Сергей Ильялов:
Передача «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». В эфире я, Сергей Ильялов, и мой гость Эмиль Давидович Исагулян – нейрохирург-алголог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник группы функциональной нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко, вице-президент Российской ассоциации алгологов.
Сегодня необычная тема: мы поговорим о боли. Первый вопрос, который я хотел бы осветить для наших слушателей, что же такое боль и для чего она необходима человеку?
Эмиль Исагулян:
Боль — это очень важная сигнальная система организма, которая призвана предупредить организм о возможной опасности, обратить внимание на потенциальную опасность и соответствующие меры принять. Если это рана – соответственно, залечить рану, если боль в области внутренних органов, и так далее. Я не буду останавливаться подробно на определениях, их достаточно много, просто хочу подчеркнуть, что боль в биологическом смысле очень важна. Но, это когда речь идёт об острой боли, боли, как симптоме, которая призвана предупредить о серьезном заболевании, обратить внимание. Мы же, в клинической практике как раз чаще сталкиваемся с патологической болью, которая не является таковой, не является полезной, а более того, является вредной. Она производит деструктивное влияние на организм. Эта боль – болезнь, это хроническая боль. В её основе лежит дисбаланс, нарушение баланса между болевой и противоболевой системами. В норме болевая система, которая очень важна, балансируется нашей противоболевой системой.
Боль может стать болезнью при нарушении баланса между болевой и противоболевой системами.
Сергей Ильялов:
Что такое противоболевая система? Какие её элементы у нас существуют?
Эмиль Исагулян:
На уровне биохимии взять, это определённые вещества, которые тормозят боль, болевые медиаторы. Соответственно, есть антиболевые медиаторы противоболевой системы, которая тормозит болевые, для того чтобы человек не умер от шока, от элементарного пореза. В норме, когда они существуют в нормальном балансе, их равновесие – это очень хорошо. Срыв происходит баланса по разным причинам. Чаще всего это происходит при различных повреждениях самой нервной системы, проводящих путей или центров, воспринимающих боль в нервной системе. Тогда и происходит дисбаланс, который, с одной стороны, приводит к взвинчиванию болевой системы, она начинает взвинчиваться, сама себя поддерживать, возникает источник боли уже в отсутствие самой причины боли, создаётся самоподдерживающая система. С другой стороны, противоболевая система уже не успевает, не справляется, подавляется болевой системой.
Сергей Ильялов:
Наверняка, механизмы развития болей, хронических болей, разные. Какие различают основные типы хронических болей и чем отличаются они по механизмам возникновения?
Эмиль Исагулян:
Существует множество классификаций. Мы остановимся на главной, основной патогенетической, которая лежит в основе правильного лечения боли, особенно хронической боли. Это боль соматогенная, ноцигенная, простым языком говоря, это боль, которая возникает от болевых рецепторов, нервных окончаний, которые есть в любом органе, в любой ткани. При повреждении этих рецепторов мы имеем дело с соматогенной болью. Например, повреждение любого органа, даже просто рана. Рана или перелом — это типичная соматогенная боль. При определённых условиях она может стать хронической, но чаще всего хронической становится нейрогенная боль. Это второй тип, основной тип патологической боли, когда повреждаются уже сами нервы, нервные проводники, или даже повреждения в структуре центральной нервной системы, которая воспринимают боль. Это уже любые повреждения нервной системы. Опять же, травмы нервов, воспалительные заболевания нервов, метаболические нарушения, диабетическая, допустим, полинейропатия.
Сергей Ильялов:
На фоне хронических интоксикаций.
Эмиль Исагулян:
Да. То есть в любой этиологии повреждение нервов, корешков, самого спинного мозга и головного мозга. На любом уровне нервной системы, если мы имеем повреждение путей проведения или центров, воспринимающих боль, речь идёт о нейропатической боли, нейрогенной боли.
Наконец, третий важный вид боли — это психогенная боль. Это как раз то, когда чаще в народе говорят, «У вас голова болит». То есть когда вроде бы как её не существует, она надумана. На самом деле, это не совсем так. Не то, чтобы она надумана, чаще всего эти люди страдают тяжёлой депрессией, которая маскируется под боль, соматизируется, так сказать, соматоформные болевые синдромы.
Есть ещё термин психосоматическая боль. Психосоматической, дисфункциональной её ещё называют. Это виды боли, в которых основное влияние принадлежит именно психогенной составляющей, именно психике. Достаточно часто такие боли могут сопровождать тяжёлые органические заболевания. Это может быть одним из проявлений шизофрении. Это, в принципе, любое тяжёлое психоорганическое заболевание, тоже к этому нужно относиться внимательно. Хотелось бы сказать, что в клинической практике, в принципе, в чистом виде мы не всегда видим конкретно соматогенную или психогенную боль.
Боль можно классифицировать на соматическую, нейрогенную и психогенную. Встречаются комбинации разной боли.
Сергей Ильялов:
Как правило, они смешиваются. Компоненты могут присутствовать.
Эмиль Исагулян:
Совершенно верно, потому что любая боль – это переживание. Понятно, что психогенный компонент присутствует даже в соматогенной боли, и тем более, в нейрогенной боли.
Сергей Ильялов:
Когда человек уже измучен болью, вторично присоединяется психогенная.
Эмиль Исагулян:
Совершенно верно, потому что, по сути, депрессия сопровождает любой хронический болевой синдром. Тут очень важно понять в плане прогноза и в плане самой тактики лечения, очень важно дифференцировать, что первично, что вторично: депрессия, которая соматизирована в боль, или это боль, сопровождающаяся депрессией.
Сергей Ильялов:
В алгологии с какими видами боли вы чаще всего сталкиваетесь, с чем работаете?
Эмиль Исагулян:
Алгология – это наука об изучении боли, некоторой её диагностики и лечении. Всё, что связано с болью, прежде всего, хронической патологической болью. Кстати, не надо путать термин алгология с альгологией, с мягким знаком, потому что альгология — это совсем другая область знаний, которая изучает водоросли.
Как я уже сказал, алгология занимается, в основном, патологической болью, хронической болью. Очень важно выделение именно этой специальности, потому что это не какая-либо прихоть, получить ещё дополнительную суперспециализацию. Уровень знаний по алгологии настолько сейчас высокий, настолько информация по ней велика, что просто невозможно одновременно знать хорошо, обладать методами диагностики и лечения хронической патологической боли и при этом великолепно разбираться в болезни Паркинсона, допустим. Нет, есть конечно, отдельные гениальные неврологи, которые умеют это делать, например, Яхно Николай Николаевич, наш академик, и другие тоже есть неврологи, которые умеют это делать. Но это единицы, это не правило, а исключение из правил. В норме так не должно быть, в норме болью должен заниматься алголог.
Сергей Ильялов:
Тем не менее, общее представление о механизмах возникновения, общее о тактике, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении должно быть доступно и неврологам первичного звена. Ведь с них, как правило, начинается поход пациента по специалистам, который не всегда сразу увенчается успехом.
Эмиль Исагулян:
Однозначно. Здесь, как раз, неврологам принадлежит первичная роль, потому что, как я уже сказал, в принципе, боль — это проявление именно нервной системы, не говоря уже о том, что она достаточно часто является следствием повреждения нервной системы. Нейрогенная боль встречается намного чаще, чем принято думать. Поэтому, безусловно, неврологам и терапевтам, вообще, врачам первичного звена принадлежит здесь большая роль. Основная роль сводится к правильной постановке первичного диагноза и своевременного направления к алгологу, или клинику боли, скажем так. Какой-то алгологический путь.
Сергей Ильялов:
Насколько у нас распространены клиники боли и алгология как специальность? Это ж относительно молодая специальность?
Эмиль Исагулян:
Да, это достаточно молодая специальность, которая к сожалению, до сих пор ещё не имеет официального статуса. Но у нас много таких специальностей, реабилитолог тоже не официальная специальность, хотя клиник реабилитологии достаточно много. Есть много других специальностей, которые, тем не менее, пользуются в народе достаточно большой популярностью и спросом. Но, в принципе, клиник боли достаточно много сейчас, они растут как грибы после дождя.
Сергей Ильялов:
Как отличить ту, в которую надо идти, от второстепенной?
Эмиль Исагулян:
Дело в том, что в идеале клиника боли должна быть полностью мультидисциплинарной. Не должно быть так, что где-то делают блокаду, в другом месте делают массаж, в третьем месте беседуют с психотерапевтом, а в четвёртом ставят нейростимуляторы, как у нас. Это должна быть клиника, где все собраны под одной крышей, где пациент с болью пришёл и вышел оттуда с облегчением. Нет, не без боли, чаще всего хроническую боль невозможно убрать. Как правило, эту боль контролируют. Нельзя же излечиться от сахарного диабета до сих пор, правильно? Мы свыклись, что пациент с сахарным диабетом должен принимать те или иные препараты, часто даже в инъекционной форме, помпы ставят и так далее. Так и здесь, речь идёт о контроле, контроле и улучшении качества жизни.
Сергей Ильялов:
В Москве, понятно, наверное, здесь сосредоточены более, не скажу лучшие, но более продвинутые кадры и клиник здесь больше. Как обстоят дела в регионах?
Эмиль Исагулян:
Скажем так, почти в каждом крупном городе, если даже нет клиники боли, то есть, по крайней мере, специалисты, которые в этом разбираются и могут принять важное своевременное решение. В регионах, конечно, дела обстоят хуже.
Сергей Ильялов:
С чем это связано? С тем, что информация медленнее доходит, с тем, что финансовых вливаний недостаточно, амбиций меньше на местах у специалистов?
Эмиль Исагулян:
Я бы не сказал, что амбиций меньше. Наверное, это всё же медленное распространение информации и в плане возможностей, наверное, у очень талантливых врачей, которые работают в регионах, мало возможностей участвовать в международных конференциях. На одной конференции можно получить знания, равные, я не знаю, я просто боюсь сейчас привести цифры, но одна конференция, на самом деле, намного большего стоит, чем прочесть сколько-то книг, статей, журналов. Потому что ты получаешь сразу очень много, поток информации. Опять же, подписка на иностранные журналы, всё прочее. Я думаю, прежде всего, это информационное; если не голод, то недостаток информационного характера. Именно это сдерживает развитие алгологии в регионах.
Сергей Ильялов:
С одной стороны, наши регионы, с другой стороны, западный опыт, мы в первую очередь на Европу, на Америку ориентируемся. Как у них дела обстоят?
Эмиль Исагулян:
Было бы неплохо, если б мы перенимали этот опыт, на самом деле, не изобретали велосипед, потому что на Западе алгология развивается уже давно. Там, во-первых, есть мультидисциплинарные клиники, в которых есть все специалисты, необходимые для тяжёлых болевых синдромов, с которыми мы, как нейрохирурги, сталкиваемся. Там есть школа алгологии, там этот предмет изучают уже на студенческой скамье, поэтому любой медик, вышедший из медицинского университета, знает, что такое алгология, имеет хотя бы элементарные базовые представления, элементарные базовые навыки. Затем, существует дальнейшая специализация, в течение около 3-х лет в среднем, где-то 2,5 года, где-то 3,5 года, в среднем 3 года на Западе, для того чтобы получить сертификат алголога. Это подразумевает необходимость выполнения хотя бы элементарных минимально инвазивных манипуляций – блокад, радиочастотных денерваций и так далее. Естественно, навыков диагностики и консервативной терапии. Дальше уже, если ты хочешь заниматься хирургией, это ещё сверхспециализация, для того чтобы обладать также навыками лечения хирургическими методами тяжёлых болевых синдромов.
Сергей Ильялов:
Вы сейчас упомянули целый ряд лечебных опций, начиная с консервативного лечения и заканчивая инвазивными разного рода методиками. Давайте, поговорим об общих принципах лечения боли и того, что на сегодняшний день достигнуто. Какие основные направления?
Эмиль Исагулян:
Кстати, если говорить о распространении алгологии в регионах, надо признать, что за последние годы, за последние лет 6 - 7 наблюдается хорошая тенденция, по крайней мере, в консервативной терапии достигнут определённый успех. Усилиями тех же наших неврологов-алгологов знания распространяются в регионы путём конференций на местах, организацией совместных конференций, телемостов и так далее. В чём это выражается? В принципе, если ещё лет 10 назад любую боль лечили нестероидными противовоспалительными препаратами, то сейчас неврологи, по крайней мере, знают, что при нейропатической боли они неэффективны, они не работают. Другой вопрос, что достаточно часто до сих пор встречаешь в лечении нейропатической боли карбамазепин. Карбамазепин эффективен только при невралгии тройничного нерва. Во всех руководствах написано, что он эффективен при невралгии тройничного нерва. Тем не менее, поступают больные с различными болевыми синдромами, где назначен карбамазепин. Но, это частный случай. В целом, уже большинство неврологов, к которым приходят больные с болевым синдромом, знают, что нейропатическая боль лечится антиконвульсантами, антидепрессантами и местными анестетиками.
Сергей Ильялов:
На самом деле, карбамазепин тоже относится к антиконвульсантам. Но на сегодняшний день просто есть целый ряд препаратов, которые гораздо более эффективны в лечении именно нейропатических болей, там, где карбамазепин как препарат первого выбора, как при невралгии тройничного нерва, при других болях не работает. Очень важно, как раз, к вопросу о том, как доходит информация до регионов, до специалистов, насколько они заинтересованы в том, чтобы эту информацию получить. До сих пор, действительно, в практике такие случаи встречаются, да.
Эмиль Исагулян:
С другой стороны, нельзя не отметить, допустим, говоря о регионах. Архангельск, там есть клиника боли, где уже несколько лет, даже более 5 лет, по-моему, достаточно успешно организована служба помощи больным, прежде всего, онкологическим, где успешно устанавливают эпидуральные катетеры, даже порты. Это большое достижение, я считаю, потому что элементарная блокада может убрать боль, которую не может купировать даже наркотический анальгетик, даже высокие дозы наркотических анальгетиков. Если поставить катетер и пролонгированно вводить местный анестетик, то это просто счастье для таких больных.
Сергей Ильялов:
Если мы говорим об онкологических больных, это вообще очень специфическая отдельная тема. Она связана не столько со специфической помощью, сколько с паллиативной помощью, когда мы облегчаем человеку страдания и обеспечиваем тот уровень качества жизни, которого он достоин даже в безвыходной, казалось бы, ситуации.
Эмиль Исагулян:
Да, именно так. С этой проблемой как раз, в Архангельске неплохо справляются. В Москве тоже есть ряд клиник, оказывают такую помощь. Более того, есть в Москве даже возможна установка хронических помп для программируемого введения, длительного лекарственного лечения.
Сергей Ильялов:
Мы начали сейчас с консервативного лечения, перешли на методики инвазивные. Вы уже неоднократно упомянули про разного рода катетеры, помпы и так далее. Для чего они предназначены?
Эмиль Исагулян:
Начнём с самого элементарного, допустим, та же блокада. Как я уже сказал, одно введение в нужное место местного анестетика решает проблему, которую до этого не могут решить консервативно кучей медикаментов.
Сергей Ильялов:
За счёт чего обеспечивается действие блокады?
Эмиль Исагулян:
Очень хороший вопрос, потому что первый вопрос, который ставят перед пациентом, он спрашивает: а зачем, собственно, мне делать блокаду, ведь боль уйдёт только на время. На самом деле это не так. Когда ты делаешь блокаду, ты разрываешь патологический круг, который обеспечивает поддержание боли. Одна самоподдерживающаяся система разрывает другую самоподдерживающуюся систему. Там много разных кругов, основной – боль, мышечный спазм, переживания, депрессия и так далее. Всё это взвинчивается и происходит гиперсенситивизация, то есть сверхчувствительность самой нервной системы. Мы таким образом хотя бы на какое-то время разрываем патологическую реакцию, тормозим саму боль и вызываем активизацию противоболевой системы. Это в общих чертах, очень механистически. Тем не менее, это работает, потому что по факту после блокады боль в некоторых случаях может пройти чуть ли не насовсем, в некоторых случаях на полгода, на год. Но понятно, что есть случаи, когда приходится эту блокаду повторять чуть ли не каждую неделю, чтобы достичь более длительных результатов.
Выставленная блокада разрушает болевую систему, которая сама себя поддерживает, и активирует противоболевую систему.
Сергей Ильялов:
Какими препаратами обычно проводятся блокады? Это противовоспалительные препараты, это витаминные, какие-то ещё, может быть?
Эмиль Исагулян:
Блокада прежде всего подразумевает введение местных анестетиков. Это кажется настолько очевидным, но иногда приходится сталкиваться с тем, что вводят просто гормоны без анестетиков, такое тоже встречается. Это, конечно, девиации, прежде всего, конечно, местный анестетик. Он может быть гормональный или без. На сегодняшний день считается, что существенной разницы нет. Некоторые исследования пытаются это доказать, но каждый случай нужно рассматривать в частном порядке. Но местный анестетик – это обязательно. Бывают случаи, когда невозможно достичь длительного эффекта блокады. Как раз в этих случаях, но при условии, что временный эффект всё же был, имеет смысл пролонгировать эффект блокады, то есть поставить катетер в зону блокады, оставить это на определённый срок, вводя туда через определённое время препарат.
Сергей Ильялов:
При каких видах боли практикуется такая методика чаще всего?
Эмиль Исагулян:
При совершенно различных. От онкологических, о которых мы говорили, до различных невропатических, элементарно, радикулопатии. Даже взять грыжу диска, которую необязательно совершенно оперировать, потому что нет там симптомов выпадения, парезов, параличей, падения чувствительности и так далее. Я уже не говорю о нарушении функции тазовых органов. Но тем не менее, грыжа есть и есть боль достаточно сильная, которая не купируется, скажем так, инъекциями внутримышечными. Можно просто подвести как раз к участку дискогулярного конфликта катетер, несколько дней вводить местный анестетик с гормонами для снятия воспаления. Таким образом, после удаления катетера человек может избежать операции.
Сергей Ильялов:
Это как одна из опций. Не обязательно, что в данном случае это единственный метод лечения. Если есть какой-то конфликт, сдавление, то, всё-таки, хирурги предпочитают устранить причину, а не последствия. Наверное, в каких-то ситуациях, если человек соматически отягощён, предположим, действительно, это реальный выход, чтобы избавить.
Эмиль Исагулян:
Если нет симптомов выпадения, сейчас приверженность больше к консервативной терапии или вот таким блокадам, потому что всё чаще мы говорим о синдроме оперированного позвоночника. Это, собственно, является основным показанием, по поводу которых мы выполняем наши нейромодуляционные методики, наши хирургические вмешательства с помощью нейромодуляции. Это ситуация, когда грыжу удалили, а боль, тем не менее осталась. Не потому что её плохо удалили, или недоудалили, или потому что возник рецидив, или грыжа на другом уровне – всё чисто, нет никакого фактора компрессии.
Сергей Ильялов:
Нет видимого факта компрессии. Мы можем предполагать то, что называется рубцово-спаечные процессы
Эмиль Исагулян:
Да, более того, даже может быть внутренний рубец в корешке, такое тоже может быть. Но, в то же время нет видимого фактора, который можно удалить, нет видимой компрессии, поэтому мы здесь вынуждены прибегнуть к паллиативному лечению, то есть лечению самой боли.
Сергей Ильялов:
Насколько применение таких методик доступно и насколько дорогостояще? Всегда был вопрос, сколько это стоит? Доступно ли это по системе ОМС?
Эмиль Исагулян:
Нейромодуляция, конечно, достаточно дорогой вид лечения. Этот вид лечения проходит по ВМП, высокотехнологичной медицинской помощи. Она доступна для всех граждан России совершенно бесплатно для пациентов. Покрывается за счёт квот федерального бюджета.
Сергей Ильялов:
Но, если речь идёт о федеральных квотах, значит, скорее всего, такое лечение проводится только в определённых лечебных учреждениях?
Эмиль Исагулян:
Да, на сегодняшний день да. Количество таких учреждений растёт из года в год. Мы конечно, внесли немалую лепту в то, чтобы распространить метод по всей России. Вначале методика нейромодуляции применялась только в институте нейрохирургии
Сергей Ильялов:
Расскажите, что такое методика нейромодуляции?
Эмиль Исагулян:
Нейромодуляция – это неромедиаторный или электрический способ воздействия на нервную систему, которая в итоге уменьшает боль, если мы говорим о нейромодуляции боли, в частности. Она представлена двумя основными классами вмешательства, это нейростимуляция и интратекальная, попросту говоря, введение в субарахноидальное пространство местных анестетиков, анальгетиков или их смеси с помощью программируемых помп. Помпы чаще всего применяются при онкологической боли. Здесь есть свои достижения, есть свои проблемы. Но больше хотелось бы поговорить о методах нейростимуляции.
Нейростимуляция подразумевает воздействие электрическим импульсом на нервы, корешки, на спинной мозг, глубокие структуры или кору головного мозга. Механизм таков: когда мы воздействуем на нерв с помощью электрического импульса, мы воздействуем на толстые миелиновые волокна. По ним импульсы доходят до задних рогов спинного мозга, там блокируют импульсы, которые по тонким безмиелиновым волокнам пытаются провести боль в головной мозг. Это, опять же, чисто механистический подход. Эта теория до сих пор актуальна, так называемая теория воротного контроля боли. Таким образом мы электрическим импульсом перекрываем ворота для боли. Но, конечно, основные механизмы всё же намного более глубоки.
Сергей Ильялов:
Я бы хотел уточнить: мы при этом подавляем патологический импульс?
Эмиль Исагулян:
Очень важный момент. Несмотря на то, что называется нейростимуляция, здесь речь идёт не о стимуляции, а наоборот, о подавлении, об ингибиции. Просто стимуляция – потому что мы воздействуем электрическим стимулом. Даём разряд, слабый электрический импульс. На самом деле, речь идёт, как раз, о подавлении боли, мы таким образом подавляем болевую импульсацию. Но, самое важное, что при этом возбуждается противоболевая система – то, о чём мы говорили в начале. Когда противоболевая система начинает истощаться, мы искусственно её стимулируем. Стимулируем противоболевую систему, для того чтобы она подавляла сверхвозбудимость болевой системы. Конечно, большая роль принадлежит нейромедиаторам, которые вырабатываются во время нейростимуляции, которые являются основной частью противоболевой системы. Это энкефалины, эндорфины, наши внутренние, так сказать, анальгетики, которые блокируют боль. Им принадлежит большое значение, потому что именно благодаря им мы имеем поддерживающийся эффект обезболивания, даже после выключения стимуляции.
Как, собственно, всё выглядит в методике? Тонкий электрод, провод, проводится в область нерва; при корешковых болях эпидуральная область, соответственно, в поясничном утолщении, при боли в руке – в области шейного утолщения. То есть в позвоночник эпидурально вводится электрод. Вначале электрод выводится наружу, для того чтобы пациент мог попробовать, что это такое, как это работает, насколько это работает, насколько это эффективно.
Сергей Ильялов:
То есть у нас есть возможность при необходимости переставить этот электрод после пробного периода, подобрать режим модуляции наиболее эффективный.
Эмиль Исагулян:
Тест нужен как раз для того, чтобы, самое важное, понять, нужно нам это или нет, эффективно или нет, и чтоб пациент сам понял, насколько это ему важно и нужно. Бывают случаи, что электрический импульс идёт, пациент ощущает приятную вибрацию, но боль сама не проходит. Такое встречается где-то в 25-30 % случаев. Это достаточно большой процент, практически, трети может не помочь. Это нормальная статистика. Для того, чтобы это проверить, проводится тестовый период. Идёт вибрация, но боль не уменьшается. Или даже без вибрации, сейчас существует много методик стимуляции без возникновения каких-то парастезий, вибраций. Но человек должен ощущать уменьшение боли. Если этого не происходит, мы убираем электрод и ищем другие пути решения проблемы. Но если благодаря стимуляции боль уменьшается, имплантируется ужа сама система, сам нейростимулятор на то устройство, которое вырабатывает электрические импульсы.
Сергей Ильялов:
Он имеет аккумулятор? Каким образом это происходит?
Эмиль Исагулян:
Да, он имеет источник питания, встроенный внутри. Есть два принципиальных варианта нейростимуляторов: неперезаряжаемые, источник которых рассчитан на несколько лет работы, и перезаряжаемые, источник которых рассчитан на 10 и более лет работы. Перезаряжается такой стимулятор чрескожно, так же, как сейчас заряжаются мобильные телефоны, дистанционно, беспроводная. Зарядочное устройство ставится на область имплантированного стимулятора. Чаще всего это подключичная область, если говорить о верхних отделах. Если это нижние отделы, то верхнеягодичная область, даже нижнепоясничная область, в некоторых случаях это область живота. Подкожно имплантируется стимулятор, а провод от него идёт в то место, которое нам необходимо, куда подавать электрические импульсы, чтобы подавить тот или иной болевой синдром.
Сергей Ильялов:
Какие ещё методы хирургического лечения боли мы могли бы с вами упомянуть с точки зрения воздействия на первопричину боли? Предположим, широко известный пример – тригеминальная невралгия.
Эмиль Исагулян:
Конечно, тригеминальная невралгия – достаточно распространённое заболевание и хорошо известное многим слушателям. Здесь несколько иная ситуация. Здесь, как раз, в отличие в том, о чём говорили в начале: мы имеем причину, субстрат боли. В большинстве случаев мы говорим о классической невралгии. Она бывает классическая, это первый тип, когда пациент ощущает острую резкую стреляющую боль по типу разряда электрическим импульсом в области соответствующей ветви, достаточно короткие приступы. Очень важно, что могут быть так называемые триггеры, то есть точки, прикосновение к которым вызывает такой приступ. Между приступами боли нет. Это первый тип. Второй тип несколько иной. Здесь есть уже определённый фон, фоновая боль, на её фоне могут возникать приступы. Не вдаваясь в подробности, надо сказать, что при первом типе очень эффективна микроваскулярная декомпрессия. Мы устраняем конфликт между сосудами мозга и корешком тройничного нерва. Пульсация сосуда разрушает миелиновую оболочку нерва, в этой области возникает эктопический разряд, который начинает в дальнейшем распространяться вдоль ствола вплоть до ядра тройничного нерва.
Сергей Ильялов:
Обычно я пациентам объясняю это так: привожу в пример многожильный провод, и в том случае, если в каком-то месте нарушается его оболочка, происходит короткое замыкание. Именно по такому механизму и развивается приступ тригеминальной невралгии.
Эмиль Исагулян:
Да, именно так. Поэтому, собственно, операция сводится к тому, чтобы положить прокладку, изоляцию, в этом проводе убрать декомпрессию, положить прокладку между сосудом и корешком. Таким образом во многих случаях удается решить проблему раз и навсегда.
Сергей Ильялов:
Не могу не упомянуть тут и радиохирургию стереотаксическую, для чего уже много лет используется так называемый гамма-нож. Этот метод тоже является достаточно эффективным. Он уступает по эффективности прямым вмешательствам, но в целом ряде случаев, например, у пожилого и старческого возраста, у соматически отягощённых пациентов этот метод может являться методом первого выбора. Что касается нетипичных лицевых болей, каким образом быть в этой ситуации? Ведь, радиохирургия в данном случае противопоказана, хирургическое лечение может дать эффект, может нет, я имею ввиду микроваскулярную декомпрессию. А нейромодуляция здесь может помочь?
Эмиль Исагулян:
Это зона наших интересов, потому что как раз нейромодуляция здесь в большинстве случаев эффективна. Но речь идёт о каком виде боли? Надо понимать, мы не говорим ни в коем случае о невралгии, даже 2-го типа. Мы говорим о невропатии. Что такое невропатия? Это повреждение нерва любой этиологии. Это может быть постгерпетическое поражение, допустим, первой или второй ветви тройничного нерва, любой из ветвей тройничного нерва, это может быть посттравматическое. У меня была пациентка, у которой на фоне бытовой травмы был удар в область скуловой кости. Сперва была повреждена скула, потом было несколько восстановительных операций, в процессе которых был повреждён уже сам нерв. Потом ещё пытались этот нерв выдернуть из отверстия, раньше выполнялись такие зверские на сегодняшний день операции. Нерв пытались, буквально, выдернуть из канала, чтобы якобы прекратить боль.
Сергей Ильялов:
По аналогии, наверное, с нервами, иннервирующими зубы, анервация.
Эмиль Исагулян:
Да, совершенно верно. Но это только приводило к ухудшению ситуации. В таких ситуациях, когда мы имеем травматическое, постинфекционное, постгерпетическое поражение любой этиологии нерва, мы в область нерва, в область места выхода, соответственно, если это первая ветвь – в надбровную область, если вторая ветвь, то под глазом, если третья ветвь, соответственно, вдоль зоны боли имплантируется электрод. Провод также сперва выводится наружу, пациент ходит с ним около недели, смотрит, насколько электрический импульс подавляет его боль. Если он доволен результатами обезболивания, то в дальнейшем этот провод уже подкожно проводится под шею в подключичную область и устанавливается.
Сергей Ильялов:
Раз мы вернулись к нейромодуляции, насколько в случае тяжёлой боли, не подлежащей лечению традиционной методикой, насколько эффективна нейромодуляция? Сколько процентов излечения или облегчения боли?
Эмиль Исагулян:
Конечно, здесь зависит от типа и вида болевых синдромов. Если вернуться к той боли, о которой мы только что говорили, невропатической боли в области ветвей тройничного нерва, невропатии затылочного нерва, то здесь эффективность достигает 80% в среднем. Если говорить о синдроме оперированного позвоночника, о котором тоже упоминали, здесь эффективность существенно ниже, 55-60 % в среднем.
Сергей Ильялов:
С чем это может быть связано?
Эмиль Исагулян:
Здесь, скорее всего, я думаю, большую роль играет выраженность психогенного компонента, конечно, который при синдроме оперированного позвоночника, наверное, более выражен. Хотя, это моё субъективное мнение. Потому что до сих пор не выяснено, во-первых, в принципе, многое не выяснено в самих механизмах боли, и в самом воздействии нейромодуляции. Вообще, в эффективности нейростимуляции очень важное значение имеет выраженность психогенной боли. Конечно, мы никогда не отказываем пациентам со вторичной депрессией, у которых депрессия возникла в ответ на хроническую боль. Но, тем не менее, мы знаем и предупреждаем об этом пациента: чем больше выражена депрессия, тем хуже результаты. Такая зависимость есть.
Чем больше выражена депрессия, чем сильнее психогенный компонент боли, тем хуже результаты нейростимуляции.
Сергей Ильялов:
В этой ситуации, помимо лекарственной поддержки, возможно, требуется поддержка специалистов, психологов.
Эмиль Исагулян:
Да, поддержка психолога очень важна. К большому сожалению, у нас в стране мало внимания уделяется именно психотерапевтическому воздействию. До сих пор гипноз расценивается как что-то такое непонятное, на грани, как цирк. Между тем, это очень серьёзный метод воздействия. Известно много исследований, которые подтверждают эффективность гипноза даже при такой тяжёлой боли, как постинсультный болевой синдром. Постинсультная боль, которая не снимается никакими медикаментозными препаратами, во многих случаях подлежит нашим видам вмешательства. Можно элементарно снять гипнозом, если попасть в руки к хорошему специалисту, которого найти у нас просто нереально. Я лично не знаю ни одного специалиста который владеет хорошо методикой.
Сергей Ильялов:
Даже в составе специфических клиник боли.
Эмиль Исагулян:
Да, да. Даже при том, что мы достаточно тесно общаемся между собой, специалисты по боли, назвать человека, который реально может помочь пациенту с серьёзной болью, тяжёлой, очень сложно.
Сергей Ильялов:
Какие существуют противопоказания к хирургическим методикам, в частности, установке нейромодулятора? Если можно, коротко перечислите.
Эмиль Исагулян:
Основное противопоказание, я к этому вернусь, это соматоформные болевые синдромы, где психогенный компонент явно доминирующий. Здесь конечно, мы не можем не только ожидать результатов, но это является именно противопоказанием. При синдроме оперированного позвоночника противопоказанием может служить динамическая боль, боль, возникающая при движении, связанная с позвоночником, вертеброгенная боль. Надо отличать вертеброгенную боль при проблемах в позвоночнике от радикулярной, чисто невропатической боли при том же синдроме оперированного позвоночника, связанной с воздействием на корешок. Здесь результаты будут совершенно разные, с одной болью является противопоказанием, а с другой, наоборот, является показанием. Как отличить нейропатическую боль от вертеброгенной? Она как бы живёт сама по себе. Она не зависит от движения, от времени суток, хотя больше выражена ночью. Это самоподдерживающаяся система. Чаще всего жгучая, стреляющая и так далее.
Сергей Ильялов:
Эмиль Давидович, спасибо вам огромное за участие в передаче! Я надеюсь, что многим слушателям было интересно и полезно узнать про боль гораздо больше, чем можно где-то прочитать или услышать.
Здоровья и удачи!