Екатерина Крюкова:
Программа «Онлайн-прием». У меня в гостях Гостищев Роман Витальевич – интервенционный кардиолог, эндоваскулярный хирург, сотрудник отдела кардиохирургии МОНИКИ имени М. Владимировского и аспирант отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НМИЦ кардиологии имени А.Мясникова.
Давайте поймем, чем вообще занимается эндоваскулярный хирург, чем он отличается от обычного?
Роман Гостищев:
По сути, эндоваскулярный хирург – это врач, это специальность, которая лежит в плоскости между терапевтом и хирургом. Это мое мнение, я бы так это назвал. Это врач, который не делает разрезов, врач, который делает небольшой укол и через него оперирует, практически, в любой точке организма. Манипуляция может быть на ногах, на сердце, на почках, на головном мозге – практически, везде. Любой орган человека доступен эндоваскулярному хирургу. Обычно мы входим в организм человека через небольшое пункционное отверстие диаметром не больше 2 - 3 миллиметров в руке или в ноге. Львиная доля наших манипуляций – это сердце. Мы ставим стенты в сердце, это самая большая часть работы эндоваскулярного хирурга. Стенты мы заводим также через руку или через ногу посредством длинной трубочки, которая идет от руки, от места вкола на уровне запястья, до сердца. Ход трубочки мы контролируем на рентгене. Рентген у нас во всех плоскостях, это специальная С-образная дуга, которая крутится на 360 градусов и в 3D пространстве тоже, мы можем позиционировать картинку из любой точки, в любой проекции. Таким образом, мы понимаем, как у нас идет проводник или наше какое-либо устройство.
Екатерина Крюкова:
Большинство операций приходится на какую проблему, на какую патологию?
Роман Гостищев:
Большинство операций, конечно, это сердце. Большинство операций и большинство пациентов – это сердечные пациенты. Как мы знаем по мировой статистике, смертность от сердечных заболеваний лидировала всегда, лидирует и, наверное, еще какое-то время будет лидировать. Хотя, сейчас всё быстро меняется. Возрастных пациентов становится больше, тех, кого мы можем вылечить от сердечной патологии, они постепенно, к сожалению, переходят в онкопатологию, которой, кстати говоря, эндоваскулярные хирурги тоже занимаются.
Екатерина Крюкова:
С какими сердечными проблемами поступают люди, и вы можете предложить какой-то результат?
Роман Гостищев:
Первое место – это ишемическая болезнь сердца. В двух словах расскажу, что это, может быть, кто-то не знает. Это патологическое состояние, при котором происходит сужение коронарного сосуда. Сердце кровоснабжается тремя главными артериями. Слышали наверняка, что такое стенокардия? Боль в сердце, другими словами. Стенокардия развивается тогда, когда сердце не получает достаточно крови. Не получает оно достаточно крови, когда сосуд сужен. Наши сосуды сужает вкусная еда, вредные привычки, то, что мы все любим. Поэтому, на сегодняшний день много споров вокруг необходимости стентирования, в плановом, по крайней мере, порядке, но однозначно да – это острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда это золотой стандарт, процедура выбора, это чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ стентирование коронарных артерий.
Екатерина Крюкова:
Получается, кто-то не согласен с тем, что можно предотвратить проблему и поставить себе стент, тем самым расширив сосуд, позволяя крови бежать как нужно?
Роман Гостищев:
Чтобы ответить на этот вопрос, давайте пойдем с начала. Я расскажу немножко истории эндоваскулярной хирургии и будет понятно, почему возникают споры. Эндоваскулярной хирургии как таковой, наверное, чуть меньше 100 лет. В конце 20-х годов прошлого века впервые медицинский студент, по-моему, даже был врачом, уже молодой специалист, сам себе через вену в руке завел катетер (катетер – это такая трубочка), завел к сердцу, ввел контрастное вещество и на рентгене увидел свое собственное сердце и сосуды, за что в перспективе был уволен, буквально, через несколько лет, как опубликовал это. Про эндоваскулярную хирургию, про такой метод забыли, даже не вспоминали еще лет 30. Позже вспомнили и талантливые люди разработали специальный баллончик. Баллончик – это силиконовый шарик, который заводили в коронарную артерию, раздували его под давлением и хотели таким образом уменьшить стенозы. Стеноз в коронарной артерии – это то, что вызывает стенокардию, ишемическую болезнь сердца. Стеноз образован очень жесткой бляшкой, настолько жесткой, что в сегодняшних реалиях и в сегодняшней современной эндоваскулярной хирургии мы вынуждены давать подчас 25 – 28 атмосфер давления, чтобы разрушить бляшку. Для сравнения, в автомобильной шине 2 атмосферы. Это огромное давление, чтобы разрушить, казалось бы, что-то в мягком сосуде. Соответственно, тогда было невозможно достичь такого давления и поэтому, когда раздували такой шарик, баллон в коронарной артерии принимал форму песочных часов и никак не мог разрушить бляшку. Поэтому нужно было разработать специальный баллончик, который можно было раздуть под высоким давлением, чтобы он мог расширить бляшку и кровь могла снова полноценно течь вперед.
Позже выяснилось, что подобная манипуляция уже более современным по тем временам баллончиком всё равно вела к рецидиву стенокардии. Бляшка всё равно нарастала и иногда даже росла быстрее, чем если бы её не трогали вообще. Появилась идея: может быть, вставить туда металлический каркас, который будет удерживать бляшку в раздутом состоянии? Были изобретены стенты. Здесь началось самое страшное, потому что стент – это металлическое инородное тело, обтекаемое кровью, и в любой момент на этом стенте может образоваться тромб. Образование тромба равно инфаркту миокарда. Тромб тут же по коронарному руслу, по коронарной артерии улетает вперед и, соответственно, закрывает артерию, что ведет к инфаркту. Поэтому стент нужен определенный, стент должен быть гладкий, стент должен обладать определенными качествами и, конечно, он должен сопровождаться определенной терапией. Именно поэтому пациенты, которые впервые попадают на ЧКВ или вообще пациенты, которые болеют ишемической болезнью сердца, пьют аспирин, пьют еще определенный перечень лекарств, разжижающих кровь, для того чтобы не образовывались тромбы и для того, чтобы они не образовывались на стентах, если их поставили.
Екатерина Крюкова:
Но, если вы об этом говорите, значит, довольно много людей страдают осложнениями после стентирования?
Роман Гостищев:
Хочется верить, что их становится всё меньше и меньше, потому что достоверной статистики по медицине… В общем, это вопрос спорный, не будем сейчас его затрагивать.
Екатерина Крюкова:
Но, чисто по опыту, когда кому-то ставят стент, он обычно выдыхает и все его родственники в восторге, и ничего потом плохого не происходит?
Роман Гостищев:
Обычно да, обычно те пациенты, про которых вы сейчас говорите, это плановые пациенты, наверное, вы имеете в виду, это не те, у которых инфаркт. Это пациенты, которые жалуются на боли в сердце или одышку, приходят к врачу, и врач устанавливает, что у них сужен сосуд. Тогда им ставят стент. Меня сейчас, наверное, не поймут многие эндоваскулярные хирурги, но подобная процедура на сегодняшний день, по крайней мере, не улучшает прогноз заболевания. Она улучшает качество жизни, пациент дольше жить не будет, но будет жить лучше.
Плановое стентирование на сегодняшний день улучшает качество жизни пациента, но не её продолжительность.
Екатерина Крюкова:
А какие уходят неприятности?
Роман Гостищев:
Собственно, те, о которых вы говорите, о которых я говорил, неприятные симптомы часто уходят, иногда нет. Поэтому встает вопрос: стоит ли ставить стент плановым пациентам, если можно ввести его медикаментозно, чтобы, пусть в самом малом проценте, меньше 1% даже случаев, было какое-либо осложнение.
Екатерина Крюкова:
Вы как отвечали для себя на этот вопрос?
Роман Гостищев:
Я верю в то, что эндоваскулярная хирургия развивается, наверное, даже быстрее, чем некоторые другие специальности. Специальность молодая и рост колоссальный за последние годы не только в мире, но и в России. В принципе, каждый квартал года изобретается что-то новое. Мы с вами уже через 2 года, когда сядем и будем это обсуждать, уже, может быть, эндоваскулярная хирургия будет выглядеть совсем иначе, не так, как сегодня. Поэтому исследование, которое говорит о том, что плановое ЧКВ не улучшает прогноз, а только улучшает самочувствие, оно уже пятилетней давности. Сегодня стенты стали лучше. Опять же, проводилось клиническое исследование, на которое мы сегодня опираемся, единственное большое, правда, надо сказать, что были еще и другие позже, но, всё равно. Недавно было плацебоконтролируемое исследование пациентов. Пациентам делали коронарографию под наркозом. Обычно эта процедура делается под анестезией. Делали исследование под наркозом, выявляли стеноз и пациенту либо ставили стент, либо не ставили. В этом было плацебо, пациент не знает, ставят ему стент или нет, и сравнивали результаты. По результатам нет никакой разницы.
Екатерина Крюкова:
Это ставит под вопрос вообще вашу работу?
Роман Гостищев:
Нет, конечно, нет. Всё-таки, стент, я повторюсь, становится всё лучше и лучше. Это не ставит под вопрос в первую очередь потому, что есть острый коронарный синдром – инфаркт миокарда, при котором обязательно нужно ставить стент, и это, однозначно, улучшает жизнь и улучшает прогноз по всем параметрам. Но мы можем еще сравнивать. Помимо медикаментозного лечения и стентирования, есть еще аортокоронарное шунтирование. Со стороны кажется, что абсолютно варварский метод, потому что несчастному пациенту нужно сделать разрез от шеи, открыть грудную клетку, добраться до сердца и на работающем сердце или с аппаратом искусственного кровообращения нужно подшить новый сосуд. Тяжелая реабилитация, дорогостоящая операция, это не то, что поставил стент и вечером пациента, в принципе, можно выписывать домой. Но, по результатам пятилетнего исследования, аортокоронарное шунтирование улучшает прогноз. Мы надеемся, что сейчас закончится еще одно крупное исследование и мы сможем понять, что аортокоронарное шунтирование, как минимум, не хуже чрескожного коронарного вмешательства и стентирования.
Екатерина Крюкова:
Вы говорите, область быстро прогрессирует. Есть какие-то интересные наработки, может быть, в других областях?
Роман Гостищев:
Да, конечно. В принципе, я, лично я, эндоваскулярный хирург, пришел из общей хирургии. Многие мои коллеги, большая, наверное, часть на сегодня, пришли из кардиологии. Есть еще новые молодые специалисты, которые сейчас обучаются, они оканчивают университет и сразу же идут на ординатуру по эндоваскулярной хирургии, то есть, у них есть база. Наверное, есть врачи, которые из нейрохирургии пришли. Соответственно, если ты приходишь из кардиологии, наверное, логично, что твой профиль – это кардиология. Но при этом многие всё равно уходят дальше на периферию, в головной мозг. Новые направления – это лечение инсульта. Если мы инфаркт должны лечить в течение двух часов после начала заболевания, оптимальное время, потом уже немного поздно, то инсульт нужно лечить еще быстрее. Но инсульт – вообще страшное дело, не буду углубляться в природу, но сейчас, на сегодня есть инсультные центры в Москве, по крайней мере, которые им занимаются. Опускаясь ниже, это сонная артерия, тоже большая конкуренция с открытой хирургией, потому что, опять же, по данным на сегодня, чуть-чуть, на какую-то часть процента, на один процентный пункт в плане осложнений лучше открытая хирургия, нежели эндоваскулярная. Сонная артерия кровоснабжает головной мозг. Можно поставить стент в суженную сонную артерию, можно хирургически удалить суженный участок и сшить здоровые части артерии.
Екатерина Крюкова:
Но скорее всего, человек, который себя любит и у которого есть свободные деньги, выберет эндоваскулярный метод?
Роман Гостищев:
Насчет свободных денег вы совершенно правы, потому что, конечно, это стоит в разы дороже. По сути, это одно и то же на сегодня. Завтра, я очень надеюсь, что это уйдет вперед и хирургия уйдет немножко назад. Но зато есть область эндоваскулярной хирургии, где мы, однозначно, лидируем у хирургов – это врожденные пороки сердца. Мы, эндоваскулярные хирурги всего мира, я имею в виду. В России ситуация немножко иная и у нас, так скажем, есть группы специальных интересов среди врачей, которые лоббируют хирургию. Было много скандалов в прошлом году, не буду переходить на личности, но есть много лоббистов открытой хирургии, потому что люди всю жизнь были открытыми хирургами, они великие и они считают, что они умеют так работать и зарабатывать деньги. Наверное, везде такое встречается. По врожденным порокам сердца в мире уже 90 – 95% дефектов межпредсердной перегородки, или открытые артериальные протоки – это сращивания артерий, или дефект в предсердной перегородке сердца, то есть объединение двух камер, лечится эндоваскулярно. Даже ребенок лежит на столе, ему за 20 минут делают операцию, он встает через несколько часов и всё, на этом вопрос закрыт. Открытая операция, представляете, это опять огромный разрез, сложная реабилитация, у ребенка, конечно, она проходит легче, но это тяжело. На всю жизнь остается шрам. Да и вообще, большой стресс для организма.
Екатерина Крюкова:
То есть, детишек тоже лечите. Какой рекомендуемый возраст эндоваскулярного лечения детей с пороками сердца?
Роман Гостищев:
Пороки бывают очень разные и далеко не все пороки возможно определить на раннем этапе. Это, скорее, недоработка детских диагностов в перинатальном периоде. Желательно как можно раньше, конечно; дети от года у нас – это нормально.
Екатерина Крюкова:
Совершенно нормально переносят, дальше живут и прогнозы хорошие?
Роман Гостищев:
Да, операция без серьезных осложнений, чем и прекрасна. Это то, за что мы держимся.
Операция стентирования хорошо переносится и практически не имеет осложнений.
Екатерина Крюкова:
Что нужно эндоваскулярному хирургу, кроме шприца, как вы сказали, рентгена? Какого материала всё это требует, фактуры, скажем?
Роман Гостищев:
Во-первых, операционная. Операционная, в принципе, такая же, как в общей хирургии, за некоторым исключением. Над операционным столом стоит рентгеновская C-образная дуга. Это большое, массивное устройство, высокотехнологичное, которое излучает рентген в разных плоскостях, просвечивает тело пациента, чтобы мы могли позиционировать наше устройство внутри организма, внутри кровеносного сосуда. Картинка выводится на мониторы в реальном времени, у оператора есть педаль, которую он нажимает, чтобы рентген включался. Соответственно, он постоянно может мониторить, что происходит с его устройством. Если общий хирург смотрит в рану, то мы смотрим на монитор, на пациента мы не смотрим вообще Наша специальность действительно инновационная. Мы должны, конечно, защищаться от рентгена, потому что если оператор делает несколько манипуляций в день, представляете, какое облучение? Поэтому применяется свинцовая тяжелая мощная защита, рентгеновские очки, специальные защитные устройства прямо на операционном столе, они встроенные туда, выдвижные. Мы должны защищаться. Сверху стерильный халат, конечно, перчатки – всё, в бой, мы готовы.
Екатерина Крюкова:
А что касается пациента? Правду говорят, что общий наркоз не всегда требуется для таких операций?
Роман Гостищев:
При стентировании общий наркоз не требуется, практически, никогда, за исключением редких случаев. Он просто не нужен. С пациентом мы общаемся, если его что-то беспокоит, он об этом говорит, мы принимаем меры. Это, в принципе, комфортно для пациента. Я всегда стараюсь разговаривать со своими пациентами во время операции, мне кажется, так им спокойнее, я в это верю. Общий наркоз – это же наркоз, дело такое.
Екатерина Крюкова:
Но это плюс для сложных пациентов, у которых есть некие осложнения?
Роман Гостищев:
Конечно, плюс, да. Тем более, много возрастных пациентов. В возрасте давать наркоз, как мы знаем, не очень благодарное дело, лучше его избегать при любой возможности. А здесь он просто-таки не требуется, делается местное обезболивание. Внутри кровеносных сосудов нет болевых рецепторов, вообще, нет никаких чувствительных рецепторов. Поэтому, когда мы проводим свои трубочки, свои специальные устройства и разные проволочки, то пациент этого совершенно не чувствует. Единственное, что он может чувствовать, приступы стенокардии в то время, когда мы устанавливаем стент, потому что мы, прежде, чем установить стент, мы раздуваем баллончиком, про который я говорил раньше. Баллончик раздувается под высоким давлением изнутри и полностью перекрывает кровоток, чтобы разрушить бляшку. По-другому никак. В этот момент у пациента могут быть болевые ощущения. У наших процедур бывают осложнения в редком, малом проценте случаев. Но 95% этих осложнений, даже 99% мы устраняем моментально, на столе.
Екатерина Крюкова:
Роман, мне еще интересен вопрос: онкологическое продолжение эндоваскулярной хирургии. Я слышала, что даже метастатические поражения печени могут лечиться таким путем.
Роман Гостищев:
По онкологии, наверное, то, что вы говорите, основное эндоваскулярное пособие при онкологии – как раз-таки, печеночные онкологические заболевания. Суть в том, что не то что метастатические мы можем, здесь немножко трудно. Печень – уникальный орган, потому что он кровоснабжается большей частью не за счет артерий, а за счет вен, в отличие от всех остальных органов. Мы через артерии можем вводить специальные вещества, которые эти артерии закрывают. Опухоль в печени, в свою очередь, как раз-таки кровоснабжается за счет артерий. Поэтому для нас большая удача, что мы можем, закрыв артерии, оставить работающей печень. Поэтому мы артерии не просто закрываем, а мы вводим туда специальную химиотерапию, специальные химические агенты.
Екатерина Крюкова:
На кончиках этих артерий химиопрепарат, грубо говоря, распространяется и помогает нам сдерживать метастатический процесс?
Роман Гостищев:
Да, грубо говоря, да. Опухоль кровоснабжается артерией и мы в это кровоснабжение пускаем химический препарат. Соответственно, опухоль наполняется этим препаратом и уничтожается. Применение пока что не слишком широкое в онкологии, но оно есть. Пациентов достаточно много.
Екатерина Крюкова:
Люди давно и долго ищут способы борьбы с метастазами. Наверное, есть смысл этим заниматься?
Роман Гостищев:
Не совсем с метастазами. Понимаете, метастазы – это уже достаточно запущенная ситуация. Метастазы – это маленькие опухоли, до них добраться, конечно, уже труднее. Невозможно добраться до каждого метастаза, который, подчас, бывает микроскопического размера, даже не виден глазу. Поэтому это уже немножко другая область. Здесь, наверное, эндоваскулярная хирургия, по крайне мере, сегодня бессильна. Всё-таки, больше применима общая химиотерапия, лучевая.
Екатерина Крюкова:
Как вам кажется, эндоваскулярная хирургия будет коммерциализироваться и распространяться в частных клиниках, как неинвазивная опция для ВИП-клиентов, или будет по общим учреждениям успешно и хорошо распространяться?
Роман Гостищев:
Перспектив у эндоваскулярной хирургии уйти в частную медицину очень мало. Связано это с тем, что наша установка ужасно дорогая. Она стоит несколько миллионов рублей, даже не просто несколько миллионов, она стоит, по-моему, полмиллиарда рублей примерно. Раз в период, в 2 – 3 года перегорает рентгеновская трубка, ее нужно менять, что тоже стоит еще 10 – 20 – 30 миллионов рублей. Частный центр никогда не сможет отбить эти деньги. Если мы берем сегодня операцию, которая выполняется по квоте, она стоит в районе 200 с чем-то тысяч рублей. Посчитайте, сколько можно делать пациентов, при том что в эти 200 000 входит не только использование аппарата, конечно же, а и стент, который стоит порядка тысяч 60 рублей, если импортный. Кстати, тоже сейчас поговорим, по поводу российских стентов, за этим сегодня у нас есть будущее. Еще туда же входят различные баллончики, это 10 – 20 тысяч рублей. Просто накрыть пациента тоже стоит денег, просто пациент заехал в операционную – сразу минус уже какая-то сумма для больницы. Поэтому частным медицинским центрам это очень сложно потянуть, им сложно найти такой оборот. В «Евромедцентре», я слышал, сейчас у них устанавливается это дело, но таких центров будет 1, 2, 3 максимум. Всё-таки, это прерогатива государства, ну по крайней мере, сегодня.
Что касается импортозамещения, российских стентов? Конечно, сегодня это, как и в любой другой области, очень актуально. Есть производитель, российская компания, даже не одна, но из лучших она одна. Эти стенты многие opinion-лидеры, заведующие отделением не хотят закупать себе только потому, что они российские и немножко сложные. Хотя они, в общем-то, не самые плохие. Где-то в одном учреждении всё полностью перешло на российские стенты. Представьте себе, стент стоит 20 000 рублей или 60 000, разница колоссальная. Но сегодня есть новая компания, которая называется, наверное, не буду говорить, как, но она делает стенты импортного производства, грубо говоря, как мы собираем «Форд» и «Мерседес» в Калуге. Так же примерно делается и здесь. Здесь стенты изготавливаются под четким наблюдением импортной компании, которая лидирует сегодня по изготовлению стентов. Эти стенты, конечно же, тоже стоят, наверное, раза в 2 дешевле, чем импортные, хотя, по сути, они такие же. Это большой плюс и за этим, наверное, будущее. Не готов сейчас ответить, лучше или хуже эти стенты, но по заявленным критериям они достойные.
Екатерина Крюкова:
Вы пробовали их уже?
Роман Гостищев:
Про те, которые я говорил, последние, не пробовал. Российского производства пробовал, и они, в общем-то, на мой взгляд, вполне себе неплохие.
Екатерина Крюкова:
Почему вы лично ушли из общей хирургии таким сложным путем в эндоваскулярную, когда от вас мало что зависит и большей частью требуется оборудование, в первую очередь. Без этого не состоится операция как таковая? Не любите кромсать?
Роман Гостищев:
Наверное, да, вы правы. Конечно, в общей хирургии, когда я учился, была романтика ночных дежурств, когда привозят пациента с кишечной непроходимостью. Да, в этом что-то есть. Но сегодня, на мой взгляд, общая хирургия, в общем-то, уперлась, в стену, в потолок. Есть еще какие-то маленькие обходики, не знаю, но пока что всё, что можно было, в общей хирургии есть. Сегодня общая хирургия перешла в основном в эндоскопическую хирургию, это когда мы камеры в живот вводим. Мне показалось, что она намного инновационнее, а мне всегда нравилось всё хайтековское, и я решил, что здесь будет подъем.
Екатерина Крюкова:
С кем вы работаете?
Роман Гостищев:
Я работаю с Осиевым Александром Григорьевичем. Это ведущий специалист Московской области, в МОНИКИ работает. Я работаю в кардиоцентре А.Мясникова с профессором Самко Анатолием Николаевичем. В общем, мне повезло иметь рядом таких звезд, видеть их.
Екатерина Крюкова:
Чисто технически, получается, к вам приходят люди с совершенно разными патологиями, и вы одинаково хорошо готовы их оперировать?
Роман Гостищев:
В кардиоцентре А.Мясникова, как вы понимаете из названия, в основном, сердце. Есть что-то с сонными артериями, есть немножко периферии – это ноги, но в основном, конечно, 99%, 98% это сердце. В МОНИКИ мы оперируем и детей, и больше периферии, и есть голова, закрытие аневризм головного мозга. Это достаточно серьезные операции, мы их проводим в МОНИКИ. МОНИКИ – это областной центр, мультипрофильный, не только по сердцу, и поэтому пациентов много и патологии все разные.
Екатерина Крюкова:
С аневризмами ведь работают нейрохирурги и действуют каким-то своим путем, не эндоваскулярным?
Роман Гостищев:
Аневризмы головного мозга вы имеете в виду? Опять же, это то, где рентгенэндоваскулярная хирургия отнимает хлеб у специалистов-нейрохирургов. Если раньше это была трепанация черепа, тяжелейшая операция, нужно добраться до аневризмы, это ужас вообще, то сейчас мы заходим через артерию, аккуратненько подходим к аневризме и закрываем ее специальными спиралями или клеем так, что она выключается из кровотока, что, конечно же, звучит как панацея. Представляете разницу: открыть черепную коробку или сделать вкол через руку, через ногу.
Екатерина Крюкова:
Давайте, попробуем перечислить безусловные или рекомендуемые показания для эндоваскулярной операции. Есть что-то безусловное?
Роман Гостищев:
Я, конечно, понимаю, что мы с вами вышли в эру телемедицины, но ответить на данный вопрос я, всё-таки, не возьму на себя ответственность. Приходите к нам, приходите в МОНИКИ, приходите в кардиоцентр, мы вас будем лечить. Сказать сложно, но, если есть одышка, если появились боли в сердце, если боли в сердце были и сейчас они прогрессируют, лучше не откладывать, а сходить к врачу и, возможно, продлить себе этим жизнь.
Екатерина Крюкова:
По квоте тяжело ли получить лечение?
Роман Гостищев:
По квоте получить лечение никакой проблемы нет. Есть разные места, были несколько лет назад, где за это с пациента брали деньги, тоже в нашей среде бывают такие люди, но сейчас у нас всё прекрасно. По крайней мере, там, где работаю я, в МОНИКИ, без проблем, вы должны быть просто прописаны в Московской области. Кардиоцентр – это федеральный центр, там можно получить квоту без проблем.
Екатерина Крюкова:
Возрастных ограничений для операции нет?
Роман Гостищев:
По большому счету, нет. Все исследования, на которые опирается вся эндоваскулярная хирургия, включают пациентов от и до, например, от 18 и до 65 – 70 лет. Но при этом у нас очень много пациентов, которым и за 80, и были за 90, и был пациент 94 лет на столе, которому мы ставили стент. А что делать, помогаем людям.
Екатерина Крюкова:
Были случаи с очень пожилыми людьми?
Роман Гостищев:
В принципе, нет, это всё коронарные случаи. Был острый коронарный синдром у такого дедушки, мы ему поставили стент, спасли дедушку.
Екатерина Крюкова:
Как попадают к вам в отделение? Текучка, обычные, из кардио, сердечники, как к вам их отправляют?
Роман Гостищев:
У нас есть первичное звено медицинского обслуживания. Пациент приходит в поликлинику, на что-то жалуется, его направляют к кардиологу, кардиолог его оформляет уже в какой-нибудь центр. Это будет городская больница, если это Москва, или, если из региона, он может приехать в кардиоцентр А.Мясникова. Из Москвы, в принципе, тоже сейчас, всё время меняется это правило, но сейчас, по-моему, москвичу можно без проблем попасть в кардиоцентр. Дальше мы его обследуем, мы делаем ему коронарографию – практически, то же самое, что стентирование, но только это исследование, мы ничего не ставим, никаких стентов. Мы просто смотрим на состояние коронарного русла так же под рентгеном, так же в операционной, только чуть-чуть быстрее, по ощущениям для пациента всё то же самое, это не больно.
Екатерина Крюкова:
По скорой могут отправить на операцию к вам?
Роман Гостищев:
По скорой, это как раз острый коронарный синдром. Пациенты к нам едут по скорой. Конечно, если вдруг вы видите, что у вас боли в сердце и вы можете подозревать у себя инфаркт, немедленно сообщайте об этом в 03, в 103 теперь, чтобы врачи приехали и скорее отвезли вас на стентирование, потому что это продлит вам жизнь.
Екатерина Крюкова:
Как в регионах обстоят дела с этой специальностью?
Роман Гостищев:
У нас большая страна. Если взять Чехию, например, в Чехии из одного конца в другой конец Чехии можно доехать очень быстро. В России так не получится. Представьте себе, в Сибири ставить на каждом шагу рентген-операционную – это просто не рационально, это будет очень-очень дорого. Там будет 1 – 2 пациента в лучшем случае в день, особенно в малонаселенных регионах. Представляете, человек живет от большого города в 7 – 8 часах езды на машине, а ему нужно за 2 часа успеть в операционную. Вот наша самая большая проблема, с которой непонятно, как бороться. Авиационными вертолетами каждого пациента тоже отвезти не всегда возможно. Но в принципе, в регионах, по крайней мере, в больших городах, в миллионниках, сейчас всё хорошо налажено. У нас в Москве была программа несколько лет назад, которую проводил главный кардиолог А.Шпектор. За это время в Москве образовалось много центров, куда можно отвезти пациента с острым инфарктом миокарда и поставить ему стент, таким образом, что каждый центр находился в достаточно быстром по времени доступе для пациента. Мы лечили пациентов очень быстро, оперативно, через 2 часа после начала приступа ему уже ставили стент. Представляете, какая скорость? Это очень круто, этого добился Александр Владимирович Шпектор.
Екатерина Крюкова:
Вы видите будущее за нашим, сегодня обсуждаемым методом?
Роман Гостищев:
Я вижу будущее вообще за медициной, и я люблю иногда пофантазировать. Кто мог подумать 20 лет назад, что мы с вами вот так будем сидеть и вещать в интернете? Что такое интернет был 20 лет назад, представляете? То же самое и здесь, что будет дальше – просто полет фантазии, не знаю. Наверное, много медицинских специальностей уйдут вообще, наверное, мы будем есть какие-то таблетки и будем жить по 150 лет.
Екатерина Крюкова:
Еще наножучки должны быть, будут замечательно чистить нашу кровь.
Роман Гостищев:
Наножучки, само собой, да, без них вообще никуда, будут артерии чистить, наверное. Пофантазировать можно, но, из реальных перспектив, стенты сейчас у нас покрыты специальным веществом, которое не дает рецидивировать бляшке. То есть место, которое мы расширили, заново не сужается. Раньше были просто металлические стенты, они сужались быстрее после того, как их поставишь. Появилось третье поколение стентов, это саморассасывающиеся стенты. Тоже одна большая компания их разработала, пустили. Недавно вышло исследование, которое говорит нам о том, что, наверное, это не самый лучший вариант, потому что полагали что стенты будут рассасываться за год, 2, а в реальности оказалось у некоторых пациентов и 5 лет недостаточно, чтобы рассосался стент.
Екатерина Крюкова:
Из чего они были?
Роман Гостищев:
Они делались не металлические, они из биоразлагаемого каркаса. Соответственно, представляете, если частички каркаса окажутся в кровотоке, сразу же может образоваться тромб. Поэтому спорно.
Екатерина Крюкова:
Мы начали с того, как важно держать терапию после стентирования. Можете подробнее рассказать, что вы советуете своим пациентам после операции, как часто нужно появляться, показываться, сдавать анализы и так далее?
Роман Гостищев:
После операции мы назначаем стандартную терапию, называется антиагрегантная терапия. Антиагрегантная – значит, грубо говоря, разжижающая кровь. Это аспирин, точнее, ацетилсалициловая кислота в дозировке меньше, чем мы пьем, когда болит голова, примерно 100 миллиграмм, и второе вещество – клопидогрел, он же Плавикс, торговое название. В общем, это пока что на сегодня золотой стандарт. Есть еще препарат Брилинта, тикагрелор, его нужно пить 2 раза в день, но он чуть-чуть лучше. Есть еще один препарат, который всё никак не может выйти на наш рынок, но скоро, наверное, выйдет, заменит сегодняшний клопидогрел. Помимо этого, естественно, это кардиологическая терапия. Пациенты, которые оказываются у нас на столе и которым ставятся стенты, часто еще имеют какие-то заболевания типа артериальной гипертонии. В общем, стандартный набор терапии для пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Касаясь именно стентирования, главное, чтобы кровь была жидкая в течение хотя бы 6 месяцев, некоторые рекомендуют 24 месяца, если стент покрытый. По последним данным, в принципе, 6 месяцев достаточно. Это для того, чтобы на месте, где стоит металлический каркас, пока он не покрылся сосудом, пока он не врос в стенку сосуда, то есть пока он имеет контакт с кровью, на этом месте кровь может тромбироваться, это очень опасно. Поэтому мы разжижаем кровь, чтобы этого не произошло.
Екатерина Крюкова:
Процесс тромбирования будет видно?
Роман Гостищев:
Нет, стент стоит в сердце, стент вы не увидите никак. Можно видеть последствия процесса тромбирования. Тромб образуется прямо там, где стоит стент, и этот тромб закрывает артерию. Это очень страшно, это инфаркт. Поэтому обязательно нужно пить препараты. Причем, есть случаи, когда пациент не выпьет один день препарат и завтра он приезжает с инфарктом. Конечно, не у каждого так случится, но очень важно обязательно терапию не отменять ни одного дня.
Екатерина Крюкова:
WatsApp, Telegram даете на всякий случай пациентам?
Роман Гостищев:
Да, конечно, WatsApp, Telegram. Я даю номер телефона, там есть всё. С контактами никаких проблем нет.
Екатерина Крюкова:
Есть какие-то субъективные ощущения после установки стента?
Роман Гостищев:
Бывает, да, небольшое ощущение дискомфорта за грудиной, но это у пациентов, у которых мощные бляшки. Это проходит через какое-то время, через час, 2, 3 уже ничего не останется.
Екатерина Крюкова:
Хорошо, спасибо вам большое! Я думаю, мы здорово погрузились в тему эндоваскулярной хирургии.
Роман Гостищев:
Спасибо!