Евгений Ликунов:
Программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня в гостях Светлана Саввовна Шестопалова, хирург-онколог, маммолог, доктор клиники «СОЮЗ». Сегодня мы поговорим об острой хирургической патологии, раскроем тему «Маститы у женщин».
Светлана Шестопалова:
Здравствуйте, Евгений, очень рада быть в эфире. Чем интересна эта тема? Тем, что чаще всего маститы возникают в послеродовом периоде. Это 80-85 % примерно, но и бывают также у женщин, которые не кормят грудью. Проблема острая, случается у женщин часто впервые, они не знают, что с ней делать. Проявляется болью в молочной железе, отёком, покраснением. Конечно, надо обращать внимание на эти жалобы сразу же, обращаться либо к маммологу, либо к хирургу. Далеко не все это почему-то делают.
Евгений Ликунов:
Светлана, разберём лактационные маститы, когда мама кормит грудью, и не лактационные. Что делать, когда повысилась температура, происходит отёк в молочных железах. Что нужно делать кормящей маме?
Светлана Шестопалова:
Безусловно, нужно сразу же обратиться к врачу в хирургическое отделение. Врач назначит анализ крови, анализ мочи и УЗИ молочных желез. На УЗИ можно определить, что за мастит мы имеем. Это начальная стадия, либо это сформировавшийся гнойник в молочной железе, оценить его размеры, локализацию и дальнейшую тактику лечения.
Евгений Ликунов:
То есть совершенно неправильная позиция, когда мамы начинают что-то греть, прикладывать, контрастный душ, какие-то антибиотики сами пить.
Светлана Шестопалова:
На начальном этапе формирования мастита, на серозной стадии, имеет место быть консервативная терапия. Но она проходит только под контролем врача, чтобы не пропустить момент, когда сформируется гнойник. Это возвышенное положение молочной железы, регулярное сцеживание молокоотсосом и антибиотикотерапия широкого спектра действия, если не установлен возбудитель.
Евгений Ликунов:
То есть единственное, что может сделать кормящая мама, это сцедить, убедиться после осмотра врача, что это не гнойник, не гнойное заболевание.
Светлана Шестопалова:
Безусловно, молоко берётся на посев. При любой форме мастита, даже при серозной форме, когда нет гнойника, кормление грудью запрещено, потому что ребёнок может заразиться возбудителем, кишечное расстройство, как минимум, будет. Кормление возможно только при стерильных посевах грудного молока. Иначе – только сцеживание.
Евгений Ликунов:
С лактационными маститами более-менее понятно. Какие другие бывают причины мастита не у кормящих мам и женщин?
Светлана Шестопалова:
Не у кормящих мам бывают маститы на фоне сниженного иммунитета, хронических иммунодефицитных состояний. Инфекция попадает в молочные железы гематогенным или лимфогенным путём. Бывают различные проблемы с лимфоузлами в подмышечных областях, даже одонтогенная инфекция может туда мигрировать; хронические воспалительное заболевание лёгких, мягких тканей, гнойничковые заболевания кожи могут привести к такой проблеме. В общем, различные причины. Бывает, воспаляются хронические кисты. Так как незначительное количество микробов бывает в мигрирующем состоянии в потоке крови, эти кисты инфицируются, как слабое место, и возникает мастит.
У некормящих женщин маститы бывают на фоне сниженного иммунитета, хронических иммунодефицитных состояний.
Евгений Ликунов:
Главным, основным возбудителем при маститах что является?
Светлана Шестопалова:
Это стафилококк. Он может быть как один в своём роде, так и в сочетании с другими микробами: кишечная палочка, стрептококк, протей, синегнойная палочка и другие бактерии.
Евгений Ликунов:
То есть стафилококк на первом месте.
Светлана Шестопалова:
Да, на первом месте.
Евгений Ликунов:
Какими антибактериальными препаратами в современной фармакотерапии лечится мастит?
Светлана Шестопалова:
Широкого спектра действия, если мастит не лактационный. Допустима таблетизированная форма доксициклин, к примеру. Если это лактационный мастит, то будут инъекционные формы, цефалоспорины I, II, III третьего поколения. Если высеялись отрицательные микробы, то это уже II, III поколение цефалоспоринов.
Евгений Ликунов:
Из Вашего опыта, какова примерная кратность и продолжительность антибактериальной терапии при лечении как лактационного мастита, так не лактационного?
Светлана Шестопалова:
Всё зависит, естественно, от поражения, так как мастит бывает по объёму совершенно разный. Может быть как маленький локальный гнойный процесс, так и флегмонозный, гангренозный мастит, он уже протекает на уровне сепсиса, который может закончиться очень печально. Любая форма гнойного мастита лечится хирургическим способом. Гнойник вскрывается, чаще всего под общим наркозом, потому что нужно избавиться от нежизнеспособных тканей, удалить все асепты, перегородки, тщательно дренировать полости. Используют в основном двухканальные дренажи, чтобы можно было делать активное дренирование гнойной полости. Антибиотикотерапия проводится от 7 до 10 дней, чтобы не осталось никаких микробов, которые останутся в будущем антибиотико-резистентными в организме.
Евгений Ликунов:
Есть такое мнение людей о том, что при начальных стадиях маститов, то есть изменениях молочной железы воспалительного характера, нужно что-то греть. Якобы, после этого прогревания воспаление уходит. Это действительно так? Я очень много слышу от людей, в том числе, от врачей, такое мнение, что нужно греть обязательно.
Светлана Шестопалова:
Если есть боль, воспаление, отёк, нужно убедиться, что там нет гнойника. Как минимум, сделать УЗИ. При серозной форме мы точно не знаем, есть там возбудитель или нет, можно сделать посев молока на флору. Это не быстрый процесс, сразу мы не сможем узнать, есть там бактерии или нет, пока они вырастут в чашке Петри. Можно делать тепловую терапию, если есть убеждённость врача в том, что нет никаких объёмных образований. Бывают объёмные образования в не диагностируемой стадии, в которой тепловые процедуры могут повредить. Всё зависит от пациента, наверное, и от степени ответственности доктора, который назначит процедуру. Часто бывает, что мастит маскирует какое-то более грозное заболевание, тогда этими методами лечения можно спровоцировать его интенсивный рост, потому что тепловые процедуры увеличивают кровоснабжение тканей молочной железы, и любое патологическое образование начинает быстро расти.
Евгений Ликунов:
Скажите, пожалуйста, какая-либо травма может привести к маститу?
Светлана Шестопалова:
Да, иногда бывает, несколько случаев таких было в моей врачебной практике, что кусает ребёнок за грудь. Мама кормит до той поры, когда у ребёнка начинают прорезываться зубы, он начинает всё жевать и заносит инфекцию. Ротовая полость, это, естественно, грязное место. След от укуса потом очень тяжело лечится антибиотикотерапией. Тупые травмы также могут привести к маститам. Также они бывают в хронической форме, и на фоне хронического мастита образуются онкологические заболевания, такое тоже было.
Евгений Ликунов:
То есть частые маститы могли приводить к онкологическим заболеваниям?
Светлана Шестопалова:
Не долеченные. Допустим, женщине помогали тепловые процедуры, она периодически к ним прибегала, либо лист капусты, либо ещё какие-то способы. Такой не вылеченный хронический участок фиброза, либо какого-то образования – это плодотворная почва для онкологического заболевания, такое часто бывает.
Евгений Ликунов:
В плане хирургии, Вы вскрываете под контролем ультразвука? Хирургическую операцию какую делаете? Вначале делаете ультразвук, а потом?
Светлана Шестопалова:
Сначала ультразвук, потому что по локализации гнойники бывают подкожные, субмаммарные, интрамаммарные, внутри молочной железы, и ретромаммарные, то есть между мышцей и тканью молочной железы. С помощью УЗИ мы определяем доступ вскрытия гнойника. Если гнойник подкожный, то выполняется радиальный разрез; если возле ареолы, мы выполняем субареолярный разрез полулункой; при ретромаммарном, когда гнойник между мышцей и молочной железой, разрез делаем под грудью, в ретромаммарной складке.
Евгений Ликунов:
Провели хирургическое лечение, провели курс антибактериальной терапии. Физиотерапевтическое лечение используется в качестве долечивания при маститах?
Светлана Шестопалова:
В принципе, это допустимо. Опять же, если исключены различные новообразования.
Евгений Ликунов:
То есть, если нет дополнительных объёмных образований в ткани молочной железы, то в качестве дополнительного.
Светлана Шестопалова:
Магнитотерапию можно для заживления рубцов, УВЧ, в принципе, даёт неплохой эффект, потому что улучшается кровоснабжение тканей. При отсутствии патологических процессов это допустимая мера, чтобы ускорить заживление.
Евгений Ликунов:
Давайте разберём с Вами такой алгоритм. Женщина почувствовала ночью острую боль в правой молочной железе. Симметричность поражения или не симметричность поражения при маститах?
Светлана Шестопалова:
Чаще всего это одностороннее поражение, 90 %, в 10 % случаев бывает двустороннее поражение. Если это свеженький симптом, раньше его не было, это кормящая женщина, она идёт в горячий душ и очень интенсивно сцеживает молоко. Если сцеживание помогает, боль утихала, набухание, нагрубание молочных желез прошло – можно сказать, что она справилась с ситуацией. Если ситуация усугубляется, если женщина нервничает, она начинает часто прикладывать ребёнка, чем стимулирует дополнительно лактацию. Но из-за того, что отток затруднён, потому что отек закрывает молочные потоки, грудь не освобождается от молока, и застой ещё больше усугубляет проявление мастита. Тут без врачебной помощи женщина уже не справится, обязательно надо обратиться к врачу.
Евгений Ликунов:
Если женщина попробовала сцедиться, у нее ничего не получилось, ее следующий шаг какой?
Светлана Шестопалова:
Поднялась температура, осталось покраснение и боль – она сразу же собирает вещи и едет в больницу. Там выполняют ультразвуковое исследование, диагностируют стадию мастита и приступают к лечению.
Евгений Ликунов:
Понятно. Скажите, какие ещё методы обследования могут быть маститах?
Светлана Шестопалова:
Кроме того, что выполняется посев молока, посев содержимого на чувствительность бактерий к антибиотикотерапии, помимо УЗИ ещё делают анализ крови и анализ мочи. Это помогает доктору выяснить, насколько тяжела общая ситуация, каков иммунный статус женщины. Если в моче определяется белок, то доктор может заподозрить полиорганную недостаточность, то есть уже начинающийся сепсис. Тогда делается коррекция электролитов. Можно сделать биохимию крови, посмотреть, в каком состоянии печень, в каком состоянии почечные ферменты. Назначается дезинтоксикационная терапия, то есть, достаточно серьёзное лечение.
Евгений Ликунов:
В Вашей практике часто были тяжёлые маститые с флегмоной, с абсцессами?
Светлана Шестопалова:
Так как я онколог, я маститы видела при распадающихся опухолях. Очень тяжёлая картина, конечно. Но даже с такими маститами с помощью интенсивной антибиотикотерапии можно справиться.
Евгений Ликунов:
По Вашей практике, что делают женщины неправильно?
Светлана Шестопалова:
К примеру, в клинике «СОЮЗ» у меня была пациентка, молодая женщина, первый ребёнок. Она пришла в самом начале развития мастита. По УЗИ мы не определили флюктуацию, не определили жидкое содержимое. На серозной стадии я думала, что мы сможем сделать консервативное лечение. Я назначила антибиотик, назначила сцеживания, горячий душ, и чтобы родственники взяли на себя ответственность и приглядели за её ребёнком, потому что, когда женщина берет ребенка на руки, у неё вырабатывается пролактин и стимулируется лактация. Этого при мастите делать нельзя. Она пошла домой, но она не справилась с ситуацией, потому что брала ребёнка на руки, не выполняла в полной мере назначения, на одних антибиотиках у нас не получилось справиться. Мне пришлось её отправить на госпитализацию.
Евгений Ликунов:
То есть правильный алгоритм должен быть: отказ от кормления грудным молоком, не прикладывать ребёнка к груди, сцеживать, антибиотики. Женщина не разобралась, и всё это закончилось хирургическим вмешательством.
Мастит вообще бывает на пустом месте? У женщины не было никаких травм, она не кормит грудью, и вдруг появилось воспаление в молочной железе.
Светлана Шестопалова:
На пустом месте не бывает ничего. Обязательно должна быть причина. Либо это микротрещины сосков, либо укус насекомого, то есть инфекция откуда-то обязательно подпадает. Либо в организме есть очаг хронической инфекции, к примеру, с почками проблемы, хронический пиелонефрит, либо кариозные зубы. Либо это новообразование или киста, которая воспалилась. То есть это видимое самочувствие женщины. Она мало обследована и мало о себе знает, мало информирована о своём состоянии. Ей кажется, что мастит возник на пустом месте. На самом деле, если копнуть глубже, обязательно можно найти причину мастита.
Мастит не возникает на пустом месте. Его причина – инфекция, внешняя или внутренняя.
Евгений Ликунов:
Скажем, ситуация такая, что женщина не кормит грудью, но при этом у неё есть проблемы в молочной железе, например, мастопатия, фиброзно-кистозные изменения. Это является неблагоприятным фактором развития мастита, или не влияет? Скажем, мастопатия.
Светлана Шестопалова:
Мастопатия чаще всего бывает у возрастных женщин, после 40. У них начинается инволюция молочных желез, то есть железистой ткани становится меньше, соответственно, выделений, активной гормональной функции у них особо нет. Поэтому, чем старше женщина, тем меньше у неё вероятность мастита. Тем не менее, такое тоже бывает, особенно при кистозной мастопатии. То есть много кист, чаще всего безобидных, они наполнены содержимым. Но они могут травмироваться и могут инфицироваться, соответственно, может развиться мастит.
Евгений Ликунов:
Будем считать, что маститы больше присущи женщинам молодого возраста, которые кормят грудью.
Светлана Шестопалова:
Да, преимущественно.
Евгений Ликунов:
Всё-таки, отягчающим фактором является кормление грудным молоком, я так понимаю? Лактационные маститы в популяции чаще встречаются?
Светлана Шестопалова:
Чаще встречаются. Причём, у первородящих они составляют 80-90 %, у женщин с повторными родами где-то 30-40 %. После третьих родов это 3%, то есть минимально, потому что протоки уже достаточно широкие, отток молока хороший.
Евгений Ликунов:
Бывает такое, что назначается антибактериальная терапия, женщина всё правильно делает, сцеживается, а нет эффекта? Всё-таки, мы же эмпирически назначаем антибиотики, пока посев ещё не готов.
Светлана Шестопалова:
Если нет эффекта, подключают ещё один антибиотик, то есть добиваются эффекта. В условиях стационара это сделать проще, потому что идёт мониторинг температуры тела, идет сбор анализов. Если видим, допустим, снижается лейкоцитоз в крови, СОЭ снижается, значит, есть эффект. Если этого нет, обязательно подбирается второй, третий антибиотик.
Евгений Ликунов:
Будем считать, что гнойный мастит – это хирургическая патология, которая должна лечиться в стационаре, а не на дому. Нужно объяснять женщинам, что, если не получилось сцедиться, значит, надо ехать в больницу, делать ультразвук, назначать антибиотики и лежать в больнице отдельно от ребёнка, чтобы вернуть полное здоровье. Потому что многие думают, что они могут пить антибиотик, попросить процедурную медсестру приезжать на дом колоть этот антибиотик, в том числе, в вену. А на выходе динамики нет, наблюдения нет, врачебно-динамического наблюдения просто нет, отсутствует. По самочувствию трудно определить, есть эффект от антибактериальной терапии или нет.
Вы, как хирург, как специалист, который связан с острой хирургической патологией, доносите мамам, женщинам о том, что лечиться надо в больнице, а не на дому заниматься?
Светлана Шестопалова:
Обязательно. Очень хорошо, если в роддоме это объясняют молодым первородящим мамам. Акушерки, когда учат женщину прикладывать ребёнка к груди, ухаживать за соском, соблюдать правила гигиены, обязательно объясняют, что такое мастит. Но таких акушерок не так уж много. Поэтому, если педиатры возьмут на себя функцию объяснять мамам правила кормления, какие-то осложнения, возникающие при кормлении, это убережёт многих женщин от отягчающих последствий мастита.
Гнойный мастит – это хирургическая патология, которая должна лечиться в стационаре, а не на дому.
Евгений Ликунов:
Скажите, пожалуйста, что делать в качестве профилактики мастита, кроме того, что сцеживаться, организовывать гигиену? Есть ли способы профилактики? Для первородящих, например.
Светлана Шестопалова:
Для первородящих есть иммунодефицитный синдром после родов, потому что сама беременность предполагает, что плод - это чужеродный геном, и несколько снижен иммунитет. Поэтому обязательно необходимо сбалансированное питание, с белками, углеводами, витаминами, полноценное питание. Так же следует ухаживать за сосками, микротрещины могут спровоцировать попадание инфекции в молочную железу. Как только появилась трещина на соске, боль при прикладывании ребёнка, нужно сразу же начать сцеживание из этой молочной железы, ребёнка не прикладывать до полного заживления этой трещины, пользоваться заживляющими кремами, мазями. Это бепантен, солкосерил, можно использовать облепиховое масло. Обязательно ежедневно менять бельё, стирать его, проглаживать утюгом. После каждого кормления соски нужно обмывать простой водой без мыла.
Евгений Ликунов:
Всё-таки, основа - это гигиена. Гигиена стоит на первом месте. И сцеживание, чтобы не было застойных явлений в молочных железах.
Светлана Шестопалова:
Даже преимущественно ручное сцеживание, потому что молокоотсосы, в основном, центральные квадранты отсасывают хорошо, а наружным квадрантам нужно помогать кулачком, разминать молочные железы.
Евгений Ликунов:
Всему этому должны учить в роддомах, или в другом месте для молодых родителей?
Светлана Шестопалова:
Есть специальные школы мам, есть специальные школы беременных, где об этих моментах рассказывают. Но не у каждой женщины, к сожалению, есть возможность посещать эти школы. Участковым педиатрам, наверное, можно наводящими вопросами выяснить уровень знаний мамы и порекомендовать ей либо почитать литературу на эту тему, либо, если есть время и возможность, самим поподробнее об этом рассказать.
Евгений Ликунов:
То есть при первичном патронаже новорождённого врач-педиатр должен уточнить, в курсе ли мама об этих явлениях мастита, проблем, с которыми она может столкнуться в раннем послеродовом периоде. Если мама не подготовлена, лучше ей приобрести и изучить дополнительную литературу, и лучше ей рассказать, провести краткую лекцию о возможностях, о проблемах, с которыми она может столкнуться.
После того, как пациент выздоравливает, вы как за ним наблюдаете? Делаете ли Вы контрольные ультразвуки, какое-то динамическое наблюдение?
Светлана Шестопалова:
Делается контрольный ультразвук и несколько раз после излечения мастита делается посев грудного молока, если женщина настроена дальше на грудное вскармливание. Грудное вскармливание разрешается только при стерильном посеве.
Евгений Ликунов:
Бывают случаи, когда после антибактериальной терапии или хирургической терапии происходит отказ от грудного вскармливания в связи с тем, что сохраняется инфекция?
Светлана Шестопалова:
Да, бывает такое. Есть условно патогенные микробы, которые плохо реагирует на антибиотикотерапию. Они не вызывают болезненное состояние у матери, но мать является носителем этого микроба. В связи с нестерильностью молока грудное вскармливание отменяют.
Евгений Ликунов:
Вы говорите о том, что мастит – это односторонний процесс. Почему иногда бывает двусторонний, в 10 % случаев? Переход инфекции?
Светлана Шестопалова:
Скорее всего, это предрасположенности женщины. Например, у неё не на одной груди возникла трещина соска, а на двух молочных железах. Так как ребёнок кушать хочет, мало информированная женщина его и к той, и к другой груди прикладывает, получает инфекцию в обе молочные железы, примерно так.
Евгений Ликунов:
В послеродовый период, женщина находится в некой стрессовой ситуации. Скажите, пожалуйста, нужны ли ей помощники в плане ухода за ребёнком? Вообще, несколько позиции поменялись и в уходе за ребёнком, и в уходе за молочными железами, сосками? Нужно ли женщине приглашать специалиста, например, по расцеживанию, специалиста по грудному вскармливанию? Сейчас есть такие люди, специально обученные. У меня очень часто мамы спрашивают: мы родили, но мы до конца не понимаем, нужны ли такие специалисты, реальна ли их помощь, помогают ли они реально в плане расцеживания.
Светлана Шестопалова:
Всё это делает акушерка в роддоме. Это её обязанность, проконтролировать кушает ли ребёнок, как он набирает массу тела. Те 2-3 дня в роддоме после родов предназначены для того, чтобы маме объяснить базовые вещи по уходу за ребёнком. Если этого не было сделано в роддоме, скорее всего, молоко пропадёт и уже безвозвратно, смысла от расцеживания особо большого нет, либо эти моменты очень трудно восполнить уже через месяц, к примеру, после родов. Не вижу большого смысла, тем более, что интернет пестрит информацией достаточно адекватной. Много информации женщина получает от участкового педиатра. Быть узко-узко специалистом по расцеживанию, большого смысла в этом нет. Только в непонятных ситуациях и, чаще всего, эти вопросы должны решаться непосредственно после родов. Либо если мама, допустим, была после тяжёлых родов в реанимации, и у неё после возврата к активной жизни каким-то образом сохранилась лактация и можно всё наладить. Может быть, в таком варианте есть потребность в таких специалистах. Но, опять же, педиатры и акушерки всегда прекрасно с этим справлялись.
Евгений Ликунов:
То есть, в принципе, знаний и опыта акушера хватает для того, чтобы доходчиво объяснить маме, как правильно ухаживать за молочными железами, как правильно выбрать позицию кормления ребёнка, как правильно сохранить грудное молоко, как расцедить, как сделать так, чтобы молоко приходило. Главное, чтобы молодая мама выполняла рекомендации акушера-гинеколога, а не занималась самодеятельностью, что у нас чаще всего бывает. Тема, на самом деле, очень важная и сложная, с одной стороны. С другой стороны, всё просто, если обратиться вовремя за медицинской помощью в хирургический стационар. Но, если не обратиться, то всегда есть процент риска осложнений.
В Вашей практике были случаи настолько тяжелого бактериального процесса, что происходило удаление молочной железы?
Светлана Шестопалова:
В современных условиях, когда у нас очень много антибиотиков, мы подкованы во всех смыслах, чтобы помочь женщине. Таких случаев, наверное, уже нет. Они остались в прошлом.
Евгений Ликунов:
Всё осталось в прошлом, тогда, когда не было массивного антибактериального лечения.
Светлана Шестопалова:
И доступности медицинской помощи. Всё-таки, сейчас вопрос больших гнойных маститов решен.
Евгений Ликунов:
Фактически, в настоящий момент основным является вовремя обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар, вовремя выполнить ультразвук, вовремя провести осмотр у оперирующего хирурга, назначать антибиотики и динамическое наблюдение. Получается, примерно 7-10 дней проводится антибактериальная терапия?
Светлана Шестопалова:
Антибиотикотерапия, активное дренирование раны, промывка, ежедневная перевязка, это всё входит в план лечения.
Евгений Ликунов:
Это стандартный алгоритм хирургического лечения, острой хирургической патологии?
Светлана Шестопалова:
Не вполне стандартное. Для некоторых ран достаточно трубки или резинового выпускника. А именно молочная железа нуждается в очень активном дренировании антисептическими растворами. В этом есть своя специфика.
Евгений Ликунов:
По Вашей практике, в чем сложность этого диагноза, мастита, в чем его подвох? Почему всегда есть процент людей, у которых возникают осложнения? Из-а позднего обращения, в первую очередь?
Светлана Шестопалова:
Либо позднее обращение, либо недостаточный социальной уровень женщины, когда ей просто не на кого грудничка оставить, и она запускает процесс не потому, что не хочет, а потому, что не может. Бывает, что картина смазана на фоне хронических проблем, та же самая мастопатия: возникает хронический мастит, и за счёт болевой формы мастопатии женщина не обращает внимания, что там уже сформировался гнойник. Если флора мало вирулентная, то она вполне может развиваться в капсуле, и на УЗИ молочных желез иногда гнойные капсулы обнаруживаются как случайная находка. Иногда мастит возникает на онкологическом процессе.
Евгений Ликунов:
Давайте, немножко поподробнее об этом. Это очень важно, Вы онколог.
Светлана Шестопалова:
Есть маститоподобный рак, он диагностируется только пункционным методом. Берётся биопсия ткани, отправляется на исследование, и только таким способом обнаруживается это злостное заболевание. Там есть и подъём температуры, и интоксикация, и покраснение, и апельсиновая корка на молочной железе – все типичные проявления, даже бывает флуктуация, если опухоль начала распадаться внутри. В этом они и составляют опасность, что иногда хирурги принимаются лечить, как хирургическую патологию, а на самом деле это онкологическая проблема. Здесь совсем другое лечение требуется. Как правило, маститоподобный рак очень быстро протекает.
Евгений Ликунов:
Маститоподобный рак возникает у женщин в раннем возрасте, или у женщин за 40, за 50, поздно родящих?
Светлана Шестопалова:
Все раки в геометрической прогрессии увеличивается с возрастом, поэтому в раннем возрасте это, конечно, нонсенс. Но это не исключает, что такое бывает. В раннем возрасте чаще всего бывает рак Педжета. На ареоле появляется лёгкое шелушение, покраснение, что-то вроде экземы. Бывают пузырьки, что-то непонятное. Женщина пользуется кремами, мазями, ничего не помогает. Вместо того, чтобы пойти к врачу, начинают заниматься самолечением, к сожалению. Тут расставить все точки над «i», установить правильный диагноз может только консультация врача-онколога, даже не всегда хирурга.
Евгений Ликунов:
То есть не нужно забывать, что бывает рак в форме мастита. Но это вовсе не мастит, а рак. Только дополнительная диагностика, пункционная биопсия сможет поставить диагноз, и врач назначит уже специфическое лечение онкологического заболевания.
Бывает такое, что врачи не разобрались и лечат, как мастит, никто даже не задумывается о том, что надо пункцию сделать?
Светлана Шестопалова:
Если на антибиотики широкого спектра действия нет ответа, любой врач должен заподозрить онкологическую патологию. Это должно быть на 3-4 день после начала терапии. Если нет никакого ответа, температура остаётся, остаются внешние клинические проявления, нужно обязательно заподозрить рак и взять на гистологическое исследование кусочек ткани.
Евгений Ликунов:
Скажем по-простому для слушателей: если мы не получаем ответа на антибиотики, нужно дообследовать пациента. Взять на гистологическое исследование материал молочной железы для того, чтобы убедиться, что это не онкологический диагноз. Это очень важно, так как у нас много, долго иногда лечатся, люди ходят, эффекта нет, а потом оказывается, что там вовсе не мастит, и никакое не острое хирургическое бактериальное заболевание, а онкологический диагноз. Подобное, наверное, не так часто бывает в популяции? Я имею в виду, что лечили мастит, а на самом деле, это не мастит.
Светлана Шестопалова:
Если касаться конкретно молочной железы, может быть, не так часто. В менее доступных местах, прямая кишка, допустим, когда якобы лечат геморрой, а там рак. Либо ЛОР-патология, когда всякими припарками, антибиотиками лечат полгода, год, а получается рак гортани. Поэтому, не так редко бывает.
Евгений Ликунов:
По локализации мастит, как классическое воспаление, чаще занимает всю молочную железу, или точечно, если брать между кожей, или в самой ткани?
Светлана Шестопалова:
Бывают подкожные образования, под ареолой, бывает внутри молочной железы и под молочной железой. Чаще всего, конечно, на поверхности. Потому что пути попадания инфекции, это получается снаружи внутрь. Так устроена иммунная система человека, что, как только микроб попадает в организм, сразу же лимфоциты его пытаются остановить. На том уровне, на котором инфекция остановилась, иммунная система не справилась, развивается патология, воспаление. Подкожные, конечно, проще всего лечить, это можно сделать под местной анестезией. Более глубокие формы требуют более тщательной хирургической помощи.
Евгений Ликунов:
Мы с Вами определились, что любой мастит, который не сцеживается, сохраняется температура, сохраняются болевые ощущения, должен быть осмотрен врачом. Не нужно пытаться куда-то поехать, вскрыть где-то поближе к дому. Речь идёт о госпитализации в хирургический стационар, а не в какой-то частной клинике кто-то начинает что-то за деньги вскрывать, капать, лечить, антибиотики назначать.
Светлана Шестопалова:
В частной клинике, минимум, может быть произведена диагностика этого состояния. Врач-маммолог из частной клиники обязан направить женщину на стационарное лечение.
Евгений Ликунов:
Да, если он видит признаки мастита, если он подтверждает диагноз мастита, естественно, он его лечит не на дому и не в своей частной клинике, а в специализированном хирургическом стационаре со всеми подходами, алгоритмами и способами диагностики, капельницами и так далее.
Скажите, пожалуйста, Светлана, в Вашей практике встречались маститы, связанные с политравмой, например, ДТП? Вы таких пациентов видели когда-нибудь? Тупая травма молочной железы и формируется мастит, отсроченный или быстрый, острый процесс.
Светлана Шестопалова:
Скорее всего, нет, травма не имеет отношения к маститу. Если это, допустим, открытая рана, человек сразу попал на госпитализацию, то нет достаточного времени, чтобы сформировалась инфекция. Для развития абсцесса в молочной железе надо 4-5 дней от момента проникновения инфекции. Если мастит возник в больнице, к примеру, после ДТП человек находится на госпитализации, то это, как правило, внутрибольничная инфекция. Она будет лечиться не просто, как мастит, а как госпитальная инфекция и комплексная травма. Это будет сложное сочетанное состояние, не изолированный мастит.
Евгений Ликунов:
Это будет, скорее всего, политравма в сочетании с изменениями в молочных железах.
Светлана Шестопалова:
Да, при адекватном хирургическом уходе, обработке раны, наверное, такого не бывает.
Евгений Ликунов:
Будем считать, что маститы – это проблема кормящих мам с большими ошибками.
Светлана Шестопалова:
Скорее всего, не с ошибками. Бывает предрасположенность к маститу, то есть очень узкие протоки молочных желез, соски неправильно сформированы. Бывают маленькие очень соски, ткань молочной железы есть, а протоков очень мало. Бывают закрытые, запаянные протоки, и, чтобы расцедить такую грудь, нужно приложить очень большое физическое усилие, чтобы эти протоки разорвались, микротравмы получились, чтобы они раскрылись. Есть всякие ситуации, и каждая женщина особенная, и каждая грудь разная. К каждой женщине нужен индивидуальный подход. Конечно, в условиях роддома с этой ситуацией должны на самых ранних порах разобраться и помочь женщине. Не всегда это проблема в гигиене.
Евгений Ликунов:
С этим должен разбираться акушер-гинеколог?
Светлана Шестопалова:
Микроисследование, конечно, не проводится, но, если проявления мастита начались, акушерка пытается помочь женщине расцедиться молокоотсосом, ручное пособие, и ничего не получается – скорее всего, патология в соске, в протоках. Там уже идут несколько другие способы помощи. Может быть, даже, если совсем всё плохо с сосками, то грудное вскармливание невозможно.
Евгений Ликунов:
Выходит, есть процент женщин, у которых протоки не работают, отток молока не осуществляется, или есть проблемы с сосками молочных желез. Здесь проще и спокойнее кормить смесью, перейти на искусственное вскармливание, чем подвергать риску маму или определённым мучениям, потому что всё равно даже не расцедиться, есть какая-то анатомическая особенность. В процентном соотношении сколько процентов, 10, 20, 30?
Светлана Шестопалова:
Это бывает крайне редко, конечно. Может, 1-2 % из общего числа. Патологии сосков корректируется накладками, если по размеру, по деформации, захват ребёнком происходит трудно. Это очень неудобно, мало, кто из женщин готов через накладку кормить. Должна быть очень жёсткая приверженность грудному вскармливанию. Именно патология молочных протоков, что бывает не так уж часто, 1-2 %. К сожалению, да, это может затруднить настолько грудное вскармливание, что его отменяют.
Евгений Ликунов:
Всё-таки, не очень высокая вероятность, не так часто бывают анатомические изменения, которые не позволяют кормить. Чаще всего это, как Вы говорите, предрасположенность, нарушение оттока, нарушение гигиенических моментов, неправильная техника кормления и неправильное сцеживание и расцеживание. Наверное, ещё какие-то послеродовые стрессовые ситуации, снижение иммунитета, наверное, ещё какие-то факторы, когда инфекция попадает через травматизацию кожи.
Спасибо, Светлана, за эфир, очень интересная тема. Я надеюсь, что в следующий раз мы с Вами, как с хирургом, разберём другие острые хирургические патологии, возможно, в маммологии. Спасибо Вам большое за эфир!
Светлана Шестопалова:
Спасибо, была очень рада!