Сергей Ильялов:
Добрый день, уважаемые слушатели! В эфире программа «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». И сегодня мы поговорим о проблеме, с которой человечество сталкивалось с незапамятных времен, буквально с первобытных, и во время охоты на диких животных, и во время миграции через труднодоступные местности, и в дальнейшем на всех этапах становления человеческой цивилизации, особенно во время завоевательных походов. А в настоящее время эта проблема встречается и в связи с бурным техническим прогрессом. Тема эта – черепно-мозговая травма. И сегодня мы поговорим об острой черепно-мозговой травме, то есть о свежей травме. Поможет мне в этом разобраться мой друг и коллега – заведующий 49-м нейрохирургическим отделением ГКБ им. Боткина города Москва Дмитрий Владимирович Вакатов. Добрый вечер!
Дмитрий Вакатов:
Добрый вечер!
Сергей Ильялов:
Дмитрий Владимирович, несколько слов необходимо сказать о том, что же такое черепно-мозговая травма в нашем современном представлении о ней.
Дмитрий Вакатов:
Черепно-мозговая травма – это комплекс контактных повреждений и внутричерепных повреждений. Контактных – это имеется в виду повреждения кожи, черепа, оболочек. И внутричерепных – это, собственно, самой центральной нервной системы, головного мозга, ствола головного мозга. Здесь подразумевается именно черепно-мозговая травма. Повреждения эти могут быть различные. Они, в первую очередь, возникают в определенный момент, то есть это приравнивается к одной единице времени и в результат воздействия определенной энергии. Чаще всего, это кинетическая энергия, то есть импульсы, передающиеся от одного предмета к другому.
Сергей Ильялов:
Это всегда контактная травма или возможно бесконтактное воздействие?
Дмитрий Вакатов:
Чаще всего это контактная травма. Если говорить физическими понятиями, она всегда контактная. Если рассматривать ее подпункт– так называемая бесконтактная травма, то есть это травма ускорения-замедления, это тоже своего рода контактная травма. Это травма передающаяся, скажем так, от движущегося автомобиля в результате его резкого замедления. Тело человека продолжает двигаться вперед дальше.
Сергей Ильялов:
По инерции.
Дмитрий Вакатов:
Дальше тело повисает на ремнях безопасности, но голова продолжает двигаться вперед. В результате этого кинетическая энергия автомобиля передается через тело, а ткань головного мозга, собственно, сам головной мозг продолжает двигаться вперед, ударяется о ранее замедляющиеся ткани кости черепа.
Сергей Ильялов:
То есть о те костные выступы на основании черепа?
Дмитрий Вакатов:
Выступы основания черепа, оболочки, серп, то есть это связка, разделяющая оба полушария. Это тоже подвид кинетической травмы и приводит к достаточно серьезным повреждениям головного мозга. Подвид травмы ускорения-замедления – это, конечно, диффузное аксональное повреждение. Более легкий вариант, который можно отнести к травме ускорения-замедления, – это сотрясение головного мозга. Если классифицировать вообще черепно-мозговую травму, наиболее легкая – это сотрясение головного мозга. Дальше идет ушиб головного мозга, который делится на ушибы легкой, средней и тяжелой степени. Отдельно подразделяется – это диффузное аксональное повреждение. Есть сдавление головного мозга как подвид. Сдавление – имеется в виду костными фрагментами – осколками.
Сергей Ильялов:
То есть в результате перелома костей черепа?
Дмитрий Вакатов:
В результате переломов, когда кинетическая энергия передается более локально на определенный ограниченный, как правило, участок головного мозга. Допустим, удар молотком, когда костные фрагменты внедряются в полость черепа и сдавливают. Это различные гематомы внутричерепные и эпидуральные.
Сергей Ильялов:
Надооболочечные, подоболочечные.
Дмитрий Вакатов:
Надоболочечные, подоболочечные. Ну, и отдельный вид черепно-мозговой травмы – это, собственно, сдавление головы, длительное или короткое. Это тоже вариации.
Сергей Ильялов:
Из того, что Вы перечислили, наиболее часто встречаемые, вероятнее всего, это сотрясением головного мозга?
Дмитрий Вакатов:
Да.
Сергей Ильялов:
И порой люди в большей своей массе не подразделяют, что такое сотрясение или ушиб, и говоря о черепно-мозговой травме, называют ее сотрясением. Что такое сотрясение?
Дмитрий Вакатов:
Сотрясение головного мозга – это легкий вид черепно-мозговой травмы, не имеющий под собой существенной морфологической основы. Что это значит? При сотрясении головного мозга в результате воздействия кинетической энергии на череп не возникает кровоизлияние и какие-либо иные макроскопические, видимые глазом либо определяемые компьютерной томографией участки повреждения головного мозга, такие как ушиб, размозжение, гематомы и кровоизлияния. На микроскопическом уровне по многочисленным источникам тоже не найдено при сотрясении головного мозга каких-либо повреждений. Отдельные авторы указывают на наличие возможных повреждений аксонов при оптическом изучении, то есть это на очень микроскопическом уровне, под очень большим увеличением. Но общепринято считается, что сотрясение головного мозга не имеет морфологической основы.
При сотрясении головного мозга в результате воздействия кинетической энергии на череп не возникает кровоизлияние и какие-либо иные макроскопические, видимые глазом либо определяемые компьютерной томографией участки повреждения головного мозга, такие как ушиб, размозжение, гематомы и кровоизлияния.
Сергей Ильялов:
По сути, мы имеем дело с функциональным нарушением.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно. Функциональная основа. То есть это раздражение центральной нервной системы, подкорковых структур, в результате которой формируется периодически возникающая патологическая цепь электрических разрядов, в результате которой пациент испытывает в последующем и головные боли, и тошноту, рвоту, головокружения и некоторые другие симптомы, которые лечатся исключительно консервативно.
Сергей Ильялов:
Можем мы по клиническим признакам четко подразделить, где сотрясение головного мозга, а где более тяжелый вид черепно-мозговой травмы? Существует четкая грань, или эта грань размыта?
Дмитрий Вакатов:
По жалобам определить это сложно. Можно, конечно, специалисту-нейрохирургу, но достаточно сложно. Почему? Потому что компенсаторные резервные силы организма порой достаточно огромны, и под маской возможного сотрясения головного мозга, проявляющегося головными болями, головокружениями, могут проявляться и более тяжелые виды черепно-мозговой травмы. Поэтому говорить в эфире однозначно, что если у Вас просто была потеря сознания в 2-3 секунды либо до минуты, и головные боли сохраняются день-два, и что это исключительно сотрясение, и не надо ничего делать, а просто отлежаться, конечно же, нельзя. В целом считается, что сотрясение – это комплекс факторов, жалоб, которые я перечислил ранее, сохраняющийся не более двух-трех дней, хотя могут эпизодически сохраняться и до семи. Главным критерием в данной ситуации все-таки является осмотр специалиста (невролога, чаще нейрохирурга) и выполнение компьютерной томографии, которая подтверждает, что нет кровоизлияния. И тогда можно сказать, что это сотрясение. Более четко говорить, что как-то по-другому, я бы не стал.
Сергей Ильялов:
Вы уже неоднократно упомянули компьютерную томографию. Мы знаем, что магнитно-резонансная томография в ряде случаев значительно чувствительнее.
Дмитрий Вакатов:
Безусловно.
Сергей Ильялов:
В том числе в диагностике черепно-мозговой травмы и каких-то ультраструктурных повреждений, которые на компьютерной томографии могут быть не видны. Но есть ли смысл делать магнитно-резонансную томографию каждому пациенту с легкой черепно-мозговой травмой?
Дмитрий Вакатов:
В деталях, конечно же, МРТ – это более чувствительный метод. К сожалению, он достаточно длительный и дорогой. От 30 минут порой до 50 минут, и час может занимать. Компьютерная томография – это более скрининговый метод, то есть это метод, который на хорошем томографе, который составляет 128-256 слоев, где исследования головы и шеи одномоментно можно делать буквально за 30-40 секунд. И у тебя на экране сразу появляется результат. Компьютерная томография очень чувствительна не только при выявлении геморрагических участков, то есть кровоизлияний, но и она очень чувствительна при выявлении любых костных повреждений, что не может дать магнитно-резонансная томография.
Компьютерная томография очень чувствительна не только при выявлении кровоизлияний, но и она очень чувствительна при выявлении любых костных повреждений, что не может дать магнитно-резонансная томография.
Сергей Ильялов:
В данном случае да. С точки зрения диагностики костных повреждений, компьютерная томография, безусловно, имеет преимущества.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно. Опять же, компьютерную томографию можно легко повторить и в первый день получения черепно-мозговой травмы, и на следующий, и в ближайшую неделю. Чем это важно? Бывают ситуации, когда компьютерная томография не выявляет повреждения тканей мозга в первые сутки, а очаги, ушибы могут формироваться спустя и 12 часов, и 24 часа.
Сергей Ильялов:
То есть очаги локального, местного повреждения?
Дмитрий Вакатов:
Локального повреждения, да. Допустим, это дорожно-транспортное происшествие, та же самая травма ускорения-замедления, мы не видим изменения, как правило, лобных долей и затылочных долей в первые сутки, но через 12 часов, через 24 часа они могут проявиться. Поэтому это можно повторять достаточно быстро, практически сразу.
Сергей Ильялов:
Речь о том, что компьютерная томография – это метод более доступный, более дешевый и тот, который используется на потоке в приемном отделении?
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно.
Сергей Ильялов:
А что касается магнитно-резонансной томографии, то она, вероятнее всего, должна делаться уже по более четким показаниям?
Дмитрий Вакатов:
Компьютерная томография – это скрининговый метод, если у нейрохирурга возникают какие-то сомнения. Ситуация, допустим, когда на компьютерной томографии нет ни одного очага, ушиба в первые сутки. На вторые сутки, а при этом больной находится в тяжелом состоянии, иногда в коме, такое бывает, делается магнитно-резонансная томография. При этом более четко можно выявить мелкие участки повреждения тканей мозга в подкорковых структурах, в стволе головного мозга.
Сергей Ильялов:
В мозолистом теле.
Дмитрий Вакатов:
Что может говорить именно о диффузном аксональном повреждении. И в таких ситуациях она выполняется, конечно же, всегда.
Сергей Ильялов:
В этой связи я бы хотел обсудить – а что же такое диффузное аксональное повреждение? Ведь это вид травмы, который появился в классификации относительно недавно.
Дмитрий Вакатов:
Он появился вследствие того, что все нейрохирурги привыкли, что ушиб головного мозга подразделяется по КТ, по клинике, именно по объему повреждения видимого глазом при компьютерной томографии и при том же самом МРТ. Но было много ситуаций, когда пациент не соответствовал клинически и тому, что было выполнено КТ. И уже потом в последующем проводились многочисленные исследования, которые подтвердили, что именно при магнитно-резонансной томографии и иногда при компьютерной томографии выявляются вот эти ультраструктурные изменения, то есть кровоизлияния, вызванные травмой именно ускорения-замедления.
Главная теория в диффузных аксональных повреждениях – это ротационная. Что это значит? Ротационная теория обусловлена тем, что головной мозг лежит в полости черепа. Но это не совсем так. Есть узкие места, через которые проходят именно стволовые структуры, и они фиксируют головной мозг в определенных участках: затылочное отверстие, центральное отверстие, под серпом. И колебания полушарий головного мозга происходят более ускоренно, а вот в этих местах, то же самое мозолистое тело под серпом, более фиксировано. На этом принципе основано то, что аксоны мало растяжимы, и происходят их микроразрывы. Иногда это сопровождается небольшими кровоизлияниями. Но зачастую при микроскопическом обследовании выявляются именно их разрывы.
Сергей Ильялов:
Аксоны – это отростки нервных клеток, которые объединяют нервные клетки, образуют ту самую сеть, которая и определяет наши и высшие психические функции, и локальные.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно.
Сергей Ильялов:
И двигательные, и чувствительные, и т.д.
Дмитрий Вакатов:
И передает все рефлексы. И происходит их разрыв. Как правило, это сгруппировано ближе к центру головного мозга, к средней линии. Вот отсюда и формирование.
Сергей Ильялов:
Чтобы подытожить и чтобы нашим слушателям было понятно, я еще раз заострю внимание на том, что диффузное аксональное повреждение возникает за счет разной скорости ускорения различных отделов мозга, и за счет этого происходит растяжение и разрыв тех самых нервных окончаний, которые объединяют между собой нервные клетки. Это приводит к их разобщению и к более тяжелому нарушению функций. На сегодняшний день речь о том, что сотрясение лечится лечебно-охранительным режимом и минимальным набором медикаментов, снимающих симптоматику. А вот диффузное аксональное повреждение в силу тяжести морфологических изменений, пусть даже на ультраструктурном уровне, может приводить к длительному коматозному состоянию, к нарушению жизненно важных функций, таких как дыхание, сердечно-сосудистая деятельность и т.д.
Дмитрий Вакатов:
Да, именно так оно и происходит. Это наиболее тяжелая группа пациентов, которые могут находиться в коматозном состоянии очень длительное время.
Сергей Ильялов:
И чем дольше продолжительность комы...
Дмитрий Вакатов:
…тем хуже прогноз к восстановлению.
Сергей Ильялов:
Тем хуже потенциально прогноз, исход такого состояния.
Дмитрий Вакатов:
Да. Потому что, к сожалению, потом уже к симптомам, которые возникают в результате самого диффузного аксонального повреждения, присоединяются уже вторичные осложнения. Это и отек головного мозга, и вторичные кровоизлияния, и ишемические расстройства, и вторичные изменения со стороны других органов и систем, поскольку больной, как правило, находится длительное время на поддерживающей жизнедеятельность аппаратуре, то есть это искусственная вентиляция легких и т.д.
Сергей Ильялов:
И в этой связи, естественно, когда понимаешь механизмы формирования такого рода травмы, любой боевик, в котором один из героев сто раз перекувыркнувшись на машине, вылезает буквально с одной-двумя царапинами и продолжает свое действие, вызывает, конечно, улыбку, потому что именно в таких ситуациях и возникает, как правило, диффузное аксональное повреждение.
Дмитрий Вакатов:
К сожалению, если человек механически мышечно может сгруппироваться и защитить себя даже от той же самой травмы шейного отдела позвоночника, то мозг сгруппировать нельзя.
Если человек механически мышечно может сгруппироваться и защитить себя даже от той же самой травмы шейного отдела позвоночника, то мозг сгруппировать нельзя.
Сергей Ильялов:
А как же выражение «напряги мозги»? Это не та ситуация?
Дмитрий Вакатов:
Это не та ситуация.
Сергей Ильялов:
Дмитрий Владимирович, мы поговорили сейчас о сотрясении и о диффузном аксональном повреждении, а что касается ушибов головного мозга? Ведь это вид локальной травмы, локального повреждения мозгового вещества. Чем характеризуется ушиб? И чем отличается ушиб легкой степени от сотрясения, а ушиб тяжелой степени от диффузного аксонального повреждения?
Дмитрий Вакатов:
Ушиб головного мозга отличается морфологическими структурными изменениями. Как правило, это кровоизлияния либо размозжения его отдельных участков. Соответственно, тяжелая степень – это не только видимые глазом повреждения в виде кровоизлияний, размозжений, формирования больших гематом внутри мозга, но это еще и клиническая картина. Ушиб головного мозга от средней степени тяжести и тяжелой степени отличается в том числе клиническим состоянием. Тяжелая степень – это, как правило, пациенты с глубоким нарушением сознания, продолжающимся более суток. Это сопор, кома и т.д. Легкая же степень – это когда формируются единичные очаги, ушибы, чаще всего за счет локального небольшого отека либо минимального точечного кровоизлияния и клинической картины. Считается, что ушиб легкой степени может сочетаться с линейными переломами свода черепа, но не более того. Ушиб средней степени – это уже кровоизлияние и клиническая картина в виде длительных головных болей, но, как правило, не связана с длительным либо серьезным нарушением сознания и двигательными серьезными выпадениями.
Ушиб головного мозга отличается морфологическими структурными изменениями. Как правило, это кровоизлияния либо размозжения его отдельных участков.
Сергей Ильялов:
И тут я хотел бы добавить, что повреждения костей черепа, как свода черепа, так и основания черепа, всегда соответствует более тяжелому повреждению, то есть сотрясение головного мозга с перелом костей черепа не бывает.
Дмитрий Вакатов:
Не бывает. Сотрясение головного мозга может сопровождаться перелом костей лицевого скелета. То есть любая краниофациальная травма, то есть это перелом костей носа, перелом стенки гайморовых пазух, верхней челюсти и т.д., как правило, всегда сопровождается сотрясением головного мозга. А вот наличие переломов свода, а уж тем более основания черепа – это никак не может являться сотрясением головного мозга, даже в клинической картине это уже однозначно – ушиб головного мозга. И, как правило, это средней степени тяжести.
Сергей Ильялов:
Мы начали говорить о механизмах формирования черепно-мозговой травмы и упомянули в этой связи автодорожную травму. Какие еще виды травматизма сопровождаются черепно-мозговым повреждением?
Дмитрий Вакатов:
Виды травматизма могут быть любыми. Достаточно сильно это зависит от природных условий, страны. Что более распространено? Например, в южно-азиатских странах распространен мотоциклетный транспорт. Там они очень часто повреждаются именно в ДТП. В России зачастую на первый план выходят падения с высоты собственного роста либо черепно-мозговая травма, вызванная в драке, в каких-то побоях, разбоях и т.д. Сейчас это, конечно, становится немножечко меньше, но, тем не менее, это было достаточно сильно распространено. Очень частым фактором является падение с высоты.
Сергей Ильялов:
Не только со своего роста?
Дмитрий Вакатов:
Не только своего роста, а с этажа. Тут уже больше сочетается с другими повреждениями, в том числе костного скелета и органов брюшной полости. Основной фактор – это падение с высоты собственного роста и падение с высоты более собственного роста, ДТП и криминальная травма, конечно же.
Сергей Ильялов:
Многие помнят несколько криминальных происшествий, когда с виду здоровые, спортивного телосложения люди в драке получали буквально один удар, который сбивал их с ног, и именно при падении с высоты собственного роста, ударяясь затылком о твердую поверхность, об асфальт, это приводило к тяжелой черепно-мозговой травме с летальным последующим исходом.
Дмитрий Вакатов:
Да, это так. И в таких ситуациях, пожалуй, только судмедэксперт либо криминалист может окончательно утверждать, когда получена черепно-мозговая травма.
Сергей Ильялов:
В какой момент.
Дмитрий Вакатов:
То есть в процессе нокаутирующего удара в челюсть с резким ротационным повреждением, разворотом головы, удара в висок либо при падении и ударе головы, чаще всего затылком о твердый предмет (бордюр, асфальт и т.д.). Здесь очень сложно говорить.
Сергей Ильялов:
Вероятно, это имеет значение исключительно с судебной точки зрения.
Дмитрий Вакатов:
Мы работаем не с тем, чем конкретно вызвана, а с тем, что в результате этого образовалось.
Сергей Ильялов:
С субстратом, то есть с последствиями?
Дмитрий Вакатов:
С субстратом, то есть гематома либо перелом. Консервативно либо хирургически, для нас вот это самое важное.
Сергей Ильялов:
А как часто в практике Вашего отделения встречается черепно-мозговая травма? Ведь Ваше отделение работает по экстренной нейрохирургии, помимо того, что Вы делаете плановые операции, связанные с нейроонкологией.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно.
Сергей Ильялов:
По экстренным показаниям как часто к Вам поступают такие пациенты?
Дмитрий Вакатов:
Наша больница оказывает экстренную помощь круглосуточно 365 дней в году, и поступления идут ежедневно. Первичная сортировка осуществляется на уровне приемного отделения. И нейрохирург принимает за сутки в среднем от 20 и иногда до 100 пациентов.
Сергей Ильялов:
За сутки до 100 пациентов с подозрением на черепно-мозговую травму?
Дмитрий Вакатов:
С подозрением и с черепно-мозговой травмой и любой травмой, в том числе и позвоночника. Из этих пациентов выбираются те пациенты, которые требуют госпитализации, согласно медико-экономическим стандартам и клиническому самочувствию пациентов. За сутки госпитализация может доходить до 20 человек. Это пациенты и с легкой черепно-мозговой травмой, и с более тяжелой.
Сергей Ильялов:
А в масштабах Москвы можете как-то обрисовать эту проблему? Насколько она актуальна?
Дмитрий Вакатов:
Она очень актуальна. Чем более урбанизирована местность, имеется в виду города и т.д., тем чаще встречается черепно-мозговая травма. Если в малых районных центрах эта травма вызвана повреждением в результате алкогольного опьянения, то в больших городах присоединяется еще и то, что очень много машин.
Чем более урбанизирована местность, тем чаще встречается черепно-мозговая травма. В Москве и Московской области может доходить до 600 000 пациентов с черепно-мозговой травмой в год.
Сергей Ильялов:
Транспортные происшествия любого вида?
Дмитрий Вакатов:
Совершенно любого вида, и других технологических объектов. В Москве и Московской области может доходить до 600 000 пациентов с черепно-мозговой травмой (сочетанной, не сочетанной) в год. Это достаточно большая цифра. Наше отделение может принимать и принимает на уровне приемного отделения до 4 000-5000 пациентов за год.
Сергей Ильялов:
С черепно-мозговой травмой?
Дмитрий Вакатов:
С черепно-мозговой травмой. Госпитализируется в среднем в наше отделение с легкой черепно-мозговой травмой 300-400 пациентов в год. С более тяжелой – до 200-300. Ну и дальше подразделяется в зависимости от классификации. То есть суммарно за год проходит 1100-1200 пациентов. Это только через наше отделение, а у нас еще их два.
Сергей Ильялов:
Говоря о костных повреждениях, хотелось бы поподробнее рассказать о том, чем эти повреждения опасны для здоровья, с чем они связаны, какими осложнениями они грозят и какие виды лечения требуются. Всегда ли костное повреждение сопровождается видимыми тяжелыми морфологическими изменениями со стороны самого мозгового вещества?
Дмитрий Вакатов:
Если говорить о костных повреждениях, то в первую очередь нужно разделять костные повреждения на линейные и фрагментирующие, оскольчатые и различные модификации.
Сергей Ильялов:
То есть переломы?
Дмитрий Вакатов:
Переломы. Вторым моментом нужно выделять где располагается этот перелом, в области чего. Если мы говорим о своде черепа, то, как правило, линейные переломы – это лишь свидетельство приложенной кинетической энергии и тяжести травмы. Линейные переломы не нужно оперировать – за ними нужно наблюдать и знать о них, но не более того. Если мы говорим о том, что перелом ушел на основание черепа и привел к повреждению воздушных придаточных пазух, то это более тяжелая форма. Это называется «перелом основания черепа». Если перелом проходит через барабанную полость, если он проходит через лобную кость, уходит на решетчатую кость, то это более тяжелое повреждение, и оно опасно своими вторичными осложнениями, такими как менингит.
Чем это обусловлено? Мы дышим воздухом. В воздухе всегда содержатся бактерии. Опять же, эти бактерии оседают на слизистых этих воздухоносных пазух. И эти бактерии через линии перелома и разрыва оболочек могут попасть в подоболочечное пространство, в полость черепа и там размножаться, что приводит к менингиту. Вторым осложняющим фактором переломов, уходящих на основание черепа, является повреждение нервных структур, то есть черепно-мозговых нервов, которые проходят в дупликатурах оболочки.
Линейные переломы не нужно оперировать – за ними нужно наблюдать и знать о них, но не более того.
Сергей Ильялов:
Между листками.
Дмитрий Вакатов:
Между листками твердой мозговой оболочки. И растяжение вдоль линии перелома приводит к разрыву не только этой оболочки, но и черепно-мозговых нервов. Ярким примером является повреждение лицевого нерва при переломе идущих через пирамиду височной кости. То есть если пациент говорит о том, что у него идет кровь из уха после падения, после удара, это достаточно серьезный признак разрыва барабанной перепонки, разрыва наружного слухового прохода. Незамедлительно, конечно же, нужно обращаться к нейрохирургу, поскольку перелом может пройти вдоль канала лицевого нерва и привести к его повреждению, а это может привести к необратимым косметическим дефектам лица.
Сергей Ильялов:
Надо уточнить, что лицевой нерв, проходя через пирамиду височной кости, имеет очень длинный и сложный путь, ход, многократно меняя свое направление, и в условиях перелома основания черепа он достаточно легко повреждается в этом месте.
Дмитрий Вакатов:
Он повреждается легко и не только первично за счет самого перелома, но порой может повреждаться и вторично за счет формирования отека вокруг лицевого нерва. И это лучше лечить на ранних этапах, а не спустя уже несколько дней.
Сергей Ильялов:
Тем не менее, раз уж мы заговорили про переломы пирамиды височной кости, хотелось бы просто уточнить, что само по себе кровотечение из наружного слухового прохода не является критерием тяжести травмы?
Дмитрий Вакатов:
Нет. Это является условным критерием тяжести.
Сергей Ильялов:
Мы должны предполагать, что этим процессом просто не ограничивается.
Дмитрий Вакатов:
Это один из настораживающих факторов, когда нейрохирург уже однозначно говорит о том, что немедленно делаем компьютерную томографию. Почему? Потому что чаще всего, если мы не имеем в виду баротравму, то есть резкое повышение либо понижение давления...
Сергей Ильялов:
То есть контузию так называемую?
Дмитрий Вакатов:
Контузию, то мы имеем в виду, что произошел разрыв барабанной перепонки в результате какого-либо перелома. И это уже говорит о том, что если там есть перелом, то это уже чаще всего относится к категории «ушиб головного мозга средней степени тяжести». Стоит отметить, что не всегда это выделение крови из уха. Более тяжелым фактором и более настораживающим проявлением для нейрохирурга в первую очередь, если пациент говорит: «Вы знаете, у меня из уха пошла вода». Что это такое? Это выделение ликвора через разрыв оболочек мозга, перелом наружу. Ликвор – это жидкость, которая омывает головной мозг.
Сергей Ильялов:
Спинно-мозговая жидкость.
Дмитрий Вакатов:
У нее много функций. Но вот выделение ее – это достаточно грозный симптом.
Сергей Ильялов:
Но надо отметить, что не только при переломе пирамиды височной кости, но и при проявлении переломов в передней черепной ямке, в области ячей решетчатой кости возникает ликворея.
Дмитрий Вакатов:
Там это бывает, конечно.
Сергей Ильялов:
И отделяемая спинно-мозговая жидкость и ликвор уже не из уха, а из носа.
Дмитрий Вакатов:
Да, это действительно бывает намного чаще. И это обусловлено не только толщиной мягких тканей в подлежащих структурах кости, но это обусловлено еще и тем, что воздействие чаще бывает именно фронтальное. То есть не так часто сейчас встречаются боковые воздействия, но, тем не менее, фронтальные часто встречаются. И выделение ликвора из носа – это ситуация, когда однозначно нужна госпитализация, однозначно наблюдение нейрохирурга, и порой это приводит к оперативным вмешательствам.
Выделение ликвора из носа – это ситуация, когда однозначно нужна госпитализация, однозначно наблюдение нейрохирурга, и порой это приводит к оперативным вмешательствам.
Сергей Ильялов:
Как отличить отделяемое из носа – ликвор это или, условно говоря, некий воспалительный процесс, насморк?
Дмитрий Вакатов:
Очень часто пациенты говорят, что «у меня течет», а при этом мы понимаем, что это не ликвор, потому что реактивные гаймориты, фронтиты тоже сопровождаются. И не всегда это именно гнойные выделения из носа. Выделение прозрачной жидкости – это всегда основание для госпитализации. А вот уже в стационаре нейрохирург всегда берет эту жидкость на анализ. И наличие в ней сахара, хлоридов и элементов, которые соответствуют ликвору, при лабораторном исследовании всегда можно подтвердить, что это такое: ликвор это либо просто отделяемое из носа.
Сергей Ильялов:
Если нам требуется дифференцировать, какого характера у нас отделяемое из носа, именно содержание глюкозы говорит нам о том, что это спинно-мозговая жидкость, а не банальное воспаление?
Дмитрий Вакатов:
В первую очередь глюкоза. Есть много других симптомов, потому что если ликвор выделяется из носа, то очень часто это сопровождается и попаданием воздуха в полость черепа. Собственно, по закону сообщающихся сосудов воздух заходит в полость черепа на освобожденное место после выделения большого количества ликвора. И при компьютерной томографии этот воздух виден.
Сергей Ильялов:
Так называемая пневмоцефалия.
Дмитрий Вакатов:
Пневмоцефалия. Потому что не всегда пациент даже может говорить, что «у меня течет что-то из носа». Он иногда может просто говорить, что «мне приходится часто сглатывать». Почему? Потому что ликвор может течь не вперед, а в глотку.
Сергей Ильялов:
То есть по задней части глотки.
Дмитрий Вакатов:
Да. Часто глотает. И даже опытный ЛОР-врач не всегда может определить, течет там что-то или нет.
Сергей Ильялов:
На каких еще симптомах черепно-мозговой травмы можно было бы заострить внимание? Мы говорили о том, что начиная с сотрясения головного мозга и заканчивая диффузным аксональным повреждением в большинстве случаев происходит потеря сознания. Мы говорили о том, что в результате очагового повреждения, в результате ушибов головного мозга могут возникать очаговые повреждения. Это нарушения двигательные?
Дмитрий Вакатов:
Двигательные, чувствительные. Симптомов достаточно много, конечно же. На что следует обратить внимание людям вообще? Любое изменение в поведении человека, не соответствующее до травматическому, всегда требует осмотра невропатолога и нейрохирурга. Это могут быть речевые нарушения, они могут жаловаться на нарушение зрения, говорить, что «у меня плохо видит правый глаз (левый глаз)», это могут быть замедления мышления. Ему трудно сосредоточиться, трудно собраться.
Сергей Ильялов:
Повышенная сонливость.
Дмитрий Вакатов:
Это очень угрожающий симптом. Более серьезными симптомами могут являться расширение зрачка и сонливость, появление слабости.
Сергей Ильялов:
В чем серьезность повышенной сонливости? На что указывает данный симптом?
Дмитрий Вакатов:
Повышенная сонливость – это следствие, как правило, достаточно тяжелого повреждения головного мозга, когда мозг пытается защитить себя, ограничить поступающую извне информацию в результате того, чтобы сохранить мозговой кровоток в пределах релевантного значения для конкретного данного человека. Сонливость является клиническим симптомом. Имеется в виду повышенная сонливость – не то что человек два дня работал, а потом решил поспать. Нет. Когда человек продолжает спать в те моменты, когда он должен бодрствовать. То есть он должен идти на работу, а вдруг сосед, супруга замечает, что он продолжает спать. Уже будильник прозвонил, а он спит, спит и не будим. Это проявление уже высокого внутричерепного давления, когда ткань головного мозга либо повреждена, либо сдавлена какой-то оболочечной гематомой.
Повышенная сонливость – это следствие достаточно тяжелого повреждения головного мозга, когда мозг пытается защитить себя, ограничить поступающую извне информацию в результате того, чтобы сохранить мозговой кровоток в пределах релевантного значения для конкретного данного человека.
Сергей Ильялов:
И в этой связи следует упомянуть о так называемом светлом промежутке.
Дмитрий Вакатов:
Светлый промежуток – это временной параметр, когда формируются натекания гематомы. Не всегда гематома образуется в первые минуту-две-три, полчаса, час после травмы. Зачастую это происходит немножечко спустя. Для того чтобы об этом говорить, нужно понимать, что полость черепа – это замкнутое пространство, и оно имеет свои объемные взаимоотношения. Помимо тканей головного мозга, есть ликвор, помимо ликвора еще есть кровь. И чтобы сберечь ткань головного мозга, гематома, расширяясь, вызывает замедление, уменьшение поступления крови, вытеснение части ликвора. И в результате этого гематома образуется и замещает сначала кровь, потом ликвор, потом уже приводит к сдавлению. Особенно очень сильно это заметно у возрастных пациентов, когда имеется некоторое уменьшение объема тканей головного мозга за счет его возрастной атрофии. Вот ликвора там как раз становится больше.
Сергей Ильялов:
Фактически светлый промежуток – это временной интервал, который разделяет первичное нарушение сознания и вторичное, формирующееся. То есть пациент, получив черепно-мозговую травму, приходит в себя, он может себя вполне удовлетворительно чувствовать, но через некоторое время у него появляется повышенная сонливость, замедленность мышления, снова нарушение сознания. И вот эта симптоматика уже может нарастать достаточно угрожающе.
Дмитрий Вакатов:
Быстро, стремительно и приводить к грубым, порой даже к жизнеугрожающим состояниям. И тогда идет время уже на минуты.
Сергей Ильялов:
И это формируется исключительно за счет того, что в полости черепа возникает дополнительный патологический объем в виде натекающей, как Вы говорите, гематомы, сдавливающей головной мозг.
Дмитрий Вакатов:
Да, которая требует уже хирургического вмешательства, направленного на удаление этой гематомы.
Сергей Ильялов:
К какому специалисту пациент должен в первую очередь обращаться при подозрении на черепно-мозговую травму? Это невролог, терапевт или это нейрохирург, то есть оперирующий невролог? Кто занимается лечением черепно-мозговой травмы?
Дмитрий Вакатов:
Лечением черепно-мозговой травмы занимается в первую очередь, конечно же, нейрохирург. И по приказу, и по другим регламентирующим аспектам это нейрохирург. Но если нет нейрохирурга, то этим вопросом должны заниматься любые специалисты, которые есть в данный момент. Это и невролог, это и травматолог, и порой хирург, и реаниматолог.
Сергей Ильялов:
Это мы говорим уже об условиях?
Дмитрий Вакатов:
Ближе к сельской местности. В городских условиях этим занимается нейрохирург. Его может заменить и невропатолог. Главное в данной ситуации – это вовремя сделать ту же самую компьютерную томографию.
Сергей Ильялов:
На консервативном этапе лечения – невролог.
Дмитрий Вакатов:
Может заниматься невропатолог.
Сергей Ильялов:
Травматологи порой совмещают функцию нейрохирурга при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно.
Сергей Ильялов:
Наша передача постепенно подходит к концу. И последний вопрос, который я хотел бы затронуть достаточно в общих словах, это то, что касается прогнозов восстановления после черепно-мозговой травмы. Чем они определяются? Тяжестью травмы? Временем после травмы? Временем, проведенным без сознания?
Дмитрий Вакатов:
В первую очередь, это определяется степенью повреждения головного мозга. Если сотрясение головного мозга проходит без последствий, если у пациента нет других сопутствующих заболеваний, которые могут в этот момент обостриться, то ушиб головного мозга – это более тяжелое понятие, связанное с повреждением тканей мозга, которые могут приводить к длительному периоду восстановления.
Сергей Ильялов:
Стойкие нарушения.
Дмитрий Вакатов:
Да, порой и к стойким нарушениям. Если ткань мозга повреждена, она не заменяется ничем, мозг не растет. Вернее, аксоны могут расти, но функция редко восстанавливается. Часть функций могут брать на себя немые участки головного мозга либо замещаться, но, тем не менее, стойкие последствия, которые возникли в результате черепно-мозговой травмы, не восстанавливаются.
Сергей Ильялов:
Мы сегодня говорили об острой черепно-мозговой травме. В рамках одной передачи осветить все вопросы, безусловно, невозможно. И в этой связи я хотел бы в заключение сказать только о том, что черепно-мозговая травма – потенциально тяжелый вид повреждения, но есть достаточно доступные методы профилактики, которых мы можем все придерживаться. И если мы говорим о высокой доле дорожного травматизма в формировании черепно-мозговой травмы, то пользование ремнями безопасности и подушками безопасности, безусловно, снижает наши риски в получении тяжелой черепно-мозговой травмы. Дмитрий Владимирович, спасибо большое Вам за участие в нашей передаче.
Дмитрий Вакатов:
Вам спасибо.
Сергей Ильялов:
А я с вами прощаюсь. Вы слушали передачу «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». Всего доброго! До следующей встречи!
Дмитрий Вакатов:
Всего хорошего! До свидания!