Лена Каримова:
В эфире передача «Медицинское право», я ее ведущая, Каримова Лена. Сегодня со мной вести эфир будет мой соведущий и по совместительству гость, Станислав Борисович Кузьмин, старший преподаватель кафедры медицинского права Сеченовского университета и заместитель директора Национального института медицинского права по внешним коммуникациям.
Станислав Борисович, спасибо, что вы к нам пришли. Сегодня мы продолжим тему врачебной ошибки и ее права на существование. Я напомню, что это второй эфир на данную тему. На прошлой передаче мы обсуждали, что врачи и пациенты по-разному понимают, по-разному относятся к врачебной ошибке, что медицинская помощь может быть только качественной, а качество медицинской помощи обеспечивается соблюдением технологий выполнения медицинской услуги и соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Мы также обратили внимание на то, что понятие «врачебная ошибка» в законодательстве не закреплено, равно как и другие понятия, которые у нас имеются в нормативно-правовых актах: «дефект оказания медицинской помощи», «дефект медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Поэтому я сегодня предлагаю, Станислав Борисович, поговорить более конкретно и более предметно в рамках нормативно-правовых актов, которые у нас существуют по выявлению ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Станислав Борисович, скажите, пожалуйста, мы часто слышим такие высказывания, что медицинская помощь проведена, оказана некачественно, о том, что существовали врачебные ошибки. Мы слышим это от пациентов, от врачей, от обывателей, можно сказать. С точки зрения законодательства, когда или в рамках чего мы можем говорить о том, что медицинская помощь оказана ненадлежащим образом?
Станислав Кузьмин:
Это будет основной вопрос, наверное, красной линией пройдет через всю нашу беседу. Мы с вами прежде всего должны понять, что оценить качество медицинской помощи человеку без соответствующего образования категорически сложно, если вообще возможно. По своему определению, что такое качество медицинской помощи, у нас закреплено на законодательном уровне 323-м федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан». В нём говорится, что «качество медицинской помощи – это своевременность, полнота обследования, правильность выбранной тактики лечения, реабилитации, достижимости результата». Всё перечисленное может оценить, всё-таки, только профессионал. Мы с вами, естественно, придем к общему знаменателю, когда поймем, что оценивать качество медицинской помощи должны эксперты, подходя с соответствующими лекалами, соответствующим мерилом, соответствующим инструментом, который может помочь оценить, насколько медицинская помощь оказана качественно и правильно.
Лена Каримова:
Какие это могут быть эксперты?
Станислав Кузьмин:
Сейчас мы с вами будем рассматривать несколько документов, которые пытаются регламентировать эти вопросы. Экспертами на каждом своем уровне должны быть люди, прежде всего, аккредитованные. Это различные уровни контроля. На сегодняшний день у нас на законодательном уровне закреплены 3 уровня контроля качества – это государственный контроль качества, ведомственный контроль качества и внутренний контроль качества, внутриорганизационный. По понятным причинам и эксперты на каждом уровне должны быть соответствующие. Какие к ним предъявляются требования, я бы хотел услышать уже от вас.
Лена Каримова:
Я хотела бы поговорить, говоря об оценке качества медицинской помощи, о соответствии медицинской помощи определённым эталонам оказания медицинской помощи. Здесь мне бы хотелось отметить экспертизу качества медицинской помощи, и судебно-медицинскую экспертизу по, так называемым, врачебным делам. Это 2 вида из 6 возможных видов медицинских экспертиз.
Медицинская деятельность – это в том числе деятельность по проведению медицинских экспертиз; медицинские экспертизы – это судебно-медицинская экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Конечно же, только в рамках этих 2-х экспертиз мы можем говорить о каком-то ненадлежащем оказании медицинской помощи. Вопрос: кто проводит эти экспертизы? Конечно же, это эксперт качества медицинской помощи и судебно-медицинский эксперт, как лицо процессуальное, я имею ввиду, которое может быть врачом любой специальности. Если мы говорим про экспертизу качества, то в рамках ОМС Приказ 230 ФОМС 2010 года к эксперту качества предъявляются определенные требования – это стаж, специальность и, конечно же, как вы сказали, аккредитация. Еще у нас есть Приказ 226Н Минздрава от 2017 года, где говорится о том, что есть эксперт качества, который входит в структуру Росздравнадзора от Росздравнадзора, есть специалист качества, который идет уже, например, от департамента здравоохранения города Москвы.
Станислав Кузьмин:
Да, представитель исполнительной власти определенного уровня.
Лена Каримова:
Он является уже, получается, специалистом качества. Следовательно, мы можем говорить, что судебно-медицинские эксперты и эксперты качества медицинской помощи – это определенные лица, не простые врачи. Кстати, Станислав Борисович, я хочу сказать, что мы с вами были на «Круглом столе» в МГЮА имени Кутафина, концепт негосударственной судебной экспертной деятельности. Там, как раз, о том же самом говорилось, что не просто учитель русского языка может быть экспертом-лингвистом.
Станислав Кузьмин:
Самые жесточайшие требования предъявлялись именно к уровню эксперта, эксперт должен быть закреплен именно на законодательном. То есть, это не просто какой-то человек, который в теме, а обладающий определенными знаниями, инструментарием для определения, определенными методиками. Только тогда он может профессионально оценивать уровень качества медицинской помощи.
Эксперт – не просто человек, владеющий темой, а аккредитованный специалист, закреплённый на законодательном уровне.
Лена Каримова:
Я предлагаю осветить вопрос об экспертизе качества в рамках ОМС: какие там есть механизмы, особенности выявления факта ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи?
Станислав Кузьмин:
В соответствии с Приказом 230 от 2010 года проводится медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Здесь мы тоже с вами видим, что при экспертизе качества медицинской помощи оценивается как раз соответствие протоколам, соответствие стандартам, соответствие порядкам и клиническим рекомендациям, то есть то, что входит в понятие именно качества медицинской помощи.
Лена Каримова:
Станислав Борисович, я немножко добавлю. Согласно 230 Приказу ФОМС, проводится еще соответствие сложившейся клинической практике. Помимо стандартов медицинской помощи, протоколов порядка оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций протоколов лечения, еще и сложившаяся клиническая практика. Это такая небольшая особенность.
Станислав Кузьмин:
Это, наверное, можно рассматривать, как переходный период. Всё равно мы все будем стремиться к тому, чтобы очень четко регламентировать требования по качеству медицинской помощи. Естественно, должны быть разработаны стандарты, клинические рекомендации, но пока их нет по каким-то направлениям, в том числе можно ссылаться на сложившуюся профессиональную практику, основанную на доказательной медицине. Это основа основ. На сегодняшний день должна быть доказательная медицина, нельзя ссылаться просто на то, что «мы всегда так делали». На сегодняшний день это очень непрофессиональный подход.
Лена Каримова:
В рамках экспертизы качества медицинской помощи по ОМС кто проводит такую экспертизу?
Станислав Кузьмин:
Насколько я понимаю, такая экспертиза проводится экспертом по этой же специальности, аккредитованным специалистом.
Лена Каримова:
Станислав Борисович, я немного себе еще позволю отойти. Хотела обратить внимание на то, что при любой медицинской экспертизе происходит установление причинно-следственно связи между какими-то факторами и состоянием здоровья человека. Как раз, в Приказе 230 ФОМС тоже есть ссылка на установление причинно-следственных связей дефектов медицинской помощи.
Станислав Кузьмин:
На этом, как раз, нужно сделать серьезный акцент, что, по большому счету, не выявление дефектов как таковых, а выяснение, как эти выявленные дефекты могли повлиять на исход данного заболевания, повлияли ли они негативно, либо они не имели вообще никакого значения, либо это влияние было столь незначительно. Эксперт должен однозначно это определить. Задача эксперта – не просто перечислить количество и все дефекты и недостатки, а именно оценить, насколько они повлияли на исход.
Лена Каримова:
Станислав Борисович, мы с вами разобрали экспертизу качества медицинской помощи по ОМС. Мы все эти экспертизы будем оценивать со следующей точки зрения: кто их проводит, что выявляется, какое несоответствие каким именно эталонам оказания медицинской помощи, как выявляется причинно-следственная связь. Давайте, с точки зрения тех же самых позиций разберем экспертизу качества медицинской помощи за исключением ОМС, это Приказ 226Н. Если можно, скажите, пожалуйста, кто ее проводит, что выявляется, несоответствие каким эталонам медицинской помощи и устанавливается ли причинно-следственная связь в экспертизе качества медицинской помощи за исключением ОМС?
Станислав Кузьмин:
Да, в соответствии с 227Н Приказом Министерства здравоохранения 2017 года осуществляется государственный и ведомственный контроль. Государственный контроль осуществляется экспертом, а ведомственный контроль осуществляется специалистом в той или иной сфере, который профильно назначается управлением исполнительной власти определенного уровня. В любом случае, задача у них, по большому счету, одна: они должны выявить дефекты или нарушения. Здесь другое определение – «нарушение», другой инструмент, название инструмента, но что должен выявлять? В данном случае нужно будет определиться, опять же, с влиянием выявленных недостатков на конечный результат.
Лена Каримова:
В Приказе 226Н от 2017 года четко определено, как выявляются нарушения при оказании медицинской помощи. У нас выявляется нарушение при оказании медицинской помощи, соответствие и несоответствие критериям оценки качества медицинской помощи и выявляются негативные последствия при оказании медицинской помощи. То есть, здесь у нас, получается, тоже выявляют причинно-следственную связь.
Станислав Кузьмин:
Тут точно так же, та же самая причинно-следственная связь между выявленными нарушениями и последствиями, которые наступили.
Лена Каримова:
Здесь, скажем так, выходит выявление соответствия порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и уже, в отличие от 230 Приказа ФОМС, появляются критерии оценки качества медицинской помощи.
Мы разобрали экспертизу качества, мне хотелось бы поговорить о внесудебных экспертизах.
Станислав Кузьмин:
Да, сейчас я хотел бы адресовать вопрос к вам, чтобы вы поговорили поподробнее по судебно-медицинским экспертизам.
Лена Каримова:
Судебно-медицинская экспертиза, как правило, является либо комплексной, либо комиссионной по факту ненадлежащего оказания, либо неоказания медицинской помощи. Врач, судебно-медицинский эксперт, входит в состав комиссии. В состав комиссии, конечно же, обязательно должны входить профильные специалисты. Тут мы уже говорим о процессуальном статусе судебно-медицинского эксперта. Все члены судебно-медицинской экспертной комиссии являются врачами – судебно-медицинскими экспертами по той экспертизе, которая назначена определением суда либо постановлением следственного комитета. Они, собственно говоря, те процессуальные лица, которые проводят данную экспертизу.
Станислав Кузьмин:
Чем регламентируется состав самой комиссии?
Лена Каримова:
Состав самой комиссии, как правило, определяется, во-первых, профилем случая оказания медицинской помощи. Состав комиссии может определяться судом либо следствием, которые хотят видеть того или иного специалиста в составе.
Станислав Кузьмин:
Есть нормативно-правовой акт, положение о судебно-медицинской экспертизе, которое регламентирует её деятельность?
Лена Каримова:
Есть Приказ 346Н «Порядок проведения судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях», в котором есть буквально полстраницы, где описан порядок проведения комиссионных и комплексных экспертиз. Но, скажем так, самого порядка проведения таких сложных экспертиз, как по врачебным делам, отдельно не существует. Мы можем говорить о Приказе 194Н, который является нормативно-правовым актом и можем говорить о методических рекомендациях Андрея Валентиновича Ковалева от 2017 года, 2-ое издание, «Порядок проведения судебно-медицинских экспертиз и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи».
Станислав Кузьмин:
Может быть, как раз отсутствие этого документа и приводит к тому, что у нас все экспертизы такие многоликие, разноплановые, так много разночтений. Может быть, поэтому?
Лена Каримова:
Я думаю, что да. Мне хотелось бы по той же самой схеме, как мы разобрали экспертизы качества медицинской помощи, попытаться разобрать с точки зрения нормативно-правовых актов именно судебно-медицинскую экспертизу по так называемым врачебным делам, это пункт 24 и пункт 25. Пункт 25 говорит о том, что ухудшение состояния здоровья, которое обусловлено индивидуальными особенностями, поздним сроком начала лечения, возрастом, полом, сопутствующей патологией, не рассматривается как причинение вреда здоровью, то есть причинно-следственной связи не существует. Если ухудшение состояния здоровья обусловлено дефектом оказания медицинской помощи, то оно рассматривается как вред здоровью, то есть, существует причинно-следственная связь. Исходя из этих двух пунктов Приказа 194Н, мы должны понимать, что негативный результат оказания медицинской помощи – это ухудшение состояния здоровья. Сам факт ненадлежащего оказания либо неоказания – это дефект неоказания медицинской помощи. Помните, в 230-м Приказе у нас идут «дефект медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи», в 226-м – «нарушения при оказании медицинской помощи», а уже 194Н говорит о «дефекте оказания медицинской помощи» и не о негативных последствиях, а именно «ухудшение состояния здоровья человека». Между ними, конечно же, должна быть причинно-следственная связь.
Но этот Приказ Минздрава не говорит нам об эталонах оказания медицинской помощи. Мы должны понимать, что экспертируемый случай сравнивают с чем-то, что является золотым стандартом, каким-то эталоном, примером. В 194 Приказе не говорится о таких эталонах, порядках, стандартах, клинических рекомендациях, критериях оценки качества медицинской помощи, и в 346Н тоже об этом не говорится. Но, как я ранее уже говорила, есть «Порядок проведения судебно-медицинских экспертиз», не Приказ Министерства здравоохранения, а методические рекомендации за авторством Андрея Валентиновича Ковалева. Как раз, в этом «Порядке», в методических рекомендациях есть указание, что экспертная комиссия проводит также соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям протоколов лечения, критериям оценки качества медицинской помощи и общепринятым понятиям в медицине. Конечно, очень большой плюс методических рекомендаций в том, что они нам говорят, что с чем сравнивать. Но лично я, при проведении аналогии между экспертизами по порядкам их проведения, хочу обратить внимание, что в 194Н Приказе фигурирует понятие «ухудшение состояния здоровья человека», здесь имеется «наступивший неблагоприятный исход» и «последствия неоказания или ненадлежащего оказания», а «дефект оказания» заменяется на «ятрогению», на недостаток, комплекс недостатков и действие бездействия.
Получается, в этом «Порядке» отсутствует понятие «ухудшение состояния человека» и «дефект оказания медицинской помощи» я считаю, несмотря на все плюсы «Порядка» и несмотря на все плюсы методических рекомендаций, всё-таки здесь немножко есть путаница. Но, несмотря на это, данный «Порядок» обратил внимание, как мне кажется, на очень хорошее определение из Закона «О защите прав потребителей» о недостатке услуги, есть такое определение, скажем так, в общем законодательстве в сфере оказания медицинской помощи. Медицинская помощь, вне зависимости от того, ОМС или ДМС, платная медицинская помощь, подпадает под Закон «О защите прав потребителей». Поэтому я хотела бы сказать, что это определение, по-моему, самое всеобъемлющее, самое полное, может быть, единственное, которое раскрывает понятие «недостатка услуги». Определение именно в законе о защите прав потребителей. Я озвучу его кратко в силу нехватки времени. «Недостаток услуги – это несоответствие обязательным требованиям, условиям договора, целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора».
Станислав Кузьмин:
Это, как раз, определение, которое как инструмент, которым, однозначно, можно пользоваться. Естественно, есть ссылка на документ, нормативно-правовой акт уровня федерального закона, то есть дефиниция уже достаточно серьезная, которая дает достаточно четкие границы того или иного определения, что очень важно.
Лена Каримова:
Следующим этапом нашего разговора об оценке качества оказания медицинской помощи, и именно о факте выявления ненадлежащего или неоказания медицинской помощи, мне хотелось бы перейти к вопросу о причинно-следственной связи. Как мы выяснили, и в экспертизе качества по ОМС и медицинской помощи за исключением ОМС, и при проведении судебно-медицинской экспертизы у нас обязательный пункт – это определение причинно-следственной связи. Существует ли единый механизм определения причинно-следственной связи, или не существует? Или каждый эксперт качества и судебно-медицинский эксперт по-своему ее выявляет, а внутри этих экспертиз выявление конкретным судебно-медицинским экспертом причинно-следственной связи отличается от выявления причинно-следственной связи другого судебно-медицинского эксперта, и также экспертов качества? Я предлагаю перейти к этой теме, к теме определения причинно-следственной связи.
Станислав Кузьмин:
По большому счету, при любых экспертизах как раз ключевым вопросом, который перед ними стоит, это не просто выявление дефектов оказания медицинской помощи в сравнении с шаблонами, набрать количество недостатков через запятую, сколько есть, а именно установить, есть ли причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи и наступившими последствиями, вот что важно. Я думаю, что здесь достаточно сложно сделать универсальный подход, но хуже, как происходит это сейчас, когда каждый по-своему, со своим взглядом, со своим мерилом подходит. То есть, велика вероятность того, что каждый человек индивидуально подходит, субъективно, и поэтому такая разноголосица, какофония получается в определении. Чтобы от этого уйти, надо попытаться медицинскому юридическому сообществу сделать унификацию подхода при определении причинно-следственной связи, потому что это основной ключевой момент.
При любых экспертизах ключевым вопросом является установление причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи и наступившими последствиями.
Лена Каримова:
Я с вами полностью согласна, потому что на конференциях часто слышишь разные мнения различных школ судебно-медицинских экспертов, и все причинно-следственную связь определяют по-своему. Мы с вами и с Анжеликой Павловной Ремез на второй передаче о врачебной комиссии затрагивали тему причинно-следственной связи. Здесь, может быть, мы немножко подробнее раскроем.
Мы говорим о том, что причинно-следственная связь между дефектом оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья имеет место тогда, когда у субъекта была обязанность совершить действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, и совершение действия могло привести к положительному исходу. Что это значит? Когда при оказании медицинской помощи, при операции был поврежден участок кишечника или другого органа, вопросов не возникает – конечно же, есть причинно-следственная связь между дефектом оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом, ухудшением состояния здоровья. Но что делать, когда болезнь развивается, или наступает, или развивается вне зависимости от действий медицинского работника? Тогда мы говорим о том, что действия медицинского работника должны быть направлены на прекращение этого заболевания, снижение его тяжести и, конечно же, в идеале – выздоровление пациента. Когда такого не происходит, у нас возникает необходимость определить, есть здесь причинно-следственная связь или нет причинно-следственной связи.
Адвокатская палата Красноярского края, «Порядок проведения судебно-медицинских экспертиз», о котором я говорила ранее, Российский центр судебно-медицинской экспертизы – они говорят об одном и том же, что механизм определения причинно-следственной связи должен складываться из ответов на вопрос: была ли у субъекта обязанность совершить определенное действие, существовала ли возможность положительного или отрицательного исхода, или могло ли совершение действия, которое субъект, медицинский работник обязан был совершить, могло ли это действие привести к положительному исходу? Грубо говоря, неважно, сколько, 40 % умирает или 60 % при данной патологии, но имеется шанс ли у оставшихся 60 % выжить?
Станислав Кузьмин:
Конечно, да, здесь мнение эксперта как раз и должно быть. Прежде всего, мнение эксперта. Он должен оценить, насколько возможен был положительный исход при совершении определенных действий субъектом, медицинским работником, насколько действия могли привести к положительным результатам. Это и есть причинно-следственная связь с условием, что лечебный процесс достаточно сложный сам по себе. Зачастую, он зависит от исходного состояния пациента, от его особенностей, от особенностей заболевания; заболевание может протекать нестандартно, может протекать категорически стремительно, атипично, под прикрытием каких-то других симптомов, то есть когда его можно перепутать. Как раз, эксперт должен оценить, насколько действия медицинского работника в данном случае были адекватны и могли ли правильные действия или проведенные действия привести к иному результату, чем тот, который получился.
Лена Каримова:
Я просто приведу пример. В стандарте при холецистите существует электрокардиограмма, существует такая обязательная услуга. Частота предоставления, кратность применения – единица, один раз в 100 % случаях делать кардиограмму при холецистите. Есть абдоминальная форма инфаркта миокарда. Неважно, что у пациента не было показаний для электрокардиограммы, но в стандарте заложена ЭКГ: частота предоставления один раз, кратность применения один раз. Если бы мы выполнили технологию, соблюли бы стандарт медицинской помощи по холециститу, мы, конечно же, выявили бы эту абдоминальную форму инфаркта миокарда. Опять мы возвращаемся…
Станислав Кузьмин:
Мы с вами возвращаемся к стандартам. Сколько копий сломано в рядах медицинского сообщества заявлениями о том, что стандарты убивают во враче клиническое мышление! Ничего подобного! Надо понимать, что стандарт – это оптимум, который позволяет, как в приведенном примере, исключить негативные последствия. Не нужно свой опыт, может быть, даже достаточно богатый, но опыт одного человека, сравнивать с доказательной медициной и с мировым опытом. По большому счету, здесь, в данном случае, это показано, вот и всё.
Лена Каримова:
Конечно же, если пациенту нужны антибиотики, у него пневмония, если ему не назначили адекватную антибиотикотерапию и пациент умер, а при назначении адекватной антибиотикотерапии у него был шанс выжить, исходя из мировых доказательных данных, мы должны понимать, что здесь, конечно же, есть причинно-следственная связь, потому что должна была быть соблюдена технология оказания медицинской помощи, а при соблюдении технологии имелся шанс положительного исхода.
Станислав Борисович, мы уже затрагивали эту тему, но я хотела бы на этом тоже немножко подробнее остановиться. Должны ли мы определиться в единых эталонах оказания медицинской помощи, если у нас есть и сложившаяся клиническая практика, и общепринятые понятия в медицине? Как быть с этими широкими терминами, как их правильно понять для себя? Что такое сложившаяся клиническая практика, общепринятые понятия в медицине? Стандарты, порядок, клинические рекомендации и критерии оценки качества медицинской помощи – с ними понятно, они написаны. А где написаны «общепринятые понятия в медицине», «сложившаяся клиническая практика»?
Станислав Кузьмин:
Общепринятые понятия – это, как правило, в медицинском сообществе различные школы, различные подходы к лечению тех или иных заболеваний, то есть различные хирургические школы, различные терапевтические школы. Естественно, у них есть проверенная годами практика, есть определенные результаты. Здесь тоже можно спорить, где правильный, где неправильный подход, но, по большому счету, сейчас все споры, наверное, у нас заканчиваются на том, что нужно опираться на доказательную медицину. То, что доказано именно клинически – да. Клинические рекомендации, опять же, на мой взгляд, можно рассматривать, как переходный период формирования стандартов тех или иных направлений. Клинические рекомендации, по большому счету, для медицинского сообщества, всё-таки, достаточно серьезная платформа, в том числе и основа для обоснования своих действий, правильности своих действий. Клинические рекомендации вырабатываются медицинским сообществом, ведущими специалистами, они проверены в том числе и временем, и действием. Опираясь на клинические рекомендации, ты прекрасно понимаешь, что при возможном негативном исходе за твоей спиной будет стоять это медицинское сообщество, понимаете? Поэтому не надо относиться к клиническим рекомендациям лишь как к клиническим рекомендациям, то есть, имеющим рекомендательный характер.
Лена Каримова:
«На мое усмотрение, применять или не применять».
Станислав Кузьмин:
Да, да. «Но я считаю, что нужно лечить вот так, я творчески подхожу». Я понимаю, что у каждого есть своя позиция, у каждого. Врач имеет свой опыт. А как еще рождаются какие-то методики в медицине? Каждый человек просто берет на себя ответственность, в конце концов, это гражданская позиция, это профессиональная позиция и человек ее отстаивает. Но ты прекрасно должен понимать, что в таком случае ты будешь один на один, ты будешь один отстаивать свою позицию в суде. Это категорически сложно.
Лена Каримова:
Конечно, я считаю, что самое главное в нашей жизни – философия. Если нам экспертиза качества медицинской помощи или судебно-медицинская экспертиза говорит о том, что медицинские работники оказывают медицинскую помощь некачественно, то я считаю, что медицинские работники должны спросить у экспертов: «А ваша экспертиза качественная? Качественна ли ваша экспертиза медицинской помощи, качественна ли судебно-медицинская экспертиза?». В связи с этим я хотела бы у вас спросить: должен ли осуществляться внутренний контроль качества при проведении таких медицинских экспертиз, чтобы эксперты сказали: «Конечно, наша экспертиза качественная», и так же обоснованно, достоверно рассказать, почему их экспертиза качественная. Должен ли проводиться внутренний контроль качества, прежде всего, внутренний контроль качества?
Станислав Кузьмин:
На мой взгляд, однозначно, должен проводиться. Как мы с вами рассматривали уже, экспертиза качества тоже относится к медицинской деятельности. Она, естественно, должна оцениваться внутри. Внутренний контроль качества, для того чтобы оценить, насколько те или иные действия эксперта, его выводы основаны на объективных вещах. Это однозначно должно быть.
Так как экспертиза качества относится к медицинской деятельности, она должна оцениваться внутри. Должен быть внутренний контроль качества.
Лена Каримова:
То есть, раз мы говорим о качестве экспертиз, автоматически напрашивается вопрос: должна быть стандартизация таких экспертиз, потому что без стандарта нет качества?
Станислав Кузьмин:
Да, без этого получается, что у нас, опять же, разноголосица. Каждый подходит субъективно, оценивает по-своему, и по факту мы видим, насколько разношерстные получаются экспертизы, даже экспертизы, проводимые в рамках одного и того же дела, в разных местах могут иметь диаметрально разные позиции.
Лена Каримова:
Станислав Борисович, спасибо вам за такую приятную, подробную беседу! Какие выводы можно сделать по нашей программе? Буквально, пару слов скажите, пожалуйста.
Станислав Кузьмин:
Мы с вами говорили, что на сегодняшний день ключевым вызовом для отрасли медицины, для здравоохранения является качество медицинской помощи. Недаром мы так часто об этом говорим, недаром так много посвящено нормативно-правовых актов различного уровня. Поэтому наша общая задача, для того чтобы всё это решалось, прийти прежде всего к унифицированному подходу, начинать с понятийного аппарата, с дефиниций. Только тогда, когда мы с вами будем оперировать едиными понятиями, только тогда мы можем и всю нашу деятельность унифицировать, ввести в единое русло.
Лена Каримова:
Я, со своей стороны, хотела бы еще добавить. Конечно же, у нас должны быть единые механизмы определения причинно-следственной связи. Конечно же, у нас должно быть единое понимание об эталонах оказания медицинской помощи, то есть, то, с чем сравнивать. У нас, конечно же, должен быть единый понятийный аппарат, - краду у вас немножечко славы, - должен быть единый понятийный аппарат, в том числе обязательно в том, в чем выражается факт неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Конечно же, у нас должно быть единое событие, между которым устанавливается причинно-следственная связь. Я говорю о негативных последствиях, о неблагоприятных исходах, называют по-разному – незапланированный результат оказания медицинской помощи, судебно-медицинский приказ 124, это ухудшение состояния здоровья. Конечно же, должен быть внутренний контроль качества производства медицинских экспертиз, о которых мы сегодня говорили. Я считаю, что должна быть возможность сравнения результатов и выводов экспертиз между собой, судебно-медицинских экспертиз, потому что не может быть такого, что в одном деле 10 экспертиз, результаты которых нельзя сравнить. Их, конечно же, нужно сравнивать, нужно выявлять, почему одна экспертиза отличается от другой. Должны быть единые механизмы и стандарты производства экспертиз. Также, почему бы нам не сравнивать и экспертизу качества, и судебно-медицинскую экспертизу по врачебному делу? Я считаю, что тоже должны быть единые механизмы и должна быть возможность сравнить результаты таких экспертиз.
Станислав Кузьмин:
Система мер, во всяком случае, должна быть сопоставима. Даже если у экспертиз разные основные задачи, они могут различаться, тем не менее, мы должны их сравнивать, ввести их все в систему, чтобы можно было измерить одним метром, грубо говоря.
Лена Каримова:
Спасибо вам большое, Станислав Борисович! Я очень рада, что вы к нам сегодня пришли. Мне очень приятно, что ко мне пришел сегодня мой гость и соведущий. Спасибо вам большое! Думаю, в следующий раз наш эфир состоится уже в конце апреля. Мы по возможности обговорим тему телемедицины в новом аспекте, новый порядок телемедицины и новое законодательство.
Станислав Кузьмин:
Со своей стороны тоже хочу вас поблагодарить за содержательный разговор и за то, что нам, мне кажется, удалось, попытались, во всяком случае, систематизировать те вопросы, которые для нас были достаточно близки и болезненны, и на которых у нас уже начинает складываться достаточно устойчивое мнение и понимание, как всё можно сдвинуть в объективную положительную сторону.