Мария Рулик:
Здравствуйте! С вами снова канал Mediadoctor, программа «Здоровое детство» и ее ведущая – я, Рулик Мария. Сегодня в нашей студии Меновщикова Людмила Борисовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, уролог, врач высшей категории. Здравствуйте, Людмила Борисовна.
Людмила Меновщикова:
Здравствуйте!
Мария Рулик:
И тема наша сегодня достаточно деликатная – это энурез у детей. Мы обсудим причины возникновения, методы диагностики, способы лечения и вообще помощи деткам с такой деликатной проблемой. Энурез является одной из самых значимых проблем в педиатрической практике, потому что имеет не только лечебные проблемы, но и социально-психологический аспект. И детям с такой патологией приходится постоянно испытывать некий дискомфорт. Это вызывает проблемы и с самопознанием, с самопониманием, и родители тоже очень сильно переживают. Поэтому очень важно разобраться почему возникает недержание мочи, как помочь ребенку. И я надеюсь, что именно на эти вопросы сегодня Вы нам поможете дать правильные ответы.
Людмила Меновщикова:
Постараюсь.
Мария Рулик:
Все слышали про энурез как диагноз, как какая-то проблема у ребеночка. Что же это такое? Что такое энурез?
Людмила Меновщикова:
Согласно последним международным классификаторам, все-таки энурез – это недержание мочи во время ночного сна. Мы, как правило, говорим о недержании мочи днем и недержании мочи во время сна. То есть, собственно, энурез – это более узкая проблема, хотя часто и объединяют их одним общим термином. Но это очень важно понимать родителям, когда эта проблема встает перед ними, потому что от этого будет зависеть диагноз и от этого будет зависеть лечение. К сожалению, одной универсальной таблеткой мы не можем обойтись. Причин очень много. И одна из главных, мы не будем говорить о сложных, тяжелых проблемах, связанных с врожденной патологией спинного мозга, когда ясно, почему это происходит, когда нарушены анатомические структуры, а о том, с чем чаще всего семья сталкивается – это с симптомом мокрых штанишек. И процесс формирования акта мочеиспускания проходит достаточно долго и достаточно медленно. И сказать, что у ребенка зрелый тип мочеиспускания мы обычно можем только к четырем-пяти годам. Но за это время мы должны проследить, как идет этот процесс. Конечно, когда у нас ночью мокрый трехлетка, мы еще не паникуем. Это может быть. Но самое главное, на что должны обращать внимание родители – это на поведенческие реакции.
Во-первых, производители памперсов меня будут ругать, но это не универсальное средство. Оно действительно хорошо, удобно, комфортно, но это замедляет формирование рефлекса на мочеиспускание, то есть главного стимулятора дискомфорта нет. Все-таки к году днем памперсы должны быть сняты. Это всегда сложный процесс для семьи – приучение к горшку. И мама, чтобы приучать к горшку, должна знать, когда у нее ребенок мочится. Вот спросите маму даже ребеночка 8-10 месяцев: «Мамочка, как писает Ваш ребенок?» Она: «Памперс переполнен». Все. Но зато если частый жидкий стул, она всегда скажет, сколько раз был стул. Поэтому мы рекомендуем, чтобы смотреть, как идет формирование акта мочеиспускания, снимать памперсы и следить, хотя бы в течение четырех часов с каким интервалом мочится Ваш ребенок. Раньше это было просто, когда мы говорили: «Вот у нас 24 пеленочки», «А у нас 12». А в каком возрасте и как – это очень важно, потому что когда Вы начнете приучать к горшку, Вы должны на что-то ориентироваться. Должна быть очень четкая связь, значит должны предложить горшок.
Допустим, мама заметила, что минут через 30-40 после еды он обязательно помочится – вот тут и нужно предложить. Может быть, сначала держа на коленях, чтобы опорожнился. Потом нам сухо в обычных ползуночках, в обычных штанишках. То есть мама тоже должна за этим следить. Смешно надеяться, что в два с половиной года ребенок Вам скажет: «Все, снимай, я уже могу».
Мария Рулик:
Готов.
Людмила Меновщикова:
Да, готов регулировать. Нет. В этом ему нужно помогать. Это очень сложно. И у нас специально книжечки, инструкции как учить, что не надо забывать, что для девочек и мальчиков свои горшочки должны быть, что мальчиков лучше сразу учить писать стоя (это удобнее), но когда они переходят уже на унитаз, глядя на взрослых, у нас никогда не забывают купить крышечку с маленькой дырочкой, чтобы попа не проваливалась. Но самое главное – не маленькая дырочка, самое главное, чтобы ножки имели опору.
Мария Рулик:
Ступенечку, да?
Людмила Меновщикова:
Да, ступенечку или низкую табуреточку. Для чего? Для того, чтобы расслаблялись мышцы тазового дна – те мышцы, которые держат мочу. И если этого не происходит, а ножки висят, и мышцы сомкнуты, то бедный мочевой пузырь старается опорожниться, а полного расслабления мышц тазового дна нет, и формируется так называемый обструктивный тип мочеиспускания. А задержка мочи – это у нас всегда вероятность инфекции.
Мария Рулик:
Обструктивный?
Людмила Меновщикова:
То есть нарушение именно опорожнения. Вот казалось бы, глупость какая, тем не менее, я еще раз повторяю, должен быть ритуал: пришел, снял штанишки, опорожнил мочевой пузырь, одел штанишки, спустил водичку, помыл ручки. Вот это должно четко формироваться. И еще один очень важный признак – это объем мочевого пузыря. Всегда мама говорит: «Конечно, больше пьет – больше писает». Дело не в том, что он чаще писает, а дело в том, чтобы он писал объемом, соответствующим возрасту. Это очень важный показатель.
Мария Рулик:
За один раз?
Людмила Меновщикова:
За один раз. И если мама хочет проконтролировать, и врач должен в этом ей помочь – пожалуйста, померить, хотя бы за четыре-пять часов объем каждой порции.
Мария Рулик:
Для это можно тот же горшок использовать.
Людмила Меновщикова:
Тот же горшок. И есть простая формула: 30 мл * возраст (в годах) + 30. И Вы всегда знаете, если Ваш трехлетка писает где-то в пределах 110-120 мл, значит у Вас хорошо формируется емкость мочевого пузыря, и вряд ли к четырем-пяти годам у Вас будет эта проблема недержания.
Если Ваш трехлетка писает где-то в пределах 110-120 мл, значит у Вас хорошо формируется емкость мочевого пузыря, и вряд ли к четырем-пяти годам будет проблема недержания.
Мария Рулик:
Раз мы уже коснулись темы памперсов, я как-то думала, мы попозже до нее дойдем, но все сейчас пользуются. Давайте будем честными.
Людмила Меновщикова:
Конечно.
Мария Рулик:
Есть, конечно, вот это естественное воспитание, естественное вскармливание, где люди выбирают другой путь, но большинство людей пользуются. Вопрос о том, когда начинать приучать, все-таки разнится. Если во времена наших родителей нас приучали где-то к годику, и чаще всего дети шли в ясли, которые начинались с полутора лет, умеющие пользоваться уже горшками, а неумеющие через пару-тройку недель в этих ясельках этим навыком быстренько овладевали, то сейчас речь идет чаще всего о двух-трех годах. И в три года встретить ребенка в памперсах – это норма. И иногда детей приводят в сад в памперсах или просят, например, одевать на дневной сон памперсы. То есть в течение игры, активности, ребенок может контролировать, а вот на сон – нет. Так во сколько лучше начинать? Как специалист, подскажите, когда правильнее, все-таки в год, позже, раньше?
Людмила Меновщикова:
Здесь дело в том, что надо его научить, а оптимальный срок научения – это все-таки от года до двух.
Мария Рулик:
То есть в зависимости еще от самого ребеночка, насколько он готов?
Людмила Меновщикова:
Зависит, конечно, и от ребенка. Да, он сначала перестает писаться днем, но чтобы смотивировать вот эти мокрые штанишки, учат. В конце концов, мы живем не в яранге, и мы не боимся, что «ой, в мокрых он простынет». Вы рядом, и если он мокрый, Вы их всегда замените. Но вот это самый оптимальный все-таки срок. Для формирования каждого навыка есть оптимальные сроки. Можно первое время, конечно, Вы поехали к бабушке, дальняя дорога, трудно остановиться.
Мария Рулик:
Или если зима на улице, вышли на прогулку.
Людмила Меновщикова:
Или зима на улице, и снять комбинезон – это проблема, но Вы контролируете этот момент. Но ведь родители должны понимать, что акт мочеиспускания – это такая же составляющая состояния вегетативной нервной системы, то есть отвечающая за работу внутренних органов. И можно и до пяти лет ходить в памперсах, а потом мы уже ставим медицинский диагноз «недержание» и начинаем то, что должно сформироваться от года до двух.
Да, нам говорят: температурный фактор. Да, температура у ребенка не повысится от того, что он ходит в памперсах или без, тем не менее моча – это не вода, это биологически активная жидкость. У девочек...
Мария Рулик:
Все открыто.
Людмила Меновщикова:
Вульвиты. Анальный канал рядом, и восходящую инфекцию никто, увы, не отменил. А мальчикам почему не очень хороши памперсы?
Мария Рулик:
Перегрев.
Людмила Меновщикова:
Потому что яички что любят? Прохладу. Для этого они находятся в мошонке, где температура на два градуса ниже температуры тела. То есть мы и вот эти факторы должны учитывать. Если мне скажут: у мальчика в один-два-три года еще никаких сперматозоидов. Да, нету. Но там есть клетки Лейдига и Сертоли, а клетки Лейдига называют «нянями сперматозоидов», именно они не любят тепло. Зачем наших будущих нянь будем ставить в такие экстремальные условия?
У мальчика в один-два-три года еще никаких сперматозоидов. Но там есть клетки Лейдига и Сертоли, а клетки Лейдига называют «нянями сперматозоидов», именно они не любят тепло.
Мария Рулик:
Согласна с Вами. Допустим, вся семья прислушалась к Вашему совету и начали данный процесс. Во сколько считается нормой? То есть если мы начали в год-два, к двум – ну не выходит, ну не получается.
Людмила Меновщикова:
Тогда я еще обратила Ваше внимание, не то что он даже мокрый – следите за объемом.
Мария Рулик:
То есть мы тогда начинаем смотреть, что происходит?
Людмила Меновщикова:
Да. Если объем выпадает за нормативное. Как правило, идет в сторону уменьшения. Это на медицинском языке звучит как «гипертонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы». Это то, что на привычном терминологическом интервале называется «вегетососудистой дистонией» для нас, то есть дисбаланс в эти двух отделах: симпатики, парасимпатики. Нам надо это устранять. Почему это важно? Это одно из проявлений вот такого дисбаланса. Один ходит – мокрые ручки от волнения, а у другого – мокрые штанишки.
Мария Рулик:
В любом случае мы приходим к той теме, что если родители столкнулись с таким долгим приучением к горшку или обратили внимание, что у ребенка есть некие проблемы: слишком часто ходит, слишком редко ходит...
Людмила Меновщикова:
Или наоборот, как мы говорим, императивный, неукротимый позыв, он не успевает добежать. Иногда нам кажется, он заигрался. Нет. Даже если бы он в шаговой доступности от унитаза, он может потерять порцию мочи.
Мария Рулик:
То есть он не может удержать?
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Как только родители замечают какую-либо из этих особенностей, они должны обратиться к специалисту?
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
К кому?
Людмила Меновщикова:
Самый первый у нас специалист – все-таки педиатр. И педиатры должны маме объяснить, как должен мочиться ребенок: какими порциями, какими интервалами. И тут звучит такое, наверное, уже навязшее в зубах слово, как режим. Режим питья, все эти поведенческие режимы и все эти гаджеты в неограниченном количестве. Нам кажется, что это уже неинтересно, но это очень важно. Или питьевой режим, чтобы на ночь не перегружали, потому что функциональная емкость мочевого пузыря еще очень мала, и когда он на ночь много пьет, а сон глубокий у детишек в этом возрасте, еще фазы сна не сформированы, то просто звоночек не доходит, и мы получаем опять же мокрые штанишки.
Режим питья, режим мочеиспускания, за которым мы следим, навыки опрятности, желание уединиться, когда он опорожняет мочевой пузырь – это все входит в понятие, в конечном итоге, зрелого типа мочеиспускания. Но не надо спешить и не надо бояться. Иногда у нас все хорошо, и нам еще нет пяти лет, и вдруг мокрая ночь. И умные мамочки всегда в этот день стараются своего Васечку не вести в садик, потому что это нередко бывает в продроме любого заболевания. Есть такие вещества в почках – простагландины. Ну, пусть Васечка поболеет банальным ОРЗ, их содержание в моче увеличивается, и они оказывают вот это стимулирующее влияние на мочевой пузырь, и мы получаем мокрую постель.
Режим питья, режим мочеиспускания, за которым мы следим, навыки опрятности, желание уединиться, когда он опорожняет мочевой пузырь – это все входит в понятие зрелого типа мочеиспускания.
Мария Рулик:
То есть это, скорее, звоночек для родителей?
Людмила Меновщикова:
Да. Будьте настороже, последите за ребенком. И до четырех-пяти лет это возможно. Но вот если в четыре-пять лет у нас остаются эпизоды мокрых штанишек, если эпизоды вот таких императивных, усиленных позывов, это требует, конечно, консультации. А как-то у нас так сложилось, что мы первое желание – отправить его к психоневрологу, к невропатологу.
Мария Рулик:
Даже тот же самый педиатр предлагает в первую очередь пойти туда.
Людмила Меновщикова:
Да, пошлет. У нас на кафедре очень давно этой проблемой занимаются, и нужно сказать, что у нас в Филатовской больнице остался единственный амбулаторный урологический центр, и мы все эти исследования делаем амбулаторно, в рамках ОМС, то есть совершенно бесплатно. Просто по направлению из районных поликлиник. Конечно, эти дети совершенно, как говорится, нестационарные. Этот ребенок должен быть в семье. И семья должна вся вместе с ним проходить эти ступеньки познания.
Мария Рулик:
Для него дополнительный стресс, наоборот, как раз не нужен. Ему нужна забота.
Людмила Меновщикова:
Да. И вот это очень важно. То, о чем мы с Вами говорили – режим дня, объемы мочеиспускания, частота мочеиспускания. Еще очень важным типом зрелого типа мочеиспускания является умение помочиться без позыва. Вы идете гулять, предлагаете сходить в туалет, зная, что он минут 40 назад опорожнял пузырь, и он может пойти, и пусть хоть 50 мл, но пописает. Это гарантия сухой прогулки. И все это входит в понятие зрелого типа мочеиспускания.
Мария Рулик:
Я понимаю, что все детки разные, и мы говорим о среднестатистическом ребенке. К какому возрасту считается нормой?
Людмила Меновщикова:
Четыре-пять лет.
Мария Рулик:
Четыре-пять лет – норма?
Людмила Меновщикова:
Да, норма.
Мария Рулик:
То есть к четырем-пяти годам, если мы соответствуем всем перечисленным факторам, то продолжаем жить дальше и забываем об этой проблеме. Если что-то продолжает преследовать, допустим, ребенок днем полностью себя контролирует, у него все отлично, и как раз у него тот самый энурез.
Людмила Меновщикова:
Ночное недержание.
Мария Рулик:
Тот самый отдельный случай, когда ночью, к сожалению, проблема остается или есть какие-то другие проблемы, куда? К Вам? К урологам?
Людмила Меновщикова:
Я бы начала с уролога.
Мария Рулик:
А каким образом происходит диагностика в том возрасте, когда мы уже перешли от обучения, то есть ребенок уже прошел все эти этапы, но все равно у него некие проблемы остались? Как дальше диагностируется? Что ставится? Каким образом вообще ставится диагноз?
Людмила Меновщикова:
Что может сделать каждая мама: прорегистрировать, как часто пьет ребенок (зарегистрировать время и объем), зарегистрировать как он мочится (время и объем). В течение двух недель у нас обязательно ведется календарь мокрых ночей, чтобы мы это могли подтвердить. И есть даже понятие недержание, даже энурез (недержание во время ночного сна) может быть моносимптомный, когда мы видим, что объемы соответствуют возрасту, режим питья соблюдается, навыки опрятности вроде бы днем хорошо сформированы, и он только мокрый ночью. Это одна ситуация. Но иногда, начав обследование этого больного, мы вдруг выявляем, что он днем-то сухой, но порции, допустим, у того же пятилетки, у которого они должны быть в рамках 180 мл, а у него 50-60 мл. Это же функциональный объем мочевого пузыря двухлетнего ребенка. Он незрелый.
Мария Рулик:
Возможно, какая-то психологическая проблема?
Людмила Меновщикова:
Конечно. Он не дозрел. И тогда мы говорим, что у него энурез не моносимтомный. Казалось бы, он сухой днем, но пузырь незрелый. И вот тут мы можем помочь. Мы можем увеличить эту функциональную емкость мочевого пузыря и таким образом подвести его к выздоровлению.
В основном здесь нам помогают родители, регистрируя ритм спонтанных мочеиспусканий: режим питья, режим мочевыделения, частоту недержаний мочи. И нередко задаются вопросы о том, не наследуется ли от родителей эта предрасположенность к недержанию мочи.
Мария Рулик:
Да, кстати.
Людмила Меновщикова:
Ген энуреза не обнаружен, но определенные локусы уже выявлены. И кроме того, на огромном статистическом материале мы видим, что если ни один из родителей не страдал недержанием мочи, то вероятность появления недержания мочи как уже медицинского диагноза составляет порядка 15%.
Если ни один из родителей не страдал недержанием мочи, то вероятность появления недержания мочи как уже медицинского диагноза составляет порядка 15%.
Мария Рулик:
Достаточно мало.
Людмила Меновщикова:
Да. А вот если оба страдали недержанием мочи, то эта частота увеличится до 60%. Хотя, еще раз повторяю, пока мы еще на генетическом уровне не нашли, но тем не менее такая зависимость просматривается.
Мария Рулик:
Возможно, что-то наследуется.
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Физиологические какие-то отклонения.
Людмила Меновщикова:
Тем более этим родителям надо быть все-таки внимательнее, потому что сейчас методики изменились, как диагностические, так и подход к лечению. Вот если мы даже возьмем руководства по педиатрии столетней давности, то в семь он мокрый, потому что мышца, которая должны удерживать мочу, у него не работает. И основным методом лечения была лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц промежности. Потом появляются уже физиотерапевтические методы. А оказалось, что все дело не в этом, а дело в самом мочевом пузыре, и сейчас мы по-другому смотрим.
Современные диагностические методики нам подтверждают, что у этих детишек мышца, которая держит мочу, хорошая, а вот сам мочевой пузырь немножко разбалансирован. Он может быть малого объема, он может сопровождаться высоким тонусом стенки, и это приводит к повышению внутрипузырного давления. И там, где у нас большой запас в норме замыкательной силы мышцы, удерживающей 60-80 сантиметров водного столба, а в норме в просвете мочевого пузыря всего 5-10 сантиметров, можем прыгать, бегать, кричать, поднимать тяжести. А вот если он незрелый, там очень высокое давление. Вот этот запас прочности, что называется, очень низкий, и поэтому могут возникать эпизоды недержания. Поэтому если мы выявляем учащенное мочеиспускание и малыми порциями, мы назначаем лечение, которое увеличивает объем и создает вот этот дополнительный градиент давления. И поэтому и лечится по-разному.
Если недержание мочи вызвано мочевым пузырем малого объема с высоким давлением, это фармакологическое лечение одного типа. Нам надо снять этот спазм, снизить давление. Но опять же, мы у детишек не начинаем никогда с таблеток. У нас есть в арсенале поведенческая терапия: научить, как мочиться, как следить, как пить, как опорожнять мочевой пузырь. Есть большой арсенал физиотерапевтических мероприятий. Я опять же немножечко рекламно, но у нас ведь есть кафедра на базе нашей же Филатовской больницы, которая занимается реабилитацией этих детей. Наши физиотерапевты (Майя Алексеевна Хан) на кафедре могут знать воздействия на такие тончайшие структуры, как альфа-рецепторы, бета-рецепторы, М-холинорецепторы.
А дети же любят физио: там же не больно, там всегда спокойно, там всегда комфортно. Приятные очень процедуры и хороший эффект. И если нам уже не удается этого добиться, мы подключаем фармакотерапию. И опять же повторяю, мы не лечим недержание как таковое, а нормализуем состояние мочевого пузыря.
Мы не лечим недержание как таковое, а нормализуем состояние мочевого пузыря.
Мария Рулик:
А есть какие-то факторы, вызывающие такую проблему, которая требует хирургического вмешательства?
Людмила Меновщикова:
Да, но это в основном тяжелые пороки развития.
Мария Рулик:
То есть это существенно раньше выявляется?
Людмила Меновщикова:
Да. Это, как правило, спинно-мозговые грыжи, когда у нас имеется тяжелый порок пояснично-крестцового отдела спинного мозга, потому что все первичные центры регуляции акта мочеиспускания находятся именно там. Но мы уже знаем и умеем выявить прямо при рождении ребенка, и там совершенно другая проблема. И даже выделена в урологии такая специальность, как нейроурология. Там немножко другие подходы.
Мария Рулик:
Это, скорее всего, уже структурные изменения?
Людмила Меновщикова:
Хотя бывают и скрытые формы. Поэтому если мы видим терапевтически устойчивый случай, мы более глубоко обследуем, и тогда уже на помощь придут современные методы (и МРТ, и КТ), чтобы нам оценить состояние соответствующего сегмента спинного мозга.
Но почему нам, урологам, важна оценка состояния мочевого пузыря? Он пришел к нам с мокрыми штанишками. Вдруг мы выявляем, что у него на фоне этих мокрых штанишек часто плохие анализы мочи.
Мария Рулик:
Почки.
Людмила Меновщикова:
Да. И это же единая система – мочевыделительная. Почки и мочевой пузырь – это единая система. Раз у нас тут какие-то тяжелые проблемы, могут присоединиться и осложнения со стороны верхних мочевых путей. Поэтому если недержание мочи, и на этом фоне два-три раза были эпизоды плохих анализов, тем более лучше показаться урологу, потому что это может оказаться ситуацией, которая потребует хирургического вмешательства. Да, мы сейчас работаем в рамках минимально инвазивных технологий, без разреза, но появились такие современные методы, когда мы не справляемся обычной фармакотерапией. Мы сейчас же имеем возможность в мочевой пузырь даже ввести внутридетрузорно ботулинический токсин. Все дамы слышали про ботокс.
Мария Рулик:
Про ботокс да, но не относительно мочевого пузыря.
Людмила Меновщикова:
В нашей клинике впервые в России начали использовать ботулотоксин в лечении терапевтически устойчивых случаев недержания мочи. Потому что вот этот спазм детрузора нам надо снять, а не все препараты разрешены в детстве, и не все дети одинаково хорошо их переносят. Поэтому лечение всегда: комбинированная физиотерапия, фармакотерапия и в терапевтически устойчивых даже вот такие методы. И мы считаем, что это большой прорыв в лечении этих ребятишек.
Мария Рулик:
Согласна с Вами.
Людмила Меновщикова:
А вот если у нас только недержание мочи ночью, а днем все хорошо (объем хороший, уже сформированы рефлексы, и мочимся мы без позыва, и объемы соответствующие), а ночью мы мокрые. Как правило, это связано еще с незрелостью, но незрелостью подкорковых центров и недостатком особого гормона, который вырабатывается в гипофизе. Он называется «антидиуретическим». Он уменьшает выработку мочи в ночное время, как бы организм защищает себя сам, еще функционально малый объем мочевого пузыря, и чтобы немножко поменьше было мочи. У нас же соотношение мочи, выделяемой днем и ночью, соотносится как 4:1.
Мария Рулик:
Мы говорим о взрослом человеке?
Людмила Меновщикова:
О взрослом, ну, о ребенке после семи-восьми лет. А если это не происходит, бывает опять же функциональный недостаток вазопрессина. Вот тогда есть у нас синтетический аналог вазопрессина. И родители лезут в Интернет, смотрят и говорят: «Ой, это гормон. Мы его боимся». Но это не полностью замещение своего вазопрессина, это аналог. И как раз он не вызывает замедление выработки своего собственного вазопрессина. То есть там процесс идет своей чередой.
Мария Рулик:
Да, и пока ребенок наберет ту норму...
Людмила Меновщикова:
Мы поддерживаем, подбираем потихонечку дозу, и у нас сухие ночи, и мы потихонечку сходим. Это, пожалуй, единственный препарат, который при моносимптомном ночном энурезе очень хорошо работает, но его тоже надо доказать – наличие снижения его количества по ночной полиурии. И поэтому режим питья важен, режим контроля за мочевыделением важен. Тогда мы сможем подобрать хороший комплекс лечения.
Мария Рулик:
А потом этот гормон, который ребенок принимает, потихонечку убирают, а ребенок начинает вырабатывать уже достаточное количество сам?
Людмила Меновщикова:
Да. Причем интересен такой факт. Иногда приходят, говорят: «А мы уже пили этот препарат, и он нам не помог». Может быть, была не полностью вот эта разница недостатка перекрыта. А потом, свой же тоже подрос немножко, и мы чуть-чуть добавили, и вдруг заработал, мы получили клинический эффект. То есть родителей об этом тоже нужно предупреждать.
Мария Рулик:
Но ведь это же главное – понимать, что самим желательно не подбирать данный препарат...
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
А обратиться к специалисту. То есть это не та волшебная таблетка, которую Вы можете дать своему ребенку.
Людмила Меновщикова:
Нет. Потому что если у ребенка хватает своего вазопрессина (причин же много, это одна из ведущих, но не единственная), и мы еще дадим этот антидиуретический гормон, произойдет задержка жидкости в организме.
Если у ребенка хватает своего вазопрессина, и мы еще дадим этот антидиуретический гормон, произойдет задержка жидкости в организме.
Мария Рулик:
Это серьезное последствие, по-моему.
Людмила Меновщикова:
И появится так называемый синдром гипернатриемии: головная боль, рвота, отеки. Поэтому это небезопасный препарат, его, конечно, исключительно доктора должны назначать.
Мария Рулик:
Но этот препарат помогает, когда мы говорим о том, что существует только ночное недержание?
Людмила Меновщикова:
Да, а днем у нас все идеально. Вот по тем признакам, о которых я говорила.
Мария Рулик:
То есть это именно незрелость?
Людмила Меновщикова:
Да, регуляторного механизма.
Мария Рулик:
А до какого возраста считается нормой, что ребенок еще не до конца вырабатывает этот гормон?
Людмила Меновщикова:
То, что касается ночного недержания, обычно к семи годам.
Мария Рулик:
Плюс-минус?
Людмила Меновщикова:
Это чаще у мальчиков.
Мария Рулик:
Ах, опять мальчики виноваты.
Людмила Меновщикова:
Опять бедные наши мальчики со своей незрелостью.
Мария Рулик:
Мы, кстати говоря, еще не затронули эту тему, а все вокруг нее крутимся, вот я тоже бы ее подняла. До того, как мы зашли в студию, вы как раз мне сказали, что больше случаев – это мальчики.
Людмила Меновщикова:
Ночного недержания – да, а вот дневного – девочки.
Мария Рулик:
А чем это объясняется? Что у них такого разного? Нет, мы знаем, чем отличаются мальчики и девочки, но что именно в этой специфике у них такого?
Людмила Меновщикова:
Немножко разное идет формирование всех регуляторных систем. И то, что с вегетатикой проблемы, и она нам еще себя покажет в пубертате потом вот этим мощным взрывом. И вот к этому надо быть готовым. Но нужно сказать, что это все-таки важная проблема, и иногда ее родители скрывают. Во-первых, что греха таить, армия, это как причина не служить.
Мария Рулик:
То есть если дальше это продлится?
Людмила Меновщикова:
Да, если это не лечим и не уделяем внимание проблеме. А до 1,5% мужского населения страдает ночным недержанием мочи.
До 1,5% мужского населения страдает ночным недержанием мочи.
Мария Рулик:
Одна армия, а дальше-то он чем будет жить?
Людмила Меновщикова:
Ну, вот не думают, как-то вот так ставится. Но я еще раз повторяю, что это не только проблема социальной дезадаптации ребенка, это же проблема и психологических нарушений. И, как правило, это все дети, уже ближе к пубертату, приходят к нам с психастенией, и там мы уже психоневрологов реально привлекаем, потому что иногда приходится прибегать к помощи антидепрессантов.
Мария Рулик:
Детям?
Людмила Меновщикова:
Детям. Потому что и IQ снижается, самооценка снижается. Это замкнутость, это старание остаться с самим собой, со своей проблемой, потому что невозможно поехать к другу, там переночевать или с командой какой-то спортивной.
Мария Рулик:
Отчасти родителей, как бы они ни старались поддержать ребенка, видно, что это тревожит.
Людмила Меновщикова:
Да, это тоже.
Мария Рулик:
А для ребенка очень важно быть хорошим и прекрасным хотя бы для своих родителей.
Людмила Меновщикова:
Но мы иногда смеемся. И иногда стараются не акцентировать внимание, чтобы не травмировать ребенка, но мы получаем противоположную реакцию, и ребенок не фиксирует внимание.
Мария Рулик:
То есть он считает, что это нормально?
Людмила Меновщикова:
Да. Поменяли, типа, и пройдет. Не мотивирован, как мы говорим.
Мария Рулик:
Да, здесь очень тонкая грань.
Людмила Меновщикова:
Иногда приходят ребятишки из хороших гимназий, с хорошими интеллектуальными способностями. Говорю: «Ну как же ты вот так? Вдруг у тебя эпизод». «Я на себя стакан с водой опрокинул».
Мария Рулик:
Это тоже уход от проблемы?
Людмила Меновщикова:
Это уход от проблемы. И вот здесь родители должны быть очень настороже. Как гиперопека раздражает в этом возрасте, так и недостаток внимания тоже.
Мария Рулик:
Вопрос достаточно тонкий, но интересный. Мы понимаем, что акцентировать на этом внимание не стоит, прямо уж так зацикливаться, тем более ругать ребенка, или хлобыстать его мокрыми пеленками, или заставлять его их стирать, то есть это проблема, а не его вина. С другой стороны, как Вы правильно говорите, если совсем на это не обращать внимания, то и ребенок не будет концентрироваться. Где та грань?
Людмила Меновщикова:
Вы знаете, есть. Пришли на стандартное обследование, мы исключили порок мочевых путей, сделали ультразвук, осмотрели и даем домашнее задание: сделайте нам ритм мочеиспускания. И две недели идет процесс. Они регистрируют: как пьем, как мочимся, мокрые ночи или нет. Малышам у нас хорошие календари: или у нас солнышко, или у нас тучка с дождиком. Это так интересно клеить все. И процентов 25, поверьте мне, я очень много этой проблемой занимаюсь, к нам приходят с ритма и говорят: «У нас все прошло».
Мария Рулик:
Наладилось. Но как Вы правильно сказали в начале, что очень многое решается вовсе не таблеткой и не медикаментозно.
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Не физиотерапией, а именно организацией поведенческих навыков у ребенка.
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Как только мы научим его относиться серьезно к этому, что это важно, что должны делать правильно…
Людмила Меновщикова:
Что ты не один.
Мария Рулик:
Да. И все-таки дети очень подвержены ритуальности.
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Во всем. Как мы говорим, ритуал отхода ко сну, ритуал похода в детский садик: как собраться, чтобы без истерик, без скандалов все это было. Это очень важно для них. Соответственно, и к этой проблеме надо относиться так же – выработать эту реакцию.
Людмила Меновщикова:
Да, и мы всегда говорим, так сказать, старые врачи всегда говорили: «Есть я, есть ты и есть болезнь. Или ты со мной – и тогда нас двое».
Мария Рулик:
Против.
Людмила Меновщикова:
«Или мы каждый сами по себе. И тогда я тебе помочь не могу».
Мария Рулик:
Это очень правильные слова. Еще такой вопрос. Допустим, до семи лет все было замечательно. Ну, были какие-то разовые, единичные случаи, как мы говорили, перед болезнью. Родители все правильно воспитали, правильно приучили, правильно выработали. И после семи лет начинаются такие эпизоды. Бывают же все-таки психологические травмы у детей. Что это и куда обращаться?
Людмила Меновщикова:
Как нас учат, что правила водителей описаны кровью, точно так же все наши классификации облегчают работу врача и выходят на лечение. И Вы правильно сказали, что у нас было все хорошо, и вдруг мокрые ночи. Это так называемый вторичный энурез после большого перерыва – шесть и более, иногда два-три года. И вот тут действительно на первое место выходят психологические проблемы. Иногда они, на наш взгляд, взрослых, кажутся незначимыми. Появился новый член семьи…
У нас было все хорошо, и вдруг мокрые ночи. Это так называемый вторичный энурез после большого перерыва – шесть и более, иногда два-три года. И вот тут действительно на первое место выходят психологические проблемы.
Мария Рулик:
О да.
Людмила Меновщикова:
Бабушка уехала, упаси Боже, развелись родители, мы перешли в новую школу.
Мария Рулик:
Это серьезно.
Людмила Меновщикова:
Это серьезные проблемы, которые на взгляд взрослых не всегда учитываются. И мы стараемся быть маленькими, как тот малыш, вокруг которого сейчас все прыгают. И вот почему все: «Ой, он покакал, ой, он пописал», а я пописал, и меня ругают?
Мария Рулик:
«Обратите на меня внимание!»
Людмила Меновщикова:
Да. И вот эти вторичные состояния, конечно, большего внимания требуют: психоневролога, психолога, который должен здесь объяснить ребенку.
Мария Рулик:
Но это при учете того, что исключены все физиологические проблемы?
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Возможно ли проявление физиологической проблемы вот в таком возрасте?
Людмила Меновщикова:
Возможно.
Мария Рулик:
То есть все равно не стоит исключать посещение уролога?
Людмила Меновщикова:
Нет. Все равно может быть.
Мария Рулик:
То есть сначала лучше прийти к урологу, исключить, а потом к неврологу?
Людмила Меновщикова:
Можно я Вам расскажу такой забавный поучительный случай? К нам мама привела мальчика с жалобой на недержание мочи во время ночного сна. Мальчик уже был в предпубертате, где-то 11 лет.
Мария Рулик:
Серьезный возраст.
Людмила Меновщикова:
Оказался такой вот не моносимптомный ночной энурез. Мы ему восстановили объем, подкоррегировали фармакотерапией, физиотерапией, и он сухой, все хорошо. Она говорит: «Можно, он выйдет?» Мы говорим: «Пожалуйста. Что такое?» Она начинает плакать. Мы говорим: «А что случилось?» «А Вы знаете, у меня те же проблемы, а мне 35 лет. И я вот и лечилась, и в детстве когда-то». Просто сейчас методики и подходы к этой проблеме изменились. «Мамочка, какие проблемы? Делайте то, то, то». Все ей подправили. Изменился взгляд на проблему, новые горизонты в лечении появились. Проходит три-четыре месяца, приходит, мы говорим: «Ну что?» Опять ревет. «Че ты ревешь-то?» Она говорит: «А у меня все прошло».
Мария Рулик:
То есть человек 35 лет жил...
Людмила Меновщикова:
«А жизнь-то моя уже на исходе».
Мария Рулик:
Ах! 35 лет. Все впереди.
Людмила Меновщикова:
А Вы знаете, как было забавно, потому что оказалось, она работает в туристической компании, но никуда не могла никогда поехать, а просто сидела здесь в Москве, работала. Потому что она говорит: «Ну как? Я буду с коллегами в общежитии, и мокрые пеленки». Проходит время. Все хорошо. Мы говорим: к нам не приходит – значит, у нас все хорошо. Проходит какое-то время, а у нас очень дружный коллектив, и мы выезжаем в банальный Египет. Выходим из автобуса, и эта Ира нас встречает. «Господи! А я увидала – едет Филатовская больница. Говорю: дайте мне эту группу».
Мария Рулик:
Ой, как замечательно!
Людмила Меновщикова:
То есть она уже смогла выехать, и, в общем, так все сложилось. То есть эта проблема решаемая сейчас, не надо ее замалчивать. Вот это единственное, что я бы хотела посоветовать.
Мария Рулик:
Вот у нас сейчас как раз заканчивается наше время, и Вы уже, можно сказать, финальную речь сказали, но я бы хотела Вас еще немножечко помучить. Вы правильно сказали, что эта проблема решаемая в любом возрасте.
Людмила Меновщикова:
Да.
Мария Рулик:
Как Вы нам только что привели пример, что главное – знать, куда обратиться и где получить помощь. Я бы еще хотела Вас попросить дать совет родителям: как им реагировать на эту ситуацию. В процессе лечения как реагировать, чтобы помочь ребенку на психологическом уровне, чтобы он себя чувствовал комфортно?
Людмила Меновщикова:
Поддерживать, хвалить. Конечно, не ругать, но акцентировать все равно внимание на этих поведенческих составляющих формирования акта мочеиспускания и все время убеждать в том, что ты не один, что у многих детишек эта проблема, что мы с ней справимся. И, конечно, не стесняться, не замалчивать.
Мария Рулик:
Но это действительно очень деликатно.
Людмила Меновщикова:
Деликатная проблема. И ни в коем случае не ждать, потому что иногда говорят: в пубертат, когда гормональная перестройка пройдет. Во-первых, если бы у нас дело было все только в гормонах, мы благополучно ходили бы с мокрыми штанишками до 13-14 лет и никого бы это не волновало.
Мария Рулик:
Ну да, это не было бы деликатной проблемой – она была бы у всех.
Людмила Меновщикова:
Да, это было бы у всех. Конечно, гормоны играют роль, но отнюдь не ведущую. Поэтому ждать не нужно. И кроме того, нарушения в работе мочевого пузыря, которые проявляются недержанием мочи, а я еще раз повторяю, они очень часто сопровождаются и инфекцией, и различными заболеваниями почек, а вот это уже большая проблема.
Мария Рулик:
Спасибо Вам огромное за столь интересный, а главное, позитивный рассказ. Еще раз напомню родителям, что обращайтесь, это все решается. И главное, чтобы все были здоровы. Спасибо Вам.
Людмила Меновщикова:
Да, чтобы все были здоровы. Спасибо.