Ксения Чинёнова:

Программа «Взгляд доктора Куренкова» с неизменными ведущими, мной, Ксенией Чинёновой, врачом-офтальмологом, с Вячеславом Владимировичем Куренковым, доктором медицинских наук.

Сегодня мы поговорим о новой теме, мы пока не раскрывали эту проблему, о нейроофтальмологии. Пригласили сегодня в гости врача-офтальмолога, специалиста по нейроофтальмологии, доктора медицинских наук, профессора Иойлеву Елену Эдуардовну, учёного секретаря МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова.

Вячеслав Куренков:

Да, это очень интересная специальность. Я думаю, что наши слушатели не все понимают даже, что это такое, хотя зона ответственности этой специальности очень велика, и, порой, пренебрежение этими вещами ведёт человека к необратимым изменениям. Но сейчас новости.

Ксения Чинёнова:

Сегодня достаточно свежая новость о том, что компания, входящая в холдинг Alphabet, разработала алгоритм, который умеет определять возраст, пол и различные медицинские показатели, например, уровень артериального давления или индекс массы тела пациентов по анализу их сетчатки. Такой метод диагностики подробно описан в журнале Nature Biomedical Engineering, может помочь в прогнозировании сердечно-сосудистых заболеваний. Один из самых эффективных методов предупреждения и развития заболевания, как мы знаем, это определение группы риска. Например, в группу риска развития диабета попадают люди с лишним весом, в группу риска развития нейродегенеративных заболеваний, болезни Паркинсона, Альцгеймера – люди пожилого возраста. Помимо возраста, пола, физических показателей, риска, также может определять семейные, личные истории заболеваний и биологические показатели. Но большее количество показателей повышает как точность определения вхождения человека в группу риска, так и качество медицинских и научных исследований.

Упростить процедуру сбора данных предложили биоинженеры под руководством Дейла Веберса из Google Research. Они предположили, что по анализу изображения сетчатки глаза, сделанного с помощью офтальмологи, рутинного метода исследования, можно определить достаточно показателей и по ним эффективно определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для обучения алгоритма, основанного на методе глубокого обучения, учёные использовали 284 тысячи изображений сетчатки, соотнесённых с несколькими показателями: пол, возраст, артериальное давление, индекс массы тела и гликированный гемоглобин, биохимический показатель, отражающий среднее содержание глюкозы в крови за длительный период времени, более 3-х месяцев. Помимо этого, учёные также использовали данные, курит ли человек из выборки, а также информацию о развитии сердечно-сосудистых заболеваний в течение 5 лет после первоначального сбора данных. Учёным удалось не только эффективно предсказать биологические показания участников из выборки, но и определить риск развития у них сердечно-сосудистых заболеваний с точностью до 70 % (достаточно высоко). Учёные также попросили независимую комиссию офтальмологов оценить их работу, и специалисты указали на то, что алгоритм при определении показателя ориентируется в основном на ветвление кровеносных сосудов, размеры и положение диска зрительного нерва. Несмотря на то, что, как сообщают сами авторы, точность такого метода следует увеличить для дальнейшего использования в клинической диагностике, результаты выглядят очень многообещающе. Возможно, в будущем офтальмологический один только снимок может заменить длительный сбор анализов и различных других сборов анамнеза. Анализ сетчатки также позволяет определить риск развития других заболеваний. Например, офтальмологический анализ может указать на повышение наличия в сетчатке бета-амилоидных бляшек – скопление патологических форм белков, играющих существенную роль в развитии болезни Альцгеймера.

Вячеслав Куренков:

Очень интересно. Я думаю, что в скором будущем достаточно только будет предъявить свой глаз на диспансерном наблюдении, и врач общей практики сможет дифференцировать, что с человеком нужно делать в ближайший год. На самом деле да, мы все идём по пути использования наших гаджетов, потому что это всё привязано к гаджету. Мы можем все сфотографировать свою сетчатку и сделать определённый анализ. Не секрет, что мы с вами тоже занимаемся этой темой в плане набора данных по изучению снимков глазного дна и сопоставления их с определёнными патологиями. Уже мы работаем целый год, и целый год мы описываем снимки именно для инженеров IT-шников, которые это преобразуют в распознавательные алгоритмы по типу системы распознавания лиц. Аналогичная система будет внедрена в медицинской, не только офтальмологической практике для диспансеризации пациентов и выявления первичных вещей, которые ранее не были выявлены.

Ксения Чинёнова:

Елена Эдуардовна, что скажете на этот счёт? Действительно за этим будущее, как вы считаете?

Елена Иойлева:

Я думаю да. Мы в своё время разработали колориметрический анализ диска зрительного нерва, по которому действительно можно было определить с процентной долей вероятности, от 70 до 90 %, заболевания зрительного нерва: невриты зрительного нерва, атрофии зрительного нерва, дистрофические различные процессы можно было выявить, воспалительные и даже онкологические. Действительно показывает жизнь, что компьютерные системы дают очень точный анализ. Они в разы превышают возможности человеческого глаза. Одно дело, мы смотрим глазное дно как офтальмологи, другое дело – компьютер.

Вячеслав Куренков:

У каждого врача немножко разное описание. А тут всё-таки стандартизировано.

Елена Иойлева:

Да, стандартизация происходит. Оценка цветовой характеристики оказалась очень важной при установке диагноза. Моя практика в плане нейроофтальмологии уже несколько 10-летий. Я могу сказать, что за эти годы мне не попадалось ни одного пациента, у которого бы были одинаковые диски зрительного нерва, или одинаковое глазное дно у разных пациентов, или даже у одного пациента глазное дно одного и второго глаза были похожи. Разнообразие зрительной системы настолько велико, что превышает даже возможности дактилоскопии. Это более важные критерии, и их изменения, конечно, если они будут учитываться в дополнительных компьютерных системах, дадут нам огромную информацию.

Вячеслав Куренков:

И спасут пациентов от множества заболеваний, с которыми можно будет справляться на ранней стадии. Дело в том, что телефон стал неотъемлемой частью нашей повседневной жизни, с которым мы не расстаёмся. К сожалению, когда он теряется или ломается, и когда мы полдня проводим без телефона, у нас уже ощущение, что чего-то не хватает. Если с помощью этого гаджета мы будем следить за собственным здоровьем, делать мониторинг и своевременно выявлять первичные симптомы, которые позволят нам на ранней стадии обнаружить ту или иную патологию и начать своевременное лечение, то наш мир и наш народ будет более здоров, нежели чем сейчас.

Ксения Чинёнова:

Коль уж мы говорим о нейроофтальмологии, хочется узнать о том, как возникла эта специализация как отдельная? Нейроофтальмология стоит на стыке нейрологии и офтальмологии. Это отдельная специализация, или это некая смесь, некое содружество двух специальностей? Как давно было выделено в отдельное направление?

Елена Иойлева:

По сути дела, такой специальности не выделено отдельно. У нас есть разделы, как катарактальные хирурги, витреоретинальные хирурги. Это внутренняя специализация, потому что, действительно, она отличается от остальной офтальмологии. Здесь, кроме знания самой структуры самого глаза, нужно понимать ещё многие вещи.

Вячеслав Куренков:

Всю центральную нервную систему.

Елена Иойлева:

По сути дела, нужно знать те участки головного мозга, которые отвечают за зрение. Я бы сказала так: мы не как неврологи, не понимаем многие другие процессы – двигательные, чувствительные, но зрительная система, которая заключена в головной мозг, от неё зависит всё. Как вы знаете, мы можем поменять хрусталик, роговицу, стекловидное тело. Технологии дошли до того, что можно поменять весь глаз. Скорее всего, к этому хирургия стремится. Но, к сожалению, даже при удачных операциях может отсутствовать сохранность зрительной системы головного мозга, проводящих путей, самого зрительного нерва. Ведь зрительный нерв – настолько тонкая структура, это, по сути дела волосок 1,5 мм в диаметре. Это тончайшая структура, в которой проходит миллион нервных элементов, электрических проводков, по которым идёт импульс от глаза в мозг. При нарушении этого 1,5-миллиметрового канатика уже зрение пациенту не вернуть, даже если мы ему новый глаз пришьём. Поэтому сохранность зрительных путей, зрительного нерва очень важна. Понимать это должен каждый хирург и пациент тоже, потому что иногда думают, что катаракту им прооперируют и человек будет видеть. К сожалению, есть препятствия.

Зрительный нерв –тончайшая структура, волосок 1,5 мм в диаметре с миллионом нервных элементов, по которым идёт импульс от глаза в мозг.

Вячеслав Куренков:

С нервной системой то же самое. К сожалению, люди думают, что если у них глаукома и погибает зрительный нерв, то мы быстренько найдём новый, поставим, они будут видеть. Есть очень большое недопонимание среди пациентов, что такое нервная система глаза. Если она погибает, мы в настоящее время просто бессильны. Хотя, Христо Периклович Тахчиди ведёт определённые исследования, операции. Допустим, можно доставить сигнал непосредственно в затылочную область. Сейчас ведутся такие. Но это всё равно не то распознавание, не тот язык пока, который мы знаем, но который не знает мозг. Мозг пытается его расшифровать, чтобы понять, что мы ему хотим доставить. За этим будущее. Пока нужно сохранять свою систему, заботиться о своём здоровье и чаще бывать у врача.

Ксения Чинёнова:

Рассказывая более подробно о нейроофтальмологии, хочется процитировать очень известного офтальмолога Евгения Жановича Трона, который вложил большой вклад нейроофтальмологию, в её развитие. Его знаменитая цитата: «Заболевание зрительного пути в одинаковой мере относится как к области офтальмологии, так и к области невропатологии. Если с одной стороны зрительный путь является неотъемлемой частью зрительного анализатора, то наряду с этим он является также и частью мозга». Наверное, на этом и зиждется всё понимание. Цитата полувековой давности.

Вячеслав Куренков:

То, что сказала Елена. По пути следования нашего проводящего пути находится столько областей, раздражение которых, или наоборот, выявляет ту или иную симптоматику.

Ксения Чинёнова:

Скажите пожалуйста, Елена Эдуардовна, информация о том, что офтальмология не всегда, но в основном зиждется на лечебных мероприятиях, в поиске лечения каких-либо патологий – так ли это? Что нейроофтальмология больше занимается диагностикой, выявлением патологии – действительно ли это правильная информация, или не совсем?

Елена Иойлева:

Мы должны понимать, что есть масса заболеваний, которые с глазом и не связаны, но могут влиять на зрение. Ряд заболеваний связаны именно с состоянием головного мозга. Любая опухоль головного мозга, практически,  прямо или опосредованно даст нам изменение зрения. Сахарный диабет тоже может дать изменение зрения. Изменения, связанные с массой неврологических заболеваний и у детей, и у пожилых пациентов. У молодых бывают демиелинизирующие заболевания головного мозга, в частности, рассеянный склероз, энцефаломиелит, множество заболеваний, которые тоже приводят к потере зрения. Нам разорвать эту цепочку невозможно, и лечение не может заключаться в назначении капель, назначении лекарственных средств без понимания, на каком уровне идёт поражение. Если мы знаем, что у нас опухоль головного мозга, что ж мы с вами будем назначать капли для глаза? Бывают такие случаи, когда больной приходит, ему назначают капли. Он жалуется на зрение, а на самом деле у него сужается поле зрения, у него иногда думают, что это глаукома с низким давлением, а на самом деле у пациента потихонечку, потихонечку растёт опухоль в голове.

Раньше мы работали, у нас неврологу без МРТ приходилось ставить диагноз. Сейчас всё упростилось настолько, что, если есть хоть малейшее подозрение, лучше сделать МРТ, посмотреть состояние головного мозга, выявить, есть ли там очаги, есть ли там образования, есть ли там аневризмы, которые могут вызвать инсульт и тоже потерю зрения, с которой мы с вами не справимся. Поэтому диагностика уровня поражения зрительной системы, конечно, занимает основное время нейроофтальмолога. Катарактальный хирург посмотрит, скажет «катаракта». Он сделал офтальмоскопию, или посмотрел с помощью щелевой лампы, увидел, что есть помутнение хрусталика, он уже смело излагает свою тактику пациенту. Мы не можем в таком режиме работать. Мы, кроме обследования глазного дна, самого глаза, зрительных функций, обязательно очень часто привлекаем и невролога, и часто делаем и МРТ, и дополнительные ультразвуковые исследования, чтобы выявить, где повреждён зрительный путь: в глазу, за глазом, внутри головного мозга, в коре головного мозга, ещё в каких-то участках. Поэтому, действительно, у нейроофтальмолога основное время занимает диагностика. Методы лечения, может быть, не так высокоэффективны, но опыт показывает, что пациенты, которые обращаются, и своевременно выявляется причина ухудшения зрения, не связанная с заболеванием глаза, то мы очень хорошо решаем эти проблемы. У нас есть пациенты и молодого возраста, и многие годы мы иногда наблюдаем таких пациентов с прекрасными зрительными функциями, и пожилых пациентов. Кто следит за своим зрением, обращается к офтальмологу при малейших причинах.

Интереснейший был случай. Буквально, наверное, месяц назад привели молодого человека: красавец, 20 лет, блондин с голубыми глазами. Оказалось, что месяц назад у него началась профузная рвота, тазами рвота. Повысилось давление до 140, для человека 20 лет это, конечно, не характерно. Его естественно положили в терапию почему-то, не в инфекцию, хотя более логично было бы, назначили препараты, снижающие артериальное давление. Обследовали всё, что только можно, выписка прекрасная, всё хорошо. Причём, зрение у него 1D, жалоб на зрение не было. У него была единственная жалоба: лёгкое двоение. Конечно, кто в 20-летнем возрасте будет обращать внимание на лёгкое двоение? Ему сняли рвотный рефлекс, понизили давление, с трудом, но снизили. Но, поскольку родственники у него оказались в медицине, привели к нам. Чисто интуитивно: что-то не то, всё-таки, на двоение он жалуется, давайте, посмотрим. Оказалось, что у этого пациента действительно 1D зрение, было небольшое сужение полей зрения, но при МРТ-диагностике выявили большую опухоль, которая уже была в районе 4-го желудочка и вызывала окклюзионную гипертензию. Быстро был направлен к нейрохирургу, нейрохирург его прооперировал, всё обошлось. Поэтому, иногда офтальмолог, бывает, спасает жизнь пациента, не только зрение, и даже не зрительные пути, о которых мало кто переживает. Специалисты терапевтического профиля, неврологического профиля тоже иногда обращают внимание только на свою симптоматику: нет двигательной симптоматики, нет чувствительной симптоматики, человек хорошо разговаривает, всё. Ну, подумаешь, двоится.

Вячеслав Куренков:

К сожалению, пациенты у нас ждут какого-то эпизода из ряда вон выходящего, прежде чем обратиться к врачу. Скорее всего, раз у этого пациента двоение, если бы мы собрали анамнез, всё началось гораздо раньше, нежели проявление мозговых симптомов раздражения оболочки, рвоты, повышенного давления и прочего. Можно было выявить опухоль на ранней стадии. Поэтому для пациентов, если вы чувствуете: что-то меняется с глазами, появляется двоение, ухудшается зрение, пропадает цвет, начинают плавать мушки, хлопья, с боков не видно, то есть вы управляете машиной, вдруг понимаете, что упускаете зеркало правое или левое – это значит, что у вас сузилось поле зрения. Это не обязательно будет какое-то мозговое проявление, это может быть глаукома, где съедаются поля. Это могут быть другие заболевания, которые нарушают поля зрения, в том числе и микроинсульты, кстати, приводят к ухудшению полей зрения. Поэтому не стесняйтесь всегда выявить, что же привело к этому состоянию. Порой, это может спасти даже жизнь.

Не стесняйтесь всегда выявить, что привело к ухудшению зрения. Порой, это может даже спасти жизнь.

Ксения Чинёнова:

Мы уже поговорили кратко о том, что зрительный анализатор – это очень сложная многоступенчатая, достаточно длинная структура. Но нашим пациентам сложно понять, что глаз – это только начало, точнее сказать даже – конец зрительного анализатора, начало находится в затылке коры головного мозга. Если разбить приблизительно на зоны этот длинный долгий путь, который простирается чрез всю голову, то какие будут в основном жалобы в глазных проявлениях? С какими патологиями вы чаще всего сталкиваетесь как нейроофтальмолог, что может увидеть офтальмолог и направить к вам. Сейчас мы говорим о глазном яблоке.

Елена Иойлева:

Как я люблю объяснять пациентам, и любой пациент любой специальности это понимает легко. Есть телефонный аппарат, дальше есть провод, где-то под землёй проходит, дальше телефонная станция. Точно так же наша зрительная система: телефонный аппарат — это глаз, дальше идут провода, они заканчиваются в коре головного мозга в затылочной области. Если в телефонную станцию попала бомба, то естественно, телефон у вас не зазвонит. Точно так же, если провода под землёй кто-то повредил – то же самое, не будет ваш телефон звонить, вы не услышите ничего. При повреждении самого телефонного аппарата легче всего поменять телефонный аппарат. Восстановить провода и телефонную станцию не так легко. Поэтому, если мы, нейроофтальмологи, понимаем, на каком уровне идёт поражение, то у нас тактика совершенно чёткая. Мы знаем: если глаз повреждён, значит, наши офтальмологи-хирурги справятся с любой проблемой - с сетчаткой, с хрусталиком, с роговицей. Сейчас всё в руках хирургов. Сейчас такие у нас технологии, такие асы-хирурги, что просто залюбуешься. Любой сейчас пациент с глазной патологией может не переживать за своё здоровье, потому что в Москве такие клиники и специалисты, что слепому ходить просто стыдно. Иногда приходят москвичи, спрашиваешь: «Что же вы сидели, вы в Москве живёте!» Они говорят: «А нам никто не сказал».

Вячеслав Куренков:

Сейчас офтальмология так быстро растёт, что пациенты не успевают понять, что у нас произошла революция и мы можем больше чем могли до этого.

Елена Иойлева:

Поэтому не надо бояться. Раньше считалось, что нервная система не восстанавливается, и зрительный нерв не восстанавливается. К счастью, практика показывает, такие бывали случаи, когда и не ждём особых результатов, а головной мозг компенсирует. Там есть какие-то возможности скрытые. Если человек хочет видеть, он обязательно будет видеть. Мы немного помогаем, вникаем в ситуацию. По сути дела, нейроофтальмология – это отрасль, которая в настоящее время может справиться со многими проблемами, и не такими сложными методиками. У нас довольно приятные методики лечения, лекарственные препараты сейчас очень хорошие, мощные физиотерапевтические технологии.

Вячеслав Куренков:

Справиться можно. Но, к сожалению, если идёт повреждение проводящих путей и мозговых центров со стороны, извне, какой-то объёмный процесс – это одно, если это заболевание со стороны именно нервной структуры – это немножко другое.

Ксения Чинёнова:

Какие поражения зрительного нерва чаще все встречаются у молодых пациентов? Каковы причины возникновения заболевания зрительного нерва, если мы говорим о начале зрительного нерва, который близко к глазному яблоку, который чаще всего может видеть офтальмолог в глазнице на приеме, на рутинном осмотре?

Елена Иойлева:

Что касается молодых пациентов, у девушек молодого возраста 20 – 25 лет чаще всего возникают невриты зрительного нерва, то есть воспалительные дегенеративные состояния, чаще всего при рассеянном склерозе. К сожалению, это заболевание не до конца исследовано. На приёмах среди женского контингента чаще всего пациентки именно с рассеянным склерозом. Среди молодых мужчин и юношей чаще травматические поражения идут. Это посттравматические состояния, в том числе и назальные арахноидиты, которые затрагивают, как правило, оба глаза. То есть перенёс молодой человек травму, есть спортсмены, бывают просто криминальные ситуации, и драки, и переохлаждения – не обращают на это внимания, а через какое-то время они приходят уже с низкой зрительной функцией. Поэтому любая травма, любое воздействие на голову должно рассматриваться в перспективе ухудшения зрения. Удар по глазу или удар по голове, молодые люди часто не обращаются, потом приходят через год, через два, через три с резким снижением зрения и приходится ими заниматься. Поэтому те, кто приходит сразу после травмы – счастливые люди. Они проходят курс лечения, им даются рекомендации, они уже потом не знают проблем до следующей травмы.

Ксения Чинёнова:

Чтобы наши пациенты понимали, что невриты, любое воспаление в большинстве случаев может быть обратимым. Как правило, при своевременном оказании помощи можно восстановить все зрительные функции до 100 %, как поля зрения, периферическое зрение.

Вячеслав Куренков:

Но не пренебрежение. Пренебрежение ведёт к нежелательным последствиям. Поэтому всегда, если есть травма, мы своим пациентам рекомендуем, даже часто по телефону консультируем, у ребёнка была травма, или у сына более старшего возраста, или девочка упала, наткнулась – в любом случае надо показаться не только неврологу, но и офтальмологу.

Ксения Чинёнова:

Если продвинуться по зрительному тракту дальше, мы попадаем на зону, очень важную для офтальмологов и не очень понятную для наших слушателей, зону хиазма. Это зона перекрёста зрительных нервов, зона, где находятся другие очень важные структуры головы, такие как гипофиз, не будем дальше вдаваться в подробности. Какие могут случиться там проблемы, по какой причине пациент придёт к офтальмологу? Что там может произойти?

Елена Иойлева:

Да, хиазмы — это очень интересная структура. Наверное, она была продумана природой. Это дублирование ситуации. Информация от одного глаза как бы идёт, раздваивается, и информация от другого глаза по зрительному нерву идёт, она перекрещивается, и располагается в двух полушариях. Это очень важно, потому что если одно полушарие пострадает, то мы всё равно кусочек поля зрения сохраним. Это природное дублирование позволяет нам не остаться слепыми в каких-то ситуациях.

Хиазмальная область – очень важная область, потому что в ней оба зрительных нерва от правого и левого глаза как бы встречаются, соединяются, их волокна, перекрещиваются, как мы говорим. Если в этой области возникает процесс, то могут пострадать оба глаза. Мы можем потерять поле зрения как снаружи, так и внутри. Мы можем полностью поле зрения, если оба зрительных нерва в этой структуре будут повреждены. Здесь бывает опухоль хиазмально-селлярной области, опухоли гипофиза забывают. Опухоли гипофиза легче выявить, потому что они дают гормональные нарушения и у молодых женщин, и у молодых мужчин. Они идут к эндокринологу, выявляют эти опухоли ещё до зрительных нарушений. Бывает воспалительный процесс, так называемый оптико-хиазмальный арахноидит, который очень трудно диагностировать. Арахноидальная оболочка воспаляется, чаще всего из-за ЛОР-патологии. Гаймориты, этмоидиты, синуситы. Только что, сегодня был такой пациент. Они бывают очень часто. Очень интересно, что эту зону мы не можем увидеть на МРТ,  эти спайки, пока они уже не сформируются грубые. Мы этот диагноз ставим только по зрительной, по нашей симптоматике, по состоянию глазного дна, по состоянию полей зрения, по специальным методикам, ОКТ-диагностике. Сейчас новые технологии появились, томография глаза, как томография мозга, томография глаза нам помогает. Конечно, тут нужен очень опытный или офтальмолог, или нейроофтальмолог. Оптико-хиазмальный арахноидит – его не видно. Его невролог вам не распознает никогда, только офтальмологи могут понять, что это оптико-хиазмальный арахноидит. Пациенту нужно санировать полость рта и носа, начинать с простых правил и не будет проблем.

Хиазмальная область очень важная. В ней встречаются, соединяются оба зрительных нерва от правого и левого глаза.

Оптико-хиазмальный арахноидит не видно. Его невролог вам не распознает никогда.

Вячеслав Куренков:

Лучше следовать от простых правил. Поэтому гигиена и лечение даже таких банальных заболеваний как насморк, всё это не просто так, заботимся о здоровье людей и обращаем внимание всегда на здоровье. Тем более, если перешло в хронический гайморит и другие заболевания носоглотки. Это кольцо, где близко расположены жизненно важные центры.

Елена Иойлева:

Причём, поражение хиазмальной области действительно приводит к очень резкому снижению зрительной функции. Очень трудно его восстановить в плане лечения, потому что это уже область мозга. По сути, мы заходим уже в область мозга, мы должны разрушить воспалительный процесс, разрушить это спаечный процесс, который сдавливает зрительные нервы. Это очень тоненькая структура.

Вторая причина оптико-хиазмального арахноидита – те же травмы. Когда идёт процесс без воспаления, идёт вялотекущий посттравматический процесс, возможно, были кровоизлияния после травмы. Это тоже приводит к снижению зрения. Поэтому хиазмальную область мы с вами должны обязательно тоже беречь. Как мы можем беречь? Только чтоб наш нос дышал хорошо.

Ксения Чинёнова:

Если продвигаться дальше, в начало зрительного анализатора, это затылочная кора головного мозга. Какие могут быть там проблемы? Какие жалобы, и кто должен поставить первый диагноз?

Елена Иойлева:

У нас между хиазмой и корой есть ещё «кабели», которые называются подкорковые зрительные центры. Чаще всего поражение подкорковых зрительных центров — это, наверное, пожилой контингент, я бы сказала. Это инсульты головного мозга, это хроническая ишемическая болезнь головного мозга, даже без инсультов могут быть очаги. Причиной поражения корковых отделов чаще всего бывают или инсульты, или контузии, травмы затылочной области. Конечно, воспалительные, те же менингиты могут быть, те же энцефалиты, те же абсцессы мозга. Но к счастью, мы их видим в нашей клинике редко, бывают иногда только последствия этих ситуаций.

Вячеслав Куренков:

А нарушение кровообращения в заднем бассейне позвоночной артерии?

Елена Иойлева:

Позвоночная артерия – да, тоже нам даёт, конечно, изменения полей зрения. Но пациенты как-то меньше жалуются на остроту.  Бывают неопределённые жалобы пожилого возраста. Некоторые ждут, что катаракта у них созреет, многие не обращаются. Бывают ещё пациенты со стенозами сонных артерий, которые тоже не знают про свои проблемы, пока у них глаз не ослепнет.

Вячеслав Куренков:

Аневризмы также могут оказать влияние.

Елена Иойлева:

Аневризмы – они больше врождённые, всё-таки, стенозы уже приобретённые. Со стенозами пациенты приходят, как правило, с острой слепотой на один глаз. Если своевременно они не проверят сосуды, то как правило, через какое-то время слепнет и второй глаз. Многие удивляются: почему же сразу не пошли, не проверили сосуды, а ограничились только лечением глаза? Поэтому пациенты должны чувствовать свое здоровье, понимать, что не просто так они перестали видеть сбоку. Основные симптомы наши.

Пациенты должны чувствовать свое здоровье, понимать, что не просто так они перестали видеть сбоку.

Вячеслав Куренков:

Не устаём напоминать об ответственности за собственное здоровье. При появлении любой симптоматики нужно разбираться с врачом.

Елена Иойлева:

Хотела бы ещё обратить внимание на молодых людей. Как опыт показывает, если к вам приходит на приём молодой человек или девушка от 16 до 25, до 30 лет, всегда ситуация бывает крайне серьёзной. Даже мелкие жалобы, такие, как двоение, лёгкий туман, иногда держит голову как-то принуждённо, некоторые на головные боли очень долго родителям не жалуются. У таких ребят бывает и зрение высокое, поля зрения в каждой поликлинике проверяют, но на этот контингент я бы обратила особое внимание, и чтоб родители обращали внимание на своих детей и спрашивали их. В моей практике был случай, когда мальчик целый год не говорил маме, что не видит глазом. Тоже оказалась крайне серьёзная ситуация и всё закончилось не очень хорошо. Поэтому пожалуйста, смотрите за детьми, за подростками особенно.

Вячеслав Куренков:

Очень часто пациенты удивляются: я пришёл проверить зрение, а мне начинают мерить давление, определять на очень скучное исследование периметрию. Но порой мы находим какие-то находки и, естественно, направляем либо к неврологу, на дополнительную консультацию к нейроофтальмологу, которая позволяет в том числе спасти порой жизнь, не дожидаться, пока разовьётся опухоль, которая уже начала давать симптоматику, а вовремя с ней справиться.

Ксения Чинёнова:

Вы косвенно коснулись вопросов менингитов и энцефалитов. Насколько мне известно, сейчас достаточно сильно повысился уровень заболеваемости нейроинфекций. Расскажите, во-первых, почему таков рост этих инфекций, во-вторых почему так быстро поражаются структуры головного мозга и часто структуры зрительного нерва в его оболочке? Какие, в основном, причины и почему, в основном, молодой контингент?

Елена Иойлева:

Молодой контингент, потому что купаются в холодной воде, потому что ходят без шапок, потому что пользуются телефонами – тоже ещё не доказано, что телефоны не провоцируют рост новообразований. Была какая-то интересная передача, я не могу давать полную ответственность, что это научные исследования, но сказали, что телефонный аппарат больше 60 секунд нежелательно держать возле уха, потому что идут какие-то процессы в головном мозге – процессы коагуляции и воздействие на нервную систему. Но мы же этим всем пренебрегаем, такими исследованиями учёных, считаем, что это всё неправда, и мы будем жить вечно и болеть не будем. Оттуда все проблемы, мы не лечим те же инфекции полости рта и носа. Казалось бы, что такого? А нос очень близко, так же, как и глаз близко расположен к мозгу. Иннервация глаза и мозга очень близкие. Если инфекция у нас идёт, то она идёт по оболочкам мозга. Инфекционный процесс идёт. Хотя, защита есть мозговой структуры, но кровообращение у нас общее. Высокая температура, интоксикация – это всё воздействует на мозг, естественно, тоже может проявляться зрительными нарушениями. Менингиты – я не могу сказать, что я вижу рост тяжёлых инфекций.

Вячеслав Куренков:

Но, всё равно, при респираторных заболеваниях, или гриппе, очень часто есть тропные вирусы, которые поражают нервные волокна, вызывают те или иные процессы или запускают их.

Ксения Чинёнова:

Токсические поражения, отравления различными ядами. Сейчас в связи с вседозволенностью и широким использованием всего, что только можно, опять же, молодой контингент страдает как от отравлений, банально, этиловым спиртом, так и различными другими токсическим веществами.

Вячеслав Куренков:

Масса препаратов, масса лекарственных веществ может оказаться не очень полезной, поэтому не начинайте самолечение, не употребляйте в пищу недозволенного и обращайтесь к врачу, если появилась какая-либо симптоматика, потому что это может быть очень важный момент.

Ксения Чинёнова:

Наверное, уже в завершение, хочется задать вопрос как человеку, который не только кандидатскую, но и докторскую диссертацию посвятил работе зрительного нерва. Какие вы видите перспективы в развитии российской и мировой офтальмологии? Ведь, когда порой занимаешься поисками новой информации вообще мировых достижений в медицине, основная научная специфика — это, как раз, нейрохирургия, нейроофтальмология. Поиск путей, связей, поиск лечений, диагностических методов. Почему именно здесь, в чём будущее, какие перспективы?

Елена Иойлева:

Хотелось бы, чтобы совершенствовалась природа человека, наверное, чтоб мы сделали революцию. Наверное, шаги к этому выполняются. Врачи, конечно, хотели бы, чтобы их пациенты выздоравливали от какой-то волшебной таблетки или небольшого укола. Хотелось бы иметь такие препараты. Сейчас разрабатываются особые лекарственные средства для наследственных заболеваний, есть такие исследования, но когда это всё будет внедрено в широкую практику – трудно сказать. То, что можно произвести хирургически – уже вершина почти, наверное, достигнута, действительно, хирургия уже на самом высоком уровне. Что касается нейроофтальмологии, я думаю, что тут, на стыке нейрохирургии, неврологии и офтальмологии должны быть какие-то подвижки. Мы уже сколько лет пытаемся и вырастить зрительный нерв. Я была на нескольких конференциях, где были доклады о попытках вырастить зрительный нерв. Берут клетку, вырастает аксон. Но к сожалению, этот аксон вместо того, чтобы пройти, расти куда нужно, заворачивается обратно к клетке, не хочет. Но, слышала я одну работу, очень интересно, сейчас сделали ему специальную сетчатую структуру, куда он должен расти. Он уже растёт туда, куда ему показали путь. Это было бы, наверное, самое лучшее. Мы клеточку ганглиозную, которая началась в сетчатке глаза, взяли и дорастили до хотя бы подкоркового центра. Как правило, не поражается сразу и головной мозг, и глаз, и пути, всё равно какой-то участочек остаётся здоровый.

Вячеслав Куренков:

Не обязательно её вести через мозг, это можно вести и

Подкожно. Главное – доставить туда, куда нужно.

Елена Иойлева:

Да, да.

Ксения Чинёнова:

Если уж такая теория есть, то, наверное, когда-нибудь это будет в практике.

Вячеслав Куренков:

С другой стороны, идут работы по обучению мозга, точнее, мозг учится распознавать сигналы, которые мы ему отправляем при помощи матриц. Матрицы подшиваются под сетчатку, она воспринимает зрительную информацию, преобразует её в электрическую. Мозг учится её распознавать на уровне света и тени. Мозг понимает, что ему доставляется определённая информация, он понимает, что этот предмет имеет такой-то контур. Мозг человека его расшифровывает и понимает, что перед ним силуэт квадратный или прямоугольный, или силуэт человека. За этим будущее, но все направления должны развиваться параллельно, и любым способом мы должны справляться с любым заболеванием.

Ксения Чинёнова:

Елена Эдуардовна, спасибо вам большое, что пришли к нам. В гостях у нас сегодня был доктор медицинских наук, профессор Елена Эдуардовна Иойлева

Вячеслав Куренков:

Спасибо!