощак, я бы покушал». Второй момент в индивидуальном подходе – это каждому пациенту мы выделяем час.
Денис Мазуренко:
Первичный пациент.
Артур Вальвачев:
Первичный пациент, даже повторный – час. Мы никуда не спешим психологически, мы поговорили. Пусть мы 15-20 минут сидели. Я могу спокойно его отослать к медсестре, которая возьмет у него за это время кровь. Потом он придет ко мне опять, мы сделаем УЗИ, возьмем секрет предстательной железы. Мы еще поговорим. Вот этот один прием заменяет два. То есть логистически – это идеально. Зачем человеку приходить два раза, если он пришел один раз. Это и есть второй такой аспект.
Денис Мазуренко:
Мы с Артуром работаем в одной области урологии, занимаемся разными направлениями: у меня больше хирургическая, у Артура больше консервативная и первичный прием, что тоже накладывает свои какие-то нюансы. Тем не менее, общие принципы одинаковы. Очень хорошо сказано «безразличие». Нередко приходят пациенты вот с такой пачкой исследований, целые огромные пачки приносят. Нередко говорят: «Я пришла к такому врачу, он даже не взглянул, сказал, что ему это неинтересно». Иногда даже формально приходится посмотреть все это дело, потратить время. Если у тебя прием 15 минут, ты не можешь все это изучить, даже за полчаса не успеешь. За полчаса надо сделать УЗИ. Мне самому надо сделать УЗИ, это никак не расширяет стоимость.
Артур Вальвачев:
Да, лучше самому сделать, чтобы быть спокойным, потому что часто приносят исследования без снимков, например. Как можно поверить?
Денис Мазуренко:
Описания – субъективны, тот же метод УЗИ очень субъективный.
Артур Вальвачев:
То есть в индивидуальном таком подходе – это второе. Третье – все пациенты, которые возвратились, уже получили назначение по лечению, все они сопровождаемы мной. То есть у меня отдельный телефон, выделен только для пациентов, все мессенджеры. В любой момент можно написать, я доступен абсолютно. Элементарно – пришел он в аптеку, а ему аналог дают либо синоним. Препарата нет, который я назначил. Он может мне написать, либо позвонить, уточнить: «Доктор, а можно поменять?» Потому что когда стоит, а сзади очередь – это трагедия, у нее нет препарата. В одной аптеке нет, во второй нет. Ему можно предложить синоним, абсолютно тот же препарат, в некоторых случаях, конечно, не всегда.
Денис Мазуренко:
И не всегда нужно повторно приходить, правда? Нужно им всего лишь представить анализ мочи для того, чтобы узнать некоторые моменты, он будет рад.
Артур Вальвачев:
Это само собой разумеется. Вот это и есть индивидуальное ведение. Действительно, зачем ему выделять час времени, когда он после лечения, скажем, сдав анализ мочи, может уже сам даже посмотреть. Я могу просто это прокомментировать: «Действительно, у Вас все хорошо». Это опять-таки забота о пациенте, забота о его времени, а значит о его деньгах.
Денис Мазуренко:
Артур, в одной клинике я тоже с этим боролся. Услышал такой диалог, фразу. Допустим, пациент звонит туда и просит: «Мы получили анализ мочи», просит всего лишь комментарий сказать: «Да, все нормально» либо «Есть какие-то патологии, сдавайте, приходите на прием». И это они хотят услышать от врача. Это нормальное совершенно желание – узнать по телефону от врача, который принимал. Я слышал такие фразы от административного персонала клиники, который был заточен на повышение прибыли, приема. Они говорят: «Нет, что Вы, никаких комментариев по телефону, пускай записываются на консультацию, платят деньги и приходят». В итоге женщина, которая обращалась, она жила где-то на западе Москвы, клиника находится на северо-востоке. Добираться ей не менее 1,5 часов. Ради того, чтобы узнать: «Мария Ивановна, у Вас прекрасный анализ мочи, до свидания. Вот, пожалуйста, в кассу заплатите деньги».
Артур Вальвачев:
Человек не будет удовлетворен.
Денис Мазуренко:
Мало того, что человек неудовлетворен, это будет негатив, это будет дискомфорт. Потом расскажет, клиника получит какие-то копеечные деньги, а репутацию потеряет.
Артур Вальвачев:
Тактически выиграет, а стратегически проиграет.
Денис Мазуренко:
Так в этом и есть индивидуальный подход, правильно?
Артур Вальвачев:
Статистически замечено: один недовольный пациент расскажет о том, что он недоволен, 15 человекам, а один довольный расскажет всего трем. Статистика. Поэтому не надо издеваться над пациентом, гнать его через весь город для того, чтобы сказать, что у него все хорошо. А знаете, пациент и сам видит, что все хорошо. Он просто хочет от врача три слова: «У Вас все хорошо».
Статистически замечено: один недовольный пациент расскажет о том, что он недоволен, 15 человекам, а один довольный расскажет всего трем.
Теперь четвертая позиция, четвертый аспект нашего индивидуального подхода. Скажем, у пациента камень в мочеточнике, почечная колика. На приеме ему дана консультация, он отправлен домой. Ему стало хуже. Предположим, он не может в клинику выехать. Есть возможность выехать к нему с УЗИ-аппаратом, с анализатором мочи, градусником, то есть отследить его дома. Может быть острый пиелонефрит. Вызвать скорую и настоять на том (иногда скорая может не брать), чтобы госпитализировали, потому что дренирование почки уже требуется в некоторых случаях, пусть это 30-40%, не больше, но тем не менее. То есть пациент может и на дому воспользоваться нашими услугами, которые мы можем осуществить в течение часа-двух. В принципе, я сам часто выезжаю. И от этого, конечно же, никто не скажет, что Вальвачев был безразличным.
Денис Мазуренко:
В подтверждении слов, даже амбулаторная офисная урология имеет отношение к ургентности в том числе. Были случаи в той клинике, о которой я рассказывал, на этапах нашего прихода туда. Я приходил утром на работу и видел, что у меня на конец дня записан пациент накануне с диагнозом почечная колика. Я говорю: «А как это?» Мне говорят: «У Вас не было места, мы его поставили в плановом порядке сегодня на 6 вечера». Пациента с почечной коликой. Мы уже неоднократно посвящали наши передачи почечным коликам.
Артур Вальвачев:
По живой очереди их надо всех.
Денис Мазуренко:
Таким образом, я внес такую практику. В случае почечной колики – ответственный дежурный на телефоне из клиники, ему звонок, ему сообщают, если надо, его связывают с пациентом. Он узнает, насколько острая ситуация, при необходимости он выдвигается либо в клинику, если там есть круглосуточный прием, либо к нему едет бригада, которая тоже специально приезжает с ультразвуком, с анализаторами, взять анализы крови, если надо, прокапают антибиотики.
Артур Вальвачев:
Чтобы понять, урологический он вообще для начала...
Денис Мазуренко:
Да, все это можно сделать при необходимости. А у кого-то бывает утром закололо, к вечеру ничего нет, пациент говорит: «Я завтра в 6 вечера приду спокойненько». Что такое камень в мочеточнике? Сейчас хорошо, а через час очень плохо, боль колоссальная.
Артур Вальвачев:
Учащенное мочеиспускание, кровь в моче пугает пациента.
Денис Мазуренко:
Здесь начинают совмещаться эти два понятия правильного индивидуального и комфортного подхода, основанного на эксперте. Я думаю, следующим пунктом будут экспертные и хорошие знания, потому что нельзя предлагать индивидуально непроверенные методы лечения, не основанные на международных рекомендациях, с одной стороны. С другой стороны, некие правила сервисной составляющей. Здесь у нас была тоже интересная беседа с Анной Хасиной, экспертом по сервису в медицине. Как раз она все те же слова, что ты говоришь, говорила, но со стороны уже не врача, а со стороны организатора здравоохранения. Вообще, если брать больницы, не офисный прием, амбулаторный, ты говорил 46% недовольных.
Артур Вальвачев:
46% безразличия.
Денис Мазуренко:
То же самое по данным ее исследований, которые она приводила. 80% жалоб связано даже не с медицинскими составляющими, а с гардеробом, колл-центром, задержался кто-то, не позвонил. Элементарно пациенты иногда злятся, им не перезванивают.
Артур Вальвачев:
То есть статистика правильная, получается?
Денис Мазуренко:
Действительно, так и есть. Я думаю, что важно обсудить нам и профессиональную составляющую нашей практики. Артур, ты действительно являешься для меня во многом примером такого правильного эксперта. Я в общении с тобой ни разу не слышал какие-то разговоры, что деньги заработать, что-то еще. Любой метод лечения обосновывается ссылками на литературу, на данные. Поэтому я хотел бы услышать именно о том, как уберечься пациенту от неквалифицированного, потому что люди у нас испуганные. Одни не хотят обследоваться, считают, что с них пытаются деньги вытребовать. К сожалению, они просто имели горький опыт. С другой стороны, пациенты считают, что ты им не назначаешь лечение, потому что по каким-то причинам не хочешь этого делать. Как найти такого врача? И по каким признакам нужно ориентироваться в выборе?
Артур Вальвачев:
Вообще, по-другому люди еще называют их аферистами.
Денис Мазуренко:
Много у нас. До тех пор, пока у нас пытаются сажать людей, которые делают хирургические вмешательства и происходят осложнения, такие аферисты спокойно живут, прекрасно себя чувствуют.
Артур Вальвачев:
Это, конечно, большая проблема, но мы сейчас ее постараемся разобрать с примерами. Аферист в медицине – это, как правило, все-таки человек квалифицированный, это знающий доктор, но просто жадный, который хочет больше денег здесь и сейчас. Банальный пример. Сравнительно недавно приходил пациент, и таких по данному вопросу бывает несколько человек в год: «Здравствуйте, Артур Александрович, я бы хотел обследоваться, у меня варикоцеле». «Варикоцеле? А как Вы поняли?» «А меня готовят на операцию».
Денис Мазуренко:
Варикоцеле – это варикозное расширение вен в мошонке. И основная проблема, побочный эффект – это бесплодие.
Артур Вальвачев:
Далее гипогонадизм, целый ряд моментов.
Денис Мазуренко:
То есть это действительно частая проблема.
Артур Вальвачев:
Это проблема излишнего притока крови сверху вниз. Нарушается термическое состояние яичка, перекисное окисление липидов. В общем, страдает яичко. Я говорю: «А что Вас смутило?» Он сидит передо мной и говорит: «Я все понимаю, но мне сказали, что у меня двустороннее варикоцеле». Двустороннее варикоцеле я за 14 лет видел только 2 раза. Это связано с анатомической особенностью, но мы это не будем обсуждать. Я говорю: «Ну, хорошо, давайте пообследуемся, посмотрим». Делаю осмотр, не могу найти варикоцеле даже с одной стороны. Это пациент зашел не с холода, когда мошонка вся поджата, кожа сократилась. Нет, это абсолютно в тепле, он пришел раньше в клинику. Я говорю: «Пойдемте на УЗИ». На УЗИ чего только не делал: и стоя, и лежа, и свой метод использовал ноу-хау – держу руку, как будто поднимаешь груз, я в этот момент ставлю датчик, смотрю, нет ли ретроградного кровотока. Нет и все! Максимум вены 2 миллиметра. Пишу заключение, что варикоцеле нет ни с той, ни с другой стороны. Он мне достает и на стол кладет заключение в некотором плане известного доктора, который ставит такие диагнозы: там по 5 миллиметров вены расширены что справа, что слева. Никаких подтверждающих снимков, конечно же, нет. И планирует операцию за 150 тысяч с двух сторон. И он уже практически подготовлен, и его вдруг смутило: почему двустороннее.
Денис Мазуренко:
Мы здесь попадаем между молотом и наковальней: с одной стороны, надо вежливо пациенту объяснить, что это ему не показано. С другой стороны, мы должны, согласно этике и деонтологии по отношению к коллегам и врачам, потому что (хочется надеяться) произошла медицинская ошибка. Может что-то изменилось, может он переболел на тот момент. Я не буду говорить. То есть надо объяснить пациенту, что не надо делать.
Артур Вальвачев:
Самое главное, что это не практикующий доктор, интерн с двухлетним стажем. Это, извините, лет 25 работающий наш коллега, которого мы знаем. И таких человек 5 по Москве есть, мурашки по коже. А сколько не доходят? Если бы ему поставили с одной стороны варикоцеле, он бы не пришел. Сделали разрез, зашили. Эффект есть? Есть. Деньги заплачены.
Денис Мазуренко:
В отношении урологии аферисты не только врачи, но и огромное количество промышленности: БАДы, какие-то приборы постоянно рекламируют.
Артур Вальвачев:
От этого и происходит гипердиагностика. Но тут очень тонкая грань между специалистом-аферистом и просто некомпетентным врачом. Гипердиагностика, что это такое? Это когда ставится неверный диагноз. Обследуется пациент и выставляется диагноз, удобный врачу, либо врач так видит. Ему пригрезилось, что такой диагноз, он начинает лечить. Пациент, соответственно, тратит деньги. И то ли он получает эффект, то ли не получает, это уже как повезет. Есть понятие гиподиагностики, когда палец аккуратненько введен в прямую кишку, нащупана предстательная железа и сразу ставится простатит. Никаких обследований – простатит.
Есть еще такое понятие, как гипертрофированная диагностика, которая подразделяется на целевую и нецелевую. Есть клиники, где работают действительно хорошие доктора, наши коллеги, которые занимаются гипертрофированной диагностикой, но целевой. То есть обратился, условно говоря, с резями в мочеиспускательном канале, тебе сделали УЗИ почек, УЗИ печени, все мазки и поставили правильный диагноз, потому что обследовали также мочеиспускательный канал. Но вместо того, чтобы обследовать за 7 тысяч, обследовали пациента за 17.
Есть клиники, где работают хорошие доктора, наши коллеги, которые занимаются гипертрофированной диагностикой, но целевой. То есть обратился с резями в мочеиспускательном канале, тебе сделали УЗИ почек, УЗИ печени, все мазки и поставили правильный диагноз, потому что обследовали также мочеиспускательный канал. Но вместо того, чтобы обследовать за 7 тысяч, обследовали пациента за 17.
Денис Мазуренко:
Я не могу сказать, что клиника плохо сработала. Пациент потерял, но нередко эти обследования позволяют выявить и какие-то другие вещи.
Артур Вальвачев:
В том-то и дело. Это плюс больше, чем минус, если не считать деньги.
Денис Мазуренко:
Возвращаясь к почечной колике, моей любимой, скажем так. Компьютерная томография на данный момент является рекомендуемым методом, который, в сравнении с более дешевыми УЗИ и рентгеном, обладает рядом преимуществ. Все это понятно. Но интересная там вещь дополнена, что компьютерная томография позволяет выявить и ряд других проблем, связанных с другими органами, например, опухоли в печени, в кишке какие-то проблемы. Случайная находка, которая позволяет пациенту подвинуться дальше. Опять-таки, здесь есть и благо, есть и минусы. Может быть, и какая-то корыстная была составляющая у врачей, которые назначают больше анализов и больше получают агентские деньги за направление. С другой стороны, нередко не берут липидограмму, но расширенное обследование мужчины ее включает. И изменение липидограммы, изменение холестерина в крови может влиять и на мужскую сферу, в том числе на половую сферу и на эректильную функцию. Хороший вопрос: нужно ее брать или не нужно? Артур, как ты относишься к таким расширенным методам диагностики? И можем ли мы оправдать наших коллег, которые это делают?
Артур Вальвачев:
Полностью подписываюсь под каждым твоим словом, то, что ты сейчас сказал, что действительно мы можем выявить что-то, что было не выявлено и вообще протекает бессимптомно: какая-то опухоль или прочее. В одном холдинге работает мой друг урологом, где он методом ПЦР обследует инфекции, передающиеся половым путем, и у пациента все чисто. А этот метод ПЦР на сегодняшний день самый точный – 97% чувствительности, 99% специфичность. А его вызывает главный врач: «А почему не сделал посев на уреаплазму и микоплазму?» А посев, извините, это всего 70%, даже ниже, чем ПЦР, он не нужен. Но он с него требует. Вот это, я считаю, неправильно, а то, что ты привел пример, это правильно.
Есть еще гипертрофированная гипердиагностика нецелевая. В связи с этим приведу интересный пример. Буквально недавно был на приеме пациент с жалобами на кровь в сперме. Мужчина 30 лет. Такой грозный симптом, правильно? Кровь в сперме! Как минимум, это травма, онкология. Все, что ниже пояса, надо обследовать.
Денис Мазуренко:
Кровь – это всегда беда.
Артур Вальвачев:
Я говорю: «Хорошо, Вы ко мне пришли к первому урологу или уже где-то обследовались?» «Да, я уже обследовался». «Покажите Вашу диагностику». Достает талмуд, как мы в начале говорили. Обследование: УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря, общий анализ мочи на все инфекции – сифилис, гепатит, биохимия вся. Там, естественно, все везде норма. Записан на повторный прием, чтобы продолжить обследование. То есть ему проведено исследование на 12 тысяч. Ровным счетом ни одно исследование не затрагивает всего, что относится к гемоспермии, то есть крови в сперме, когда мы должны обследовать мошонку.
Денис Мазуренко:
Идет навязывание фактически. Здесь сочетание некомпетентности с желанием срубить деньги во что бы ни стало.
Артур Вальвачев:
Некомпетентность абсолютная. Потому что надо УЗИ мошонки, УЗИ предстательной железы, семенные пузырьки обследовать. Даже, я бы сказал, в некоторых случаях надо делать уретроскопию
Денис Мазуренко:
Уретроцистоскопию, даже колоноскопию, прорастание кишки куда-нибудь через семенные пузырьки, все что хочешь.
Артур Вальвачев:
Вот, пожалуйста, пример, когда я реально сидел и не знал, как объяснить. Надо же как-то тактично, мы же тактичные люди. Я просто говорю: «Почки, конечно, отношение имеют, на всякий случай Вы уже проверились, у Вас хорошие результаты, камней нет. Давайте приступим к спермограмме». Это первый анализ, который должны были вообще сдать. А вдруг он показал бы, что она красная. Иногда бывает немного желтизна, а красным отдает для пациента. Либо какие-то продукты...
Денис Мазуренко:
Свеклу съел.
Артур Вальвачев:
Совсем много свеклы. Либо какие-то конфеты.
Денис Мазуренко:
У Вас не бывало такого? У меня было, я испугался, а потом вспомнил.
Артур Вальвачев:
Какие-то конфеты, холлсы могут. Иногда моча бывает зеленая. Но никак не почки, гепатобилиарная система. Даже печень ему сделали с желчным пузырем. То есть вот это все то, что мы сегодня обсуждаем. Начали с самого тяжкого – с аферизма. Кстати, по поводу того, что было сказано пациенту. Пациенту я посоветовал просто успокоиться, в эту клинику не ходить и не разбираться. Я говорю: «Ну, зачем ты себе будешь нервы трепать, для чего?» Он потом ко мне пришел, сказал, что действительно рад тому, что ему не надо оперироваться. Хотя я его успокоил, сказал, что даже если бы он прооперировался, ему сделали бы разрезы на коже. Это его как-то успокоило.
Денис Мазуренко:
По крайней мере, не навредили бы. Можно, Артур, я здесь маленький добавлю момент. Почему мы в то же время защищаем этих врачей? Многие врачи обижаются, приходят с жалобами, вот мы от Вас хотим услышать мнение, потому что мы понимаем, Вы защищаете цех. В принципе, защита цеха, кроме какой-то врачебной этики, несомненно, важно. Но есть еще один момент, что любое наше мнение – это наше мнение. И мы тоже можем ошибаться. Если мы скажем, что тот плохой, я хороший, то придет к третьему, и он скажет: и тот плохой, и тот плохой.
Артур Вальвачев:
Как в анекдоте: какой дурак Вам назначил это лечение? – Вы, доктор.
Денис Мазуренко:
А почему происходят разные мнения? Не от того, что кто-то глупый. Я не беру даже аспект навязывания или вредительства в виде аггравации симптомов пациента и назначения неправильного лечения, и не беру некомпетентность, незнание. Но в медицине огромное количество контраверсий, в медицине все до конца не прописано. Вопрос, допустим, если брать офисную урологию тех же инфекций. Нужно ли лечить папилломавирус и уреаплазму или не нужно, бессимптомные? Есть данные, доказывающие, что нужно, есть исследования, а есть, что не нужно. Опять-таки, нужно ли лечить бессимптомный камень 6 миллиметров в почке или ждать, пока отойдет? Есть данные, что нужно, потому что риски высокие. Есть данные, что не нужно. Зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и так далее. К одному пришел, сказал – не надо, не лечи. Пришел ко мне – я бы все равно сказал надо.
Артур Вальвачев:
Самое лучшее, я извиняюсь, это поставить себя на место пациента. Это действующий метод.
Денис Мазуренко:
Если пациент приходит с аденомой, я ему говорю: «В данной ситуации, если бы Вы были моим дядей или отцом, и у него была бы такая проблема, я бы порекомендовал слово в слово данное лечение».
Артур Вальвачев:
Как себе.
Денис Мазуренко:
По поводу контраверсий. В итоге получается, что пришел пациент к Вальвачеву с камнем в почке. Тот посмотрел, сказал: «У Вас 6 миллиметров камень, сидит там уже несколько лет, никуда не выходит, и, в общем-то, не надо его трогать». Пришел к Мазуренко. Посмотрел, сказал, что по данным литературы есть риски, что в течение 5 лет он станет симптоматическим еще в 30%, что он вызовет осложнения, и предлагаю подробить. Выходит, такой вопрос, что либо это Вальвачев неправильно рекомендует, не хочет заниматься, либо Мазуренко хочет где-то направить по каким-то причинам: заработать денег, либо, если брать ОМС, заработает больница, либо план выполнить. Я не знаю, куча моментов, которые могут влиять на нашу работу, немножечко форсировать. И опять-таки вопрос с тем же папилломавирусом, очень частая проблема.
Артур Вальвачев:
Самое главное, что это дискутабельный момент, а есть не дискутабельный.
Денис Мазуренко:
Но всегда есть риск попасть в дискутабельный момент и сказать слишком агрессивно по этому поводу. Поэтому категоричность не нужна в данном случае. Нельзя забывать, что есть опция «третий врач». Я иногда говорю: «Вы пришли ко мне. Сходите к третьему врачу, найдите любого эксперта, какому Вы доверяете. Как он скажет, тогда выбирайте».
Артур Вальвачев:
С камнем хороший пример. Я всегда говорю, что здесь есть 2 пути: либо подождать, когда он сам пойдет, будет какая-то интенсивная «езда на лошади», либо прооперировать.
Денис Мазуренко:
Опять-таки, на основе опыта.
Артур Вальвачев:
На всякий случай, а вдруг он обратится к Мазуренко. А Мазуренко-то прав будет, и я прав в этот момент.
Денис Мазуренко:
Есть же направления в медицине, которые вообще полностью строятся на субъективизме. В данном случае урология. Один посмотрел – дал рак простаты. Мы же делаем биопсию, смотрим пациентов, направляем на исследования. Как правило, европейские медицинские центры работают с иностранными клиниками. Они отсылают микроскопию к ним. Им же обратно тоже присылают оттуда. Для чего? Просто присылают. Увидели рак простаты – посмотрите. Если ответ приходит: «Нет, все-таки тут нет рака простаты», что делается? Отправляется независимым, в третью клинику, в Израиль, например, или в Америку. У морфологов есть это между собой, уж слишком субъективно, там нет критериев. Там одна палочка, ядрышко ближе туда или сюда – это тоже рак или не рак, а меняется полностью жизнь человека. И они дают третье мнение, а это прекрасно. Так же и здесь, а кто мешает получить? Пожалуйста. Никто из нас никогда не обидится, что пациент пойдет к третьему человеку.
Артур Вальвачев:
Тем более по камням, ты в данном случае будешь более компетентен, чем я. Тут есть тоже такое разделение.
Денис Мазуренко:
Я даже не беру, к кому он придет по камням, ко мне или еще к специалистам, кто еще камнями занимается, к хирургам. Здесь совершенно ничего страшного нет, что он пойдет, узнает.
Артур Вальвачев:
Чувство такта должно быть нам присуще. В нашем индивидуальном подходе я бы еще один такой момент выделил, пока мы не перешли на другие темы, которые также относятся к нашей урологии андрологии – это толерантность. К нам могут приходить на прием гетеросексуалы, например, а к нам могут приходить и гомосексуалы. И они приходят, действительно. Это очень тактичные, на самом деле, вежливые люди.
Денис Мазуренко:
Но их очень легко обидеть. Они понимают, что они немножко унижаемые в этом обществе.
Артур Вальвачев:
Да.
Денис Мазуренко:
И они находятся в группе риска урологических заболеваний, почему они нередко обращаются.
Артур Вальвачев:
Абсолютно. Есть пациенты, которые не могут себе позволить какое-то обследование. Зачем его навязывать? Нужно тактично...
Денис Мазуренко:
Либо порекомендовать, как он может получить бесплатно.
Артур Вальвачев:
Да, где-то в поликлинике.
Денис Мазуренко:
Записаться, немножко посидеть в очереди. Есть национальные аспекты. Например, если обращается мусульманка, нередко они не хотят, чтобы уролог мужчина смотрел. Ее нужно направить к женщине.
Артур Вальвачев:
Или пригласить ее мужа, пожалуйста, заходите, можете присутствовать. Потому что я такое слышал: мужу нельзя заходить, только пациентка. Зачем? Если они хотят, пусть зайдут.
Денис Мазуренко:
Наоборот, это нормально, заходите. Мужчины часто старшего возраста с аденомами простаты приходят с активной женой, которая решает все вопросы. Он немножко вздыхает, и обычно она спрашивает: «А можно я тоже буду присутствовать?» Ответ у меня следующий: «Кто у нас пациент?» «Вот он». «Скажите, может Ваша жена присутствовать?» «Да, да, конечно». «Все, пожалуйста». Здесь выбор за тем, кого обследуют.
Артур Вальвачев:
Потому что настолько они могут быть близки.
Денис Мазуренко:
Просто жена обычно больше рассказывает. Мужчины стесняются, молчат.
Артур Вальвачев:
Жена рассказывает весь анамнез, со всеми моментами. Даже записано иногда бывает когда была кровь, когда температура, когда рези.
Денис Мазуренко:
Мне интересно было бы рассмотреть аспекты по репродуктивной системе обследования. В андрологии, например, я в этом не разбираюсь, направляю к своим коллегам, кто в этом разбирается. В том числе Артур – один из таких людей, экспертов, к кому я посылаю. Как не быть обманутым, потому что нередко предлагается ЭКО, когда можно, например, улучшить. Или бывает ситуация, когда невозможно уже никак улучшить спермограмму, сделать мужчину фертильным, но ему при этом не предлагается ЭКО, упорно лечится простатит. Опять-таки, навязывание ненужных услуг. Как правильно найти способ, попасть к нужному врачу?
Артур Вальвачев:
Здесь очень щепетильная тема. Конечно, я за всех говорить не хочу, но те специалисты, которые работают в ЭКО-клиниках, в основном, имеют заработок именно от того, кого они направили на ЭКО. Тут чисто финансовый момент.
Я за всех говорить не хочу, но те специалисты, которые работают в ЭКО-клиниках, в основном, имеют заработок именно от того, кого они направили на ЭКО. Тут чисто финансовый момент.
Денис Мазуренко:
Тут еще есть и второй момент. Клиники, где сидит уролог, который точно не занимается репродукцией, он имеет деньги не от того, кого он направит на ЭКО, а от того, кого он оставит у себя и будет долго и упорно лечить.
Артур Вальвачев:
Здесь сложно дать какую-то рекомендацию. Наверное, нужно идти к знакомым докторам, по отзывам, по рекомендациям.
Денис Мазуренко:
Только репутация. У нас нет рейтингов, у нас нет каких-то других моментов.
Артур Вальвачев:
Еще очень важный момент. Этот момент как раз мне в голову пришел, об этом тоже мало говорится. Пришла молодая пара, которые женились три месяца назад, и что-то не получается. То есть вопрос: нужно ли готовиться к рождению ребенка, нужно ли обследоваться непосредственно перед тем, как люди начинают открытую половую жизнь. Они были у андролога в поликлинике. Тот у них спросил: «Сколько живете половой жизнью?» «Три месяца». «Идите, гуляйте, года же еще не прошло». А сколько таких, когда год прошел, а детей-то нет, зачатия нет. Поэтому я бы рекомендовал обследоваться перед тем, как люди начинают открытую половую жизнь без предохранения, потому что в некоторых случаях запрещено даже планировать беременность, например, когда есть скрытые воспалительные процессы, когда на этапе самого протекания беременности могут быть и выкидыши, и неразвивающийся плод, и все что угодно.
Денис Мазуренко:
Сопутствующие патологии: болезни почек, пиелонефриты, например.
Артур Вальвачев:
Да, и в том числе бывает так, что плохая спермограмма. Эти три месяца не были бы потеряны. За эти три месяца мы могли ее восстановить, не возник бы вопрос: почему нет. Конечно, на ЭКО нужно направлять пациентов, у которых действительно патовые серьезные изменения в спермограмме не поддаются лечению в ближайшие три месяца, четыре месяца.
На ЭКО нужно направлять пациентов, у которых действительно патовые серьезные изменения в спермограмме не поддаются лечению в ближайшие три месяца, четыре месяца.
Денис Мазуренко:
Это нормально – попытаться полечить человека.
Артур Вальвачев:
Обязательно надо полечить. Иногда настолько патоспермия, думаешь, сразу на ЭКО, а ничего подобного. Так отвечает на лечение, что через 2 месяца уже звонят: «Артур Александрович, а мы беременны».
Денис Мазуренко:
Это вообще приятно?
Артур Вальвачев:
Конечно, каждому из нас, из андрологов, звонят, пишут, мы все радуемся этому. Но не надо бояться ЭКО. Так же и не надо сразу на ЭКО, для чего тогда нужен андролог? Для того, чтобы понять, разобраться, постараться помочь. Конечно, мы не можем гарантировать, мы даем шансы. Организм не изучен до конца, иногда одно и то же решение даешь, у одного вообще никаких реакций.
Денис Мазуренко:
Вроде бы все эти решения основаны на доказательствах и наработках, но они все равно основаны на традиционных методах.
Артур Вальвачев:
Не отклоняемся мы от общей сути.
Денис Мазуренко:
Корой дуба не лечим?
Артур Вальвачев:
Ни в коем случае.
Денис Мазуренко:
Хотя, может, поможет.
Артур Вальвачев:
Еще не хватало коры дуба. Когда Вы решили завести ребенка, барьерную контрацепцию перестают использовать, прерванные половые акты перестают использовать. Сдайте спермограмму и МАР-тест. Пока хватит.
Денис Мазуренко:
Что такое МАР-тест?
Артур Вальвачев:
Иммунологическое исследование. Не будем сильно загружать научной информацией. Но это, скажем так, дополнительные исследования спермы на оплодотворяющую способность.
Денис Мазуренко:
Последний момент, завершая. Говоря о командной работе не только внутри нашего офиса, где колл-центр, медсестра, врач…
Артур Вальвачев:
Медсестра, кстати, о ней забыли. Медсестры очень важны. С нехорошим настроением будет брать кровь – все испортит.
Денис Мазуренко:
Это у нас будет отдельная передача про медсестер. Одна дает прекрасную спермограмму, другая – просто читать невозможно. Тоже важно.
Артур Вальвачев:
Я считаю, что не надо бояться гемотестов, ЦМД, КДЛ. Как некоторые андрологии говорят: я не люблю эту лабораторию, там плохо. Да, плохо, когда отдают в какие-то точки, филиалы, которые потом везут неизвестно сколько.
Денис Мазуренко:
Важно, чтобы это быстро было отвезено.
Артур Вальвачев:
Вот, надо туда принести, где делают этот анализ.
Денис Мазуренко:
Отличная рекомендация – узнать, делают ли в этом месте, чтобы не курьер на следующий день повез.
Артур Вальвачев:
Или курьер, который в течение 15-20 минут доставит. Все равно, разжижение спермы идет в течение часа, сразу ее никто не будет смотреть.
Денис Мазуренко:
Лучше сдавать там, где куча лабораторий.
Артур Вальвачев:
Если бы я сдавал, я бы пошел туда, где делаю. Пусть это будет гемотест, ничего страшного.
Денис Мазуренко:
Очень хорошая рекомендация для наших слушателей и зрителей. Можно говорить бесконечно. Я думаю, Артур, нам много что есть обсудить, уже можно и по специальности. Там даже элемент сдачи спермограммы можно обсудить, в каких ситуациях, как лечиться, потому что достаточно социальная проблема. Спасибо большое, очень интересно и приятно знать, что есть такие врачи. Спасибо большое, до свидания.
Артур Вальвачев:
Большое спасибо, до свидания, всего хорошего.