Гюзяль Табеева:
Друзья, добрый вечер! С вами программа «Женское здоровье» и я, ее ведущая, гинеколог-эндокринолог Табеева Гюзяль. Темой нашего эфира сегодня станет диабет беременных или так называемый гестационный сахарный диабет глазами эндокринолога. И в гостях у нас, естественно, эндокринолог. Есаян Роза Михайловна – это заведующая терапевтическим отделением Научного медицинского центра акушерства, гинекологии и перинатологии, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Добрый вечер!
Роза Есаян:
Добрый вечер, Гюзаль и уважаемая аудитория. Очень приятно, что меня сегодня пригласили на обсуждение столь актуальной темы.
Гюзяль Табеева:
Тема действительно актуальная, тема непростая. И это заболевание угрожающе вдвойне, потому что может пострадать, и страдает как женщина, так и ее ребенок. Давайте расскажем нашим слушателям, что же такое диабет беременных или гестационный сахарный диабет. Что это такое? Чем он отличается от обычного, известного многим сахарного диабета?
Роза Есаян:
Само по себе слово «гестационный» означает «период беременности». Если ранее считалось, что это состояние, которое может встречаться при беременности, сопровождать период беременности, то сейчас это называют уже заболеванием, потому что выделены определенные значения, нормы сахара крови, которые должны быть у беременных женщин. И в случае, если показатели глюкозы отличаются от этих нормативов, то тогда уже говорят о нарушении углеводного обмена. И во время беременности зачастую именно диагностируют диабет беременных, в народе называют его еще так. Мы же (эндокринологи) называем гестационным сахарным диабетом. Это заболевание, которое характеризуется повышением уровня сахара в крови, именно определенными значениями сахара крови. Но оно достаточно диагностируемо и подвергается коррекции в ходе беременности.
Гюзяль Табеева:
Роза Михайловна, на каких сроках обычно возникает это заболевание? И когда необходимо диагностировать, либо, как мы уже с Вами говорили, это не скрининговая программа, но, тем не менее, на каких сроках обязательное обследование должна проходить каждая беременная, для того чтобы поставить данный диагноз?
Роза Есаян:
Абсолютно верно, это обязательное обследование. Диабет беременных может диагностироваться на протяжении всей беременности, но зачастую встречается во втором триместре беременности, то есть после 13-ой недели. 13-я неделя – завершается первый триместр. Следом начинается второй триместр беременности. Но в большей части во втором триместре диагностика гестационного диабета ведется в промежутке после 20-х недель. С 20-х недель мы чаще диагностируем, 24-28-я неделя, но это не исключает и вероятность диагностики и в иные сроки беременности. И, как Вы сказали, на основании чего мы можем диагностировать? На основании значения сахара крови натощак, прежде всего.
Диабет беременных может диагностироваться на протяжении всей беременности, но зачастую встречается во втором триместре беременности, то есть после 13-ой недели.
Гюзяль Табеева:
То есть это основное исследование, которое должна проходить беременная?
Роза Есаян:
Совершенно верно. Когда женщина забеременела, она обращается, как правило, в медицинское учреждение, где специалист ведет эту беременность, – это первичная женская консультация. И, конечно, в комплекс обязательных обследований входит также определение уровня сахара крови натощак. И по венозной плазме показатели сахара крови в ходе беременности натощак должны быть до 5 включительно, 5,1 – это уже превышение нормы. И если обратившись впервые в учреждение, где наблюдают беременность, женщина отмечает у себя в анализах крови значение 5,1 и выше, то можно говорить уже о том, что у нее нарушение углеводного обмена, и значение сахара крови от 5,1 до 6,9 (то есть менее 7) расценивается, как гестационный сахарный диабет. Но во время беременности, конечно, можно диагностировать не только гестационный сахарный диабет.
Гюзяль Табеева:
Как отличить – женщина заболела именно первично во время беременности сахарным диабетом либо это все же гестационный сахарный диабет, связанный с беременностью?
Роза Есаян:
Я должна сказать, что углеводных нарушений существует несколько разновидностей, то есть несколько диагнозов. В ходе беременности мы можем диагностировать не только гестационный диабет, но еще и манифестный диабет – это обобщающее понятие, куда включают все другие типы диабета: диабет 1 типа (инсулинопотребный), сахарный диабет 2 типа (чаще всего встречается у населения), другие типы диабета, то есть генетически зависимые (генетически детерминированный диабет), и масса других. Это известно специалистам-врачам. Но все эти варианты диабета мы можем встречать и в ходе беременности.
Гюзяль Табеева:
И они могут впервые возникать тоже во время беременности?
Роза Есаян:
Абсолютно верно. Они могут быть у женщины до наступления данной беременности, но вовремя не быть диагностированы. Поэтому мы должны понимать, какие значения сахара ответственны за тот или иной тип диабета, то есть на основании каких значений сахара мы в обязательном порядке можем говорить о наличии либо гестационного диабета, либо манифестного диабета. Как я уже сказала, тощаковые цифры сахара – это основополагающие, на которые опирается доктор прежде чем понять, вообще есть ли углеводные нарушения у женщины.
Гюзяль Табеева:
А сама женщина может как-то распознать? Какие-то симптомы можете рассказать, на которые женщине стоит обратить внимание?
Роза Есаян:
Я бы сказала, что у диабета как такового существуют симптомы, но эти симптомы чаще всего неспецифичные. Они встречаются при разных типах нарушений углеводного обмена – не только при гестационном, но еще и при других вариантах, манифестном диабете в том числе. Это жажда в основном, полиурия – частое мочеиспускание, это то, что сопровождает вообще диабет как таковой. Но гестационный сахарный диабет может протекать без каких-либо симптомов, то есть это диагноз, который выставляется фактически на основании лабораторных методов исследования. Женщина может не предъявлять абсолютно никаких жалоб, прекрасно себя чувствовать и даже усомниться в своем диагнозе, именно потому что самочувствие женщины не меняется. Но тем не менее это заболевание, которое должно быть вовремя диагностировано в интересах не только матери, но и плода.
Гестационный сахарный диабет может протекать без каких-либо симптомов, то есть это диагноз, который выставляется фактически на основании лабораторных методов исследования.
Гюзяль Табеева:
Кто же в группе риска? И что может способствовать развитию гестационного сахарного диабета?
Роза Есаян:
В настоящее время мы вообще не выделяем какие-либо группы риска, такого понятия в принципе не существует. То есть мы просто понимаем, что есть какие-то предпосылки, которые могли бы способствовать, но как таковое слово «группа риска» мы сейчас не выделяем, потому что сама беременность уже является фактором риска.
Во время беременности появляются новые гормоны, выделяемые плацентой, например, пролактин, плацентарный, лактоген, прогестерон всем известный. Уровень их повышается в ходе беременности, да и гормоны щитовидной железы тоже. Это все те гормоны, концентрация которых в крови матери повышается, и они обладают контринсулярным действием. И в связи с появлением этих гормонов повышается риск нарушения углеводного обмена. Поэтому любая беременная женщина должна быть своевременно обследована. Она уже фактически имеет вероятность углеводных нарушений вне зависимости от того, в каком возрасте она пребывает. Но все-таки имеют значение некоторые факторы, которые могут повысить вероятность нарушения углеводного обмена. И на это должны обращать внимание доктора.
В частности, что это такое? Это наследственность, конечно, особенно по сахарному диабету 2 типа, да и любым другим типам в том числе, но в особенности диабета 2 типа. Это избыток массы тела самой женщины, на фоне которого наступила беременность, разной степени ожирение, это имеющийся в анамнезе синдром поликистозных яичников, при котором тоже мы имеем такое состояние инсулинорезистентности. То есть это база, такой фон, способствующий углеводным нарушениям. И вот на это и накладывается фон беременной женщины. Собственно, это все в совокупности повышает вероятность появления впервые в ходе беременности нарушений углеводного обмена.
Гюзяль Табеева:
Часто ли бывает так, что повторные беременности сопровождаются повторным гестационным сахарным диабетом? Какова вероятность, что если у женщины при первой беременности поставили гестационный сахарный диабет, он может повториться и при последующих беременностях? Может ли она, зная такую ситуацию, избежать ее при повторных беременностях?
Роза Есаян:
Хороший вопрос. Да, действительно, вероятность повторов велика. Как я уже говорила, сама беременность является провокатором. Но если у женщины был, например, избыток веса или ожирение, то она может с этим фактором справиться в послеродовом периоде и тем самым снизить вероятность нарушения углеводного обмена. То есть если женщина имела гестационный диабет в данную беременность, и она планирует в последующем тоже беременность, то она должна после завершения этой беременности все-таки модифицировать свой образ жизни: двигательную нагрузку, питание, режим питания сохранить и постараться все-таки нормализовать вес. С этим фактором можно справиться, а вот с наследственностью, конечно, нет. То есть что нам досталось с рождения, с тем мы и живем дальше. Поэтому какие-то факторы мы можем модифицировать, но другие нет. Поэтому вероятность повторных гестационных диабетов велика, и женщина просто должна быть осведомлена и обращать внимание, наряду с врачами, на те значения сахара крови, которые при анализах у нее диагностируются.
Вероятность повторных гестационных диабетов велика, и женщина просто должна быть осведомлена и обращать внимание, наряду с врачами, на те значения сахара крови, которые при анализах у нее диагностируются.
Гюзяль Табеева:
Когда происходит уже родоразрешение, то сахарный диабет насколько быстро уходит? Насколько быстро заканчивается его проявление?
Роза Есаян:
Знаете, на нашей практике действительно быстро. Во-первых, критерии нормы у беременных одни, у небеременных совершенно другие. Поэтому цифры сахара выше 5 (5,5, 5,7) – это является нормой для небеременной женщины. Как правило, уходят гормоны вместе с рождением плаценты. Мы говорили о роли плаценты в формировании гестационного диабета, да?
Гюзяль Табеева:
Да.
Роза Есаян:
Поэтому с рождением плаценты совершенно другой гормональный фон уже остается в послеродовом периоде. Поэтому, как правило, гестационный диабет покидает женщину в послеродовом периоде. Мы этому рады, но все-таки для того, чтобы убедиться, что все нормально, женщина должна оценить сахар крови и в послеродовом ближайшем периоде, но и отсрочено, конечно, она должна провести глюкозотолерантный тест через два-три месяца после рождения ребенка, потому что именно этот тест абсолютно точно говорит нам об истинной картине углеводного обмена, и об этом нужно помнить. Конечно, многие женщины, уже на радостях переключившись на ребенка и на уход за ребенком, могут немножечко забыть о себе, но мы стараемся напоминать о том, что все-таки ее здоровье – это тоже немаловажно. И если она поддержит свое здоровье, то ей будет проще потом растить свое потомство.
Гюзяль Табеева:
Насколько наличие гестационного сахарного диабета влияет на метод родоразрешения? Я, конечно, понимаю, что Вы эндокринолог, не акушер, но тем не менее, работая в Национальном медицинском центре акушерства и гинекологии, Вы все время ведете и сталкиваетесь с беременными и с акушерами тоже. Насколько влияет?
Роза Есаян:
Конечно же, мы ведем беременную женщину в тандеме с акушерами-гинекологами. Это два доктора, которые обязательно в ходе беременности наблюдают женщину с нарушениями углеводного обмена.
Гюзяль Табеева:
Должен ли эндокринолог присутствовать на родах?
Роза Есаян:
Нет, совсем не обязательно. И более того, наличие диабета как такового, но мы сегодня говорим о гестационном диабете, вообще не является решающим в выборе пути родоразрешения. Сам по себе диабет не является основанием для оперативных родов. Тут только акушерские показания могут иметь большое значение. Но если диабет беременных не был своевременно выявлен, и не было должного мониторинга лечения, и формируются осложнения со стороны плода, в частности, крупный ребенок, то, конечно, крупному ребенку будет сложно через естественные родовые пути родиться, и это уже может явиться основанием для проведения оперативных родов.
Сам по себе диабет не является основанием для оперативных родов. Тут только акушерские показания могут иметь большое значение.
Ведение гестационного диабета, собственно, направлено на то, чтобы избежать не только формирования крупного ребенка, как осложнение, но и массы других нежелаемых исходов со стороны ребенка. И, прежде всего, лечение диабета сориентировано на плод, на поддержание нормального развития ребенка во внутриутробном периоде.
Гюзяль Табеева:
Если Вы начали уже говорить о детях, о плодах, то какие еще могут быть осложнения, помимо развития крупного плода? И какие могут быть осложнения со стороны именно ребенка? Чего опасаться нашим женщинам? Что можно ожидать, чтобы она об этом думала и, конечно же, контролировала и наблюдалась у эндокринолога?
Роза Есаян:
Организм матери и ребенка – это единое целое в ходе беременности. И те показатели сахара крови, которые отмечаются у матери, совершенно беспрепятственно доставляются к ребенку. К сожалению, ребенок обратно не может отправить этот уровень, эту глюкозу матери, и поэтому плоду приходится усваивать избыточные углеводы, сахара. В ответ на избыточную глюкозу плод вынужден вырабатывать свой собственный инсулин также в избыточном количестве. И ребенок внутриутробно сравним со сладкоежкой, то есть он все время потребляет избыток глюкозы, выделяя на это инсулин, и растет. Если бы мы с Ввами, будучи взрослыми людьми, все время поедали бы сладости, мы бы пополнели. И то же самое происходит внутриутробно с ребенком. То есть эти углеводы переводятся в жировую ткань и откладываются избыточно в мягких частях тела: это животик, это щечки, это плечевой пояс. И поэтому мы, прежде всего, при наличии углеводных нарушений у матери предполагаем, что может родиться крупный ребенок (макросомия).
Однако помимо этого может быть не в целом укрупнение общих размеров ребенка, но может быть изолировано нарушение – укрупнение внутренних органов: кардиомегалия (сердце), гепатомегалия (печень), может быть спленомегалия (увеличение селезенки). И это все укладывается в понятие фетопатия. Конечно, мы говорим о запущенных, нелеченых, скажем так, женщинах, которые, может быть, не знали, что у них есть этот гестационный диабет.
Гюзяль Табеева:
Не наблюдались.
Роза Есаян:
Может быть, не наблюдались. К сожалению, изредка, но встречаются такие женщины. Наряду с макросомией может быть и микросомия (малый вес ребенка). Это реже, чем макросомия, но однако и такое может быть, потому что избыточные показатели глюкозы, с одной стороны, токсичны в отношении плода, и они еще способствуют формированию на уровне плаценты такого кислородного дефицита, как гипоксия (хроническая гипоксия). И чем раньше углеводные нарушения развивались у женщины, еще на этапе, когда формировалась плацента, тем большая вероятность того, что в последующем будет фетоплацентарная недостаточность, то есть гипоксия. И, соответственно, мы можем встречать как макросомию со стороны плода, так и микросомию.
Но есть еще одно из нежелательных осложнений, которое может встречаться уже у ребенка в послеродовом периоде. Когда ребенок родился, и он уже существует самостоятельно вне организма матери, избыточная выработка инсулина, с которым он родился, продолжает оказывать свое сахароснижающее действие и может привести к резкому падению сахара у ребенка. Это мы называем гипогликемия, то есть уже у родившегося новорожденного могут быть гипогликемии. И это очень плохо для центральной нервной системы плода. Конечно, наши коллеги знают об этом. Неонатологи, безусловно, контролируют уровень сахара у новорожденных, и неоднократно, и пытаются помочь уже новорожденному ребенку. Но это все можно профилактировать, и именно этим мы занимаемся в ходе беременности. И один путь – достижение нормального значения сахара крови у матери. Это залог того, что мы будем профилактировать все худшее, что можно ожидать от нелеченого гестационного диабета со стороны плода.
Когда ребенок родился, и он уже существует самостоятельно вне организма матери, избыточная выработка инсулина, с которым он родился, продолжает оказывать свое сахароснижающее действие и может привести к резкому падению сахара у ребенка.
Гюзяль Табеева:
Насколько часто у детей, рожденных от матерей, переживших и страдавших гестационным сахарным диабетом, в дальнейшем развивается сахарный диабет?
Роза Есаян:
Этот вопрос я, конечно, могла бы адресовать нашим коллегам педиатрам, но нам тоже известны данные. Все-таки наследственность, а она передается из поколения в поколение. И склонность к углеводным нарушениям, которая была у матери, проявившая себя во время беременности, может также проявиться и в последующем у потомства. Поэтому я думаю, что этих детей нужно наблюдать, обследовать так же, как и всех остальных детей. Не перекармливать, профилактировать избыток веса (ожирение) и тем самым профилактировать возможность углеводных нарушений уже в детском возрасте и в отсроченном взрослом возрасте. Это все возможно.
Конечно, диабет 1 типа имеет немножко другую природу. И тут сложно говорить о том, что он напрямую был связан с гестационным диабетом матери. Но если мы говорим о диабете 2 типа, например, или каких-то преддиабетических состояниях, нарушение углеводного обмена может трактоваться, как то, что нарушена толерантность глюкозы, нарушена гликемия натощак. Вот эти все нарушения могут быть профилактированы здоровым образом жизни, правильным питанием, физической нагрузкой. То есть, по крайней мере, минимизировать риск можно в ходе жизни. И со стороны родителей может быть контроль подрастающего поколения, и в последующем, мне кажется, уже взрослым людям тоже нужно о себе немножечко позаботиться и так же профилактировать.
Гюзяль Табеева:
А какие показания для прерывания беременности? Бывают ли такие случаи, что приходиться прерывать беременности при запущенных случаях гестационного сахарного диабета?
Роза Есаян:
Я не слышала о том, чтобы при гестационном диабете, и именно чтобы сам диабет был основанием, абсолютным показанием к прерыванию беременности. Нет, конечно.
Гюзяль Табеева:
Либо осложнения, возможно, связанные с этим.
Роза Есаян:
Осложнения могут быть в течение беременности, с которым борются доктора и пытаются донашивать эту беременность. Но абсолютных показаний при гестационном диабете к прерыванию нет. Это могут быть совершенно другие заболевания.
Гюзяль Табеева:
Это все те вопросы, которые задают, и часто задают, женщины. Поэтому мы их обсуждаем.
Роза Есаян:
Да, конечно.
Гюзяль Табеева:
Вы сказали о том, что проводится глюкозотолерантный тест. Помимо глюкозотолерантного теста, который проводится на сроке 24-28 недель, в крайнем случае 32 недели беременности, что еще можно проводить? Какие альтернативы либо обязательные обследования, которые необходимо проводить беременным женщинам?
Роза Есаян:
Я, пожалуй, скажу вначале об обязательном обследовании, о дополнительных каких-то параметрах, которые могли бы нам помочь в постановке диагноза, в дифференциации вариантов углеводного нарушения в ходе беременности. Первично, конечно, это глюкозовенозные плазмы натощак. Этот анализ может проводиться при первичном обращении женщины в лечебное медицинское диагностическое учреждение. И если нет значений сахара 5,1 и выше, женщина может до 24-ой недели беременности, а в последующем еще неоднократно оценивать уровень сахара натощак.
Женщинам с нормальными значениями сахара в крови необходимо уже вступить во вторую фазу исследования, то есть обязательное проведение глюкозотолерантного теста с 75 граммами глюкозы, что является абсолютно безвредным способом диагностики. Может быть, 75 грамм глюкозы, растворенные в стакане воды, покажутся кому-то слишком сладким и приторным напитком, но всегда можно преодолеть это ощущение применением лимончика. Мы, например, советуем нашим женщинам приходить на глюкозотолерантный тест с дольками лимона.
Женщинам с нормальными значениями сахара в крови необходимо уже вступить во вторую фазу исследования, то есть обязательное проведение глюкозотолерантного теста с 75 граммами глюкозы, что является абсолютно безвредным способом диагностики.
Гюзяль Табеева:
Можно?
Роза Есаян:
Да. Потому что они могут, попеременно выпивая глюкозу, прибегать к потреблению еще и лимона, то есть это не сказывается на результатах теста. Поэтому этот тест безопасный, вполне себе преодолимый. Мы сами (эндокринологи) на себе испытывали, проводили глюкозотолерантный тест. И поэтому я считаю, что вполне возможно каждой женщине провести, и нужно просто соблюдать правила проведения теста.
Гюзяль Табеева:
Вот только на прошлой неделе у меня была пациентка, которая на сроке 24-26 недель отказалась проводить тест ввиду того, что это долго времени занимает (два часа), не с кем оставить маленького ребенка. И она сказала: «Я сдала гликозилированный гемоглобин».
Роза Есаян:
Я понимаю.
Гюзяль Табеева:
И этого, она считает, достаточно. Вот давайте поясним, достаточно ли это?
Роза Есаян:
К сожалению, нет. Если бы этого анализа было достаточно, наверное, мы вообще не проводили бы глюкозотолерантный тест. Что такое гликозилированный гемоглобин? Это параметр приблизительно среднего значения сахара крови за последние три месяца. Это ориентиры для нас, эндокринологов. Если гликозилированный гемоглобин превышает или достиг 6,5 и выше, мы можем говорить о наличии манифестного диабета, но мы не можем при значениях ниже 6,5 исключить гестационный сахарный диабет. То есть это маркер, по которому мы можем только исключить или подтвердить манифестный диабет, предшествующий беременности. Сам же гестационный диабет не диагностируется этим параметром. Поэтому тест необходим.
И когда некоторые женщины отказываются, ссылаясь на какие-то жизненные обстоятельства, они должны понимать, что они рискуют здоровьем не только своим, но все-таки и плодом, то есть будущим ребенком. И если женщина готова заниматься первым своим ребенком, она должна понимать, что в ходе беременности своевременное обследование – это забота уже о втором предполагаемом ребенке. Поэтому это не прихоть врачебная, безусловно. И нам совершенно не хочется, чтобы женщины просто так тратили время на то или иное исследование, но это достоверное обследование, и только на основании его мы можем действительно выявлять или же исключать гестационный диабет.
Гюзяль Табеева:
Я думаю, что услышали наши слушатели и зрители, что это необходимо делать, и от этого никуда не уйдешь, это не так страшно.
Роза Есаян:
Не так страшно, абсолютно точно. Я даже больше скажу. Мы иногда встречаемся со страхом и со стороны самих врачей, то есть врачи разных специальностей могут сталкиваться с женщиной во время беременности, и кто-то, может быть, даже не совсем понимая значимость этого теста, может отговорить пациентку от этого исследования, ссылаясь, что вдруг вам станет плохо, может голова закружиться и прочее. Опять-таки, если правильно проводится тест, если женщина пьет глюкозу в положении сидя, если она не расхаживается активно, тогда ничего плохого с ней не может произойти. И всегда в медицинских учреждениях есть медицинский персонал, который рядом в ходе тестирования. Женщину мы не отпускаем на тесте на улицу, мы всегда рядом. Поэтому ничего плохого с женщиной произойти не может. Я думаю, просто нужно это осознать, прежде всего, нашим коллегам и своевременно ориентировать, успокаивать наших женщин. В общем, вести правильно нужно эту беременность.
Гюзяль Табеева:
Тогда мы можем перейти смело к лечению. Когда уже диагноз поставлен, грамотно полноценное обследование проведено, поставлен диагноз «гестационный сахарный диабет», что делать? Кто должен вести? Вы уже сказали: эндокринолог.
Роза Есаян:
Да, совершенно верно.
Гюзяль Табеева:
И в каких случаях назначается уже лекарственная терапия, сахароснижающие препараты? В каких случаях можно, и можно ли вести пациентку с помощью диетотерапии? Возможно ли это в случае беременности?
Роза Есаян:
Скажу сразу, что постановка диагноза «гестационный диабет» не требует обязательной консультации эндокринолога, то есть любой доктор, к которому обратилась женщина в ходе беременности, может направить на нужных сроках на глюкозотолерантный тест и на основании значений теста выставить вовремя диагноз. И уже тогда, когда диагноз выставлен, женщина направляется к узкому специалисту – врачу-эндокринологу для дальнейшего ведения и лечения.
В основе лечения гестационного диабета лежит диетотерапия. Зачастую бывает только одной диетотерапии достаточно для того, чтобы поддерживать целевые нормальные значения сахара, и женщине до родов быть на этой диете. В случае, если целевые значения сахара не достигаются таким путем, при всех усилиях женщины и врачей, тогда мы прибегаем уже к лекарственным препаратам. В ходе беременности абсолютно точно доказана эффективность и безвредность применения инсулинотерапии. И это единственные препараты, которые применимы с целью сахароснижения в ходе беременности. Таблетированные формы сахароснижающих препаратов официально пока еще не признаны. Есть масса научных исследований на эту тему, есть масса публикаций на эту тему, которые мы, естественно, мониторируем, изучаем.
В ходе беременности абсолютно точно доказана эффективность и безвредность применения инсулинотерапии. И это единственные препараты, которые применимы с целью сахароснижения в ходе беременности. Таблетированные формы сахароснижающих препаратов официально пока еще не признаны.
И мы понимаем, что применяются две формы препаратов: это группа Метформина и Глибенкламида. Это действующие вещества, которые были применимы женщинами в ходе беременности при подписывании информированного согласия о том, что они могут проходить через фетоплацентарный барьер к плоду. Но женщины, исходно имеющие терапию на этих препаратах, желали оставить и в дальнейшем, в ходе беременности эти препараты, либо первично назначив применять их. Конечно, женщины обязательно подписывают информированное согласие. Такие случаи были и у нас в центре. У кого-то была комбинация препарата инсулинотерапии и таблетированных форм. И мы называем этот вариант применения препаратов «офф-лейбл», то есть не тех препаратов, которые официально не приняты и у которых в инструкции не указано, что их можно применить.
Гюзяль Табеева:
Но тем не менее исследования проведены, и, в общем-то, эффективность доказана.
Роза Есаян:
Да, эффективность этих препаратов доказана. И должна сказать, что единственная организация, которая рекомендует применение, например, Метформина, это Международная коллегия акушер-гинекологов. И в 2015 году Международная ассоциация акушеров-гинекологов выпустила в рекомендациях возможность применения Метформина во втором и в третьем триместрах беременности при определенных условиях. Это достаточно четко прописано.
Международная ассоциация акушеров-гинекологов выпустила в рекомендациях возможность применения Метформина во втором и в третьем триместрах беременности при определенных условиях.
Гюзяль Табеева:
Как часто Вы назначаете?
Роза Есаян:
Я понимаю, почему Вы спрашиваете. Потому что в некоторых ситуациях, сопровождающих инсулинорезистентность, Вы действительно применяете Метформин, и на этом фоне женщина даже может забеременеть. И даже не поняв, что она беременна, она может все еще находиться на этой терапии. И такое тоже бывало. То есть мы не назначаем женщинам с уже диагностированными углеводными нарушениями как стартовую терапию Метформин. Все-таки первично это диетотерапия.
При эффективности женщина остается только на диетотерапии. При неэффективности одной только диетотерапии второй линией препаратов рассматривается инсулинотерапия. И только в случае, если женщина желает все-таки таблетированные формы, с информированным согласием, за подписями мы можем, документально оформив, назначить Метформин, но в определенных, в индивидуальных для нее дозах. Не всегда приходится одними только Метформинами поддержать нормальные значения сахара, к сожалению. Порой этого бывает тоже недостаточно. Так или иначе, мы можем зачастую прибегать к инсулинотерапии.
Гюзяль Табеева:
Как беременные контролируют уровень сахара в крови? Они должны покупать специальные приспособления, как пациенты с сахарным диабетом? Как часто нужно контролировать сахар в крови беременным женщинам? И, наверное, они должны обучаться этому – самостоятельно делать?
Роза Есаян:
Да, этому мы обучаем у нас на приемах. Но как сказал один мой коллега, беременная женщина никому ничего не должна. То есть, по идее, было бы неплохо, чтобы женщина с углеводными нарушениями в ходе беременности снабжалась средствами самоконтроля, то есть глюкометром и тест-полосками. Те беременные женщины, у которых уже был манифестный диабет исходно, получают государственную поддержку в виде тест-полосок, и приборы в некоторых поликлинических учреждениях тоже выдаются.
В случае же, когда впервые у женщины диагностирован гестационный диабет, ей тоже необходим мониторинг сахара глюкометром. Мы говорим о том, что это необходимо, и женщина сама добровольно, естественно, приобретает этот прибор. Это портативный прибор, который позволяет в домашних условиях контролировать цифры сахара. Женщина измеряет глюкометром значения, записывает в дневник самоконтроля. Контроль ведется до приема пищи и через час от начала приема пищи. Мы этому обучаем у нас на приемах: как контролировать, как измерять, какие целевые цифры должны быть. То есть этому всему женщина в амбулаторных условиях обучается. И для этого не нужна госпитализация в стационар. Это тоже вопросы, с которыми мы встречаемся на приемах. Обычно спрашивают: «Мне нужно лечь в стационар?» Нет, это делается все в амбулаторных условиях, и ведение пациентки с гестационным или каким-либо другим типом диабета ведется в амбулаторных условиях, вплоть до того, что при необходимости, если нужно применять инсулин, то мы обучаем технике введения инсулина, подбираем дозы в амбулаторных условиях. Это не так сложно.
Ведение пациентки с гестационным или каким-либо другим типом диабета ведется в амбулаторных условиях, вплоть до того, что при необходимости, если нужно применять инсулин, то мы обучаем технике введения инсулина, подбираем дозы в амбулаторных условиях.
Гюзяль Табеева:
Это все делается на приемах?
Роза Есаян:
Да, абсолютно верно.
Гюзяль Табеева:
А существуют ли школы, обучающие беременных с гестационным сахарным диабетом?
Роза Есаян:
Вы знаете, у нас ранее существовали такие школы. Мы пытались собрать женщин, но это стало как-то сложно делать. Потому что если мы диагностируем уже углеводные нарушения, мы должны выдать как можно быстрее информацию женщине – руководство к действию. И если женщина, одна, вторая, третья, с детьми у кого-то ожидающими дома, с трудом может в определенный час и день быть у нас на консультации на этой школе, то мы можем просто упустить эту женщину из вида, и она может не получить полную информированность о том, что ей делать с этим диабетом, как ей быть дальше, как вести его и как контролировать. Поэтому мы пытались собирать кружок, школы, но получалось так, что не все женщины могли собраться единовременно. Соответственно, мы проводим такие мини-обучения. Я бы не назвала это школой.
Гюзяль Табеева:
В мини-группах?
Роза Есаян:
Да. Мы проводим либо небольшой группой, если у нас они сформировались, эти группы, либо в индивидуальном порядке, что зачастую бывает. В индивидуальном порядке уже на амбулаторном приеме, то есть каждую женщину мы обучаем всему тому, что ей нужно знать, и отвечаем совершенно на все вопросы. Она может прийти повторно, на повторные консультации, еще с большим перечнем вопросов. Мы стараемся все-таки давать максимальную информацию, чтобы женщина не боялась гестационного диабета. Это не так страшно. Это все корректируемо. И исходы у нас очень даже хорошие, в отношении детишек очень хорошие.
Гюзяль Табеева:
Также Вы обучаете подсчету единиц сахарных беременных? Есть такое? Или это все-таки отличается от сахарного диабета?
Роза Есаян:
Да, есть такое понятие, как хлебная единица. Это система подсчета углеводов, названная хлебная единица. Одна хлебная единица полагает 10-12 грамм углеводов. Но существует еще американская система, там где-то 15 грамм. Мы считаем, здесь, у нас в России, 10-12 грамм углеводов. Для облегчения подсчета количества углеводов, но это мы уже у нас в центре так придумали, мы назвали эту хлебную единицу «порция». Ну, как-то попроще немножечко для понимания, предложили такую систему – порционную систему подсчета углеводов. Это одно и то же фактически. И мы предлагаем в рамках диетотерапии дробное потребление этих углеводов, то есть равномерное распределение в сутки.
Гюзяль Табеева:
В течение дня.
Роза Есаян:
Да. Это позволяет нам получить в рационе питания женщины полное количество углеводов, полноценное, и тем самым профилактирует повышение сахара после приема пищи, потому что у женщин сахар может подниматься как до еды, так и после приема пищи. А еда – это, в общем-то, провокатор. И чем больше углеводов одномоментно потребляется, тем есть большая вероятность того, что сахар после еды будет нарастать. Это мы называем постпрандиальную гипергликемию. Это важно – поддержание нормальной гликемии после еды.
Чем больше углеводов одномоментно потребляется, тем есть большая вероятность того, что сахар после еды будет нарастать.
Гюзяль Табеева:
Существуют ли какие-то ограничения в физической активности и физических нагрузках?
Роза Есаян:
Замечательный вопрос. Я всегда об этом говорю на приемах, что она не ограничена в физических нагрузках при условии отсутствия акушерских противопоказаний. То есть мы, эндокринологи, только за то, чтобы женщина была активна физически. Конечно, мы не советуем какие-то дистанции, пробежки. Это легкие умеренные нагрузки, это ходьба после приемов пищи, это может быть йога для беременных, это могут быть упражнения в бассейне для беременных. Но если есть акушерские противопоказания – угроза прерывания беременности, угроза досрочного родоразрешения, может быть истмико-цервикальная недостаточность с коррекцией, то есть когда проблемы по шейке матки, тогда, конечно же, покой физический больше. Физические нагрузки – это как еще один компонент в терапии, то есть помимо диетотерапии физическая нагрузка.
Гюзяль Табеева:
То есть они даже полезны?
Роза Есаян:
Очень даже да. И диета, и физические нагрузки – это первичное звено терапии. В последующем, только при неэффективности этого, добавляется уже инсулинотерапия. И она безвредна тоже в отношении плода, это абсолютно точно. Я могу успокоить всех наших женщин, что инсулины работают на уровне организма матери, и они никак не влияют на плод, не проникают через плацентарный барьер.
Гюзяль Табеева:
Бояться не нужно?
Роза Есаян:
Не нужно абсолютно. Это временная мера до того, как женщина не родит. Потом отменяются все инсулины.
Гюзяль Табеева:
Роза Михайловна, спасибо Вам большое. Наш эфир подошел к концу. Мы успели затронуть те вопросы, которые мы запланировали, и рассказали нашим слушателям и зрителям основные моменты, касающиеся гестационного сахарного диабета. Спасибо Вам большое, что пришли.
Роза Есаян:
Спасибо Вам тоже, что пригласили.
Гюзяль Табеева:
Я надеюсь, что всем было понятно, доступно рассказали.
Роза Есаян:
Добро пожаловать всем беременным к нам! Мы можем помочь им в диагностике и в лечении. Поддержание нормальных сахаров в интересах как матери, так и ребенка. Я думаю, что это очень актуальная тема, потому что распространенность гестационного диабета крайне велика. Спасибо, что пригласили.
Гюзяль Табеева:
Спасибо. И до свидания.