Денис Мазуренко:
Передача «Урология с доктором Мазуренко». Сегодня в гостях мой друг, коллега, человек, которого я очень уважаю, Петр Александрович Сысоев, кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии Красногорской городской больницы №1 и, насколько я знаю, главный уролог Красногорского района и даже округа, включающего несколько районов. Это достаточно большой сектор, большое население, которому оказывается урологическая помощь. Петр действительно эксперт в области лечения аденомы предстательной железы, трансуретральных пособий, имеет очень большой опыт, один из первых в нашей стране, кто начал заниматься уже на современном уровне, ученик профессора Мартова, который создал эндоурологию с современном виде в нашей стране.
Петр много знает о трансуретральной резекции, об аденоме простаты, о проблемах, связанных с этим, об истории метода. Поэтому, наверное, сделайте введение для наших слушателей, в двух словах, что такое аденома простаты, и какие существуют основные методы лечения, от исторических до современных.
Петр Сысоев:
Если не вдаваться в научные подробности, аденома предстательной железы – это вторая по значимости болезнь для уролога стационара, которая связана с нарушением мочеиспускания у мужчины, и вторая по значимости среди пациентов, нуждающихся в урологический хирургии. После мочекаменной болезни аденома предстательной железы достойно занимает второе место среди тех или иных хирургических пособий. Сама болезнь связана с тем, что в предстательной железе развивается дополнительная, как бы ненужная ткань, так называемая гипертрофия предстательной железы, которая приводит к увеличению объема предстательной железы и вызывает сдавление мочеиспускательного канала, который проходит сквозь предстательную железу. Всё это приводит к постепенному ослаблению напора струи, к ухудшению параметров мочеиспускания. Самый финал болезни – это развитие полной задержки мочи. Человек не может мочиться совсем. Чаще всего эта задержка развивается на фоне переохлаждений, употребления значимого объема жидкости, алкоголя в том числе.
После мочекаменной болезни аденома предстательной железы «достойно» занимает второе место среди хирургических пособий.
Денис Мазуренко:
Происходит отек ткани, дополнительно еще и воспалительный компонент?
Петр Сысоев:
Да, если еще сколько-то дней назад мужчина понемногу мочился, в один прекрасный момент, вернее, не прекрасный, может развиться так называемая острая задержка мочи. Очень часто после различных юбилеев. Еще свежи в памяти годы, когда было достаточно много ветеранов и мы всегда видели приток пациентов именно после 9-го, 10-го мая. После 1-го мая их было не много.
Денис Мазуренко:
Я очень хорошо знаю Красногорскую больницу, регулярно совместно с Петром Александровичем оперирую, но я больше занимаюсь мочекаменной болезнью. Больница, насколько я знаю, работает каждый день на скорую помощь, со всего района и окружающих районов могут везти пациентов?
Петр Сысоев:
Да, у нас круглосуточный пост, всегда есть дежурный доктор, конечно.
Денис Мазуренко:
Урологическая помощь, дежурный доктор и возможности ургентной помощи, операционная помощь?
Петр Сысоев:
Конечно.
Денис Мазуренко:
Наверное, практически, дня не проходит, чтобы вам не привозили с задержкой мочи?
Петр Сысоев:
Конечно, задержки мочи, поступает несколько пациентов в день.
Денис Мазуренко:
Почечные колики и, собственно, задержка мочи – это основные ургентные патологии. Какие бывают еще осложнения? Насколько я знаю, примесь крови бывает, особенно у пациентов, которые принимают антикоагулянты, антиагреганты, тот же аспирин дополнительно осложняет все эти задержки аденомы. Наверное, камни мочевого пузыря тоже нередко вызывают проблемы?
Петр Сысоев:
Конечно, нередко бывает ситуация, которая, может быть, в меньшей степени связана с нарушением мочеиспускания или, по крайней мере, пациенты не отдают, не уделяют этому внимание. Им кажется, что неблагоприятные симптомы медленно развиваются, не всегда человек в состоянии подвести черту. Медленное, постепенное привыкание, адаптация, психологическая в том числе. Бывает так, что аденома предстательной железы может перекрывать отток мочи из почки, из мочеточника. Это уже ситуация, которая ведёт к почечной недостаточности и бывает так, что приводит и к летальному исходу. Такие пациенты регулярно поступают. На первый взгляд кажется, что это могут быть проявления или камня мочеточника, или других патологий, не связанных с аденомой. Оказывается, что это банальная аденома привела к задержке мочи с одной или с двух сторон. К сожалению, в наше время такое тоже имеет место быть.
Денис Мазуренко:
От грустной странички давайте снова вернемся, отмотаем назад и будем надеяться, что наши зрители, наши пациенты, всё-таки, следят за собой и за своими родственниками, и вовремя приводят.
Допустим, ситуация требует лечения. Сегодня программа не об аденоме как таковой, больше о хирургических методах лечения, о трансуретральной резекции. Какие методики хирургического лечения существовали и существуют на данный момент? Не берем консервативное лечение медикаментозное. Берем показания: много остаточной мочи, задержки, элементы, слабая струя, частые ночные мочеиспускания. Пациент приходит, например, к вам на прием, или к вашим коллегам–докторам в консультативный кабинет с такими данными, и доктор Сысоев Петр Александрович пишет направление на операцию. Какие методы предложили бы, условно, вы 100 лет назад, 50 лет назад, и какие существуют сегодня?
Петр Сысоев:
Во-первых, большинством урологов провозглашается, что единственным радикальным способом лечения аденомы, или гиперплазии предстательной железы, как ее принято более правильно называть среди врачей-урологов, конечно, является хирургический способ лечения.
Денис Мазуренко:
Несмотря на возможные осложнения, как при любом хирургическом вмешательстве.
Петр Сысоев:
Конечно. Есть варианты паллиативные, но это уже, так скажем, вопрос второй. Если пациент может быть прооперирован по сумме сопутствующих заболеваний, сам настроен на операцию, то, конечно, такой пациент оперируется и должен оперироваться.
Денис Мазуренко:
Не только размер, а в первую очередь симптоматика?
Петр Сысоев:
В первую очередь, вопрос об операции решается, конечно же, не исходя из объемов предстательной железы, а от тех нарушений мочеиспускания, которые вызывает аденома, ухудшение струи. Это всё измеряется специальным прибором – урофлоуметром.
Денис Мазуренко:
Он по току мочи определяет объемную скорость мочеиспускания, количество, сколько миллилитров в секунду вышло из человека.
Петр Сысоев:
Простой, надежный, адекватный способ.
Денис Мазуренко:
Причем, нам не только количество важно, а нам еще важна кривая мочеиспускания?
Петр Сысоев:
Кривая, мы смотрим, это как своеобразная ЭКГ в урологии.
Денис Мазуренко:
Да, опытный уролог, действительно, может поставить диагноз не только аденомы, но и стриктуры, сужение шейки, целый ряд.
Нарушения детрузорной функции, то есть, по энергетической способности мочевого пузыря сокращаться вообще.
Петр Сысоев:
Да, да. Конечно, объем остаточной мочи, который по ультразвуку определяется, достаточно несложная опция.
Денис Мазуренко:
То есть, человек после осмотра идет в туалет, мочится?
Петр Сысоев:
Да, мы всё делаем в одном флаконе, смотрим. Мы отталкиваемся, что остаточную мочу надо мерить после 50 миллилитров, считать.
Денис Мазуренко:
Действительно, дискутабельно. Но в целом, мы считаем, что при регулярном осмотре больше 50 мл нас заставляют уже немножко напрячься.
Петр Сысоев:
Да, уже задумываться. Конечно, надо смотреть это и в связи со струей, которую мы видим по урофлоуметрии, и с жалобами пациента, и есть известные опросники IPSS, которые показывают, позволяют объективизировать жалобу пациента в некотором цифровом эквиваленте. Всё это если действительно вызывает у доктора понимание, что мочеиспускание не адекватное, то, конечно, есть показания к хирургии.
Денис Мазуренко:
Помимо IPSS, есть замечательный опросник, состоящий из одного вопроса, называется «Индекс качества жизни». Звучит вообще замечательно: «Как бы вы ответили, если бы вам пришлось жить с этими проблемами до конца жизни или дальше?» По шкале от 1 до 5 человек выбирает: от «Прекрасно» до «Очень ужасно».
Петр Сысоев:
Конечно, когда пациент пишет, отвечает на вопросы, но в отношении мочеиспускания ставит высокий балл, а «Индекс качества жизни» он пишет 0 и 1, конечно, есть диссонанс, могут быть определенные психические моменты. Всё это надо вкупе взвешивать и принимать.
Денис Мазуренко:
Врач еще и психологом должен быть, уролог, любой специалист, любой хирург?
Петр Сысоев:
Однозначно, конечно, любой доктор, который работает с пациентами, должен быть психологом, хотя бы в среднем объеме. Что касается методов оперативного лечения, конечно же, самые старые методы – это открытые операции, которые выполняются с разрезом, наиболее «популярная» в кавычках операция в нашей стране. Сохраняет свою «популярность», опять же, в кавычках, так называемая чреспузырная аденомэктомия, когда через разрез от пупка до лобковой кости производится открытие передней стенки мочевого пузыря, передняя стенка рассекается и через мочевой пузырь, как мы говорим, вылущивается аденома предстательной железы.
Денис Мазуренко:
Несомненно, доступ очень травматичен, потому что разрезы кожи, мышц и тканей, мочевого пузыря. Практически, аденома вылущивается пальцами, выдирается мочевой пузырь.
Петр Сысоев:
Она делается, как говорят, вслепую, по большому счету, на интуитивных каких-то моментах. Тем не менее, эта операция сохраняется и до сих пор в нашей стране. Она, конечно, потеряла свое актуальное значение, как было, например, еще даже лет 20 назад. Особенно редко ее делают в Москве, в крупных городах, но, тем не менее, я, по крайней мере, застал и сам сделал достаточно большое количество чреспузырных аденомэктомий, поэтому знаю, насколько эти операции хороши или не хороши.
Денис Мазуренко:
Сколько вы делали в прошлом году чреспузырных аденомэктомий?
Петр Сысоев:
По-моему, 1 или 2.
Денис Мазуренко:
1 или 2 при огромном потоке, большом количестве операций при аденоме. Я к тому, что эта операция, практически, уходит, к счастью.
Петр Сысоев:
Она уходит, мы ее делаем только в отдельных ситуациях, когда по определённым причинам что-то другое сделать крайне сложно. Показания к ней невероятно узкие.
Денис Мазуренко:
Есть ли открытые операции более современные?
Петр Сысоев:
Конечно! Операция, которая по срокам своего внедрения в урологию является даже более ранней, которая переживала, как минимум, 2 или 3 ренессанса, сейчас очередной ренессанс. Это операция, которая делается таким же кожным разрезом, но не вскрывается мочевой пузырь. Делается непосредственно разрез, выделяется передняя стенка предстательной железы, она рассекается и через этот разрез происходит удаление аденомы предстательной железы. Техника имеет несколько вариантов. Можно эту операцию производить тоже как бы пальцевым вылущиванием, можно аденоматозную ткань удалять различными электрохирургическими инструментами, банально, теми же самыми си-полярными ножницами.
Денис Мазуренко:
Я хотел и добавить, как раз, прокомментировать, что, наверное, во многом ренессанс этой операции связан с появлением именно новых методов электрохирургии. Действительно, операция хороша, пузырь мы не вскрываем, цистостом и трубок в животе не оставляем, оставляем только уретральный катетер. Всё здорово звучит, кроме одного: зона оплетена венами, сплетениями, крайне рискованное место в плане кровотечения и, к сожалению, очень многие, кто в прошлом шли по этому пути, потерпели некое разочарование.
Петр Сысоев:
Обжигались и отходили от этой операции.
Денис Мазуренко:
Вплоть до трагических моментов. Каждая такая трагедия для нас, хирургов, остается, наверное, рубцом на сердце, мы помним все такие неприятные моменты. Наверное, сейчас появление новых инструментов, интеллектуальных коагуляторов, которые полностью определяют степень остановки кровоточащих сосудов, даже звуком нам отзванивают, что всё остановилось. Появились новые ультразвуковые гармонические инструменты, комбинированные, замечательные ранорасширители, которые фиксируются к столу. Плюс, мы сейчас получаем хорошие лупы при необходимости, если где-то очень глубоко. То есть, действительно, даже открытая хирургия – это не та, которая была 50 лет назад. Эта операция стала достаточно безопасной, хорошей, прекрасной. Всё бы хорошо, если бы эндоскопия даже такую замечательную хирургию почти не выбила. Хотя, операция Миллина существует и в лапароскопическом, и в роботическом варианте.
Петр Сысоев:
Безусловно. Но это, конечно, уже другой шаг, который показывает мастерство хирурга, но не всегда это, наверное, оправдано. Чтобы мастерство хирурга было, нужно пройти достаточно большое количество подобных операций. Показания к лапароскопической аденомэктомии, позадилонной или чреспузырной, конечно, по крайней мере, требуют дополнительного изучения и определения.
Современные хирургические инструменты и приборы сделали открытую операцию аденомэктомии вполне безопасной.
Денис Мазуренко:
Мне кажется, это во многом связано с некоторой определенной интеграцией общих хирургов – лапароскопистов, которые вошли в урологию и активно начали развиваться. У них нет большого опыта трансуретральных резекций, но зато хороший навык лапароскопии. Они привнесли это и очень здорово и, наверное, приятно за ними наблюдать. Но, действительно, эндоскопия в урологии, доступ через уретру – самый прямой, самый быстрый и, наверное, самый простой и самый адекватный.
Переходя к эндоскопии, главной причине нашей встречи. Какие существуют методики эндоскопии? Как она производится, как удаляется аденома? Аденома же не маленькая, если посмотреть, она начинается от 30 кубических сантиметров и достигает иногда 200 кубических сантиметров. Как такие объемы ткани убрать через тоненькую уретру, как в представлении всех людей (мы знаем, что она тоненькая)? Как производятся эти операции, какие методики? Кто придумал ее, внедрил? Немного расскажите.
Петр Сысоев:
В силу того, что эта болезнь, эта ситуация, проблемы тревожили человечество, в общем-то, всегда и всю историю медицины, всегда доктора или люди, которые занимались врачеванием…
Денис Мазуренко:
Я извиняюсь, перебью: Петр I носил свой персональный серебряный буж, у него после гонореи было сужение уретры.
Петр Сысоев:
Да, у него была стриктура.
Денис Мазуренко:
Это проблема, похожая по симптоматике на аденому, и он страдал, чуть ли не каждый день, по-моему, бужировался.
Петр Сысоев:
Он бужировался, сначала редко, потом, естественно, чаще и чаще. Умер от уросепсиса, от восходящего пиелонефрита.
Первые методы, попытки так называемого вырезания ткани увеличенной предстательной железы были предприняты французом Амбруазом Паре в XVI веке. Он придумал некий инструмент, буж, который проводился в катетер. Этот инструмент мог вырезать небольшие фрагменты. Он обратный, у него были такие, как ковшики, наверное, да, щипцы, которые при обратной тяге в катетер могли срезать небольшое количество ткани. Вообще, всё, что касается старой, так называемой, начальной эндоскопии, если это читать, то, конечно, сложно представить, как это могло быть.
Денис Мазуренко:
Это еще было до эндоскопии, всё было вслепую. Не было рентгена, не было УЗИ.
Петр Сысоев:
Абсолютно, да. Они вымеряли длину мочеиспускательного канала катетерами. Всё осуществлялось полуинтуитивно, конечно, уровень контроля был никакой. Тем не менее, в то время постоянной альтернативой была смерть от почечной недостаточности.
Денис Мазуренко:
Поэтому, может быть, даже если половину они спасали, уже было неплохо.
Петр Сысоев:
Уже было неплохо. В 1843 году тоже француз Гатри создает специальный катетероподобный инструмент, в который вводился зонд с маленьким ножом. Этот зонд через катетер мог рассечь тоже какую-то часть, типа современной инцизии, рассечения. При определенных ситуациях, при небольших простатах это могло, в общем-то, раскрыть просвет мочеиспускательного канала и улучшить мочеиспускание, по крайней мере, на какой-то период времени. Естественно, тоже всё делалось без всякого контроля и сопровождалось большим количеством кровотечений, смертей и различными другими осложнениями. Далее Мерсье создает примерно такой же инструмент. Отличие его было в том, что он выкусывал ткань. Катетер имел на конце некий загиб, 2 бранши ходили одна параллельно другой и можно было выкусить некое количество ткани предстательной железы. Все эти методы, конечно, сопровождались огромными кровопотерями, естественно, нередко летальным исходом при невозможности осуществить в последующем гемостаз как в современной хирургии.
Денис Мазуренко:
Самое интересное, всё без наркоза ведь делалось?
Петр Сысоев:
Всё делалось без наркоза. Это, конечно, в настоящее время вызывает крайнее удивление, тем не менее, это первые шаги к эндоскопическому лечению аденомы предстательной железы.
Денис Мазуренко:
Интересный экскурс по эндоскопическим методам, начиная с XVI века. Тем не менее, когда-то они заложили основу этой методики и непосредственно подошли уже к современному прообразу эндоскопической хирургии предстательной железы. Когда она появилась уже в том виде, как она есть?
Петр Сысоев:
По большому счету, то, что мы сейчас называем трансуретральной резекцией…
Денис Мазуренко:
Чтобы люди понимали, трансуретральная резекция – вводится эндоскоп и с помощью электропетли, на которую пускается ток, срезаются маленькие кусочки ткани и вынимаются.
Петр Сысоев:
Вводится изначально тубус, некая втулка, вставка, трубка в мочеиспускательный канал, которая может двигаться, но, как правило, она стоит достаточно долго в одном положении. В трубку вводится эндоскоп, которым хирург видит всё операционное поле, и вводится электрод, тоненькая петля, похожа, может быть, на выжигательный аппарат, который был во времена моего детства. Такой петлей, на которую подается ток, можно не только выжигать, а и небольшой кусочек отрезать, может быть, даже и большой.
Денис Мазуренко:
То есть вырезаются небольшие кусочки, по диаметру меньшие, чем диаметр трубочки. Туда пускается промывная жидкость, которая является средой визуализации.
Петр Сысоев:
Да, которая отмывает сгустки крови, позволяет удаленные фрагменты предстательной железы промывать.
Денис Мазуренко:
Кровоточащие сосуды прижигаются с помощью этой же петли.
Петр Сысоев:
Кровоточащие сосуды обязательно прижигаются. Есть более мощные электроды, которые не в виде петли, различные насадки.
Денис Мазуренко:
Изначально кто же, всё-таки?
Петр Сысоев:
Американцы. Американцы, не французы. Американцы активно внедрили его в медицину. С них началась электрохирургия. Они использовали высокочастотный ток, они использовали систему линз. Это уже XX век. По большому счету, первый инструмент, который назван резектоскопом, создал и внедрил Штерн. Он был слабоват по многим своим техническим характеристикам, не прижился, был слабый генератор. Тем не менее, он его назвал резектоскопом и этот инструмент теперь сохраняет свое название до сих пор. Многие урологи и не знают, откуда это слово появилось, это слово придумал, назвал так свой инструмент Штерн. В последующем, в 1929-м году…
Денис Мазуренко:
Уже почти 100 лет назад, через 10 лет будем отмечать 100-летие трансуретральной резекции.
Петр Сысоев:
Да. В дальнейшем Маккарти, тоже американец, сделал некую модификацию этого резектоскопа. Он сделал тубус инструмента полностью открытым. Если ранее все эти инструменты имели на своем конце в торце окошко,
Через это окошко проводилась операция, то…
Денис Мазуренко:
Была задача изолировать человека от тока, потому что проблема подведения тока всегда больше стояла из-за опасности повреждения окружающих органов. Там и устья мочеточников, там и сфинктер мочевого пузыря, и другие структуры.
Петр Сысоев:
Конечно. Но сначала и свет подводился даже не лампочкой, а разогретой свечкой. Свечка – это рефрактором направляли и подводили раскаленную проволоку, она давала свет.
Денис Мазуренко:
Это были опасные, высокотемпературные манипуляции.
Петр Сысоев:
Конечно. Уровень осложнений, безусловно, должен был быть огромным, с учетом того, что это не было общепринятой методикой. Эндоскопия всю жизнь критиковалась многими врачами, она не имела тотального распространения, как в наше время. Тем не менее, американцы доработали резектоскоп, сделали открытый тубус, они придумали эту петлю.
Денис Мазуренко:
Придумали изоляторы, изоляционные материалы, фарфор, по-моему, сначала был.
Петр Сысоев:
Да, они придумали. Сначала был не фарфор, а был материал, назывался бакелит. Тоже хороший изолятор, позволяет безопасно работать электропетлей, не боясь, что она соприкасается с тубусом. Тубус был из бакелита, что и давало безопасность инструменту.
Денис Мазуренко:
Цена, наверное, высокая получалась?
Петр Сысоев:
Конечно, всё технологичное, всё новое, естественно, дорого.
Денис Мазуренко:
Когда сформировался уже более-менее похожий? Наверное, в 50 – 60-е годы?
Петр Сысоев:
Нет, нет, что вы! Еще один создатель инструмента – доктор Дерис, который свой инструмент уже назвал штерн-дерис. Тоже американец. В 1937 году Дерисом было произведено 230 операций, как он пишет, без летальных исходов. Это огромный результат, очень хороший.
Денис Мазуренко:
Я думаю, многие ему не верили. Представляете, как тяжело было в те времена первым эндоскопистам.
Петр Сысоев:
Конечно. В клинике Мэйо примерно в это же время, за 1933 год, я сноску нахожу в литературе, было сделано 205 операций. В 1936 году в клинике Мэйо выполнилось 749 операций, цифры просто невероятные. К 1939 году ТУР предстательной железы становится основной операцией в лечении больных доброкачественной гипоплазии в США.
Денис Мазуренко:
В 1939 году, к моменту начала Второй мировой войны, в Европе идет война, проблема с медикаментами, сушат постиранные использованные бинты, а в Америке уже трансуретральные эндоскопические операции.
Петр Сысоев:
Американцы занимаются эндоурологией. В Миннесоте в 1941 году 1100 операций. Конечно, цифры заставляют восхищаться.
Что касается нашей страны. В течение длительного периода времени, практически до 1980-х годов в России, ещё в Советском Союзе, эта методика, конечно же, имела минимальное развитие. Первые публикации, первое сообщение в литературе принадлежит доктору Пресайзу Петру Зиновьевичу из Санкт-Петербурга. Сообщение датируется 1959 годом.
Денис Мазуренко:
Уже в 1959 году уже он что-то сделал такое?
Петр Сысоев:
В 1954 году, он пишет, 20 больных, а к 1959 году он публикует количество больных 45. Он делал всё, тут, конечно, не одна аденома. Он делал аденомы, делал склерозы шейки мочевого пузыря, рубцовые сужения шейки, он делал опухоли мочевого пузыря.
Денис Мазуренко:
Естественно, на заре этого метода небольшие размеры использовались для аденомы. Но и этих пациентов тоже было немало, и эндоскопическое лечение уже тогда представлялось перспективным?
Петр Сысоев:
Надо отдать должное, что в то время, наверное, он испытывал намного больше негативной реакции в свой адрес, прежде всего, со стороны коллег, постольку поскольку метод долго не воспринимался в нашей стране, как адекватный. Мы с тобой застали многих мастодонтов в нашей специальности, которые, в общем-то, были…
Денис Мазуренко:
Противниками эндоскопии, противниками внедрения перкутанной, или трансуретральной хирургии камней. Во многом из-за этого была задержка внедрения лапароскопии в нашей стране.
Петр Сысоев:
Конечно. Но, помимо, может быть, ретроградного взгляда на эти методы, самый главный момент, почему эта методика и ей подобные не развивались в нашей стране – отсутствие инструмента. Лишь в 1960-е годы в нашей стране стали выпускаться наши отечественные резектоскопы. Как сообщают, что все они были достаточно негативного качества. Параллельно пытались закупать инструменты в дружественной тогда нам ГДР – Германской Демократической республике. Тем не менее, пока не пришли на отечественный рынок инструменты из Западной Европы…
Денис Мазуренко:
Западной Европы, Японии, Америки. Америка меньше, больше Япония и Германия сейчас лидеры?
Петр Сысоев:
Сейчас да, но первые для нашей страны, по большому счету, это Вольф и Шторц компании. Это Западная Германия. Я имею в виду, что это капиталистический был инструмент, для нашей страны, конечно, были проблемы. Инструмент очень дорогой, мало кто имел возможность приобрести.
Денис Мазуренко:
Кто, всё-таки, новатор уже позже, в 1970-е годы кто был, кто вас учил, кого вы знаете?
Петр Сысоев:
Это, конечно, все наиболее передовые клиники Москвы и нынешнего Санкт-Петербурга. Конечно, и мои альма-матер – в МОНИКИ занимались трансуретральными операциями с 1970-х годов.
Денис Мазуренко:
Во всех крупных клиниках были свои новаторы. В нашей клинике, в Боткинской больнице доцент Чеченин был одним из первых.
Петр Сысоев:
Да, я отчасти свою информацию почерпнул в его старой-старой методичке с Карпухиным, раритетной в настоящее время. Сложно было найти, когда-то я ее в каком-то «Букинисте» приобрел. Это и институт урологии, все основные клиники, кафедры.
Денис Мазуренко:
Вы учились у кого?
Петр Сысоев:
Я после окончания ординатуры в МОНИКИ поступил в заочную аспирантуру института урологии, который возглавлял тогда Николай Алексеевич Лопаткин. Моим научным руководителем был непосредственно Алексей Георгиевич Мартов. Он очень активно тогда работал, он уже был в то время…
Денис Мазуренко:
Уже тогда относился к экстремалам. Что такое экстремалы? Это те, кто берут объемы, которые вся общественность считает пригодными только для открытой хирургии.
Петр Сысоев:
Да, конечно, я это слышал на конференциях в институте, когда ему или в открытую, или кулуарно многие врачи выговаривали в плане показаний к его операциям, в его руках.
Надо сказать еще, что современная эндоурология принципиально зависит от инструментальной оснащенности. Конечно, это должны быть современные инструменты, с нормальными оптиками, с нормальными тубусами, с нормальными генераторами и так далее, и так далее. Именно эта операция, на мой взгляд, одна из операций в урологии, которая напрямую связана с человеческим фактором хирурга.
Денис Мазуренко:
От навыков, количества выполненных, умения, определенной смелости в сочетании с чувствительностью тканей, определением границ дозволенного.
Петр Сысоев:
Многие операции в медицине имеют примерно свой одинаковый, стандартный ход. Доктора одного уровня будут эти операции выполнять примерно одинаково. Та же самая и чреспузырная аденомэктомия, и позадилонная, у докторов одного класса будет выглядеть, протекать и давать примерно аналогичные результаты. ТУР предстательной железы – операция, которая напрямую зависит от того, кто ее делает, в разных руках эта операция будет происходить по-разному.
Денис Мазуренко:
Несомненно, манипуляция технологичная, важно хорошее оснащение, хорошая камера, эндоскоп. Но, всё-таки 70% успеха – это специалист, навык и умение, подчас, руки конкретного хирурга и мышление. Я считаю, что это мышление; трансуретральные методики – это, несомненно, определенный ход мышления. Это внутрипросветная хирургия, мы не делаем дополнительно доступов в данном случае.
Петр Сысоев:
Мы не делаем доступов, у нас нет широты маневра, с одной стороны. В небольшом пространстве умение сделать что-то большое.
Денис Мазуренко:
Мы не можем сбоку подвести камеру, инструмент, как при открытой или лапароскопической хирургии. Но данная методика является золотым стандартом лечения аденомы до сих пор, хоть сейчас лазеры, плазмы и различные методики подпирают, но до сих пор не могут с вершины золотого стандарта лечения сбросить этот метод, он №1.
В трансуретральной резекции сейчас появились новые методики. Это биполярные методики, позволяющие использовать более безопасные, более мощные генераторы, современные ротационные резектоскопы, в которых трубка не крутится внутри и не натирает уретру, не вызывает стриктур. Масса, масса улучшений, которые, естественно, мы применяем, что позволило нам увеличить количество операций. Я не знаю, как у Петра, у меня объем железы достаточно увеличился, наверное, до 150 точно. Петр еще более опытный, чем я, в плане трансуретральных резекций. Я думаю, практически нет предельного размера аденомы, которую вы можете взять на операцию, при специальной, естественно, правильной подготовке пациента, выбора, безопасности, потому что есть масса осложнений, опасностей, которые при неправильном применении могут произойти: инфекционных осложнений, синдромы разные и так далее, кровотечения.
Петр Сысоев:
Предельных размеров нет. Основной момент, это вечная дискуссия в урологических кругах по поводу объемов. Денис Александрович говорит, 150 грамм, 150 кубических сантиметров, мы так измеряем размеры предстательной железы. Так вот, периодически доктрина урологии формулировала, какие размеры предстательной железы нужно брать на эндоскопическую операцию, на трансуретральную резекцию, а какие оставлять для открытых операций. В настоящее время размеры железы, какие возможно удалять, должен определять тот хирург, который собирается оперировать данного пациента. Если для конкретного доктора 60 кубических сантиметров является комфортным пределом, значит, он должен работать в этих пределах.
В настоящее время размеры железы, какие возможно удалять, должен определять хирург, который собирается оперировать пациента.
Денис Мазуренко:
Несомненно. Не завышать показатели, не получать осложнения, кровотечения, недержание мочи. Это риски повреждения сфинктера, операция достаточно ювелирная, хоть и является золотым стандартом.
Я хочу поблагодарить Петра за замечательный рассказ. Действительно, я очень много для себя почерпнул, хоть занимаюсь давно этой хирургией. Хочу повторить, что с большим уважением отношусь, Петр еще застал времена, начинал смотреть глазом в эндоскоп, уткнувшись где-то между ног пациенту на уровне гениталий. Был, по-моему, 2008 год, когда я поехал на учебу к великому профессору Марбергеру в Вену, великому эндоскописту. До того момента он делал глазом эндоскопию, он не смог сразу перейти. Первое поколение эндоскопистов, так называемые туристы, кто выполнял ТУР, не смогли перейти. Сейчас, конечно, это другая хирургия, мы смотрим на экраны высокого разрешения, в full HD мониторы, перед нами большого размера предстательная железа, большая петля, мы в мельчайших подробностях видим каждый сосудик. Это позволяет нам минимизировать осложнения, практически, до крайне низких цифр, не говоря уже о летальности. Мы не говорим даже о каких-то значимых осложнениях, которые, конечно, редко бывают, но и к ним мы тоже готовы.
Сейчас последняя страничка нашей беседы, нашей передачи, немножко изюминка. Каждый специалист, эксперт разворачивает себя не только как эксперт в урологии, но и как живой человек, имеющий свои хобби, я каждого спрашиваю, какое. У нас были и рыбаки, и любители оперной музыки, и любители ныряния с маской. Насколько я знаю, у вас увлечение футболом, вы фанат, болельщик «Спартака». Как вам удается вообще, бываете иногда на матчах до сих пор, или только это по телевизору болеете за любимый клуб?
Петр Сысоев:
Больше, конечно, по телевизору. Уже нет, может быть, времени, с одной стороны, не всегда это удобно.
Денис Мазуренко:
Как семья смотрит на это?
Петр Сысоев:
Я иногда хожу с сыном на футбол, смотрим. Сыну сейчас 8, будет 9. Он болеет за «Спартак», как и его папа. Я, конечно, уже не такой горячий поклонник «Спартака». У меня отец и профессиональный футболист, и, естественно, большой поклонник.
Денис Мазуренко:
Тоже за «Спартак» болеет?
Петр Сысоев:
Всю жизнь мне говорит, и я так говорю, что «Я болею за хороший и красивый футбол. Я готов снять шляпу перед любой хорошей командой, не обязательно это должен быть московский «Спартак»». Но, когда в прошлом году «Спартак» выиграл после стольких лет неудач, конечно, было приятно.
Денис Мазуренко:
Он стал чемпионом России. Посещаете клуб? Тем более, от Красногорска достаточно близко новый стадион «Спартак» построили.
Петр Сысоев:
Да, теперь у нас, что называется, шаговая доступность.
Денис Мазуренко:
насколько сейчас в барах передается дух боления, атмосфера, есть ли это в Красногорске?
Петр Сысоев:
Какой-то есть один бар, который периодически реконструируют. По-моему, хозяева не могут полностью поймать этот дух.
Денис Мазуренко:
Не получается боления, английского классического?
Петр Сысоев:
Да, такого вот фандвижения. Но вообще, такие заведения по типу ирландских пабов, когда идет футбол, когда горячие мужчины смотрят – в этом что-то есть.
Денис Мазуренко:
Футбол, пиво, боление, горячие, обнимаются или плачут люди. И мужчины, и женщины. Особенно умиляет, когда молодые красивые девушки кричат, визжат, это тоже забавно. У меня дочка тоже со мной иногда, мы больше хоккей ходим, смотрим. Это очень интересно, на мой взгляд, потому что девочку на футбол не хочется брать, много новых слов узнает. Может, она их и знает, но я не хочу слышать их при ней.
Я хочу поблагодарить за замечательное интервью, беседу, такой хороший экскурс! Спасибо большое! Ждем вас снова, я думаю, будет интересно, о чем еще стоит поговорить. Спасибо!
Петр Сысоев:
Спасибо, Денис! Спасибо, до свидания!