Евгения Волконская:
Друзья, добрый вечер! В прямом эфире канал Mediametrics и с вами программа «Стоматология». В студии я, Евгения Волконская, и Анар Давидов. Анар, привет!
Анар Давидов:
Привет!
Евгения Волконская:
Чуть ли не каждый день в современной стоматологии появляются новые способы комфортного и качественного ухода за зубами. Конечно же, развитие стоматологии не ограничивается техническими новинками. И сегодня мы поговорим об обезболивании в стоматологии, узнаем об инновациях и даже о медицинском гипнозе на приеме у стоматолога. Нашими сегодняшними экспертами кто будет, Анар, расскажешь?
Анар Давидов:
У нас замечательные гостьи сегодня. Анисимова Евгения Николаевна. Здравствуйте!
Евгения Анисимова:
Здравствуйте!
Анар Давидов:
Кандидат медицинских наук, доцент, советник Ассоциации обезболивания и безопасной стоматологии, член Европейской ассоциации совершенствования обезболивания в стоматологии, член International Federation of Dental Anesthesiology Societies. Второй спикер у нас – Анисимова Наталия Юрьевна. Добрый вечер!
Наталия Анисимова:
Добрый вечер!
Анар Давидов:
Вице-президент Ассоциации обезболивания и безопасной стоматологии, вице-президент International Federation of Dental Anesthesiology Societies.
Евгения Волконская:
У нас, как всегда, гости с огромным количеством регалий. Еще раз добрый вечер. Спасибо, что приехали сегодня к нам.
Евгения Анисимова:
Здравствуйте!
Евгения Волконская:
Раз уж мы сегодня говорим об обезболивании, хотелось бы начать с самых истоков. Расскажите нам и нашим зрителям о том, какие были самые примитивные и самые древние способы обезболивания. Может быть, не только в стоматологии, а в медицине вообще в целом.
Евгения Анисимова:
Стоматология и боль с древних времен, и особенно в средние века, это были две неразделимые составляющие. И художники, и поэты всегда считали своим долгом отображать, как нас боятся. Почему стоматология и почему лечение зубов – это всегда страшно? Потому что действительно это очень и очень больно. Дантисты и стоматологи всегда были на передних рубежах по разработке способов обезболивания. И, на самом деле, впервые наркоз при лечении зубов использовали именно дантисты. Хочу сказать, что я прожила свой век в стоматологии, начиная с того, что обезболивание было показано только при хирургических вмешательствах. И в конце прошлого века нас боялось очень много народу. Практически 85%, даже 90% населения (9 из 10) к стоматологу ходили с опаской и с боязнью.
Евгения Волконская:
И совсем недавно это было.
Евгения Анисимова:
Да, это было на заре моей врачебной работы. На сегодняшний день все поменялось в корне, потому что сегодня боли в стоматологии боится не так много народу. Всего лишь половина. Мы считаем это очень большим своим достижением, потому что у нас появились технологии, у нас появились препараты, у нас появились способы, у нас появились прекрасные инструментарии, у нас появились так называемые технологии местного обезболивания, с помощью которых мы можем помогать людям. Небольшой период времени, но сколько много интересного за этот период совершилось. Но, на самом деле, мы не должны забывать и о том, что было когда-то.
Все могут смеяться над препаратом новокаин. Ему более ста лет. Но лично я считаю, что этот препарат заслуживает большого нашего уважения. И я всегда говорю о том, что если кто-то решит поставить новокаину памятник, я буду первая, кто финансово будет в этом участвовать, потому что препарат помог многим. А самым первым препаратом был кокаин. Когда-то давно завоеватели приехали в Южную Америку и определили, что индейцы в двух жизненно важных ситуациях жуют листья растения, которое, как потом выяснилось, называется «Erythroxylum coca». Я всегда спрашиваю у своих учеников: «Как вы считаете, какие две жизненно важные ситуации были у индейцев племени тумба-юмба?» Каждый отвечает по-своему. Вас я спрашивать не буду. Но в любом случае это растение привезли в Европу, синтезировали, получили алкалоид, получился кокаин, который стал впервые использоваться.
Естественно, мы знаем, что этот анестетик не может широко использоваться, вызывает зависимость. Поэтому потом был синтезирован новокаин, в 1904-1905 году. Этот препарат очень долго был. Он был до начала моей врачебной деятельности. Сейчас его уже сложно найти на просторах Российской Федерации, но найти можно. На смену ему пришел препарат лидокаин, который был синтезирован исследователем Лофгреном. Он тоже был прекрасен, еще лет пять назад был самым применяемым в мире препаратом. Но на сегодняшний день мы имеем препарат, который синтезировали в 60-х годах прошлого века, в 1974 году впервые о нем написали. Этот препарат – артикаин. Каждый стоматолог с ним дружит и применяет. Впервые он попал в Россию в 1994 году, и моя диссертация была полностью посвящена обоснованию использования артикаина в амбулаторной стоматологической практике. Я могу сказать, что по прошествии стольких лет своей эффективностью он полностью изменил отношение населения к боли. Я считаю, что с его помощью мы побеждаем тот страх, волнение и напряжение, которое есть у пациентов.
Анар Давидов:
То есть с того времени, как артикаин появился, уже не было никаких болей у пациентов, они не чувствовали, получается?
Евгения Анисимова:
Артикаин – препарат высокоэффективный. У него есть определенные физико-химические свойства, которые позволяют добиваться высокой эффективности. Препарат может использоваться для всех видов обезболивания. И, конечно, на сегодняшний день лучшего ничего нет, не планируется синтез какого-то еще препарата, который был бы лучше артикаина. Это я вам говорю, потому что мы этим интересуемся все время. Поэтому наша задача – исследовать те формы, которые существуют, и наша задача, в любом случае, понимать, что в местном обезболивании существует еще определенный протокол: что нужно делать еще для безопасности пациента при использовании местного обезболивания. Но на сегодняшний день он остается в приоритете.
Артикаин – препарат высокоэффективный, может использоваться для всех видов обезболивания. На сегодняшний день не планируется синтез какого-то еще препарата, который был бы лучше артикаина.
Анар Давидов:
Насколько мы знаем, есть четыре вида местной анестезии. Какие они?
Наталия Анисимова:
Если говорить о классификации местного обезболивания?
Анар Давидов:
Да, верно.
Наталия Анисимова:
Наверное, по способам введения анестетика?
Анар Давидов:
Да.
Наталия Анисимова:
Существует определенная классификация. Мы будем говорить об инфильтрационном виде обезболивания, когда за счет высокой диффузионной способности препарата артикаина мы получаем замечательный эффект обезболивания – порядка 100% на верхней челюсти, и на нижней челюсти при проводниковых методах мы точно так же можем достигнуть таких эффектов.
Существует также определенная классификация вообще анестезии в стоматологии. Мы будем ее подразделять на местную и общую. К общему обезболиванию будет относиться наркоз – тогда, когда угнетается центральная нервная система. Местное обезболивание больше классификации, я думаю, не подвергается никакой. Существуют методы, которыми мы пользуемся: инфильтрационные, проводниковые, о которых только что сказали, и пародонтальные методы. Пародонтальные методы – самые нами любимые, потому что они позволяют достигать высокого уровня комфорта нашим пациентам, если даже боль какая-то сохраняется. На сегодняшний момент есть цифровые технологии в стоматологии, в обезболивании, которые позволяют убирать человеческий фактор. Я, честно говоря, тоже очень побаиваюсь, когда я вижу иглу перед собой.
Анар Давидов:
Стоматолог тоже боится иглы.
Евгения Волконская:
Что уж говорить о нас, простых смертных.
Наталия Анисимова:
Я вообще боюсь стоматологов. Именно поэтому тема моей диссертации была связана со страхами перед стоматологическим вмешательством. Мне приходилось видеть врага в лицо. И компьютеризированные технологии подразумевают под собой компьютеризированные автоматизированные инъекторы, то есть те, где скорость введения препарата контролируется производителями, никак не человеком. К таким относятся компьютеризированные шприцы, которые довольно эффектно смотрятся в кресле со стороны пациента. Они получили такое распространение среди стоматологов, скажем, высококвалифицированных. Есть внутрикостные инъекторы, которые точно так же применяются при различных видах вмешательств.
Компьютеризированные технологии подразумевают под собой компьютеризированные автоматизированные инъекторы, то есть те, где скорость введения препарата контролируется производителями, никак не человеком.
Евгения Волконская:
У нас вопрос от слушателя. Он спрашивает: насколько эффективна аппликационная анестезия? Что это такое?
Евгения Анисимова:
Аппликационная анестезия – это метод, который позволяет в стоматологии достигать не очень многого, потому что мы можем обезболить только слизистую оболочку. Аппликационная анестезия – это когда анестетик наносится непосредственно на ту область, которую нужно обезболить. Мы аппликационное обезболивание используем только для анестезии слизистой оболочки, чтобы пациент не почувствовал вкол иглы. Мы аппликационную анестезию можем использовать у детишек, когда удаляем зубы по поводу смены. И, конечно, когда заболевания слизистой оболочки, аппликационный анестетик входит в состав противовоспалительных паст.
Наталия Анисимова:
Ну и по поводу удаления зубов. Наверно, все-таки со значительной степенью резорбции корня.
Евгения Анисимова:
Конечно.
Наталия Анисимова:
Когда мобильность высокая.
Евгения Волконская:
Когда смена и когда подвижность зуба.
Анар Давидов:
Третьей степени, не более.
Евгения Анисимова:
Да, не более, вне всякого сомнения.
Наталия Анисимова:
Потому что слизистая оболочка подвергается обезболиванию всего лишь на 2 миллиметра. И мы понимаем, что это не такой большой эффект.
Анар Давидов:
А вообще какие существуют правила эффективного и безопасного обезболивания?
Евгения Волконская:
Наверное, как для врача, так и для пациента. Какая должна быть подготовка для пациента, прежде чем он пойдет на прием к стоматологу?
Евгения Анисимова:
Мы сейчас очень популяризируем протокол проведения местного обезболивания, или алгоритм. Прежде чем взять иглу и погрузить ее в человеческое тело, необходимо обязательно строго соблюдать перед этим еще абсолютно очевидные вещи. Первое, надо обязательно человека спросить, собрать у него анамнез: насколько он готов, насколько много у него сопутствующих патологий. Вы понимаете, ведь в стоматологии самым опасным при проведении лечения является именно местное обезболивание. Поэтому если мы не соберем всю информацию у пациента о его состоянии здоровья, анестезию проводить мы никак не можем. Мы обязательно должны спросить, какие он принимает таблетки, потому что фармакологические препараты могут взаимодействовать с местным анестетиком. Это второй пункт. Третий пункт, мы обязательно должны определить функциональное состояние пациента. Мы должны измерить давление. Мы должны посмотреть частоту сердечных сокращений. Обязательно перед проведением местного обезболивания нужно знать цифры артериального давления. И только потом, когда мы определим, что мы действительно можем пациенту с его заболеванием или с его отсутствием проводить местное обезболивание в амбулаторной практике, тогда мы можем приступить к следующему и последнему этапу. Перед проведением местного обезболивания мы обязательно должны скоррегировать его тревожность. И вот, раз, два, три, четыре, пять. Пока мы пять этих пунктов не выполним, мы инъектор в человека не погружаем.
В стоматологии самым опасным при проведении лечения является именно местное обезболивание. Поэтому если мы не соберем всю информацию у пациента о его состоянии здоровья, анестезию проводить мы никак не можем.
Наталия Анисимова:
Потому что местное обезболивание в этом случае – это агрессивный раствор препарата вблизи основания черепа, как мы любим цитировать господина Вагнера.
Евгения Волконская:
Это очень важная информация.
Евгения Анисимова:
В любом случае, и пациент должен знать, что он должен прийти к стоматологу. Если он не сможет сам скоррегировать свою тревожность, значит ему стоматолог поможет. Если он сегодня плохо себя чувствует, у него высокие цифры артериального давления – никаких вмешательств сегодня проводить ему ни в коем случае нельзя просто так. Надо обязательно перед этим проводить какие-то еще мероприятия. Поэтому и пациент должен знать, что он к стоматологу должен приходить в очень хорошем состоянии.
Анар Давидов:
Это точно. А некоторые приходят: «Я здоров. Обезболивайте. Давайте быстрей все».
Наталия Анисимова:
И никак не садится.
Евгения Анисимова:
Ни в коем случае, потому что врач за все это отвечает. И врач не имеет никакого права, в любом случае, не выполнять этот протокол.
Евгения Волконская:
А у кого-то настроение портится только от понимания того, что он придет сейчас к стоматологу. И мы сейчас об этом поговорим.
Анар Давидов:
Такой еще вопрос. А какие вообще побочные эффекты могут быть от местной анестезии?
Евгения Волконская:
То есть если были какие-то правила нарушены из тех, которые Вы перечислили, какие все-таки могут быть побочные эффекты?
Евгения Анисимова:
Осложнений от местного обезболивания может быть очень много. Они могут быть как местные, так и общие. Но больше всего мы, конечно, боимся общих осложнений, которые могут возникать и создавать неотложные ситуации. Это очень много осложнений.
Основные, конечно, это аллергическая реакция, может быть и какая-то сосудистая реакция. В зависимости от вегетативной системы пациент может или в обморок упасть, или дать гипертонический криз.
Наталия Анисимова:
Состояние гипогликемии, гипергликемии, в зависимости от того, какие у него отношения с глюкозой и инсулином.
Евгения Анисимова:
Но на сегодняшний день очень важным является передозировка местноанестезирующего препарата, которая занимает сейчас практически первую строчку в системе всех общих осложнений.
Очень важным является передозировка местноанестезирующего препарата, которая занимает сейчас практически первую строчку в системе всех общих осложнений.
Наталия Анисимова:
Потому как нынче модно – тотальная подготовка пациентов к имплантации, обширные вмешательства, которые не подразумевают, конечно, оценки количества анестетика, который поступил в организм человека, потому что существует понятие «максимально допустимой дозы». И на сегодняшний момент для популяризации безопасности на стоматологическом приеме мы приняли участие в замечательном проекте, который называется «Медицинские решения». Существует приложение, которое называется «Справочник врача». Бесплатное для всех. Вы регистрируетесь там, как стоматолог и получаете калькулятор, где Вы можете посчитать в зависимости от мышечного веса пациента и выбранного препарата. Существует определенная разница между тем препаратом, который содержит вазоконстриктор, то есть долго действует препарат, либо он не содержит. Разное количество миллиграмм на килограмм веса, мышечного, повторю еще раз, пациента, чтобы Вы знали безопасную дозу. Потому как многие считают, что ничего страшного не случилось. «Я семь карпул использовал. Пациент ушел своими ногами, и бог с ним».
Евгения Анисимова:
Он упадет сразу, если будет передозировка.
Наталия Анисимова:
Конечно, мы антибиотикопрофилактикой, антибиотикотерапией себя страхуем от каких-то бактериальных осложнений, но от токсической реакции никто нас не застрахует, кроме калькулятора максимально допустимой дозы.
Анар Давидов:
Я согласен. Мы до этого затронули по поводу психоэмоциональности пациента. Как быть, если он пришел в таком состоянии?
Евгения Волконская:
В плохом настроении, как Вы сказали.
Евгения Анисимова:
Вы знаете, существует несколько видов коррекции тревожности. Самое популярное – это седация, но седация с сохраненным сознанием, которую нам помогает проводить анестезиолог. Дискутабельным много лет был вопрос во всем мире: может ли стоматолог проводить фармакологическую коррекцию тревожности хорошими препаратами, которые прекрасно это снижают. Но на сегодняшний день стоматолог делать это не может, это не в его компетенции, поэтому он зовет себе в помощь анестезиолога. И это происходит во всем мире. Это, конечно, сложно, потому что нужно обязательно прийти в ту клинику, где есть возможность работать вместе.
Анар Давидов:
Где есть анестезиолог. А если нет?
Евгения Анисимова:
Если нет анестезиолога, значит, все, как всегда, делает стоматолог. Стоматолог оценивает свои возможности. Стоматолог понимает, что есть фармакологические препараты, которые он может применять. К сожалению, список их очень невелик, и препараты сейчас практически все рецептурного отпуска. Поэтому самым востребованным у стоматологов является психологический способ коррекции тревожности, которым мы очень много занимаемся. И Наталия Юрьевна об этом подробно расскажет, потому что она у нас профессионал по этому поводу. Фармакологические способы мы постепенно и навсегда отдаем анестезиологам.
Наталия Анисимова:
И необходимо заметить, что использование таких методов коррекции эмоционального состояния не подразумевает отсутствия обезболивания, потому что мы определенным образом успокаиваем пациента, он находится в полудреме, но это не значит, что он не почувствует пульпит, если мы поднесем бор к его зубу. Поэтому, разумеется, седация предусматривает собой и местное обезболивание.
Использование методов коррекции эмоционального состояния не подразумевает отсутствия обезболивания, потому что мы определенным образом успокаиваем пациента, он находится в полудреме, но это не значит, что он не почувствует пульпит, если мы поднесем бор к его зубу.
Если говорить о психологических методах, то на сегодняшний момент их существует несколько. Многие врачи считают, что они не знают никаких методов, но они используют рациональную психотерапию, которая, как все лучшее, было изобретено много лет назад и представляет собой определенный алгоритм – то, как мы говорим с пациентом. Мы рассказываем ему, что ему предстоит. Может быть, иногда запугиваем, потому что его стоматологический статус оставляет желать лучшего, и та инфекция, которая находится в полости рта, может принести общие осложнения. Поэтому мы и говорим, что если Вы не будете привержены стоматологическому лечению, если Вы не займетесь здоровьем своей полости рта, то это может быть чревато, в том числе и сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как эндокардит и т.д.
Рациональной психотерапией занимаются все, потому как это являет собой часть малой психотерапии. Вся психотерапия на сегодняшний момент может разделится на малую – это то, что мы делаем каждый день, общаясь со своими родственниками, со своими детьми, со своими партнерами, стараемся выслушать их, не ходить на конфликт. Это малая психотерапия, которую кто-то интуитивно использует, кто-то высокопрофессионально, кто-то среднепрофессионально. И большая психотерапия, которая остается прерогативой психотерапевтов, разумеется, психологов и тех людей, которые имеют отношение к психологии. Малая психотерапия также может быть еще зависеть от психотипа пациента, от его темперамента. Вот Евгения Николаевна у нас холерик. И у них есть два мнения: правильное – ее, соответственно, и неправильное.
Евгения Анисимова:
Да.
Наталия Анисимова:
Поэтому с холериками нужен определенный метод общения. Я сангвиник, то есть человек, который всегда бесконфликтно решает все вопросы и проходит холериков наперед.
Анар Давидов:
Со всеми соглашаются.
Евгения Анисимова:
Абсолютно точно, но делают все по-своему.
Наталия Анисимова:
Холерики теряют очень много энергии в момент конфликтов, а дорога уже проторена.
Евгения Волконская:
Туда выходят сангвиники.
Наталия Анисимова:
Да.
Евгения Волконская:
Я, как сангвиник, подтверждаю.
Наталия Анисимова:
Это правда. А флегматики и меланхолики требуют только похвалы и только нежного обращения, поэтому, конечно, они заставляют таких же флегматиков и меланхоликов стоматологов затрачивать очень много ресурсов. А существует универсальный метод – называется это «гипноз».
Что такое «гипноз»? В связи с тем, что само сочетание букв уже очень у многих вызывает напряжение, потому как ассоциации проходят с цыганками на рынке и на вокзале, которые обворовали, зашли в квартиру, «не помню, как отдал все подряд».
Анар Давидов:
Или шаманы какие-то.
Наталия Анисимова:
Шаманы в Бурятии и в других отдаленных местах нашей широкой и красивой родины, которые умеют навлекать на деревню дождь и прочее. Гипноз, на самом деле, на сегодняшний момент пересматривает свое название. И все гипнотерапевты, которые, так или иначе, его исследуют, хотят переименовать это в «саморегуляцию», в «самомедитацию», «контроль», потому как все направления, такие как йога, приходят к медитации, какие-то физические упражнения, специфическое дыхание имеют одну природу. Гипноз – это определенное расслабление всей мускулатуры, контроль дыхания в тот момент, когда пациент и слышит, и видит все, что происходит вокруг. Он не может внезапно очнуться вдруг и почувствовать боль. Такого не случается.
Гипноз – это определенное расслабление всей мускулатуры, контроль дыхания в тот момент, когда пациент и слышит, и видит все, что происходит вокруг. Он не может внезапно очнуться вдруг и почувствовать боль.
Анар Давидов:
То есть человек спит?
Наталия Анисимова:
Не совсем. Когда человек спит, его сознание несколько угнетено, я бы так сказала, преобладает такой вот бета-ритм. И в этом случае он сразу что-то не почувствует, у него будет заторможенная реакция. А в момент гипноза он будет чувствовать все, но он может контролировать эти эмоции. Анестезиологи, первый раз услышав о возможности применения гипноза на стоматологическом приеме, рассказали, что это невозможно, потому как вдруг, придя в сознание, пациент почувствует резкую боль и погибнет от болевого шока. К счастью, такого не может случиться, потому как Вы не можете в один миг оказаться на одиннадцатом этаже, только что зайдя в лифт – определенное какое-то погружение будет происходить. И болевые реакции в теле человека в момент стоматологического вмешательства тоже имеют какую-то логику. То есть если Вы в данный момент находитесь в пульпе, работаете бором – ему больно, то как только Вы уходите, это уже прекращается.
Евгения Анисимова:
Анестезиологи – люди конкретные, высокопрофессиональные, они любят все контролировать. Что касается гипноза на стоматологическом приеме, его очень широко используют не только за рубежом, но и у нас даже в Москве. Существует несколько школ, которые обучают гипнозу.
Анар Давидов:
Это официально?
Наталия Анисимова:
Да, все официально. Даже существуют сертификаты на сегодняшний момент. Есть американская школа, я не буду рекламировать, которая выдает сертификаты государственного образца. Что такое «гипноз»? Гипноз на сегодняшний момент – это та же стезя в психологии, то есть то, когда мы умеем концентрироваться, когда мы умеем управлять своими эмоциями. Мы же все знаем тех людей, которые умеют брать себя в руки в непредвиденных ситуациях, на международных саммитах и т.д., и выдавать информацию, несмотря на свое глубочайшее волнение и ощущение того, что позади Москва и Арбат. Аналогично происходит и в стоматологическом кресле. Когда пациент приходит, кто-то берет себя в руки, а кто-то хватает твою руку с инъектором и говорит: «Ну-ка, уберите». Кто-то кроет тебя трехэтажными нецензурными словами, а кто-то просто плачет. То есть у каждого своя реакция. Гипноз на сегодняшний момент очень активно используется с детишками, потому что детишки входят в эти трансовые понятия. Когда кто-то общался с малышами, если он глубоко огорчен и очень сильно плачет, слезки у него сыпятся градом, и мы в этот момент делаем что-то невероятное, типа, прошу прощения, но это его, тем не менее, отвлекает.
Анар Давидов:
И развлекает.
Наталия Анисимова:
Развлекает. И он прекращает плакать и вдруг понимает, что это что-то интересное. Аналогично это происходит в стоматологическом кабинете, когда какие-то «мистер перчатка» и «миссис перчатка» стараются поиграть с малышом. Мы понимаем, что когда это совсем крошка, ему надо только оценить стоматологический статус, и мы используем только зеркало и т.д. Если нужно лечить, то тут существуют показания. Если это обширные кариозные поражения, то, разумеется, это общее обезболивание. Сейчас Евгения Николаевна расскажет об этих показаниях. Тем не менее, детишки уже после 3 лет более сознательны, они уже понимают, что происходит, и движение ручками вводит их в некий транс. Они готовы несколько секунд дать доктору на то, чтобы посмотреть, что происходит в полости рта.
Анар Давидов:
Гипноз кто имеет право в итоге делать? Стоматологи тоже, получается?
Наталия Анисимова:
На сегодняшний момент это очень спорный вопрос. Он интересует не только Вас, Анар, но и вообще всю общественность. Потому что Вы знаете, что стоматологи хотят быть сейчас и косметологами, и челюстно-лицевыми хирургами.
Анар Давидов:
Да. Они универсальные, получается.
Наталия Анисимова:
Потому что мы самая обучаемая из всех медицинских сфер. И нам хочется больше, больше, больше. И это здорово.
Анар Давидов:
Остальные коллеги обиделись уже.
Наталия Анисимова:
Остальные коллеги прекрасны, в любом случае, и очень приятно, что именно в нашей стране такие высококвалифицированные специалисты всех областей. Мой патриотизм получил выход наконец-то. И тем не менее, когда мы говорим о распространенности гипноза на человеческое тело, то следует понимать, что замедляются все функциональные показатели, то есть артериальное давление у человека снижается, он находится в таком тета-ритме. И с ним можно проводить все возможные манипуляции.
Анар Давидов:
Опасен ли он? И каковы его последствия?
Евгения Волконская:
И вообще, могут быть последствия от гипнотерапии?
Наталия Анисимова:
Этот вопрос на сегодняшний момент получил следующий вывод, который сделали гипнотерапевты. Если человек плохо обучался гипнозу, очень неумело регулирует сознание человека, у него ничего не получится, в том числе и психотерапии он никакой не окажет, и человек никак не поменяется. Существует такое мнение, что очень многие гипнотерапевты работали с бойцами ИГИЛ, когда перепрограммировалось все сознание. Аналогично гипнотерапевты используют прием психоамнезии: когда человек пережил серьезную психотравму, насилие и т.д., этот участок вырезается. Но это не может случится без воли на то самого пациента. И возвращаясь к возможности работать под гипнозом, достаточно иметь медицинское образование, для того чтобы поступить на курсы. Аналогично мы можем получить второе образование – психолога, клинического психолога и в последующем уже получаем возможность работать под гипнозом. Но, конечно, никто не отменял того момента, что человек, почитав какую-то литературу, так же, как и черная магия, начинает это использовать у себя дома.
Евгения Волконская:
Бесконтрольно.
Наталия Анисимова:
Стоит сказать, что сознание гораздо умнее, чем какой бы то ни было специалист извне, и даже если кто-то захочет внушить какую-то суицидальную мысль пациенту, ничего не случится, если у того нет желания покончить жизнь самоубийством. Поэтому здесь это фактор катализатора, то есть бояться чего-то в этом случае не стоит. Но есть понятие «гипнабельности», то есть порядка 90% всего населения подвержены гипнозу в той или иной степени. Некоторые устойчивы. Так же, как это существует и со СПИДом, так же, как существует устойчивость к инфекциям, к антибиотикам, к мутациям. 10% стабильно выживет при любой ситуации, даже при атомной войне. И существует понятие «отсутствие гипноза при предыдущей психотерапии». То есть если пациент проходил длительную психотерапию с фармакологической поддержкой, ему гипноз не очень показан. Хотя это очень спорный вопрос, потому что коллеги, которые занимаются гипнотерапией, утверждают, что он не имеет никаких побочных действий.
Евгения Анисимова:
Профессионалы должны быть везде.
Анар Давидов:
Да, но их нет.
Евгения Анисимова:
В том числе, обязательно в психологии.
Наталия Анисимова:
Согласна.
Евгения Волконская:
Гипнотерапия используется только на приеме у стоматолога, или она может быть использована и для увеличения быстроты процесса восстановления человека?
Наталия Анисимова:
Очень правильно сформулировано само предложение, потому что действительно в постреабилитационный период с помощью гипноза человек может реагировать на эту постоперационную боль. Есть удивительная школа гипноза, в которой мне посчастливилось обучаться. Это Университет Глазго. Почему-то в России не нашлось таковых, поэтому пришлось ехать в Великобританию.
В Великобритании на BBC было очень интересное исследование, которое транслировалось на весь мир. Когда дама без использования местного обезболивания, только за счет гипнотерапии находилась в момент операции, когда удалялись два передних резца на верхней челюсти и одномоментно имплантировались туда два новых. То есть в этот момент она ничего не чувствовала. И все проверялось, что никакого местного обезболивания, никаких препаратов, погружающих ее в ту или иную вуаль от обезболивания, не использовалось. И через какое-то время она регулировала все свое состояние. И прошу заметить, что в некоторых исследованиях вот эти постоперационные боли гипнозом регулируются на 90% эффективнее, нежели чем это делают фармакологические препараты. Могу сказать, что я это использовала на своем приеме после удаления ретинированного третьего маляра.
В некоторых исследованиях постоперационные боли гипнозом регулируются на 90% эффективнее, нежели чем это делают фармакологические препараты.
Анар Давидов:
Это эффективно?
Наталия Анисимова:
Это лучше, чем эффективно. С тех пор со мной никто не хочет общаться, потому что меня тихо ненавидят.
Анар Давидов:
Надо будет попробовать.
Наталия Анисимова:
Добро пожаловать на прием!
Анар Давидов:
Следующий вопрос по поводу общего обезболивания. Чем эффективнее, чем местное?
Евгения Волконская:
К этому страшному слову «наркоз» мы подобрались, которого все боятся. Расскажите нам, действительно ли это так опасно? И в каких случаях это стоит применять, а в каких нужно повременить?
Евгения Анисимова:
Наркоз (или общее обезболивание) – это отдельный большой раздел во всей медицинской практике. И его применение в амбулаторной стоматологии имеет четкие клинические показания. Никак не может желание пациента являться обоснованием к использованию достаточно сложного, опасного вмешательства, как наркоз. В амбулаторной стоматологии в основном анестезиологи используют седацию, то есть с сохраненным сознанием. Они вводят препараты внутривенно и отслеживают гемодинамические показатели. Это никак не наркоз.
Сам по себе наркоз является медицинским показанием в стоматологии в нескольких случаях. Первое – это поливалентная аллергия на местные анестетики, когда мы не можем просто использовать местное обезболивание. Второе показание – это когда пациент страдает ДЦП и различными психиатрическими заболеваниями, когда мы не можем найти контакт с пациентом. И третья ситуация – это, конечно, дети младшего возраста, до 4 лет, когда множественное поражение кариеса. Наркоз дает возможность оказать максимальное количество той помощи, провести большое количество вмешательств именно за одно посещение. Поэтому абсолютно твердым, установленным фактом является, что показанием к наркозу, который сам по себе тоже является риском, могут быть только показания медицинские.
Анар Давидов:
Такой вопрос поступил от наших зрителей. Насколько часто можно применять обезболивание, если, допустим, человек боится местного обезболивания, удаления зубов, лечения?
Евгения Анисимова:
Вот мы только что с Вами проговорили о том, что мы общее обезболивание в таких ситуациях использовать не будем, потому что это только анестезиолог выбирает метод обезболивания и выбирает метод седации. А вот если это действительно пациент, у которого есть медицинские показания к общему обезболиванию, то количество, сроки, время, которое должно пройти между наркозами, определяется общим соматическим состоянием и определяется анестезиологом. Все будет зависеть от человека, от того метода обезболивания, который будет применять анестезиолог, и, в любом случае, решение принимает только анестезиолог.
Евгения Волконская:
У нас вопрос от зрительницы: какие последствия ожидать после лечения под наркозом (Севоран)? Я так понимаю, речь идет о маленьком ребенке 3 лет.
Евгения Анисимова:
Маленький ребенок 3 лет с множественным поражением кариозного процесса – это, конечно, сложная ситуация. И лечить его, как делали очень давно, привязывая на колени к маме…
Анар Давидов:
Бедный ребенок.
Евгения Анисимова:
Да. Но вся беда в том, что там у нас нет абсолютно четких показаний к местному обезболиванию. Все современные препараты, которые имеются на сегодняшний день, в своих показаниях имеют такую графу: «Разрешено детям с 4 лет». И всегда все стоматологи страны спрашивают: «Что нам делать до 4 лет?» Есть препараты, есть фирмы, которые говорят: «Вы используйте, но с большой осторожностью. У нас нет на это клинических рекомендаций». Поэтому тут, конечно, возникают сложности.
Второй вопрос – Севоран, современный газовый анестетик. Работают многие клиники в Москве. Санация детей в условиях общего обезболивания под Севораном в ряде случаев является единственно возможной. Насколько безопасно? Если профессиональный анестезиолог, многочисленные исследования показывают, что это практически безопасно.
Санация детей в условиях общего обезболивания под Севораном в ряде случаев является единственно возможной.
Евгения Волконская:
Пугающее слово «практически».
Евгения Анисимова:
А нет понятия стопроцентной эффективности, стопроцентной безопасности. Такого в принципе нет. Я могу сказать, но его нет в природе и в науке доказательной медицины не существует.
Наталия Анисимова:
Это философия жизни.
Евгения Анисимова:
В любом случае, очень сложно маме принять решение, для того чтобы пойти лечить зубы в условиях общего обезболивания. Но подчас это решение может быть просто безальтернативным, потому что санировать ребенка нужно, зубы у ребенка болят, молочный прикус лечить нужно. Тут вопросов ни у кого не возникает. А как это сделать? Это сделать можно таким образом.
Анар Давидов:
То есть альтернативы нет, получается?
Евгения Анисимова:
Альтернатива – лечить ребенка, связав его на коленях и применяя местное обезболивание, тоже с риском для работы врача. Хотя на самом деле, лечение детишек, тем более в условиях общего обезболивания, тоже должно рассматриваться и стоматологом, и анестезиологом. Все зависит от объема вмешательства. Никто бы не отдал. Ни я бы не отдала, ни Вы бы не отдали.
Евгения Волконская:
То есть это все равно какой-то крайний случай?
Евгения Анисимова:
Это множественное поражение, прежде всего. Множественное – это когда восемь и более зубов.
Наталия Анисимова:
То есть взвешивают риски. Иногда и четыре.
Евгения Анисимова:
Но в любом случае всегда решают анестезиолог и стоматолог.
Наталия Анисимова:
И общее решение принимается, потому как если под прицелом здоровье постоянного прикуса и здоровье малыша в целом, потому как инфицированная область велика, то в этом случае, конечно...
Евгения Анисимова:
Ребенок может все время болеть простудными заболеваниями, потому что разрушенный молочный прикус приводит…
Наталия Анисимова:
И пародонтопатогены, которые все равно от нас, так или иначе, попадают к ним. Мы облизываем ложки, мы целуем малышей.
Евгения Анисимова:
В любом случае, санация нужна. Здоровый ребенок нужен.
Наталия Анисимова:
Все по показаниям.
Евгения Волконская:
Какая анестезия рекомендуется при беременности и грудном вскармливании?
Евгения Анисимова:
Беременность и грудное вскармливание – это наши любимые. Но знаете, сколько бы не было врачей – столько бы не было мнений. Мы недавно выпустили новую книжку – методичку по поводу того, как нужно лечить беременных и кормящих, какие методы обезболивания применять. Беременная женщина ничем не отличается от нормального человека. И поэтому способы обезболивания могут использоваться абсолютно такие же, как у всех. Зубы у нее болят тоже точно так же, как у всех. И наша единственная задача – не навредить малышу. Вы знаете, и акушеры-гинекологи могут. Такие встречаются на просторах Российской Федерации, которые говорят беременным: «Вам обезболивание нельзя».
Беременная женщина ничем не отличается от нормального человека. И поэтому способы обезболивания могут использоваться абсолютно такие же, как у всех.
Анар Давидов:
Да, есть такое.
Евгения Анисимова:
Даже в Москве?
Анар Давидов:
Да.
Евгения Анисимова:
Ну, это безобразие. Сейчас уже этого нет.
Наталия Анисимова:
Скажите, пожалуйста, гинекологам всей страны, что обезболивание беременным необходимо.
Евгения Волконская:
Кстати, да. Отличный шанс.
Евгения Анисимова:
Вы знаете, мы написали методичку вместе с акушерами-гинекологами. И профессор акушер-гинеколог, очень известный в России, сказал: «Я не знаю, как у этих стоматологов, а у акушеров должна лежать у каждого на столе».
Наталия Анисимова:
Эта методичка.
Евгения Анисимова:
В любом случае беременная нуждается в нормальных, адекватных, эффективных и безопасных способах обезболивания. И если мы говорим о препаратах на основе артикаина, то мы подразумеваем, что период полураспада невелик, поэтому мы совершенно спокойно можем использовать его у беременных. Препараты на основе 4-процентного артикаина.
Теперь грудное вскармливание. Вы знаете, попадались такие случаи. Звонили пациенты, звонили главные врачи и спрашивали. Были такие рекомендации, даже стоматологам. Провели кормящей маме лечение, провели ей анестезию, и говорят: «Вы, пожалуйста, кормление пропускайте».
Анар Давидов:
Да, часто так говорят.
Наталия Анисимова:
Или на сутки.
Евгения Анисимова:
Такой совет может дать только доктор, который никогда не кормил, который не понимает, что это такое. Вообще, рекомендовать маме пропустить грудное вскармливание – мне всегда страшно делается. Еще раз повторяю, если Вы так построите, глубокоуважаемые стоматологи и глубокоуважаемые кормящие мамы, свой прием, что сразу после кормления Вам проведут анестезию препаратами на основе артикаина, то к следующему кормлению Вы с удовольствием кормите малыша.
Если сразу после кормления Вам проведут анестезию препаратами на основе артикаина, то к следующему кормлению Вы с удовольствием кормите малыша.
Наталия Анисимова:
Как мы делаем в клинике, что малыш приезжает вместе с мамой и с папочкой. Все находятся в этот момент в уютном трио семейном. Мамочка покормила только что, идет на прием, и через 40 минут нет и следа никакого обезболивания, и нет более никаких токсических реакций ни на малыша, ни на маму. А мама неотсанированная, у которой болит зуб, требует нашего вмешательства по той простой причине, что кроме Парацетамола в качестве обезболивающего препарата ей нельзя ничего. Потому что другие препараты, группы нестероидных противовоспалительных средств имеют токсические реакции и действительно влияют на малыша и остаются в молоке.
Евгения Анисимова:
Я, как свидетель, могу сказать, что Наталия Юрьевна очень любит принимать семьей, с колясками, с папами, с бабушками.
Наталия Анисимова:
На правах рекламы.
Евгения Анисимова:
Нет, я не на правах рекламы. На правах методов доказательной медицины.
Анар Давидов:
Это правильный подход.
Евгения Анисимова:
Конечно, мы так это делаем. Потому что дать рекомендацию, я повторюсь, маме пропускать кормление – это негуманно. Это геноцид, это измена.
Анар Давидов:
Я думаю, теперь все услышали.
Евгения Волконская:
Какие принципы и способы обезболивания применяются в послеоперационном периоде?
Евгения Анисимова:
Послеоперационная боль. Серьезный вопрос, потому что стоматология – это больно. И после наших вмешательств тоже иногда бывает больно. Методов, используемых для постоперационной боли, множество: от чрескожной электронейростимуляции, гипноза, будем так говорить. Конечно, это фармакологическая коррекция.
Наталия Анисимова:
Существует золотой стандарт, позвольте замечу, в Штатах, который предусматривает полный комфорт пациента, что если ему хоть как-то было когда-то больно, в том числе и потом, то это большая проблема для врача, потому как по страховке с него тоже будут взимать штраф. Поэтому у них есть золотое правило: дозировки порядка 800 миллиграмм назначают в течение двух-трех дней Ибупрофена, для того чтобы они не чувствовали никакой боли. Конечно, по поводу почек и печени – это неважно, главное, чтобы ему было не больно.
Анар Давидов:
И чтобы не пожаловался.
Евгения Анисимова:
Да.
Наталия Анисимова:
На сегодняшний момент мы должны понимать, что за пациент к нам приходит, какой у него болевой порог. Если он у него низкий, как у меня, он не может терпеть никакую боль, тогда мы понимаем, насколько болевое вмешательство у нас было. Одно дело, когда мы удаляем зуб уже в шатающейся, говоря для пациентов, то есть определенной третьей степени подвижности, конечно, пациенту не будет ощущаться никакой болезненности. А если это действительно серьезное вмешательство...
Евгения Анисимова:
Сложное удаление зуба.
Наталия Анисимова:
Или эндодонтическое вмешательство после каких-то обострений, когда мы укладываем противовоспалительные препараты внутрь каналов на основе кальция, которые раздражают костную ткань, конечно, ему будет больно в этом случае. Поэтому мы должны понимать, если этот пациент понимает и говорит: «Мне не страшно – пусть болит потом. Мне страшно только здесь и сейчас, когда я у Вас, когда все жужжит, когда все кричит. А потом я выйду – я любую боль вытерплю». Это один контингент пациентов. А есть те, которые не могут себе позволить терпеть эту боль. Они не спят, они переживают. Тогда, конечно, определенное количество нестероидного противовоспалительного препарата нас спасут в определенный период. И, конечно, мы на сегодняшний момент живем в таком замечательном темпе, когда 24/7 мы находимся на связи со своими пациентами. И если их что-то беспокоит, мы получаем звонок или СМС, или где-то в мессенджере и регулируем индивидуально.
Анар Давидов:
По поводу гипноза немножко вернемся. Если человек в введении гипноза, а в введении легко выводить его из гипноза?
Наталия Анисимова:
Да.
Евгения Волконская:
И может ли он не выйти из этого состояния?
Анар Давидов:
Есть риски этого?
Наталия Анисимова:
Физиология человека очень удобно устроена так, что рано или поздно он все равно проснется, потому что ему захочется есть, пить или в туалет. И на сеансе гипнотерапии было даже так, что твой гипнотерапевт задремал, а ты проснулся раньше, чем он.
Анар Давидов:
То есть такое может быть?
Наталия Анисимова:
Конечно. Это регулярно происходит.
Евгения Анисимова:
Вы попробуйте.
Анар Давидов:
Я попробую обязательно.
Евгения Анисимова:
Вам понравится.
Анар Давидов:
Я заинтригован уже.
Наталия Анисимова:
Потому что Вы все слышите – все, что происходит вокруг. И, конечно, Вы не можете остаться в этом ощущении сомнамбулы, если, конечно, нет какой-то определенной патологии. Но даже и она имеет смену. То есть мы понимаем, что любое состояние, так или иначе, прекращается. Голод, сон. Ребята, мы живем, и это большое счастье.
Евгения Волконская:
Какой самый распространенный миф, связанный с гипнозом у пациентов?
Наталия Анисимова:
Часто мне задают такой вопрос мужья моих пациенток и говорят: «А у них ничего не поменяется в сознании? Ко мне придет та же моя жена, или Вы мне что-то поменяете?» Мне, конечно, хочется пошутить, потому что сегодня 1 апреля, и шутки – это здорово, но, тем не менее, нет, ничего не поменяется в сознании. Качество жизни улучшится.
Евгения Волконская:
Наше эфирное время, к сожалению, подходит к концу. Спасибо вам большое. Очень много полезной информации вы сегодня поведали нам. Я думаю, что тем, кто нас слушал и смотрел, тоже было очень полезно и интересно. Друзья, мы с вами прощаемся. Всего доброго! Берегите своих близких! И до новых встреч!
Анар Давидов:
До свидания всем!
Наталия Анисимова:
Всего доброго!
Евгения Анисимова:
До свидания!