Сергей Ильялов:
Добрый вечер, уважаемые слушатели! В эфире программа «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». И сегодняшняя тема нашей передачи посвящена достаточно распространенной проблеме, про которую наверняка многие слышали, но, к счастью, далеко не все ее испытывали на себе. И тема эта – невралгия тройничного нерва. Разобраться с этой темой, с этим вопросом, этой проблемой мне поможет мой коллега Андрей Александрович Реутов, которого я с удовольствием представляю. Добрый вечер!
Андрей Реутов:
Спасибо огромное. Очень рад Вас видеть.
Сергей Ильялов:
Взаимно. Андрей Александрович, давайте для начала определим, что же такое невралгия тройничного нерва.
Андрей Реутов:
Еще раз здравствуйте. Спасибо огромное за возможность поговорить на эту интересную и, к сожалению, очень актуальную тему. Я думаю, все мы, врачи, которые занимаются данной патологией, сталкивались с такой проблемой, когда пациент, приходя на консультацию либо записываясь по телефону на консультацию, озвучивает уже заранее свой диагноз: «Доктор, Вы знаете, у меня невралгия тройничного нерва. Я прочитал в Интернете». Приходя, выясняется, что у него совсем не истинная невралгия тройничного нерва, что это любой другой вид прозопалгии, либо нейропатическая боль, либо вообще гемифациальный спазм. Поэтому, конечно, будет правильно, если мы начнем нашу беседу непосредственно с определения идиопатической, то есть истинной невралгии тройничного нерва. Как Вы правильно сказали, заболевание довольно распространенное, то есть частота встречаемости согласно мировой литературе составляет в среднем 3-4 пациента на 100 тысяч населения. А в принципе заболевание известно со времен еще 2 века нашей эры. Мучительнейшее заболевание, которое зачастую приводит к инвалидизации пациента, причем психологической инвалидизации.
Сергей Ильялов:
Интересно, исторически кто страдал этой болью, кто в истории оставил след?
Андрей Реутов:
Очень много известных людей страдало данным заболеванием, встречалось и в работах всем известного Авиценны, во времена правления французских королей некоторые известные личности страдали данным заболеванием. К сожалению, их лечение закончилось очень печально, поэтому оставим данную тему.
Невралгия тройничного нерва. Клиническая картина очень и очень характерна, то есть, в принципе, нейрохирург или невролог, или специалист, который занимается изучением, лечением пациентов с данной патологией, всегда практически сразу может определить, чем страдает пациент. Самая главная характеристика – это боль в лице, в половине лица по типу удара тока. То есть, по сути, пациенты описывают, как гром среди ясного неба. Боль провоцируется прикосновением, чисткой зубов, у мужчин это попытка побриться, жеванием, разговор.
Сергей Ильялов:
Движением воздуха.
Андрей Реутов:
Движением воздуха. На самом деле, ко мне приходили пациенты, которые пытались защититься от внешних воздействий с помощью самодельной маски, потому что любое дуновение ветра провоцировало безумный болевой синдром в половине лице, причем зона боли очень четко отграничена. Как Вы понимаете, судя из названия, это тройничный нерв, у которого три веточки, и поражается либо одна, либо несколько ветвей тройничного нерва. Соответственно, боль.
Сергей Ильялов:
Но чаще все-таки по второй, третьей ветвям.
Андрей Реутов:
Абсолютно верно.
Сергей Ильялов:
То есть это та часть лица, которая ниже края глазницы.
Андрей Реутов:
Именно так. Первая веточка – кожа лба, волосистой части головы, внутренний угол глаза и спинка носа. Вторая веточка – это верхняя челюсть, зубы верхней челюсти, крыло носа. И, соответственно, третья веточка, которая, кстати, является смешанной, как чувствительной, так и двигательной. Поражается нижняя челюсть, зубы нижней челюсти до угла челюсти. Пациент во время этого приступа замирает, он не может говорить, он сжимается, прижимает лицо. На самом деле, жизнь пациента между приступами, точнее в ожидании приступа зачастую очень сильно меняет их психологическое состояние.
Сергей Ильялов:
Качество жизни снижено колоссально.
Андрей Реутов:
Качество жизни ужасное. Причем следует отметить, что вне приступов пациент абсолютно здоров, но ожидание приступа зачастую приводит к глубокой инвалидизации. Плюс еще объективная причина, когда человек не может нормально жевать на протяжении многих лет и десятилетий, это приводит к элементарной кахексии, невозможность почистить зубы. Естественно, это все существенно снижает качество жизни.
Вне приступов пациент абсолютно здоров, но ожидание приступа зачастую приводит к глубокой инвалидизации.
Сергей Ильялов:
Мы назвали несколько критериев тригеминальной невралгии. Это пароксизм – приступ боли.
Андрей Реутов:
Да. Кратковременный, несколько секунд, до минуты.
Сергей Ильялов:
До минуты. Как удары током. Обязательно наличие так называемых курковых или триггерных зон.
Андрей Реутов:
Триггерные зоны, то есть прикосновение.
Сергей Ильялов:
Раздражение которых любым способом провоцирует приступ. Какие еще критерии?
Андрей Реутов:
Четкая зона, распространяется именно по веточкам, то есть это не может переходить на другую сторону, никуда не иррадируя в другие места, и самое главное – это очень четкая, я бы сказал, стереотипность приступов, то есть для каждого пациента характерен стереотипный вид боли. Описать это может только он сам.
Сергей Ильялов:
И в этой связи у меня сразу возникает вопрос. Я его всегда себе задаю, когда вижу таких пациентов. Почему при такой достаточно характерной неврологической картине диагноз «тригеминальная невралгия» ставится в большом количестве других видов лицевых болей, которые имеют совершенно другой характер приступов? Причем это не то, что сами пациенты себе в Интернете находят информацию, они приходят с диагнозами, по поводу которых на протяжении многих лет получают лечение, но это не имеет никакого отношения к тригеминальной невралгии. В чем причина?
Андрей Реутов:
Вы абсолютно правильно заметили. Потому что, по сути, существуют очень четкие критерии, которые определены Международным обществом боли еще в 1994 году, и где существуют рекомендации Ассоциации нейрохирургов, где очень четко прописаны критерии постановки диагноза. Но, к сожалению, очень многие наши пациенты годами ходят по так называемому замкнутому кругу. Болит зуб – пациент идет к стоматологу, ему проводят экстракцию зубов.
Сергей Ильялов:
И не одного, а и нескольких.
Андрей Реутов:
После этого он идет к неврологу, который лечит его от прозопалгии, выполняя ему спирт, лидокаиновые блокады в попытке уменьшить степень выраженности болевого синдрома, но при этом, к сожалению, не осознавая, что данный вид лечения не устраняет никоим образ причину заболевания, которую мы обсудим чуть попозже, а лишь попытка увеличить надводную часть айсберга, которая, наоборот, приводит к формированию ятрогенной нейропатии, то есть боль, по сути, трансформируется.
Сергей Ильялов:
Усугубляет течение.
Андрей Реутов:
Усугубляется, немножко маскирует истинную картину, то есть приступообразные боли могут уходить, но боль-то остается. Поэтому стараемся доносить информацию, стараемся рассказывать пациентам, более тесно и плотно общаться с нашими коллегами – уважаемыми неврологами.
Сергей Ильялов:
И, тем не менее, учитывая, что эти критерии известны на протяжении уже не одного десятилетия, но почему в неврологической среде как-то эти критерии не столь хорошо известны? Ведь это распространенная ситуация.
Андрей Реутов:
Да, заболевание распространенное. На самом деле, мне повезло, то есть те неврологи, с которыми я работаю, очень-очень хорошо ориентированы в данной патологи и четко знают, кого и когда нужно направлять к нейрохирургам. Никоим образом не хочу обижать коллег, но, к сожалению, до сих пор в столице нашей родины встречаются случаи, когда пациент приходит с абсолютно несоответствующим диагнозом, с неправильно подобранным лечением либо после тех же самых пресловутых многочисленных блокад, которые не устраняют причину и зачастую вредят самочувствию наших пациентов.
Сергей Ильялов:
Какие есть еще дифференциально-диагностические критерии, которые могут помочь нам установить данный диагноз? Клинические симптомы мы обсудили. Может быть, есть признаки, на основании которых мы можем дополнить диагноз, обосновать его еще больше?
Андрей Реутов:
В первую очередь мы обращаем внимание на классическую клиническую картину данного заболевания, которую довольно сложно с чем-то спутать. Но в настоящее время золотым стандартом диагностики данного заболевания или уточнения показаний либо противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства является МРТ-исследование. Причем данное исследование позволяет нам очень хорошо отследить именно эволюцию данного метода диагностики. Буквально еще несколько лет назад, во всяком случае, я направлял на МРТ со словами: «Сделайте МРТ, чтобы исключить что-либо в проекции мостомозжечкового угла, опухоль, мальформацию либо какое-то объемное образование, которое также может приводить к формированию так называемой вторичной невралгии тройничного нерва, за счет прямой компрессии опухоли тройничного нерва.
Сергей Ильялов:
Но мы, наверное, должны тогда поговорить именно о причинах?
Андрей Реутов:
Абсолютно верно. Мы сейчас до этого дойдем. А сейчас метод настолько уникален и современен, то есть высокопольные МРТ-аппараты позволяют нам не просто исключить что-то в виде опухоли, но и видеть непосредственную причину заболевания, которая и заключается в том самом пресловутом нейроваскулярном конфликте (вазоневральном конфликте, как его еще называют). Доказано, что основополагающей причиной формирования невралгии тройничного нерва является конфликт, или, как мы говорим, интимное прилежание сосуда, чаще всего артериального сосуда, которое оказывает постоянную пульсирующую компрессию на корешок того или иного нерва. В данном случае это тройничный нерв.
Основополагающей причиной формирования невралгии тройничного нерва является конфликт, или, как мы говорим, интимное прилежание сосуда, чаще всего артериального сосуда, которое оказывает постоянную пульсирующую компрессию на корешок того или иного нерва.
Сергей Ильялов:
Андрей Александрович, я в этой связи хотел бы немножко уточнить. Причиной тригеминальной невралгии может быть компрессия, то есть давление на корешок?
Андрей Реутов:
Да, абсолютно верно.
Сергей Ильялов:
Причиной давления может быть, в первую очередь, конфликт с прилежащим сосудом?
Андрей Реутов:
Да.
Сергей Ильялов:
Но помимо этого может быть воздействие, предположим, даже небольшого размера опухоли, расположенной в этой области. Могут быть патологические изменения, связанные с наличием рассеянного склероза, постгерпетические боли. То есть, в принципе, причин для возникновения приступов тригеминальной невралгии энное количество.
Андрей Реутов:
Абсолютно верно.
Сергей Ильялов:
Но наиболее частая, и то, про что мы сегодня поговорим, это все-таки нейроваскулярный конфликт, а именно давление прилежащего сосуда на корешок тройничного нерва.
Андрей Реутов:
Именно так. В свое время я по определенным причинам сделал МРТ себе. И первое, что спросили меня доктора: «Скажите, коллега, у Вас лицо не болит?» И выяснилось, что у меня тот самый пресловутый нейроваскулярный конфликт, но при этом жалоб нет.
Сергей Ильялов:
Как раз хотел спросить об этом. Ведь классическая тригеминальная невралгия встречается в возрасте ближе к старшему, к преклонному возрасту.
Андрей Реутов:
Да, 50 лет – наиболее часто встречается. Но встречается, в принципе, в любой возрастной группе.
Сергей Ильялов:
Ведь анатомическое расположение корешка и сосуда у взрослого человека уже предопределено, оно, так или иначе, уже сформировалось. Но почему у молодых тригеминальная невралгия практически не развивается?
Андрей Реутов:
Практически не встречается, абсолютно верно. Большинство наших пациентов, если покопаться в анамнезе, в историях заболевания, отмечают какие-то провоцирующие факторы: та же самая герпетическая инфекция, факт переохлаждения. Доказано, что здоровый нерв, несмотря даже на постоянную компрессию, не приводит к формированию устойчивой болевой цепи, которая приводит к постоянным болевым пароксизмам. Важную роль играют моменты демиелинизации, то есть все-таки нарушение, извините за грубое сравнение, изоляции нерва, то есть миелиновая оболочка, которая в норме защищает нерв и исключает этот патологический нейроваскулярный конфликт, у пациентов с невралгией тройничного нерва. К сожалению, этот момент, как Вы сказали, абсолютно важен.
Сергей Ильялов:
Я в этой связи хотел бы нашим слушателям пояснить, что корешок тройничного нерва, как, собственно, и другие черепно-мозговые нервы и как периферические нервы, все устроены более или менее однотипно, и в качестве аналогии можно привести строение многожильного телефонного кабеля.
Андрей Реутов:
Вы знаете, я тоже так говорю своим пациентам.
Сергей Ильялов:
В каждом из которых отдельные тонкие провода, они изолированы, но они собраны в пучки. И вот процесс демиелинизации аналогичен тому, когда в телефонном кабеле нарушается изолирующая оболочка, и происходит короткое замыкание на каком-то уровне.
Андрей Реутов:
Именно так. Причем то, что Вы сформулировали, мне это больше нравится, потому что я обычно говорю: «Посмотрите. Два проводка, изоляция нарушена, короткое замыкание, формируется…»
Сергей Ильялов:
Короткое замыкание проявляется как раз таким. Если в нормальном нерве чувствительный импульс проходит каждый по своему волокну, то в нерве, в котором нарушены оболочки, один чувствительный импульс в месте демиелинизации многократно усиливается по типу как раз вот такого короткого замыкания и разряда тока.
Андрей Реутов:
Именно так. И доходя до ядер, возвращаясь потом обратно, формируется эта устойчивая цепь, к сожалению, патологическая. Почему? Одной из версий формирования и причин развития невралгии тройничного нерва является, как теория, фокальная эпилепсия. То есть почему эффективен противосудорожный препарат?
Одной из версий формирования и причин развития невралгии тройничного нерва является, как теория, фокальная эпилепсия.
Сергей Ильялов:
По аналогии, на самом деле.
Андрей Реутов:
Да, абсолютно верно. Поэтому современная теория придерживается как центральной теории развития невралгии тройничного нерва, так и периферической, то есть за счет вазоневрального конфликта.
Сергей Ильялов:
В этой связи можно предположить, что у пожилых людей есть определенная склонность, предрасположенность к нарушению состояния миелиновой оболочки, возможно, на фоне каких-то сопутствующих заболеваний, предположим, сахарного диабета, гипертонической болезни, любых состояний, которые приводят к поражению мелких сосудов, мелкой капиллярной сети. И в данном случае если питание корешка нерва нарушено, и состояние его оболочек, миелиновой оболочки, становится неустойчивым, вот та самая пульсация, тот самый конфликт, который на протяжении многих лет существовал, он приводит к тому, что локально возникает своего рода, грубо может быть, но такой пролежень на оболочке нерва.
Андрей Реутов:
Более того, мы этот пролежень можем увидеть. Мы видим его интраоперационно – так называемая импрессия. Мы видим это на МРТ в определенных режимах. То есть рентгенологи способны нас навести, увеличить и показать еще до момента хирургического вмешательства, где тот самый пресловутый конфликт, где артерия оказывает пульсирующее действие. Интраоперационно, в дополнение к Вашим словам, мы очень часто видим изменения не просто самого мостомозжечкового угла, но уплотнения арахноидальных оболочек, то есть все-таки последствия какого-то воспалительного процесса. Считается, что возможно даже усиление конфликта за счет передаточной пульсации ликвора вот в этих замкнутых наших пространствах. Поэтому да, абсолютно верно.
Сергей Ильялов:
Сам по себе процесс, вот этот самый конфликт, как долго может развиваться? Вот эти изменения, которые развиваются, насколько они подлежат обратному развитию в случае устранения причины? Какая перспектива?
Андрей Реутов:
На самом деле, получается, что мы плавно подошли, если можно так говорить, к определению показаний к хирургическому вмешательству. Вопрос достаточно щепетильный. Почему? Потому что у нас здесь страдает качество жизни пациента. С одной стороны, я не любитель придерживаться тактики уговаривания пациента, что «Вы знаете, Вам это нужно». Никто не знает, насколько сильно болит у пациента лицо, и, соответственно, задача нейрохирурга – просто рассказать ему о возможностях хирургического лечения, об осложнениях, которые теоретически или практически могут встречаться.
Если говорить языком сухих цифр, считается, что неэффективность или усиление болевого синдрома, частоты, интенсивности болевого синдрома на протяжении шести месяцев при приеме Карбамазепина является показанием к хирургическому вмешательству. Но все очень и очень индивидуально. Мы предупреждаем пациента, что если до начала патогенетически обоснованного лечения пациента выполнялись блокады, к разговору о возможности рецидива, то при устранении конфликта уходит именно болевой компонент, то есть пациент перестает жаловаться на интенсивные болевые пароксизмы, но при этом начинает более активно жаловаться на постоянное онемение лица, которое зачастую тревожит его не менее, чем та боль, которая была, за счет того, что убиты, во всяком случае, там была попытка убить вот эти наши веточки.
Считается, что неэффективность или усиление болевого синдрома, частоты, интенсивности болевого синдрома на протяжении шести месяцев при приеме Карбамазепина является показанием к хирургическому вмешательству.
Сергей Ильялов:
То есть если на фоне боли, частых болевых приступов пациент не обращает внимания на зоны онемения в лице...
Андрей Реутов:
Именно так. Это замаскировано.
Сергей Ильялов:
То после того, как боль уходит, как раз это выходит на первый план?
Андрей Реутов:
Это первое, что мы спрашиваем у пациента: «Скажите, пожалуйста, лицо болит?» – «Лицо-то не болит, но, доктор, а с онемением-то что делать?»
Сергей Ильялов:
А онемение – это процесс, аналогичный тому, который многие испытывали при лечении зубов, когда делают локальную анестезию. И вот пока эта заморозка не отойдет, состояние не очень приятное, непривычное.
Андрей Реутов:
Да, именно так. И зачастую это сильно беспокоит пациентов.
Сергей Ильялов:
Отлично. Мы подошли к тому, что если есть давление сосуда на корешок, то наиболее патогенетически обоснованным методом лечения, то есть методом лечения, направленным на устранение причины, является микроваскулярная декомпрессия. Что это за операция? Кто ее придумал? И насколько она эффективна?
Андрей Реутов:
Если позволите, краткий экскурс, просто с чего все начиналось, потому что пытались лечить невралгию всем чем угодно. На начальных этапах использовали хинин, аппликации свинца, опиаты, опять-таки были идеи пересекать просто веточки тройничного нерва. По-моему, в 1942 году впервые с целью подбора консервативной терапии был испробован противосудорожный препарат Карбамазепин, который на самом деле в дебюте заболевания оказывает выраженный положительный эффект – около 90% случаев. Но, к сожалению, ресурс его ограничен, и через какое-то время он просто перестает действовать. Я уже не говорю о побочных эффектах со стороны печени, почек и изменения формулы крови.
Сергей Ильялов:
Кстати говоря, я хотел бы уточнить, что эффективность применения Карбамазепина в его разных коммерческих формах на первом этапе является тоже одним из критериев определения: тригеминальная невралгия или нет.
Андрей Реутов:
Именно так. Если пациент приходит ко мне и говорит: «Доктор, мне Финлепсин помогает», это позволяет доктору предположить о том, что диагноз «невралгия тройничного нерва».
Сергей Ильялов:
Наряду с прочими симптомами.
Андрей Реутов:
Наряду с прочими. Если пациенту помогают нестероидные противовоспалительные препараты и любые другие анальгетики, то вариант «невралгия», конечно, у нас уходит в сторону. Возвращаясь к вариантам лечения. Можно очень большую группу методов хирургического лечения объединить в так называемые деструктивные вмешательства, то есть на протяжении эволюции лечения различные способы. Но все они были направлены на разрушение блокады, термические деструкции, деструкции с помощью различных химических агентов, деструкция раздуваемым баллоном либо в точках выходов, либо в проекции Гассерова узла. В последующем всемирно известный нейрохирург Денди выполнил около пятисот операций непосредственно на самом нерве. И именно он отметил, что во всех случаях присутствует артериальный сосуд. Но при всем при этом он не выдвигал идею, что нужно это все разъединить, а просто продолжал пересекать определенные волокна нерва с целью убрать болевой синдром. И следующим этапом было непосредственно разъединение нерва. Впервые это сделал известнейший нейрохирург Питер Джанетта, который является основоположником васкулярной декомпрессии.
Если пациенту помогают нестероидные противовоспалительные препараты и любые другие анальгетики, то вариант «невралгия», конечно, у нас уходит в сторону.
Сергей Ильялов:
Носит его имя.
Андрей Реутов:
Носит его имя, то есть классическая операция Джанетта. В последующем он выполнял порядка 3 тысяч подобных вмешательств. И, по сути, в настоящее время с небольшими модификациями и изменениями именно васкулярная декомпрессия является золотым стандартом лечения невралгии тройничного нерва, и как Вы правильно сказали, патогенетически обоснованным. Потому что только разъединение и устранение конфликта с помощью специальной методики позволяет пациенту избавиться от боли непосредственно сразу после операции.
Технически это выглядит следующим образом. Небольшой разрез в заушной области на стороне поражения. Крайняя атония, или, как мы говорим, трепанация. Экономная, максимальными размерами до 2 сантиметров, а в последнее время мы делаем и меньше. Осуществляется подход к структурам мостомозжечкового угла под микроскопом. Видим сосуд, чаще всего это артериальный сосуд. Видим зону нейроваскулярного конфликта. Разъединяем спаечки и укладываем специальный инертный материал. Называем его «тефлоном», «протектором», с целью устранения конфликта, и опять-таки если проводить аналогию с кабелем, телефонным электрическим проводком, мы возобновляем ту изоленту, которая изначально была, то есть устраняем факт компрессии.
Сергей Ильялов:
Ведь исходно Джанетта предлагал использовать кусочек мышц.
Андрей Реутов:
Да. Мышцы, сухожилия.
Сергей Ильялов:
То есть все то, что можно было взять непосредственно из края операционной раны.
Андрей Реутов:
Да.
Сергей Ильялов:
Там совершенно небольшой фрагмент, микроскопический. В чем разница между использованием своего материала и искусственного материала?
Андрей Реутов:
Свой материал рано или поздно приводит к образованию спаек. Так устроен наш организм. Использование современного медицинского материала, еще раз повторюсь, он абсолютно инертный, то есть он не приводит к каким-либо реакциям со стороны головного мозга, со стороны сосуда и со стороны нерва, то есть он позволяет нам полностью осуществить декомпрессию, исключить факт пульсирующей компрессии за счет своей консистенции – по типу некоего буфера между сосудом и нервом и при этом не вызывать никакой реакции.
Плюс ко всему, если раньше мы пользовались кольцевидными протекторами, которые, к сожалению, могли соскальзывать, то есть сейчас мы все-таки стараемся пользоваться ватой, как мы говорим, тефлоновой ватой, которая после того, как мы ее разволокнили, очень плотно прилегает к нерву между сосудом, не смещается в случае чего и эффективно помогает нам бороться.
Сергей Ильялов:
К чему приводят такие хирургические манипуляции? Какова эффективность такого вмешательства?
Андрей Реутов:
Если мы говорим об истинной невралгии тройничного нерва, то эффективность очень высока. В последние годы в умелых руках хирурга эффективность приближается практически к 100% к рецидиву болевого синдрома. Причем в отличие от других видов синдромов сосудистых компрессий при невралгии тройничного нерва рецидив наступает практически сразу. То есть после того, как пациент проснулся, мы можем уже сразу оценить эффективность операции. Пациент непосредственно после операции отмечает полное исчезновение болевого синдрома, к сожалению, в отличие от того же самого гемифациального спазма, когда после операции на протяжении какого-то времени проявления заболевания могут еще сохраняться. 90-95%, близимся к 100%.
Пациент непосредственно после операции отмечает полное исчезновение болевого синдрома, к сожалению, в отличие от того же самого гемифациального спазма, когда после операции на протяжении какого-то времени проявления заболевания могут еще сохраняться.
Сергей Ильялов:
Но это на протяжении какого времени наблюдения?
Андрей Реутов:
Катамнез?
Сергей Ильялов:
Да.
Андрей Реутов:
По сути, наши с Вами уважаемые коллеги, когда впервые начали вплотную заниматься данной проблемой в институте нейрохирургии с 2005 года. Посчитайте, то есть первый опыт.
Сергей Ильялов:
То есть Вы сейчас ссылаетесь на опыт института Бурденко, правильно я понимаю?
Андрей Реутов:
Да. Мой опыт – пять-шесть лет.
Сергей Ильялов:
А по данным литературы как часто встречаются рецидивы?
Андрей Реутов:
Рецидивы при невралгии, если мы берем мировую литературу, порядка 15%. Но чем больше совершенствуется техника, тем меньше количество рецидивов. Опять-таки модификация современных используемых материалов, применение эндоскопической методики по всем стандартам и рекомендациям, которые были утверждены Ассоциацией нейрохирургов, рекомендуется помимо микроскопа использовать еще и эндоскоп, эндоскопическую технику. Почему? Потому что бывает такое, что помимо очевидного нейроваскулярного конфликта присутствуют еще мелкие сосудики, которые невозможно видеть напрямую, и нам необходимо ввести туда эндоскоп, грубо говоря, заглянуть за угол и тем самым исключить наличие еще какого-либо сосуда, который может приводить к этому.
Сергей Ильялов:
Андрей Александрович, возвращаясь к эффективности хирургического лечения микроваскулярной декомпрессии, корешка тройничного нерва, какие причины рецидива боли после такой, казалось бы, эффективной процедуры?
Андрей Реутов:
Знаете, наверное, из того, что я могу сейчас вспомнить, основной причиной рецидива было смещение протектора.
Сергей Ильялов:
То есть фактически речь идет о том, что та тефлоновая вата, та тефлоновая прокладка, которая устанавливается между сосудом и корешком нерва…
Андрей Реутов:
Она сместилась.
Сергей Ильялов:
Да, она куда-то мигрирует.
Андрей Реутов:
Она со временем сместилась.
Сергей Ильялов:
А какие причины? Это какие-то неудачные движения?
Андрей Реутов:
Нет, связи с движением нет. Вероятнее всего, это просто во время вертикализации, за счет движения ликвора в области мостомозжечкового угла, за счет упругости сосуда, который, хотим мы этого или нет, все-таки обладает определенной упругостью и способен смещать катетер. Но после того, как мы стали использовать именно вату, рецидивов не отмечалось.
Сергей Ильялов:
Практически нет?
Андрей Реутов:
Нет, тьфу-тьфу, рецидивов не отмечалось.
Сергей Ильялов:
Возвращаясь чуть к началу, хотелось бы проговорить, в каких случаях показано проведение микроваскулярной декомпрессии? Во всех ли случаях при визуализации нейроваскулярного конфликта надо сразу же делать операцию?
Андрей Реутов:
Нет. Естественно, начинать нужно с консультации невролога, который занимается подбором терапии. Повторюсь, что правильный, адекватный подбор консервативной терапии зачастую может не просто уменьшить, но и полностью убрать и нивелировать проявления невралгии тройничного нерва. Классика – это Карбамазепин, причем абсолютно не стоит отчаиваться, если не помогает Карбамазепин. Как Вы уже сказали, любые другие комбинации могут приводить к очевидным положительным результатам.
Сергей Ильялов:
Начнем с того, что даже от разных производителей, и в разной форме, либо в пролонгированной, либо в короткой, они работают по-разному.
Андрей Реутов:
Именно так. И тот факт, что не помогает Карбамазепин, абсолютно не говорит о том, что нужно сразу же бежать к доктору на хирургическое вмешательство. Сами понимаете, самая хорошая операция – та, которую мы не сделали. И были случаи, когда пациенты приходили, услышав про возможность операции, но после разговора с врачом говорили: «Доктор, Вы знаете, не настолько у меня это болит и не настолько мне это вообще мешает жить». Обострение, образно, раз в год. И прием Финлепсина, и любого препарата, позволяет избавиться от боли. Поэтому, естественно, начинаем с консервативной терапии. Еще раз повторюсь, что я категорический противник именно блокад. То есть не бывает такого, что если не помогли таблеточки, давайте сделаем блокаду.
Сергей Ильялов:
А почему этот метод до сих пор находит применение? С чем это связано?
Андрей Реутов:
Возвращаясь к определенным рекомендациям, к опциям, к стандартам, давно уже прописано, что данная методика не является патогенетически обоснованной. К сожалению, недостаточная информированность, прежде всего, наших коллег, но в крайне редких, исключительных случаях при наличии сопутствующей тяжелой патологии, которая не позволяет пациенту выполнить именно васкулярную декомпрессию, прибегают к данной методике деструктивных вмешательств. Если мы говорим про те же радиохирургические методы лечения, которые также могут рассматриваться, я думаю, что Вы это знаете лучше.
Сергей Ильялов:
Мы коснемся, может быть, чуть позже. Я все-таки хотел бы прояснить все моменты, связанные с хирургическим лечением, потому что действительно метод лечения реально помогает, и эффективность в хороших руках достигает очень высоких цифр, значений, и рецидивы встречаются довольно редко. О причинах рецидива мы поговорили. Мы затронули вопрос консервативного лечения. Какие варианты могут быть в ведении пациента? Какие могут быть еще рекомендации пациенту по лечению? Консервативное лечение.
Андрей Реутов:
Обсудили.
Сергей Ильялов:
Из хирургических методик, если мы говорим о микроваскулярной декомпрессии, до сих пор встречается радиочастотная ризотомия.
Андрей Реутов:
Абсолютно верно. Радиочастотная ризотомия – как опция, как вариант. Если пациент категорически по каким-то причинам отказывается от хирургического вмешательства, либо операция не может быть выполнена с учетом наличия объективных противопоказаний, в качестве опции рассматриваются те же самые ризотомии.
Если пациент категорически по каким-то причинам отказывается от хирургического вмешательства, либо операция не может быть выполнена с учетом наличия объективных противопоказаний, в качестве опции рассматриваются те же самые ризотомии.
Сергей Ильялов:
Чем ризотомия в данном случае отличается от микроваскулярной декомпрессии?
Андрей Реутов:
По сути, это малоинвазивное вмешательство, которое позволяет с помощью специальной техники под рентген-контролем через овальное отверстие непосредственно подойти к Гассерову узлу и с помощью определенных методик вызвать его разрушение, которое приводит к уменьшению либо исчезновению болевого синдрома. Но наш организм создан так, что хотим мы этого или нет, как бы мы не пытались воздействовать на нерв, он будет пытаться ожить.
Сергей Ильялов:
Восстановиться.
Андрей Реутов:
Восстановиться. Поэтому говорить о том, что данные методики приводят к исцелению, не приходится. Как опция – я абсолютно не противник.
Сергей Ильялов:
Правильно ли я понимаю, что радиочастотная ризотомия обладает временным эффектом?
Андрей Реутов:
Временный эффект, абсолютно верно.
Сергей Ильялов:
По времени насколько?
Андрей Реутов:
Несколько месяцев, полгода. Разные серии, разные специалисты. Я никоим образом не хочу никак наговаривать на коллег, поэтому я так не скажу.
Сергей Ильялов:
В случае рецидива боли после микроваскулярной декомпрессии показано ли повторное хирургическое вмешательство? В каких случаях?
Андрей Реутов:
Вы знаете, есть случаи, когда мы прибегаем к повторному хирургическому вмешательству. Такие случаи были. Опять-таки, это смещение протектора. Повторные операции направлены на репозицию, то есть на повторную установку протектора с хорошим эффектом.
Повторные операции направлены на репозицию, то есть на повторную установку протектора с хорошим эффектом.
Сергей Ильялов:
Возникают ли при этом какие-то технические сложности?
Андрей Реутов:
Разумеется. К сожалению, любое повторное хирургическое вмешательство сопряжено с определенными трудностями. Наличие спаечного процесса, послеоперационных изменений после первой операции, кистозно-глиозных каких-то изменений. Да, это затрудняет работу хирурга, но, тем не менее, это все технически выполнимо.
Сергей Ильялов:
Какие основные осложнения мы можем ожидать при операции микроваскулярной декомпрессии?
Андрей Реутов:
Мы всегда предупреждаем пациентов, что после операции у пациента возможно временное явление дискоординации. За счет того, что мы работаем все-таки в зоне мозжечка, возможно нарушение координации, некая неловкость при ходьбе, не говоря уже про головокружения, послеоперационную тошноту, рвоту. Но та тенденция, которой мы сейчас стараемся соответствовать, то есть переход в операции в положении лежа, позволяет нам уменьшить побочные явления.
Сергей Ильялов:
В противоположность операциям, которые ранее производились в положении сидя на операционном столе?
Андрей Реутов:
Да, абсолютно верно. То, как мы говорим, Old school, старая школа, когда пациентов оперировали в положении сидя. С одной стороны, это было довольно удобно для хирурга, но при этом количество возможных осложнений, наиболее грозное – это патологическая воздушно-венозная эмболия, было существенно выше. Сейчас все-таки пациенты переносят значительно лучше.
Сергей Ильялов:
Как часто встречаются серьезные осложнения, которые если не угрожают жизни, то могут реально повлиять на дальнейшее качество жизни, на здоровье?
Андрей Реутов:
Вы знаете, процент минимальный. Здесь я буду руководствоваться прекрасной работой нашего коллеги, который занимался и написал прекрасную диссертацию по невралгии тройничного нерва. Процесс минимальный. И в той серии наблюдений, которая была, он составляет 1%, именно серьезных осложнений.
Сергей Ильялов:
В каком возрасте оптимальнее проводить операцию? И с какой длительностью анамнеза оптимально проводить операцию? Правда ли, что длительный анамнез, я имею в виду историю болезни, чем она длительнее, тем хуже результаты хирургического лечения?
Андрей Реутов:
На самом деле, такие работы существуют. На мой взгляд, тут еще важен именно психологический аспект. Из своего личного общения с пациентами я зачастую вижу, что когда пациент изначально измучен болью, когда он прошел все круги ада, пришел к нейрохирургу уже после неврологов, стоматологов, десятилетия приема Финлепсина, с негативным фоном, то и послеоперационный период у них, конечно, немножко по-другому проходит.
Сергей Ильялов:
Это обусловлено какими-то личностными изменениями?
Андрей Реутов:
Я считаю, что да. Плюс объективное воздействие длительного приема запредельных доз антидепрессантов.
Сергей Ильялов:
Какие противопоказания существуют к данной операции?
Андрей Реутов:
Это, наверное, общехирургические показания: тяжелая сопутствующая патология, недавно перенесенный инфаркт миокарда, не более того. На самом деле, в условиях современных возможностей анестезиологии и реанимации эти противопоказания сведены к минимуму. Для нас самое главное – это желание пациента, техническая подготовка хирурга. И все, в принципе.
Сергей Ильялов:
Завершая нашу передачу и как раз коснувшись темы противопоказаний к хирургическому лечению, безусловно, не могу не упомянуть результаты и успехи радиохирургического лечения и применения гамма-ножа. В данном случае это позволяет тем пациентам, у кого есть высокие риски, как правило, это уже пациенты даже не столько пожилого, сколько ближе к старческому возрасту, они входят в ту группу, когда проведение радиохирургии позволяет получить хороший и в достаточной мере стойкий эффект в виде обезболивания, частичного или полного обезболивания. И эффективность этой методики уступает хирургическому лечению. Оно составляет порядка 65-70% в виде значительного уменьшения болевого синдрома, но, тем не менее, есть своя достаточно явная группа пациентов, которым это лечение может проводиться с большой эффективностью. Андрей Александрович, последний мой вопрос, который я бы хотел в конце передачи Вам задать. Есть ли какие-то перспективы? Может быть, наработки технические или хирургические в лечении тригеминальной невралгии?
Андрей Реутов:
Если отслеживать историю со времен первых операций, выполненных Джанетта, в принципе, идет постоянное совершенствование, начиная от совершенствования медицинского материала, который используется, оптики, которую мы используем. Я не думаю, что будет какой-то прорыв и новая хирургическая методика, но совершенствование того, что мы делаем сейчас, очень и очень очевидно. Меньше разрез, меньше травматизация мозга, отсутствие тракции, шпателя, внедрение эндоскопических методик, уменьшение трепанационного отверстия, уменьшение срока пребывания в стационаре после операции. То есть на данный момент мы движемся именно в этом направлении.
Сергей Ильялов:
Спасибо Вам большое за участие в передаче.
Андрей Реутов:
Вам большое спасибо.
Сергей Ильялов:
Я хотел только в заключение добавить, что мы перед началом передачи вспоминали. И буквально лет десять-двадцать назад эти операции в нашей стране делали единичные специалисты.
Андрей Реутов:
Именно так и было.
Сергей Ильялов:
Собственно, маститые профессора. А сейчас и молодые наши коллеги, и Вы в частности, активно это лечение проводите.
Андрей Реутов:
И это очень радует.
Сергей Ильялов:
Спасибо Вам огромное.
Андрей Реутов:
Вам спасибо. И с днем рождения Вас!
Сергей Ильялов:
С прошедшим.
Андрей Реутов:
Да, прошедшим. От имени пациентов, наших, Ваших.
Сергей Ильялов:
Спасибо большое.
Андрей Реутов:
Вам здоровья и успехов!
Сергей Ильялов:
Спасибо, Андрей Александрович.
Андрей Реутов:
Новых побед!
Сергей Ильялов:
Спасибо. Всем желаю здоровья! Не хворайте! И до следующих встреч! Всего доброго!