Ксения Чиненова:
В эфире наша постоянная программа «Взгляд доктора Куренкова» со мной, ведущей Ксенией Чиненовой, врачом-офтальмологом, Вячеславом Владимировичем Куренковым, профессором, доктором медицинских наук, руководителем нашей клиники. Сегодня мы пригласили в гости тоже сотрудника нашей клиники Клюганова Виталия Сергеевича, человека, который много лет посвятил такому заболеванию, как глаукома, и не только ему. Сегодня мы поговорим как раз об этой проблеме. Вячеслав Владимирович, почему мы решили именно сейчас эту тему поднять?
Вячеслав Куренков:
Недавно, совсем недавно мы вспомнили, был день глаукомы. Все заболевания, которые требуют особого внимания, имеют свой день. Это не праздник, это просто день, когда все офтальмологи обращают внимание на этот процесс, потому что процесс очень сложный, очень коварный, от него пациенты теряют зрение. К сожалению, зрение, потерянное при глаукоме, нельзя вернуть, поэтому мы, как специалисты, обращаем внимание всех пациентов, всех слушателей: если у кого-то есть глаукома, или у родственников, у друзей, то все вместе мы должны о них заботиться, напоминать ходить к врачу, капать капли, контролировать свое давление, что очень важно при данном заболевании. Если пациент пропускает какие-либо мероприятия, то зрение теряется безвозвратно и восстановить его уже невозможно.
Ксения Чиненова:
Не просто так мы назвали нашу сегодняшнюю программу «Глаукома – тихий вор, крадущий зрение», а именно потому, что это заболевание настолько порой бессимптомное, жалобы настолько порой неспецифические, что пациенты склонны либо их не замечать, либо путать, или, в принципе, никаких нет.
Вячеслав Куренков:
Поначалу жалоб-то нет. Пациент приходит к врачу, и врач ему говорит: «Дорогой, у вас повышение внутриглазного давления, у вас глаукома, это очень нехорошо». Пациент, к сожалению, не понимает свой риск и думает: «Ну, глаукому поставили. Вижу хорошо, слышу тоже хорошо, ходить могу». Но, к сожалению, действительно, это тихий вор, который постепенно, незаметно для своего же организма или пациента крадет зрительные волокна, волокно за волокном, тем самым подтачивает наш зрительный нерв, который в конце концов погибает и наступает слепота.
Ксения Чиненова:
Безвозвратно, к сожалению. Но сегодня мы поговорим не только о глаукоме. Новости, как всегда свежие, из мировых источников медицины. Конечно, хочется всегда найти что-то, касающееся офтальмологии, поэтому частично касающиеся офтальмологии проблемы.
Глазные капли помогут адаптировать циркадный ритм к смене часового пояса. Есть такой гормон – вазопрессин, который отвечает за сохранение воды в теле и работу кровеносных сосудов. Он выполняет очень важную функцию сигнальной молекулы, которая регулирует циркадный ритм человека. Всем известно, что это биоритм, который есть не только в самом человеке, но и в каждой клетке нашего организма. Поступая из нервных узлов глазного яблока в мозг, гормон приносит информацию о необходимости смены сна и бодрствования. Такое открытие сделали ученые Эдинбургского университета, сообщает издание «The Journal of Physiology». На основании этих данных исследователи надеются разработать глазные капли, которые смогут уменьшить количество вазопрессина, и таким образом выключить биологические часы, что бывает крайне необходимо при, например, резкой смене часовых поясов.
Как известно, на сегодняшний день эффективных средств отключения циркадного ритма не существует. Надежды на то, что добиться отключения биоритмов можно прямым воздействием на мозг, в общем-то, не оправдались. Попыток таких было достаточно много. Как показали недавно исследования, каждая клетка в организме, функционирует под влиянием собственного циркадного ритма. Исследование было проведено на лабораторных крысах, чья физиология, как известно, не слишком отличается от человеческой, именно физиология клеток. Было известно, что вазопрессин играет некую роль в работе расположенного в гипоталамусе ядра, которое является центром управления биологических часов организма и неким генератором циркадных ритмов у млекопитающих. Однако, как именно работает белок, оставалось неизвестным. Разумеется, это ядро в гипоталамусе не способно самостоятельно оперировать таким понятием, как время, но, в конце концов, это концепция уже человеческого разума, временные промежутки.
Как выяснилось, мозг реагирует на уровень освещения. Однако информация от глаза поступает не в зрительный нерв, а в циркадный центр как раз этого ядра, которое в свою очередь посылает сигнал коре мозга о смене функционального состояния организма. Именно поэтому яркие экраны телефонов в ночное время мешают быстро засыпать. Получая информацию о наличии света, ядро гипоталамуса сигналит мозгу о необходимости бодрствования. Кроме того, данный механизм образования биоритмов объясняет, почему длительные перелеты нарушают ритм биологических часов. Мозг настраивается на работу в обычном режиме, но клетки перестраиваются на другое время, вызывая диссонанс, который ведёт, порой, к многим заболеваниям. Функция вазопрессина как раз и заключается в переносе информации от нервных окончаний глаза в ядро гипоталамуса. Следовательно, препарат, который уменьшает количество гормонов, заставит мозг не воспринимать освещение с позиций циркадного ритма. Такой препарат, по мнению ученых, станет принципиально новым, эффективным способом манипулировать внутренними биологическими часами. Хотя, по собственному признанию, следователи еще далеки от практического применения и результатов.
Вячеслав Владимирович, что скажете, насколько это нужно и опасно ли это для нашего здоровья?
Вячеслав Куренков:
Прежде всего, биологический ритм нашего организма – это очень важная составляющая здорового образа жизни. Если мы его нарушаем, то мы, в принципе, вторгаемся в нашу внутреннюю систему и рушим ее отчасти, хотя мы вроде бы едем на отдых, в командировку или на другие мероприятия, но всё это не так полезно. На самом деле, когда мы меняем часовые пояса, то, действительно, для организма это стресс, прежде всего, и нарушение не только этих процессов, но и других. Например, почки работают по одной системе, когда мы пребываем в нашем часовом поясе. Если мы пересекаем несколько часовых поясов, то мы можем спать, а почки будут работать, например, как днем, и это будет нас заставлять подниматься. Но не только почки работают, на самом деле, так работают абсолютно все наши клеточные системы. Все наши органы состоят из клеток, поэтому фактор очень важный. Физиологи давно уже заметили, что если, допустим, мы пересекаем 12-часовой пояс, разница 12 часов, то есть ровно наоборот нашему привычному, то при возвращении, для того чтобы войти в свой нормальный физиологический ритм и адаптироваться к своему уже поясу, необходимо ровно 12 дней, не меньше. Считается, что для адаптации при смене пояса на 1 час нужен 1 день, то есть, 1 час равен суткам.
Ксения Чиненова:
Надо брать запас отпуска, чтобы восстановиться и отдохнуть потом.
Вячеслав Куренков:
Исследование, конечно, очень интересное. Не знаю, как отреагирует организм в целом, потому что каждый из нас пересекал от 2 и более часов. Особенно, если это другое полушарие, то мы все это ощущаем; ощущаем, что мы днем, но по состоянию мы как зомби, ходим, как ночью. Эти капли, наверное, или препараты, скорее всего, будут, но я думаю, что это нужно на органном уровне, как дополнение, может быть.
Я давно подозревал, что глаз сигнализирует не только о наличии или отсутствии изображения, света и так далее, он является сенсором и для других систем, которые не связаны напрямую со зрением. Действительно, это исследование подтверждает, что да, он дает сигнал мозгу не только изображения, что мы видим, но сигнал для того, чтобы мозг понял, в каком мы находимся состоянии дня или ночи, света или тьмы и других условий. Каждый раз, когда ученые, или мы сами, открываем те или иные новые системы работы нашего организма, всегда становится очень интересно и хочется заглянуть дальше, дальше и дальше.
Ксения Чиненова:
Вопрос, стоит ли всё-таки внедряться в это, Виталий Сергеевич?
Виталий Клюганов:
Достаточно чревато, негативные последствия.
Ксения Чиненова:
Мне тоже кажется, что это небезопасно.
Вячеслав Куренков:
Я думаю, если мозг или клетки человека не будут понимать, где они, когда и сколько сейчас времени, для них это тоже будет не очень полезно. Слушателям и пациентам еще раз я бы хотел напомнить от нашего имени, что нужно придерживаться биологического ритма. Недаром у всех живых организмов есть рефлекс: если солнце заходит, нужно закрывать глаза и спать, солнце встает – нужно просыпаться и бодрствовать, выполнять какую-либо активность. Поэтому не пользуйтесь особенно вечером светлыми экранами от планшетов, телефонов, компьютеров и так далее. Надо постепенно готовиться ко сну, замедлять свои жизненные ритмы и вставать достаточно рано, для того чтобы опять вернуться к активности. Тем самым ваш организм только будет здоровее, а продолжительность жизни будет больше.
Не пользуйтесь вечером планшетами, телефонами, компьютерами со светлыми экранами. Надо готовиться ко сну, замедлять свои жизненные ритмы, а вставать достаточно рано.
Ксения Чиненова:
Больше и дольше. Но, коль уж мы говорим о глаукоме, нельзя не сказать о том, что глаукома не только глазное заболевание, как таковое, и лишний раз доказывает, что глаз – это только начало зрительного пути, а зрительный путь – это начало здоровья нашего организма.
Вячеслав Куренков:
Да, кстати, при глаукоме мы тоже пользуемся биологическими ритмами при назначении капель.
Ксения Чиненова:
Виталий Сергеевич, что такое глаукома? Для многих пациентов слово глаукома – некий приговор, диагноз, который вводит в депрессию. Почему это такое важное заболевание, почему о нем так много надо знать и почему о нем до сих пор так мало знают?
Виталий Клюганов:
Основная ошибка каждого пациента, как и при любом заболевании, например, катаракте: человек знает, что такое катаракта, хорошо, если он знает, что ее нужно оперировать. Такое же, немножко приземленное понятие о глаукоме, что это одно заболевание. В действительности глаукома – это ряд заболеваний. Это группа различных состояний и патологий глаза, которая приводит к одному итогу – к атрофии зрительного нерва, причем строго характерной.
Глаукома – это ряд заболеваний, вызывающих поражение и постепенную атрофию зрительного нерва.
Вячеслав Куренков:
Лучше говорить «к гибели», потому что нас слушатели могут не понимать. «Атрофия» – ну и атрофия, а «гибель» уже всем понятна.
Виталий Клюганов:
К атрофии нерва, и, соответственно, к слепоте. Навскидку я могу представить 6 – 8 различных типов глаукомы, каждый из которых протекает по своей характеристике, с разной скоростью, с разной цикличностью, учитывая еще индивидуальные особенности, состояние здоровья. Мы имеем массу различных вариантов течения глаукомы. Зачастую, для пациента глаукома – это давление, и всё. Пришел, померил: «У меня высокое давление, давайте, назначим капли, операцию или прочее», и всё. Это общее понятие пациента о глаукоме, в лучшем случае.
Вячеслав Куренков:
Тогда вернемся: что же такое глаукома?
Виталий Клюганов:
Это поражение зрительного нерва, постепенная гибель зрительного нерва под действием ненормального для данного глаза давления. При этом давление может быть в пределах среднестатистической нормы.
Вячеслав Куренков:
Но я думаю, не все пациенты понимают. Они думают, что если давление будет нормальным, то они будут излечены от глаукомы – раз, и что их состояние не будет ухудшаться – два. Это большое заблуждение. Это тот вор, который будет в этом состоянии красть зрительные нервные волокна и потихоньку подтачивать зрительный нерв.
Насколько нам всем известно, и не очень, может быть, известно нашим слушателям, глаукома молодеет. Среди наших пациентов считается, что глаукома в большинстве своем возрастное заболевание. Обычно многие пациенты, зная, что это возрастное заболевание, в более молодом возрасте не придают этому значения и даже не пытаются узнать, «Какое у меня давление», выяснить этот вопрос. Действительно ли это только возрастное заболевание, или оно может поражать более молодое население? Почему оно молодеет?
Виталий Клюганов:
Я бы не сказал, что оно именно молодеет. Скорее, современная диагностика позволяет выявить глаукому на более ранних этапах. Более того, мы сейчас достигли уровня, что можем прогнозировать глаукому в том или ином случае, видя параметры глаза, видя состояние дренажной системы глаза. Просто раньше стало выявляться. Хотя, до сих пор существует огромная пропасть между первой стадией глаукомы, когда выявляется, и третьей. Доходит до абсурда. Ко мне не раз обращались пациенты: «Не видит глаз». Как обнаружили? «Я посмотрел в дверной глазок, я не вижу». Или «Лег смотреть телевизор, прикрыл глаз рукой и понимаю, что я этим глазом не вижу». Это настолько медленное и незаметное для человека падение зрения, что он просто не обнаруживает его.
Ксения Чиненова:
Что очень хочется отметить, опять же, по моему опыту. Часто к нам приходят молодые пациенты с жалобой: «У меня как будто бы глазное давление, у меня давит в глазах, померьте мне давление». Что в данном случае происходит с молодой категорией пациентов, почему они думают, что это давление и действительно ли ощущается повышенное давление в глазу, как правило?
Виталий Клюганов:
Пациенты думают, что у них давление, но процесс там, скорее всего, другой. Жалобы, скорее, астенопического характера в период давления.
Вячеслав Куренков:
Болезненность может быть разного рода, но не связана с давлением. Давление ощущается только в одном случае – при остром приступе глаукомы.
Ксения Чиненова:
Даже когда оно высокое, порой, длительно высокое, пациент не чувствует.
Вячеслав Куренков:
Я помню Аркадия Павловича Нестерова, своего учителя. Я начинал свою офтальмологическую практику в бывшем Всесоюзном антиглаукоматозном центре. Это было профильное учреждение, очень много было пациентов, очень много научных работ было посвящено данной проблеме. Аркадий Павлович выпустил очень много трудов, до сих пор есть книги пользуются спросом. Невероятно талантливый и грамотный. Он сделал один из вариантов классификации, открыл много уровней, видов глаукомы и так далее. Поэтому Аркадий Павлович всегда в моей памяти, я всегда о нем помню.
Ксения Чиненова:
Говоря о заболевании, мы не можем не говорить о жалобах. С чем может прийти пациент, что направит врача на мысли о том, чтобы поискать в направлении диагностики глаукомы? Будут ли это специфические жалобы, или это часто случайные находки? Находят ли в поликлинике врачи-офтальмологи данное заболевание, или нужна более специфическая диагностика? Расскажите поподробнее.
Виталий Клюганов:
Если человек приходит с жалобами на те или иные изменения, связанные с глаукомой, глаукома уже упущена. В большинстве случаев это бессимптомное заболевание, на начальных стадиях она для человека не ощутима. Опять же, упомяну, если это не острый приступ, когда пациент обращается с острой болью, с сильнейшей болью в глазу. Когда человек почувствовал, что у него снизилось зрение, пропали поля зрения – это упущенная глаукома. Могут ли выявить офтальмологи на начальных стадиях в поликлиническом звене? На второй стадии – да. Когда видимы уже визуальные изменения зрительного нерва, то есть повреждения видны с помощью глаза на осмотре. На второй стадии можно выявить. На первой стадии глаукомы, или на состоянии предглаукомы, предрасположенности к глаукоме, техническая оснащенность поликлинического звена недостаточна для выявления.
Ксения Чиненова:
То есть, одного измерения внутриглазного давления недостаточно?
Виталий Клюганов:
Недостаточно.
Вячеслав Куренков:
Причем, надо принимать во внимание, что у пациента с глаукомой давление может колебаться. У него может быть цикличность в пиках внутриглазного давления, поэтому уже давно есть такой мониторинг – суточная тонометрия. Раньше для суточной тонометрии пациента помещали в стационар, он находился там от 5 до 7 дней, для того чтобы мы мониторили ему давление 2, 3 или 4 раза в день, получили диаграмму. Сейчас есть очень удобный препарат, который мы на дом даем пациентам, есть домашний тонометр, которым мы обучаем пользоваться пациента, и он на фоне, или без капель, мониторит свое давление. Обычно мы рекомендуем не менее 4 раз в день, это утром перед подъемом с постели, днем в полдень, в полдник, вечером и перед сном. Такой мониторинг очень информативен, он показывает нам и кривую, когда есть пики повышения. Отсюда мы назначаем те или иные препараты, которые будут действовать таким образом, чтобы перекрывать критические моменты, чтобы не было колебаний внутриглазного давления у пациента. Когда пациент однократно приходит в поликлинику или в одну из клиник, можно и пропустить, потому что в этот момент давление может быть нормальное или, допустим, его неправильно померили.
При однократном замере внутриглазного давления заболевание можно пропустить, потому что в этот момент давление может быть нормальное.
Ксения Чиненова:
Тем не менее, наши слова, наверное, не повод для каждого пациента бежать и искать у себя заболевание.
Вячеслав Куренков:
Нет, не повод. Но при каждом посещении офтальмолога, есть российский стандарт оказания медицинской помощи, пациенту после 40 лет обязаны измерять раз в год глазное давление.
Ксения Чиненова:
Какие факторы не то, чтобы риска, но возникновения глаукомы, предрасположенности к тому, что она гипотетически может возникнуть, заставят сейчас многих слушателей или их родственников обследоваться более детально, чем в поликлинике по месту жительства? Есть ли они?
Виталий Клюганов:
Конечно, они есть. Безусловно, наследственный фактор играет немаловажную роль. Если у кого-то из родственников, неважно, может быть, не родители, а через поколение, если у кого-то имеется глаукома, это повод систематически обследоваться. Заболевание может передаваться по наследству. Бывает, ставишь пациенты диагноз глаукома, в ответ: «Как, у меня не было ни у кого!» На что я говорю: «Это не родовое проклятие, оно не лежит крестом на всей семье, но может передаваться по наследству».
Ксения Чиненова:
Какие еще есть предрасположенности?
Виталий Клюганов:
Возраст, общие заболевания, тот же самый сахарный диабет часто приводит к развитию глаукомы, рефракция глаза, то есть, какие очки носит человек. Если простым языком, если он с детства носит плюсовые очки, гиперметроп, у него есть предрасположенность, скажем так, определенные риски.
Ксения Чиненова:
Если мы абстрагируемся, подумаем, как пациент. Слово «давление» часто обобщается: «Если у меня повышенное артериальное давление, которое мерим на руке, значит, у меня и в глазу повышенное давление». Согласитесь, мы это очень часто слышим. Влияет ли артериальное давление на возникновение глаукомы, и какое более опасно, что, в общем-то, часто пациентов удивляет?
Виталий Клюганов:
Да, как ни странно, низкое давление более опасно. Есть такая форма глаукомы, как глаукома нормального давления, в моей практике крайне редко встречаемое. В основном ставят диагноз глаукома нормального давления, видя просто изменения. В действительности там, может быть, давление-то и повышенное, но не регистрируется в момент обращения. Классическая глаукома нормального давления – когда в течение суток давление ниже средней нормы. Она часто развивается на фоне сосудистых нарушений. Гипотония, ночное апноэ – это всё ведет к ослаблению решетчатой пластинки, это опорная структура ткани, опорная структура зрительного нерва. Тогда нормальное для любого человека давление будет в данном конкретном случае приводить к глаукомным изменениям, к поражениям зрительного нерва.
Ксения Чиненова:
То есть артериальная гипертензия в меньшей доле вероятности может вызвать глаукому?
Виталий Клюганов:
В меньшей доле, и прямой связи я не наблюдал.
Ксения Чиненова:
Нет доказательств такой связи.
Вячеслав Куренков:
Зато у крови есть прямая связь, которая предрасполагает к развитию глаукомы. В одной из моих первых научных работ мы с профессором Егоровым и профессором Басинским изучали состояние реологии крови и влияние этого состояния на возникновение глаукомы у пациентов. Есть определенная связь повышенной вязкости крови и глаукомы, и так далее. Я недавно обратил внимание, что опять появились статьи, которые подтверждают, что возможно более частое возникновение глаукомы у пациентов с такими состояниями, хотя раньше мы прямой зависимости не нашли.
Ксения Чиненова:
Если диагноз глаукома поставлен, или планируется установить, какой проводится профиль диагностических мероприятий, помимо классических измерений внутриглазного давления, и как таких пациентов дальше вести врачам-офтальмологам, в особенности, врачам поликлинического звена?
Виталий Клюганов:
Диагностический поиск заключается в том, что мы ищем поражения как зрительного нерва. Это может быть визуальная на поздних стадиях глаукома, её обнаружит врач при осмотре глазного дна, может увидеть характерные изменения зрительного нерва. Но на ранних, как я уже упоминал, стадиях визуально этого сделать практически невозможно, поэтому тут нам в помощь современные технологии. Мы ищем функциональное поражение зрительного нерва, которое проявляется сужением полей зрения. Сужается поле зрения, причем, самое важное – при глаукоме сужается с носовой стороны, та опасная зона, что перекрещивается, что незаметно. Глаукома всегда развивается на обоих глазах, но зачастую в разной скорости, и лучше видящий глаз всегда компенсирует эту зону с носовой стороны, которая выпадает на больном глазу.
Ксения Чиненова:
То есть, когда выпадают уже височные поля зрения, это уже запущенный процесс, да?
Виталий Клюганов:
Это уже запущено, когда человек заметил, что глаз видит не всё. Современная томография зрительного нерва позволяет увидеть структурные поражения, изменения именно в самом зрительном нерве. Сочетание этих двух технологий позволяет выявить глаукому. Безусловно, давление, несмотря на то, что оно на третьем месте в плане диагностического поиска; в первую очередь – это функциональные и структурные изменения, только потом, по крайней мере, я смотрю на уровень давления. Помимо всего прочего, эти обстоятельства не позволяют зафиксировать состояние на данный сегодняшний момент, потому что мы не всегда можем прогнозировать, опять же, не каждому мы можем пациенту дать домашний тонометр, чтобы он мерил давление. Поэтому, зафиксировав изменения и стабилизировав давление, я обычно пациентам рекомендую показаться через 3 месяца для начала, повторяя подобные процедуры – компьютерную периметрию, томографию зрительного нерва. Опять же, контролируем давление. Мы уже отмечаем стабилизацию процесса.
Вячеслав Куренков:
Процесс диагностики при глаукоме не такой простой для пациента, он требует гораздо больше времени, нежели чем при других заболеваниях. Он углубленный, он даже по цене отличается. Он стоит гораздо дороже, потому что нам при глаукоме нужно зафиксировать состояние всех систем, отметить их функционирование, посмотреть и количество живых волокон зрительного нерва, посмотреть все другие состояния сетчатки глаза. Действительно, пройти такое скрупулезное обследование на хорошем периметре, чтобы выявить, какие поля зрения пострадали, насколько они сузились, какие есть скотомы и так далее – всё это идет не одну минуту. Допустим, пациент при обследовании на глаукому, по-моему, сидит не менее 30 минут на периметре. Также другие обследования, все отнимают время, диагностика длится пару часов, не меньше.
Ксения Чиненова:
Оптическая когерентная томография, вы озвучили этот вид диагностики. Многие пациенты путают её с магнитно-резонансной томографией, которую проводят часто в лежачем режиме. Слово «томография» одно и очень часто путается. Многие пациенты, видя, что планируется сделать ОКТ, откладывают: «В другой раз сделаю», понимая, что это что-то очень долгое, очень неинвазивное и так далее. Как проводится это исследование?
Вячеслав Куренков:
На самом деле это та же томография, только когерентная.
Виталий Клюганов:
Для пациента это достаточно комфортная, достаточно быстрая процедура. Бесконтактная, никакие капли в большинстве случаев не применяются, за рядом, когда нам нужно немножко расширить зрачок. По сути, зрительный нерв можно и на узком зрачке просканировать. Пациент сидит, ставит подбородок на специальный приборчик и томограф сканирует сетчатку, зрительный нерв глаза и выдает обработанный результат через несколько секунд, по сути.
Вячеслав Куренков:
Очень информативное исследование, помогает врачу оценить динамику течения глаукомы, при этом также определиться с тактикой дальнейшего ведение пациента. Напоминаю, я оговаривался уже, у пациента может быть нормальное давление и снижаются зрительные функции, идет отрицательная динамика. Это значит, что, допустим, медикаментозный метод уже не подходит, его надо менять на другой. Скорее всего, сделать хирургически, или альтернативный путь оттока, или вставлять существующие сейчас в нашей практике дренажные системы. Вариантов не один, и нужно решать, какой подходит для пациента.
Я бы еще остановился. Когда мы говорим пациенту «глаукома», я вижу перед собой пациента, они находятся в прострации, они не понимают, еще раз оговариваюсь, что это такое и чем это грозит. Глаукома всегда грозит слепотой, если с ней ничего не делать. Поэтому задача пациента – понять, что это за заболевание. Мы в своей клинике тратим достаточно много времени, чтобы после диагностического процесса, при выставлении диагноза рассказать пациенту, что это такое. Чтобы он понял, что нужно наблюдать за этим очень пристально, ничего не нарушая, чтобы сохранить как можно дольше свои зрительные функции. Поэтому основной задачей не только врача, но и пациента является понять и проанализировать для себя, и построить свою концепцию жизни после постановки диагноза.
Глаукома всегда грозит слепотой, если с ней ничего не делать.
Ксения Чиненова:
Виталий Сергеевич, на что направлено лечение заболевания? Мы говорим о многофакторности проблемы, но, тем не менее, воздействовать мы можем только на один из факторов. Так ли это на самом деле?
Виталий Клюганов:
В первую очередь наша задача – остановить глаукому. Методов лечения глаукомы сейчас достаточно большое разнообразие. Они все направлены на достижение компенсации внутриглазного давления, в первую очередь. Но, я бы лечебные тактики разбил на 2 стадии. В первую очередь мы снижаем давление. Если у пациентов 3 – 4 стадия с сохранными зрительными функциями, зрительному нерву нужно помогать, это различные виды консервативного лечения. То есть, не только снижение внутриглазного давления, но и нейротрофическая терапия. Причем, изначально в диагностическом поиске, помимо того, что мы выявляем глаукому, мы параллельно высчитываем приблизительные нормы давления для каждого конкретного человека и стремимся к ним. При начальных стадиях это возможно. Капли, иногда мы можем порекомендовать сразу же антиглаукоматозную операцию, в ряде случаев – замена хрусталика.
Вячеслав Куренков:
Не далее, как вчера у нас был пациент, приехал из какого-то города, далеко. Год назад ему поставили диагноз глаукома. Ему поставили диагноз глаукома, он с удовольствием пошел от врача дальше и после этого ни разу к нему не возвращался. Ему назначили капли. Он говорит: «Сначала я капал, потом прекратил». Мы его посмотрели, померили давление, оно было пограничное, выраженных абсолютных изменений тоже не было. Но ему просто повезло. Если бы давление было критическим, то все изменения наступили бы раньше. У пациента действительно есть гипертензия, но гипертензия связана с процессами физиологии хрусталика, хрусталик увеличивается в размерах. У этого человека короткий глаз, гиперметроп, то есть дальнозоркий человек. У него угол закрыт увеличившимся хрусталиком, у него есть катаракта и есть другие атрибуты всех состояний. Поэтому, здесь очень важно, если у пациента именно такое состояние, то вообще при глаукоме, особенно при изменениях в переднем отрезке, мы действительно назначаем, как первый этап лечения глаукомы, удаление собственного хрусталика и имплантацию интраокулярной линзы. Но, опять же-таки, мы не лечим глаукому, мы помогаем глазу восстановить отток за счет того, что открывается угол передней камеры, натягивается в каком-то плане система оттока, она освобождается, и такой глаз больше пропускает через себя жидкости в единицу времени, нежели чем в том состоянии, в котором он находится до операции.
Ксения Чиненова:
Зачастую, пациенты к нам приходят с повышенным давлением, с изначальным диагнозом катаракта. После плановой операции по замене хрусталиков капли отменяются, потому что нормализируется давление. После улучшения оптических свойств глаза мы проверяем все параметры диагностики, поля зрения, нерв.
Вячеслав Куренков:
Действительно, но это не настоящая глаукома, это вторичная глаукома, факоморфическая.
Ксения Чиненова:
Да, тем не менее, многие пациенты годами, порой, капают капли, которые совершенно оправданно назначены в поликлинике врачом-офтальмологом, хотя в данном случае, может быть, и не стоило годами капать.
Вячеслав Куренков:
На наш взгляд, вообще не стоило. Лучше избавиться от хрусталика, тем более, всё равно его менять, потому что те же самые капли, особенно, которые были раньше, пилокарпин, «чудо-капли», из-за них возникала катаракта.
Ксения Чиненова:
Не ругайте эти капли, раньше других не было.
Виталий Клюганов:
Они в практике по настоящий момент встречаются, назначают пилокарпин, к сожалению. Приходят люди с катарактой и с очень узким зрачком.
Вячеслав Куренков:
Который потом не расширяется.
Ксения Чиненова:
Действительно, раньше была большая проблема хирургии, катаракта высокой сложности, когда при узких зрачках к хрусталику просто не добраться. Для хирургов это очень была большая, тотальная проблема, хирургам всего мира.
Виталий Клюганов:
Он еще и катаракту провоцирует.
Вячеслав Куренков:
Снижает поле зрения быстрее, чем глаукома.
Ксения Чиненова:
Зато хорошее давление. Сейчас действие капель направлено не на изменение зрачка, как раньше, а на улучшение оттока влаги на микроскопическом, молекулярном уровне.
Скажите, пожалуйста, а отличаются ли подходы лечения глаукомы в России и вообще в мире? Стандартизировано ли это, или в России мы отстаем, или наоборот, в чем-то впереди?
Виталий Клюганов:
Как минимум, мы не отстаем, а вполне, и на шаг впереди. Я по своей практике скажу: американцы, США очень не любят оперировать глаукому хирургически.
Ксения Чиненова:
Хотя дренажи у них многообразны, микростенты.
Виталий Клюганов:
Да. У меня был пациент, которому вплоть до третьей стадии каждые 3 месяца делали лазерную антиглаукоматозную операцию. К слову, лазерные технологии эффективны только в начальных стадиях, только в самом начале, хотя для пациента, может быть, хорошо звучит: безопасно, микроинвазивно. Поэтому, 2, 3 стадия – это уже либо гипотензивная терапия, либо хирургия, о которой мы уже упоминали. В России успешно оперируют глаукому, за счет операций снижают глазное давление. Другой вопрос – грамотное наблюдение стабилизации, потому что сейчас сложность хирургии в том, что формирующаяся дренажная зона, то есть новый путь оттока внутриглазной жидкости, склонна к рубцеванию. Для человека, который перенес операцию, не нужно успокаиваться и забывать про свое заболевание, нужно продолжать периодически посещать офтальмолога, чтобы исключить это.
Вячеслав Куренков:
Пациенты очень часто думают: если им сделана операция, значит, они выздоровели от глаукомы. Нет, к сожалению, нет.
Ксения Чиненова:
Именно потому, что лечение направлено только, в общем-то, на нормализацию давления.
Вячеслав Куренков:
Не только. Если в поликлинике по старинке лечили глаукому, то только капали пилокарпин и больше ничего не делали, но, как сказал Виталий Сергеевич, терапия многогранна. Нам нужно поддерживать нашу нервную ткань, и она, в принципе, поддерживается так же, как в постинсультном состоянии: мы принимаем аналогичные препараты, поддерживаем свою сосудистую систему. Мы должны лечить и хорошо компенсировать сопутствующие заболевания, которые есть при глаукоме, такие, как сахарный диабет, который в том числе провоцирует ее развитие путем образования определенных структур, которые блокируют в том числе и отток внутриглазной жидкости.
После операции по снижению внутриглазного давления пациенту необходимо поддерживать работу своей сосудистой системы, аналогично постинсультному состоянию.
Ксения Чиненова:
Давайте, поговорим о том, в чем будущее лечения глаукомы. Смогут ли найти что-то такое, что сможет вылечить этот недуг, или всё настолько сложно, что, наверное, не докопаются до истины, почему глаукома в каких-то глазах возникает, а в каких-то нет? Так ли это, дойдет ли до этого наука, в чем её поиски? Почему до сих пор это так актуально в мировой науке?
Виталий Клюганов:
Если не надеяться на истину, то можно опускать руки, перестать этим заниматься и перестать лечить. Безусловно, на сегодняшний момент то, чего мы достигли, это ранняя диагностика глаукомы, это стабилизация глаукомы. Но в запущенных случаях, когда пациент обращается на 3-ей стадии, даже снижение и компенсация внутриглазного давления, даже активное консервативное лечение не всегда позволяет стабилизировать очень запущенные случаи.
Вячеслав Куренков:
Даже запущенные случаи, я оговорюсь, нужно особенно лечить, даже если глаз не видит. Иначе глаукома проходит закономерно ряд стадий, и последняя стадия – это терминально болящая, тогда, когда глаз болит хуже, чем зуб и пациенты просто бегут со словами: «Удалите мне глаз». До этого состояния нельзя доводить себя, нельзя опускать руки, надо всегда четко выполнять рекомендации врача, ходить на приемы и контролировать свой процесс, который никогда не заканчивается. Глаукома – это хроническое заболевание, вылечиться, к сожалению, от него невозможно.
Виталий Клюганов:
Какие сейчас идут разработки? Безусловно, современная техническая оснащенность, современные томографы позволяют нам, как я уже говорил, на самых ранних стадиях выявить глаукому и начать лечение. В основном разработки ведутся в плане хирургии, борьба с рубцеванием зоны операции. Больше идут разработки в плане понятия патогенеза глаукомы. Современные томографы позволяют визуализировать решетчатую пластинку, опорную структуру зрительного нерва, и, тщательно изучив, я думаю, в будущем можно будет иметь более полное представление о патогенезе глаукомы и, соответственно, как-то влиять на процесс. В плане помощи на поликлиническом уровне, потому что не каждый пациент может обратиться сразу напрямую, сделать себе томографию зрительного нерва и успокоиться, перспективными мне видятся разработки, по-моему, компания называется «Третье мнение», с которой мы сотрудничаем. Они разрабатывают программу на основе искусственного интеллекта. Суть ее в том, что в перспективе, сфотографировав на обычный смартфон глазное дно, программа может определить то или иное заболевание. Там, безусловно, не только глаукома, там и диабет, и гипертоническая ангиопатия сетчатки. Это достаточно интересно. Я надеюсь, уже реально скоро можно будет потрогать, почувствовать. Я надеюсь, в ближайшем будущем мы добьемся тут какого-то продвижения, успеха, и будем активно внедрять в поликлиническое звено.
Вячеслав Куренков:
Мы пожелаем здоровья всем нашим слушателям, и чтобы глаукома никогда не встретилась в их амбулаторной карте. Это действительно очень неприятное заболевание, и действительно оно является неким воришкой зрительных нервных волокон, который постепенно убивает зрительный нерв и оставляет человека слепым на всю оставшуюся жизнь.
Ксения Чиненова:
Спасибо вам большое, что пришли к нам на программу, раскрыли все вопросы, интересующие нас!
Виталий Клюганов:
Спасибо вам!