Анар Давидов:
Программа «Стоматология». Сегодняшняя тема: «Безопасность в стоматологии». С ней нам помогут разобраться прекрасные девушки. Анисимова Наталья Юрьевна, кандидат медицинских наук, вице-президент International Federation of Dental Anesthesiology Societies, вице-президент Ассоциации обезболивания и безопасной стоматологии, врач-стоматолог и клинический психолог. Второй спикер – Громовик Мария Васильевна, врач-стоматолог, член Ассоциации обезболивания и безопасной стоматологии.
На самом деле, мы все прекрасно знаем, что пациенты очень боятся врачей-стоматологов. Они до последнего тянут, приходят только когда у них возникают боли. В чем причина? Вроде, обезболивание сейчас современное, все процедуры безболезненные.
Наталья Анисимова:
Совершенно верный вопрос, Анар. Когда мы занимались исследованием стоматологической тревожности, мы заметили, что наши пациенты боятся не только инъекций, не только местного обезболивания, не только тех болезненных процедур, которые их ожидают, но также и финансовых потерь, и также невозможности встретить компетентного врача-стоматолога. Ведь вы знаете, что профицит в стоматологии на сегодняшний день составляет порядка 150%.
Анар Давидов:
Ого! Нет, я не знал.
Наталья Анисимова:
Конечно, наши пациенты боятся уже несколько других аспектов. Кроме того, мы выяснили, что все страхи делятся на две группы: эндогенные и экзогенные. Эндогенные, когда причиной является низкая самооценка у пациента, изначально высокая тревожность, пациент сам по себе боится всего и подряд. К эндогенным также может относиться особенность психического статуса нашего пациента. К экзогенным будет относиться не очень симпатичный внешний вид врача, когда он выходит в не очень выглаженной рубашке. Конечно, атмосфера в клинике имеет ведущее положение; как встретил администратор пациента, не нахамил ли кто ему, или не сказал: «Боже мой, какая помойка у вас во рту!» И, конечно, счет, который мы выставляем после. После составления плана лечения мы обязаны говорить о том, что план лечения соответствует прейскуранту Москвы на сегодняшний момент.
Анар Давидов:
Как избегать пациенту страха? Он, когда приходит, нацелен на то, что будет больно, начинает дрожать, у него мандраж.
Наталья Анисимова:
Когда пациент испытывает дискомфорт в первый раз, можно использовать определенные ресурсы самого врача-стоматолога и использовать психологические навыки коррекции дистресса. Стресс – это вообще реакция неспецифическая: все органы и системы реагируют на раздражитель. Есть положительно окрашенный стресс – называется эустресс, когда вы встречаете своего старого друга, которого не видели много лет, и есть дистресс, когда вам действительно очень плохо, некомфортно. Дистресс сопровождается выбросом эндогенного адреналина, мы начинаем нервничать, и все органы и системы отвечают на стресс. Врачу-стоматологу, когда он в первый раз видит пациента, следует соблюдать определенные параметры беседы, не назидать своей компетентностью, не рассказывать о том, что «я знаю лучше вас, что вам нужно делать». Постараться понять, какую конкретно проблему несет пациент, в чем вообще особенности этого приема. Ни в коем случае не вызывать его сопротивление. Если мы рассказываем пациенту о том, что теперь ему «обязательно нужно по-другому посмотреть на свой рот, потому что ничего хуже мы не видели», – то, конечно, больше мы его и не увидим.
Анар Давидов:
Некоторые интересуются: какие-то препараты надо заранее выпить, чтобы не испугаться и быть спокойным?
Наталья Анисимова:
Существуют определенные методики. Но, к сожалению, врач-стоматолог на сегодняшний момент не имеет возможности, не имеет права назначать сильно действующие препараты бензодиазепинового ряда или какие-то нейролептики, которые эффективно снижают уровень дистресса. В этом нам помогают наши коллеги – врачи-анестезиологи. Препараты, которые содержат в себе растительные компоненты или гомеопатические, показывают замечательные результаты при курсовом приеме. Однократное использование этого препарата не даст никаких эффективных снижений уровня стресса пациента. Но, как мы можем назначить курсовой прием, если пациента не видели еще ни разу?
Анар Давидов:
Пациент сам, самостоятельно может выпить, или после того как доктор назначит?
Наталья Анисимова:
Если пациент замечает за собой некий уровень тревожности, действительно, переживает постоянно (как он будет завтра сдавать на права, как он завтра будет выдерживать параметры собеседования на новую работу), и он знает, что ему помогает персен или афобазол, или те же самые капли валерианы, он может сделать такую же процедуру перед вмешательством врача-стоматолога. Если он никогда ничем подобным не занимался, первое, что нужно сделать, – хорошо выспаться. Особенно, когда острая боль, всю ночь пациент не спал. Обезболивающее в этом случае является нашим большим подспорьем. Но однократный прием никаких волшебных средств, к сожалению, не позволит снизить все от начала до конца.
Анар Давидов:
Мария, к вам вопрос. Часто у ваших пациентов встречается аллергия, реакция на местные анестетики. Как быть с такими пациентами?
Мария Громовик:
Согласно международной статистике вероятность развития аллергической реакции на местный анестетик, в частности на препарат артикаин, составляет менее 1 %. Артикаин сейчас является самым эффективным, самым передовым препаратом в стоматологии. Здесь вопрос заключается немножко в другом. Мы проводили соцопрос среди врачей-стоматологов, и статистика очень интересная. Около 40% опрошенных нами респондентов говорят о том, что аллергическую реакцию на своем стоматологическом приеме они встречают от одного раза в неделю до одного раза в месяц.
Анар Давидов:
Это часто, по-вашему, или как?
Мария Громовик:
При вероятности развития менее 1 % встречаемость один раз в неделю – конечно, это часто. Здесь мы делаем вывод, что наши коллеги не всегда могут дифференцировать аллергическую реакцию с, может быть, проявлениями хронических заболеваний. Но в данном случае очень часто, все-таки, в игру вступает психосоматическая составляющая наших пациентов, о чем говорит Наталья Юрьевна. Когда пациент волнуется, нервничает. Например, наши коллеги аллергологи делают аллергологические пробы на местные анестетики. Они говорят о том, что, если тест in vivo начинаем с введения плацебо, то есть вводят физраствор, то очень часто, помимо общей клинической картины, пациент может реагировать учащением сердцебиения, повышением артериального давления, потому что он все равно боится врача, боится исследований. Но, помимо этого, местно у него может наблюдаться гиперемия и отек, что очень-очень похоже на аллергическую реакцию. Но, как мы с вами понимаем, на физраствор аллергической реакции быть не может. Вот она, психосоматика, которая может очень удачно маскироваться под аллергическую реакцию.
Психосоматическая реакция может маскироваться под аллергическую в виде отёка, гиперемии, учащённого сердцебиения и дыхания.
Анар Давидов:
Это врач-стоматолог должен делать? Или аллерголог?
Мария Громовик:
Нет, ни в коем случае врач-стоматолог не проводит никаких аллергологических проб. По законодательству Российской Федерации, по стандартам, которые мы имеем, пробы может делать только врач, прошедший ординатуру по специальности «Аллергология и иммунология». Поэтому никаких подъязычных проб, никаких «немножко ввести и посмотреть, как это будет» врач-стоматолог не должен делать. Если у него есть сомнения, то все должно проходить только через консультацию соответствующего специалиста. Сначала мы направляем на консультацию к аллергологу, аллерголог делает заключение о том, что делать дальше. Потому что иногда на этапе сбора анамнеза врач-аллерголог делает заключение о том, что вероятность развития аллергической реакции у данного пациента будет не выше, чем средняя в популяции, то есть менее 1 %. Если все-таки у врача-аллерголога возникают сомнения на этот счет, то он направляет тесты пациента уже на иммунологические исследования, которые врач посчитает нужным. После этого он делает заключение, с которым пациенты приходят уже к нам. Мы знаем, какой препарат ему можно, какой препарат нельзя. Если мы сразу направим пациента в лабораторию, то мы прочитать эти исследования не можем, это не наша компетенция. Все равно должен быть аллерголог, который даст заключение по исследованиям, которые прошел пациент, где будет написано, что можно, что нельзя. Или, может быть, врач-аллерголог еще назначит премедикацию. Если есть сомнения по поводу взаимодействия с лекарственным средством, которое мы назначаем, то врач-аллерголог еще говорит о том, что нужна будет премедикация, может быть, антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами.
Анар Давидов:
Я так понимаю, это касается плановых пациентов. А если пришел пациент с острой болью, и мы понимаем, что он не знает, есть у него аллергия на анестетики или нет, как быть в таких случаях?
Мария Громовик:
Это, на самом деле, самый острый вопрос из тех, которые существуют. От такой ситуации никто не застрахован. Вопрос только в том, что есть ли действительно, лечил ли раньше зубы пациент.
Анар Давидов:
А если не лечил? Первый сталкивается. Я знаю, что такие есть. Их, может, немного, но они есть.
Мария Громовик:
Здесь надо грамотно собрать анамнез и поинтересоваться у пациента, вообще, склонен ли он к аллергическим реакциям. Если мы подозреваем, что все-таки аллергическая реакция возможна, или пациент описывает нам ситуацию, в которой после введения местного анестетика ранее было что-то похожее на аллергическую реакцию, то такого пациента мы можем лечить только вместе с анестезиологом, который правильно подберет премедикацию, правильно будет этого пациента мониторить во время нашего вмешательства. К сожалению, без анестезиолога в данной ситуации мы обойтись не можем.
Анар Давидов:
То есть под наркоз, получается, данный пациент идет? Или как? Чтобы было понятно всем.
Мария Громовик:
Нет, это не наркоз, это та же премедикация. Это может быть внутривенная седация. Под наркоз в данном случае у нас идут только те пациенты, у которых аллерголог выявил аллергию ко всем местно анестезирующим препаратам. Если по какой-то причине нашему пациенту нельзя ни один из имеющихся у нас местных анестетиков, то да, это показания для наркоза. К счастью, в стоматологии таких показаний очень-очень мало.
Наталья Анисимова:
Мария Васильевна, есть еще такое понятие как «поливалентная аллергия». Расскажите, почему неправомерно использовать этот термин? Что такое поливалентная аллергия?
Мария Громовик:
На самом деле, иммунологи не очень любят именно поливалентную аллергию. Они считают, что это диагноз, который неуместен в грамотной иммунологической среде. Полиаллергия на местные анестетики – наверное, встречается, но встречается чаще всего по результатам исследований крови, которые проводят в лабораториях. К сожалению, на данный момент аллергологическое сообщество признает, что не существует ни одного стопроцентно достоверного теста in vitro для определения аллергии к местным анестетикам. Всё, что могут сделать аллергологи, – это провести тесты in vivo на самом пациенте. Только после теста in vivo, когда пациент контактировал с препаратом в лечебном учреждении, врач-аллерголог делает заключение о том, что аллергии нет. Тест обязательно проводится в стенах стационара, для того чтобы была анестезиологическая готовность на случай развития неотложной реакции.
Анар Давидов:
Насколько долгий срок требуется, сколько занимает времени, чтобы всё сдать и получить ответ?
Мария Громовик:
Все зависит от того, где мы находимся. Допустим, в Москве самый крупный центр аллергологии и иммунологии на Каширке, они предпочитают госпитализировать таких пациентов, чтобы иметь возможность наблюдать их, как сразу, немедленно после введения препарата, так и в отсроченные часы. Каждый день используют только один препарат, для того чтобы не было никакого наложения клинической картины, чтобы точно можно было сказать, что аллергии нет. Именно поэтому у них это занимает, наверное, около трех-четырех дней, чтобы провести эти исследования. Но на эти тесты, на самом деле, направляется очень маленький процент пациентов, которые обращаются в центр иммунологии для того, чтобы провести эти тесты. В 95 % случаев врач-аллерголог уже после сбора анамнеза делает заключение о том, что аллергии нет. Они имеют такую возможность – грамотно собрать анамнез. Консультация с пациентом происходит в течение получаса, иногда часа. Просто пообщавшись с пациентом, собрав грамотно анамнез, собрав его фармакологический анамнез, как он реагирует на другие препараты, потому что местные анестетики сейчас очень часто входят в состав других препаратов. Взять стрепсилс, самый популярный, в нём есть лидокаин, есть НПВС. По другим смежным препаратам, в которые тоже включены местные анестетики, иммунолог имеет возможность сделать заключение, что аллергии нет.
В 95 % случаев врач-аллерголог, собрав анамнез, собрав фармакологический анамнез пациента, делает заключение о том, что аллергии нет.
Наталья Анисимова:
Септолете, тантум верде тот же самый. Существует определенный алгоритм, который был описан еще порядка двадцати лет назад: возможность обезболивания раствором супрастина. Владимир Иванович Стош сделал работу по этому поводу на нашей кафедре.
Анар Давидов:
Это было эффективно?
Мария Громовик:
Это ситуация из разряда, когда мы действительно не можем отправить пациента на анализы. Когда у нас острая боль, и когда есть только мы и наш пациент с отягощенным аллергоанамнезом. У нас, к сожалению, нет никакой другой возможности, мы боимся этой аллергии на местный анестетик. В 1991 году была проведена работа, когда местно обезболивающего эффекта достигали путем введения 1-процентого супрастина или димедрола. Обезболивающий эффект достигается местно. Это был проводниковый метод обезболивания. Надо использовать обязательно проводниковую анестезию, вводить вот 1-процентный раствор супрастина. Можно достигнуть местно обезболивающего эффекта, который по эффективности будет сопоставим с раствором лидокаина без вазоконстриктора.
Наталья Анисимова:
У нас есть порядка 10 минут рабочего времени. Этого достаточно для того чтобы произвести разрез.
Мария Громовик:
Да, если это острая боль, угрожающая жизни, то это позволяет нам провести разрез.
Наталья Анисимова:
Потому что от пульпита пока никто не умирал. Нужно понимать, в компетенции ли врача-стоматолога вообще заниматься такими экспериментами на сегодняшний момент.
Расскажу небольшой случай из практики. Андрей Ильич Яременко рассказывал, что в Санкт-Петербурге разбирался, к сожалению, не очень хороший исход. Порядка двух месяцев назад приходит пациент, просто с улицы, в стоматологическую клинику и говорит: «Я готов на все возможное». 32 имплантата. Врач-стоматолог, радостно потирая ладошки и уже пересчитывая, какие ему открываются финансовые возможности, какую машину он будет покупать, говорит: «Пожалуйста, проходите» и т.д. Пациент ему ответственно заявляет: «У меня аллергия на адреналин». Мы часто слышим такую формулировку. «У меня аллергия на адреналин. Мне вводили адреналин, я что-то почувствовал, было плохо». Он сказал: «Ничего страшного». Он пошел в соседнюю аптеку, купил 2-процентный раствор лидокаина и решил провести собственную аллергологическую пробу в своем кабинете. Подъязычно ввел 2 миллилитра. Мы все понимаем, чем все это закончилось. Но рядом находилась скорая помощь вместе с «Локусом». Это система, которая поддерживает жизнеобеспечение пациента. На радость стоматологу, пациент остался жив, поэтому все замечательно. Но последствия были крайне неприятные.
Наталья Анисимова:
Что такое «аллергия на адреналин»? Вообще, можно ли об этом говорить, если это аллергия на собственный гормон? В таком случае человек, если бы поволновался и испытал стресс, сразу бы впадал в кому.
Мария Громовик:
Здесь опять вопрос сбора анамнеза. Часто приходит пациент и говорит: «У меня аллергия на местный анестетик». «Что с вами было, когда вам делали инъекцию?» – «У меня закружилась голова, у меня участилось сердцебиение. Мне стало нехорошо». Мы можем сказать, что, скорее всего, врач-стоматолог ввел местный анестетик с вазоконстриктором в сосудистое русло. Запустилась общая системная реакция сердечно-сосудистой системы. Вот они, проявления. Здесь надо очень аккуратно дифференцировать симптоматику аллергической реакции и симптоматику общесоматическую. Потому что, на самом деле, аллергия на местный анестетик – это очень-очень-очень редко. Если брать общую статистику вместе с препаратами не только амидного ряда, но и эфирами, это новокаин и бензокаин, то аллергическая реакция на местный анестетик встречается 1 раз на 2 000 000 случаев. Согласно огромной статистике со времен ввода новокаина. При том, мы с вами все знаем, что на эфиры аллергическая реакция намного-намного более распространена. Даже с учетом этого мы имеем статистику: одну аллергическую реакцию на два миллиона инъекций.
Наталья Анисимова:
Мы плавно подошли к основным принципам безопасности стоматологической службы. Итак, это всегда низкая концентрация эпинефрина, 1:200 000, или 0,2 мг. Поэтому достичь эффекта безопасной стоматологии можно большим количеством эпинефрина и высокой скоростью введения. В идеале введение препарата не должно превышать одной карпулы в минуту. Разумеется, все это делается после сбора анамнеза. На нашей кафедре разработан определенный алгоритм безопасного вмешательства у всех пациентов, не только для группы риска.
Анар Давидов:
Что за алгоритм? Поделитесь секретом.
Наталья Анисимова:
По данным STAR, на сегодняшний момент зафиксировано 150 миллионов обращений. Порядка 40 % из них имеет диагностированную сопутствующую патологию, и порядка 4 % имеет 8 заболеваний, 8 сочетанных заболеваний. Доказано уже, что риски от каждого заболевания складываются не в арифметической прогрессии, а в геометрической, то есть один риск от одного заболевания усиливает в разы риск от другого. Если у пациента есть сахарный диабет, то риск умножается в любом случае на тот риск, который есть при гипертензии. Поэтому к таким пациентам нужно относиться очень-очень внимательно. Первое, самый главный кит – это сбор анамнеза.
Мария Громовик:
Сбор анамнеза, без которого врач-стоматолог сейчас никуда. Обязательно надо расспросить пациента, хотя бы когда последний раз он был у врача и по какому поводу он туда обращался. Если пациент говорит нам о том, что «Мне некогда (а мы сейчас все живем в ритме большого города) сходить к врачу. Я последний раз был лет 10 назад, проходил диспансеризацию», то мы с вами прекрасно понимаем, что пациент не пытается скрыть от нас свои заболевания – он о них сам может просто не подозревать, потому что его ничего не беспокоит. В 40 % случаев гипертоническая болезнь на ранних стадиях вообще себя не проявляет. У пациента нет головной боли, нет никаких головокружений. Он чувствует себя отлично. Не померив давление, мы с вами так и не узнаем, что у него на самом деле гипертоническая болезнь и показатели артериального давления превышают все нормы.
Наталья Анисимова:
Поэтому сбор анамнеза должен осуществляться двумя путями. Не просто тщательно. Тщательный сбор анамнеза – это несколько оксюморон, потому что мы не можем собирать анамнез не тщательно. Существуют две формы: анкетирование и опрос. Но анкетирование – не слишком объективный метод. Я лично не очень люблю читать все, что написано. Я сразу ставлю: «нет», «у меня ничего нет». В Санкт-Петербурге проводили определенный эксперимент. Там люди всегда с высоким уровнем культуры, стараются подойти основательно ко всем вопросам. Что заметили в ходе эксперимента? Поменяв формулировку вопроса, получили ответы всех мужчин, что они беременны. Таким образом, мы делаем вывод, что никто не читает всех параметров: «нет», «нет», «нет», «все замечательно», «все у меня хорошо». Помимо того, что люди торопятся, это немножко скучно.
Мы на нашей кафедре разработали определенную программу, которая не даст нашим пациентам пройти мимо вопроса. Это анкета, которая будет представлена в виде программы. Мы ее с удовольствием будем распространять по клиникам, так как получили уже заказ от STAR. Мы очень рады. Благодаря нашим усилиям мониторинг артериального давления теперь вписан в протокол любого сбора анамнеза у пациентов на стоматологическом приеме. Обязательно. Мне очень приятно слышать от коллег: «Измерение артериального давления – это рутина. Это мы делаем каждый день». Это счастье для нас. Дело в том, что опрос действительно позволяет выявить заболевания, которые пациент не указал в своей анкете. Кроме того, вторым вариантом мы узнаем, что он действительно может принимать какие-то препараты, поэтому мы проводим контентный анализ. Что такое контентный анализ? То, как препараты между собой взаимодействуют. У нас есть две составляющих в местном обезболивании: собственно анестетик и эпинефрин, который добавляется для пролонгации и уменьшения токсичности действия самого анестетика. Чтобы проверить контентный анализ, нам необходимо зайти в Интернет, набрать «РЛС», то есть справочник, в котором есть замечательное приложение, «Взаимодействие препаратов». Мы вводим название препарата, который принимает пациент, которое мы можем и не знать, и это не стыдно, что мы не знаем препарата, потому что сейчас много дженериков. Ищем информацию, как он взаимодействует с местным анестетиком, как он взаимодействует с эпинефрином, и видим, есть какой-то риск или нет.
Третьим пунктом, после того, как мы собрали анамнез, узнали, какие препараты он применяет, а какие нет, мы будем говорить о функциональном обследовании пациента. Бывает пациент с сопутствующей патологией, он каждый день должен принимать какие-то препараты, и мы каждый раз встречаемся с такой сложностью: «Я думал, что не надо применять сегодня ничего. Я пришел на прием, будет обезболивание, и, наверное, я ничего не буду принимать». Тогда мы у него спрашиваем, взял ли он с собой свои препараты, и просим его принять, для того чтобы не нарушать схему действия, назначенную терапевтом, кардиологом, нефрологом, нефропатологом и т.д. Измеряем ему артериальное давление, смотрим частоту сердечных сокращений, то, как он дышит. Это занимает две минуты. Сейчас многие частные клиники приобрели отличный автоматизированный аппарат, который стоит на ресепшене. Стоит он гораздо меньше, чем потом судебные иски, в разы. В момент заполнения карты пациент измеряет давление, данные приклеивают сразу в карту. У нас было целое исследование, где мы увидели, что у пациентов, которые ни на что не жаловались и никак не диагностировали, средний уровень систолического артериального давления составляет 200 мм ртутного столба, а среднее диастолическое было в районе 100. О чем это говорит? Что мы ходим по лезвию ножа. После обследования мы уже начинаем понимать: это наш пациент или нет. Существует определенная шкала, называется она по названию ассоциации, которая ее изобрела, Американское общество анестезиологов, АСА. Существует пять классов.
Мария Громовик:
Это анестезиологическая шкала, по которой все пациенты делятся на пять классов. Первый класс – это абсолютно здоровые, которых, к сожалению, сейчас мы встречаем крайне редко. Любимая шутка: нет здоровых людей, есть не дообследованные. Соответственно, пятый класс – это пациенты, которые уже находятся на паллиативной помощи. Для них, соответственно, вероятность смертельного исхода в ближайшее 24 часа очень высока. Это опять не наши пациенты. Мы с вами имеем взаимодействие только с промежуточными классами. Четвертый класс – это пациенты с патологией, которые находятся в стадии декомпенсации. Эти пациенты опять не наши. Они идут только с анестезиологами.
Анар Давидов:
Это какие пациенты?
Мария Громовик:
Это пациенты, у которых есть ряд заболеваний, достаточно, может быть, тяжелых. Они не находятся на медикаментозном лечении или медикаментозное лечение им не помогает. Это нестабильная стенокардия, это сахарный диабет с превышающими показателями сахара, более 20. Пациенты либо не принимают препараты, либо препараты по какой-то причине им уже не помогают. Это очень-очень большой ряд заболеваний. Соответственно, ведущий их специалист напишет о том, что лечение в стенах амбулаторной стоматологии им невозможно, здесь нужен стационар, нужен анестезиолог и обязательно ведущий специалист, который есть в этом стационаре. Если это гинекологическая патология, то у нас обязательно должен быть гинеколог; если заболевание сердечно-сосудистой системы, то должен быть кардиолог, эндокринолог и иже с ними. Этих пациентов мы на лечение не берем. Второй и третий класс – это пациенты с хроническими заболеваниями, но в стадии компенсации, которые находятся на лечении, которым ведущий специалист разрешил лечиться у стоматолога в амбулаторных условиях, когда нам не нужен профильный специалист и не нужен анестезиолог, для того чтобы поддерживать их состояние. Вот, собственно, и все.
Анар Давидов:
Как быть с беременными женщинами?
Наталья Анисимова:
Это самый лучший вариант. Если они приходят к стоматологу – большая им хвала. Беременные – это наш самый любимый раздел, потому что это самые очаровательные и нежнейшие пациентки, которые создают жизнь и которые увеличивают нашу популяцию. Ни разу они не нервные. Беременная пациентка всегда наполнена счастьем изнутри. Почему она нервная? Наверное, к вам она приходит только в тот момент, когда ее отовсюду уже отфутболили. Мы в нашем издании говорим о том, что происходит с беременными, на сегодняшний момент. Это замечательные пациентки, которых не стоит боятся. Им нужно оказывать грамотную помощь. Почему мы их боимся? Потому что мы не знаем, как местное обезболивание подействует на замечательную мамочку и на ее малыша. В России зарегистрированы препараты на основе артикаинового ряда, 4-процентный раствор артикаина с минимальным количеством вазоконстриктора 1:200 000. 1:100 000 мы не очень рекомендуем использовать, потому что высокая концентрация эпинефрина несет за собой общесоматические осложнения. Мы ожидаем регистрацию препарата с концентрацией 1:400 000, что будет выходом для всех пациентов групп риска. Этой концентрации достаточно для любого вмешательства, в том числе для эндодонтического.
Итак, приходит беременная пациентка. Мы узнаем, какой у нее срок. Самая интересная группа беременных пациенток – те, которые не подозревает о том, что они беременны. Иногда у нас на стоматологическом приеме получается сюрприз. По крайней мере, у меня на приеме было таких пять. Начинаешь спрашивать у девушек детородного возраста, и они говорят, что пока ничего не планировалось. Начинаешь выяснять, есть ли нарушение цикла, или еще что-то такое, и выясняется, что да, что-то присутствует. Что опасно в этом случае? Опасна большая, высокая доза лучевой нагрузки. Компьютерная томограмма, большое планирование имплантирований здесь и сейчас, серьезная конструкция, какие-то дуги и прочее, прочее для таких пациенток, конечно, не рекомендованы ни здесь, ни сейчас, ни потом немножечко. Большие дозы антибиотиков, большие дозы препаратов. Тем не менее, после выяснения срока бояться пациенток не нужно. Самым безопасным на сегодняшний момент является второй триместр. Второй триместр, с 20-ой недели по 28-ю. Когда мы уже знаем, что это безопасный период, мы можем проводить всю плановую помощь. И лечение кариеса, и лечение эндодонтических заболеваний проходит без проблем. Если она приходит в первом триместре с острой болью, необходимо удалить ей ретинированный, дистопированный третий моляр, будь он неладен, то в этом случае тоже не стоит ничего бояться.
На сегодня все боятся тератогенного эффекта, и она сама в том числе. Гинекологи, которые, может быть, не совсем осведомлены, хотя сейчас, получив наше пособие, они радостно понимают, что местное обезболивание не только нужно, но и очень в этом случае полезно. Почему? Опять-таки, случай из практики, когда беременную девочку держали три достаточно внушительных ассистента стоматолога в поликлинике, и врач, будучи четвертым, опершись на нее, удалял ей определенный зуб на живую. К сожалению, это закончилось выкидышем. Нужно об этом помнить. Эндогенный адреналин. Эндогенный выброс эпинефрина, который вырабатывается в ответ на стресс. Боль – это стресс. Поэтому ей не должно быть больно. Если у нее действительно острая боль, которая длится давно, она не спит, то местное обезболивание не способно решить этот вопрос здесь и сейчас. Нам поможет превентивная анальгезия. Пациентам такого типа (беременным и другим пациентам с сопутствующей патологией) очень рекомендован любимый парацетамол, в максимальной дозировке – 1,5 грамма. 1,5 грамма за 30 минут решит вопрос до того, как мы начнем ее обезболивать. Существует ошибочное мнение, что разрешен 3-процентный раствор мепивакаина. Ни в коем случае. Он относится к препаратам группы В по градации FDA. Поэтому рекомендую только 4-процентный раствор артикаина в соотношении 1:200 000. Это самый оптимальный вариант.
Существует ряд методов обезболивания, которые решают все проблемы, в том числе с пульпитом. Это целая отдельная тема. Препарат артикаинового ряда действительно может проходить через плацентарный барьер, но он не оказывает никакого тератогенного эффекта, в том числе и на мамочку. Проблема может быть только с увеличением артериального давления, вызванного, опять-таки, быстрым введением высокого количества вазоконстриктора.
Боль – это стресс, это худшее из всего. В ответ на стресс происходит эндогенный выброс эпинефрина. Пациенту не должно быть больно.
Анар Давидов:
Если третий триместр беременности?
Наталья Анисимова:
Самый нежный. Потому что плод уже шевелится, он уже большой, может уже пяткой бить доктора: «Не трогай мою мамочку!» Есть определенные рекомендации. Такие девочки должны сидеть, не скрещивая ноги, чтобы не ухудшался кровоток. При полностью разложенном кресле, что на сегодняшний момент является правильным показателем эргономики стоматологического вмешательства, малыш может сдавливать воротную полую вену. В этом случае, конечно, мы их пытаемся чуть-чуть полусидя. На самом деле, как кому комфортно. Мы спрашиваем, удобно ей так или нет. Существует подушечка, которая укладывается под поясницу, им комфортно. Каждый раз мы спрашиваем, как она себя чувствует. Самое главное, чтобы это не было трехчасовым вмешательством. Никому это не надо. Склерозированные каналы проходятся. Существует много других алгоритмов решения вопроса острой боли, и пульпитов, периодонтитов и т.д.
Анар Давидов:
Анестезию можно делать в третьем триместре?
Наталья Анисимова:
Конечно, в любом триместре можно делать анестезию, и нужно, потому что боль – это худший исход из всего. Единственное, что нужно запомнить, что метронидазол, который содержится в нашем любимом метрогил дента, не должен быть показан таким девочкам. Местно – можно, если вы используете какие-то повязки с трихополом. Только местно, больше ничего. Существует определенный список разрешенных препаратов. Мы действительно можем использовать антибиотикопрофилактику у таких пациенток, если имеется острое гнойное заболевание. Назначается двукратная доза наших любимых пенициллинов пятого поколения. Или наши любимые цефалоспорины назначаются в дозировке двух доз за полчаса до вмешательства. Но, опять-таки, мы должны связаться с лечащим врачом: есть ли у пациента какая-то патология, нет патологии. Мы говорим с гинекологом о том, что нам предстоит, и можем ли мы назначить этот спектр антибиотиков, потому что парадонтопатогены могут негативно влиять на здоровье малыша. Было доказано. Исследования 2017 года доказали, что наличие множественных очагов воспаления в костной ткани, а именно периодонтиты, вызывают действительно снижение веса ребенка и парадонтопатогены были найдены в пуповинной крови. Поэтому стоматологическая санация таким пациентам просто необходима.
Анар Давидов:
Я согласен. Они приходят во время беременности и начинают лечить, удалять и т.д. А если кормящая мама?
Наталья Анисимова:
Кормящая мама. На сегодня есть исследования, которые доказывают наличие артикаина в крови в течение 40 минут. Как поступаем мы со своими пациентами? Семья приезжает ко мне с малышом, с папой. Они могут находиться, где им удобно. Мамочка покормила только что, идет ко мне на прием. Проходит порядка 40 минут, она возвращается. Даже если это совсем крошка и требует двухчасового постоянного маминого присутствия с молочком, этого достаточно. Артикаин – да, он находится иногда в молоке, следы есть, но он никаким образом не влияет на здоровье малыша.
Анар Давидов:
Мама может кормить молоком?
Наталья Анисимова:
Конечно, без всяких проблем.
Анар Давидов:
Если пациент с инфарктом, как быть?
Мария Громовик:
Здесь надо обратить внимание на то, когда был инфаркт.
Анар Давидов:
Спустя полгода, допустим.
Мария Громовик:
До полугода этот пациент лечится в стационаре. Соответственно, вся необходимая стоматологическая помощь оказывается ему в стационаре, где есть кардиологическое отделение, стоматологическое отделение и есть анестезиолог. После полугода после инфаркта этот пациент может лечиться амбулаторно. Единственное, что обязательно надо контролировать: принимает ли он назначенную кардиологом терапию, и в обязательном порядке проверить его давление перед вмешательством.
Анар Давидов:
Какая должна быть концентрация анестезии?
Мария Громовик:
Мы все время говорим про то, что сейчас препаратом выбора для стоматологических пациентов является 4-процентный раствор артикаина с вазоконстриктором 1:200 000. К сожалению, меньшей концентрации эпинефрина, который может воздействовать именно на сердечно-сосудистую систему, мы не имеем в Российской Федерации. Очень ждем регистрации 1:400 000, но пока с этим есть некоторые трудности. Именно поэтому мы в любом случае будем работать этим препаратом с эпинефрином. Без эпинефрина, к сожалению, добиться должного уровня обезболивания, глубины анестезии на данный момент не представляется возможным. Можно использовать методы анестезии, при которых требуется минимальное количество местно обезболивающего препарата. Это может быть интралигаментарная анестезия, интрасептальная анестезия, чтобы как раз уменьшить количество и местного анестетика, и, соответственно, эпинефрина в составе местно обезболивающего препарата. Такие методы анестезии будут именно анестезиями выбора. При проводниковых методах, когда нам нужно сделать вмешательство на молярах нижней челюсти, то в данном случае, скорее всего, мы выберем препарат без вазоконстриктора для проводниковой анестезии и местно добавим какой-то из пародонтальных методов обезболивания, чтобы все-таки достичь ишемизации пульпы, что позволит нам безболезненно пролечить зуб.
Анар Давидов:
Какой подход к пациентам с бронхиальной астмой?
Мария Громовик:
Пациенты с бронхиальной астмой. Единственное, что с ними может быть связано, если мы с вами откроем аннотацию к местно анестезирующему препарату, где есть вазоконстриктор, то там может быть написано, что с осторожностью применять у пациентов с бронхиальной астмой, чувствительных к сульфитам. Дело в том, что в местно анестезирующий раствор, где есть вазоконстриктор, обязательно будет добавляться метабисульфит натрия, который будет являться антиоксидантом, или стабилизатором (его по-разному называют), и стабилизировать вазоконстриктор. Это препарат группы серы. Существует статистика, по которой около 10 % астматиков реагируют на серу: у них проявляется бронхиальная астма, случается приступ. Но с такими пациентами всегда можно работать. Во-первых, пациенты уже знают. Если они лечили зубы, они прекрасно понимают, хорошо они реагируют на наш местный анестетик или плохо реагируют. Если пациент не знает, не делали ему анестезию, то мы можем его спросить, например, о том, как он реагирует на консервированные овощи или фрукты, купленные в магазине, произведенные фабричным путем. В них тот самый метабисульфит натрия, который содержит серу, – это пиросульфит натрия, или пищевая добавка Е223. Наш пациент не может не знать о том, реагирует он на консерванты или не реагирует. Если у него есть подозрение на то, что с консервантами что-то у него случается, то он всегда с собой носит препараты. Астматики – очень дисциплинированные люди, у них всегда с собой есть небулайзер, который они используют в экстренных случаях.
На самом деле, бронхиальную астму может провоцировать не только прием препаратов или какие-то острые запахи, но и стресс. Прием стоматолога – это всегда стресс. Если пациент знает о том, что у стоматолога он всегда чувствует себя некомфортно и у него обостряется бронхиальная астма, – им показано две дозы ингалятора за 20 минут до приема, что тем самым как раз на время лечения будет нивелировать проявления бронхиальной астмы, и мы совершенно спокойно сможем этого пациента принять и сделать все, что запланировали на данное посещение.
Анар Давидов:
С чем можно перепутать аллергию?
Мария Громовик:
На самом деле, все-таки, мы сходимся на том, что аллергия на местные анестетики – это, скорее, исключение из правил. У нас есть группа нежелательных реакций на местные анестетики. Например, токсические реакции. Системные токсические реакции – это большая и грозная проблема, с которой сейчас сталкиваются не только врачи-стоматологи, но и вообще все врачи, которые используют местные анестетики. Именно аллергическая реакция, как мы уже говорили, бывает одна реакция на два миллиона инъекций. Системная токсическая реакция – это одна реакция на десять тысяч. Почему мы про них так мало знаем? Потому что изучать их начали только в 2006 году. При одном из американских университетов была создана группа из ученых, которые изучали кардиотоксичность бупивакаина и, соответственно, всех остальных местных анестетиков.
Токсические реакции делятся на большие и малые. Для больших, для самых страшных и самых грозных, когда есть жизнеугрожающее пациенту состояние, с 2016 года на территории Российской Федерации в анестезиологический протокол в обязательное применение введен так называемый протокол липидное спасение. Пациентам вводится 20-процентный интралипид, который абсорбирует на себя местный анестетик, в то же время за счет липидов дает энергию сердцу, что позволяет восстановить сердечную деятельность у пациента. Но на стоматологическом приеме мы очень часто пропускаем малые системные токсические реакции. Потому что, когда у пациента закружилась голова, он находится в приглушенном состоянии, на мониторе мы можем увидеть брадиаритмию, если он подключен к нему. Но все проходит через какое-то время самостоятельно, потому что анестетик прореагировал в организме, разложился на метаболиты, его влияние ушло. И хорошо, что ушло, потому что с системными токсическими реакциями в амбулаторной стоматологии справиться практически невозможно. Поэтому надо обращать внимание. Надо помнить про максимально допустимую дозу, ни в коем случае ее не превышать. Надо помнить про аспирационную пробу при проводниковых методах обезболивания и про скорость введения. Низкая скорость введения местного анестетика позволяет нам контролировать нашего пациента и вовремя остановиться, если вдруг что-то пошло не так. Соответственно, чем меньше мы ввели, тем меньше будут последствия системных реакций.
Системную токсическую реакцию организма можно принять за проявление аллергии.
Анар Давидов:
Может быть такое, что анестетик не подействовует?
Наталья Анисимова:
На самом деле, это очень философский вопрос: что такое «подействовал анестетик» или «не подействовал анестетик»? Если студент, который очень плохо отучился, не знает никаких анатомических особенностей, и совершенно никуда не попал. «Есть ли у вас какое-то, анемия?» Пациент говорит: «Нет, нету».
Анар Давидов:
Если есть анемия, но все равно болит?
Наталья Анисимова:
Замечательный вопрос! Какая задача здесь стоит? Первое. Если все действительно онемело, но зуб продолжает болеть, то чаще всего так бывает в момент обострения хронического пульпита. Мы прибегаем к дополнительным методам обезболивания. Артикаин обладает высокой диффузионной способностью. Чаще всего мы говорим про нижнюю челюсть, где более выраженное компактное вещество, и анестетик хуже проникает. Здесь существует определенный спектр замечательных методов, они называются пародонтальные. Интралигаментарная анестезия требует определенного оборудования: интралигаментарный шприц, определенное давление. У пациентов группы риска она не всегда приветствуется, потому что ее приравнивают к внутрисосудистому введению препарата, потому как связка – это те же самые сосуды и волокна. При интрасептальной анестезии мы подразумеваем прокол костной ткани. Когда иголка соприкасается с костной тканью, кончик ее изгибается, и при обратном её вытягивании мы получаем широкий раневой канал. Это не очень правильно. Поэтому пародонтального введения анестетика, который составляет, максимум, 0,3 миллилитра, иногда 0,4 мл, мы достигаем за счет поднадкостничного введения препарата. В случае лечения кариеса этого достаточно. При пульпите с апроксимальных сторон в межзубной треугольник, состоящий из десны, принимая его за равнобедренный, мы делаем инъекцию в геометрический центр короткой иглой, желательно острой, не более 10-11 миллиметров, вводим 0,3 мл. Получаем зону ишемизации, то есть десна действительно побелела и есть возможность дойти до пульпы. Если незначительная болезненность еще сохраняется, то, вскрыв пульпу, мы можем провести самую эффективную для вмешательств внутрипульпарную анестезию. Разумеется, очень щадящим методом. Если не удается дойти до пульпы с апроксимальной стороны. Если нет – опять с оральной стороны. Таким образом, мы можем осуществить четыре инъекции, не превышая дозировки препарата на вес человека. Мы всегда учитываем мышечный вес.
Анар Давидов:
Еще есть такой вопрос, точнее не вопрос, а тема, популярная последнее время, скажем так, среди врачебных сообществ: эмоциональное выгорание врача-стоматолога. Насколько реально часто это происходит? Почему? Каковы причины на самом деле?
Наталья Анисимова:
Стоматологи выгорают несколько меньше, чем все остальные врачи. На самом деле, нет понятия «стрессоустойчивость» на сегодняшний момент. Есть понятие «восстановление после стресса». Как японцы говорят: «Семь раз упади – восемь встань». Стоматологи, сочетая ручной труд и труд мыслительный, работают в двух сферах. Почему мы никак не выгорим за то количество лет исследований и написания диссертаций различной степени? Потому что мы сочетаем работу руками, работу мыслительную, и, преподавая, работу лектора. В этом случае работают разные системы, мы ни от кого не устаем. Это наш секрет молодости. Кроме того, существует еще определенное замечательное вливание культуры. Мы сегодня с Марией Васильевной представляем только меньшую часть коллектива. Остальная часть нашей команды сегодня находится на трилогии Вагнера, пятый день идут и слушают оперу. Сегодня у них «Гибель богов». По 5 часов каждый день. Вы представляете? Там уже люди, а секта. Мы организованно посещаем музеи и театры, и понимаем, что искусство есть везде, в том числе и в нашей работе. Это секрет профилактики эмоционального выгорания врача.
Теперь мы вернемся к теории. Как происходит выгорание? Первое – это собственное эмоциональное выгорание, когда мы переносим, скажем, все мысли свои в работу. Это трудоголизм, когда, особенно врач-интерн, или врач-ординатор спешит на поток: «У меня сегодня записано двадцать человек. Да, да, да! Они мне поверили, они идут ко мне». Вот это счастье. Следующий трудоголизм, который заставляет думать о работе все время, ты уже переносишь работу домой. Ты думаешь постоянно: «Что-то я там не то сделал, там недопломбировал, там я, по-моему, неврит сделал. Боже мой!» Все это накладывается на отсутствие должных навыков и отсутствие знаний, конечно, большим и тяжким грузом и нежеланием работать дальше. Мы уходим глубже в эмоциональное выгорание. Мы не учитываем свои ошибки, мы не разбираем, в чем было осложнение, тем самым как бы оставляем большую почву для того, чтобы вообще уйти из профессии. Следующим этапом является апатия. Тяжелейшее выгорание, когда ты понимаешь, что у тебя ничего не получается, ты ничего не можешь сделать, что бы ты не начинал, все плохо. Все, это конец эмоционального выгорания. Как можно его избежать? Кроме того, что распространять свою деятельность, кроме лечения своих пациентов, нужно учитывать и разбирать свои ошибки, расти над собой. Сегодняшняя система аккредитации, которая очень по-разному воспринимается нашим стоматологическим обществом, является профилактикой эмоционального выгорания врача. Когда мы постоянно учимся в течение года, несколько отодвигаясь от практики, мы видим, что больше таких ошибок мы не совершим. Самообразование – это главное.
Мария Громовик:
Прекрасно же, когда есть возможность не только получить новые знания, но еще и пообщаться со своими коллегами. Когда каждый день рутина: врач, пациент, хорошо, если еще администратор стоматологической клиники и медсестра тебе помогает, и это весь замкнутый круг, и больше не с кем пообщаться, – это большая проблема. Здесь надо как-то себя немножко развлекать, отстраняться от пациентов и иметь замечательных коллег, с которыми можно всегда обсудить, решить проблему, найти все-таки, докопаться до сути: что же я сделал не так, поделиться опытом. Это прекрасно, и это позволяет нам все-таки оставаться в профессии и с удовольствием уходить на работу, с удовольствием улыбаться нашим пациентам, общаться с ними, а не ходить туда как на каторгу.
Наталья Анисимова:
Но, стоматологи на сегодняшний момент – самая уязвимая из всех профессий. Это творческие, нежные люди, которые очень часто получают нагрузку, превосходящую таковую у других врачей и у других специальностей. Если те планомерно выгорают и с концами, то мы это делаем очень быстро, очень ярко, очень красиво. Как это происходит? Когда врач-стоматолог находится в поиске своих решений, когда он постоянно находится в условиях серьезных решений, заканчивается это всегда тем, что у них рано начинается ишемическая болезнь сердца.
Анар Давидов:
Спасибо огромное, Наталья, Мария, что вы приехали, нам все подробно рассказали! Я думаю, теперь вопросов ни у кого не будет.
Наталья Анисимова:
Спасибо вам большое!
Мария Громовик:
Спасибо большое!