Денис Мазуренко:
Сегодня снова у нас в гостях Виген Малхасян, эксперт, врач университетской клиники МГМСУ на базе больницы имени С.И. Спасокукоцкого города Москвы. Работает под руководством профессора Пушкаря Дмитрия Юрьевича, большой эксперт в целом ряде вопросов, в том числе, рак почки. Виген мне написал, что очень хочет рассказать людям про опухоли почек. Действительно, очень актуальная тема. Я даже не готовился к сегодняшней передаче, мне интересно, о чем пойдёт речь, что Вы расскажете нам.
Виген Малхасян:
В прошлый раз мы говорили об организации здравоохранения, тема достаточно скучная для меня, как и для любого доктора. Я попытался поймать удачу за хвост и поговорить о том, чем я, собственно, занимаюсь. Занимаемся, Денис Александрович, мы с Вами вместе мочекаменной болезнью. Второе поле экспертизы, или чем прицельно я занимаюсь в университетской клинике МГМСУ, это опухоли почки и заболевания почки, хирургическое лечение, в частности, опухолей почек. Мы имеем достаточно большой опыт резекции почек, как лапароскопических, так и роботических. Поскольку наши зрители в большинстве своём, наверное, не врачи…
Денис Мазуренко:
Не врачи, либо врачи не урологи большинство.
Виген Малхасян:
Я бы хотел сформулировать всё основное, очень коротко, тезисно и лапидарно, что связано с опухолями почек.
Первый тезис: большинство опухолей почек злокачественные. Опухоль почки – очень коварное и опасное заболевание. Коварство заключается в том, что заболевание очень длительно протекает бессимптомно, но, когда появляются симптомы, тогда бывает очень поздно. У меня личный пример, отец моего друга, с которым мы росли в одном дворе. Я очень хорошо знал этого человека, это профессор. В 65 лет человек, который жил, радовался жизни, очень продуктивно работал, просто пошёл в туалет и обнаружил массивную примесь крови в моче. Когда ему сделали КТ, то оказалось, что всё, сделать уже практически ничего нельзя. Друг мой очень сильно переживал и казнил себя за то, что за несколько лет до этого ни разу не сводил папу на УЗИ, хотя это элементарно, одно УЗИ могло спасти человека. Поэтому тема диспансеризации, хоть и очень противоречива, многие сейчас против, тем не менее, я надеюсь, что Вы со мной согласны.
Одно проведённое вовремя УЗИ может спасти жизнь человека.
Денис Мазуренко:
Диспансеризациия не включает УЗИ, но большинство поражений почек вызывает уже изменения в анализе мочи, банально.
Виген Малхасян:
Я говорю о диспансеризации, как о явлении. Конечно же, любая диспансеризация должна включать УЗИ почек. Я говорю о том, что, если человек хочет сам себя диспансеризировать, то он может проходить УЗИ брюшной полости, это дёшево и сердито. Абсолютно доступный метод, который очень эффективно выявит и опухоль почки, в том числе, и мочекаменную болезнь.
Денис Мазуренко:
Можно, я немного систематизирую? Во-первых, хочу сказать, что Вирен Малхасян работает в очень крупной московской городской клинике, бывшая больница № 50, сейчас больница им. С.И. Спасокукоцкого. Больница большая, где очень большая урология, по-моему, раньше было больше 200 коек, сейчас стало меньше, тем не менее, 4 или 5 отделений. Виген представляет экспертную оценку такой проблемы. У них есть и робот, и открытая хирургия, и лапароскопическая хирургия, в том числе, методы фокальной терапии. По-моему, у Вас криотерапия есть, радиочастотная абляция? Я говорю к тому, что, действительного, приходит очень много экстренных пациентов, то, о чём мы говорим, с кровотечением и т.д.
Я бы хотел, чтобы Виген нам дал оценку, что такое опухоли почки. Во-первых, есть доброкачественные и злокачественные, есть кисты. Все боятся кист, есть кисты раковые, есть кисты, на которые врачи машут руками: ничего страшного. Расскажите для начала по поводу кист, чем отличаются доброкачественные новообразования почек от злокачественных. Какие бывают?
Виген Малхасян:
С удовольствием. Что касается кист, тема до сих пор ещё противоречива в нашем экспертном сообществе. Существует классификация кист по Босняку, который классифицируется на 4, а если быть более детальными, на 5 категорий. Это Босняк I, II, iif, III и IV. Классифицируют по данным компьютерной томографии с контрастом и МРТ. Босняк сформулировал диагностику по КТ. Первые три категории I, II, iif абсолютно доброкачественные, потенциал злокачественности этих кист не превышает от 2 до 3-4 %. Он настолько мизерный, что мы его, практически, никогда их не рассматриваем, как потенциальную угрозу с онкологической точки зрения. Очень много пациентов приходят и на этом этапе успокаиваются. Тем не менее, многие оперируют кисты.
Денис Мазуренко:
Когда нужно оперировать кисты I типа, самые простые, содержащие жидкость, просто жидкость?
Виген Малхасян:
Об этом я могу говорить очень много, так как я являюсь членом рабочей экспертной группы в нашей больнице. В нашей клинике работа на весь коллектив подразделяется на специализированные группы. Есть почечные хирурги, есть врачи простатические хирурги, есть по женской патологии. Я представитель почечной хирургии, мы занимаемся лечением почек. Это и мочекаменная, это кисты, опухоли, всё подряд, что связано с почками. Единственные клинические рекомендации, которые существуют на сегодняшний день, это рекомендации Канадской ассоциации урологов, которые говорят, что Босняк I, II, iif оперировать не надо. Но они базируются исключительно на онкологических принципах. Другие принципы не рассматриваются вовсе.
Тем не менее, многие из наших коллег и пунктируют кисты, и лапароскопически их иссекают. В том числе я этим занимаюсь, почему – могу объяснить. Постараюсь быть очень кратким и предельно ясным. Всегда говорят, «Вы можете наблюдать эту кисту, ничего страшного с этим не произойдет». Тем не менее, каждый доктор понимает, что киста растёт, она сдавливает паренхиму и вызывает её атрофию. Доктора так спокойны, потому что у каждого пациента есть вторая почка и кретинин не повышен. Кретинин, это показатель общей функции почки. Если к нам придёт пациент с кистами единственной почки, то ситуация уже будет другая: все примут во внимание то, что киста может сильно повлиять на функцию почки и привести человека к диализу. Пациенты становятся заложниками такого подхода, что, пока есть одна здоровая почка, никто о функции второй почки, страдающей от кисты, не думает.
Денис Мазуренко:
Да, я соглашусь полностью, под всем подписываюсь. Я еще хочу добавить интересный опыт склеротерапии этих кист, дренирования, склерозирования. Мы в Европейском медицинском центре все спорим. Заведующий радиологией доктор Е.Либсон, будучи онкологом-радиологом, постоянно говорит, что не надо это всё, враги те, кто делает, только вредят пациенту. Но, очень интересная особенность. Я пропунктировал за свою карьеру более 300 медицинских случаев кист и целый ряд пациентов с артериальной гипертонией. Показатели либо снижались, либо нормализовывались, либо, даже если не нормализовывались, то лечение именно артериальной гипертензии становилось легче, поскольку снижалась доза препаратов, необходимых для коррекции, кризовое течение уходило. Видимо, уходил какой-то почечной компонент. Я не знаю, есть ли у Вас такой опыт? У нас достаточно много таких пациентов.
Виген Малхасян:
Такого опыта у нас нет. Брать гипертонию как критерий, это достаточно, по-английски это называется tricky. Существует масса исследований, которые подтверждают этот тезис.
Денис Мазуренко:
Они свою работу оценивали именно как дополнительную, это не было показанием к лечению. Кризовость течения снижалась, действительно, после удаления кист.
Виген Малхасян:
Возможно. Это интересно, мы это будем исследовать прицельно. Сейчас у нас в клинике идёт работа, тому же Е.Либсону будет интересно. Мы с нашими специалистами КТ высчитываем процент утери паренхимы, атрофирование которой было вызвано кистой. Совершенно понятно: если почка теряет паренхиму, она теряет свою функцию. Мы пытаемся сейчас скоррелировать это с методом сцинтиграфии, которая позволяет нам дать скорость клубочковой фильтрации в каждой почке отдельно. Поэтому очень скоро я, может быть, приду снова к Вам в студию, расскажу о результатах.
Денис Мазуренко:
Может быть, о кистах поговорим отдельно. Кисты – это не настолько все просто, как кажется.
Виген Малхасян:
Резюмируя в двух предложениях, скажу абсолютно честно, что я никогда не уговариваю пациента к активным методам лечения. Я всегда им представляю право выбора. Но, когда я говорю, что функция почки страдает, если Ваша киста растёт и увеличивается, пациенты сами говорят: доктор, давайте с этим что-то делать.
Денис Мазуренко:
Есть пациенты, у которых по нескольку литров киста. Нахождение её в брюшной полости, это не только ухудшение функции почки, деформация кишечника, но и целый ряд других изменений. Говорить на данную тему можно очень долго, особенно, с таким увлечённым человеком, как Вы.
Вопрос: Босняк II из четырёх. Что это?
Виген Малхасян:
Босняк II и IIF, это абсолютно то же самое.
Денис Мазуренко:
Первое и второе чем отличаются?
Виген Малхасян:
Там появляются перегородки, утолщается стенка. Основное различие идёт между IIF и III, там появляется накопление контраста. Как только киста, её стенки, её капсула или перегородки начинают накапливать контраст, это уже говорит о том, что там присутствует тканевый компонент, который, скорее всего, является опухолью. Это очень тревожно, почему, потому что до 15 % светлоклеточного рака имеют кистозную форму. По сути, Босняк IV уже рассматривается даже не как киста. Мы в клинике уже называем это опухолью.
Денис Мазуренко:
Если третья – это опухоль в кисте, то здесь это киста в раке.
Виген Малхасян:
Да, приблизительно так. Босняк III и IV рекомендуется, согласно всем рекомендациям, к операции. Приблизительная частота, приблизительный потенциал злокачественности III Босняк 50 %, а IV – порядка 80 %. Тем не менее, недавно один из противников активного лечения кист переслал мне статью американского автора, я сейчас её изучаю. Я её прочитал, но буду детально структурировать. Статья о том, что онкологический потенциал III Босняк сильно преувеличен. Но, в любом случае, пока есть чёткая рекомендация, и все её придерживаются, что III, IV оперируем в любом случае, однозначно, и это уже не банальное иссечение, а по всем онкологическим канонам выполняется достаточно приличная резекция почки.
Денис Мазуренко:
Опухоли. Чем отличаются опухоли от кист, именно опухоли?
Виген Малхасян:
Опухоль - это солидное образование, которое не имеет полостей.
Денис Мазуренко:
Нас смотрят и слушают обычные люди, достаточно образованные, но, тем не менее: и почка ткань, тканевое образование, и опухоль, чем они отличаются? Есть ли там капсула, есть ли изменения, отличается ли плотностью?
Виген Малхасян:
У опухолей почки, если мы говорим о почечно-клеточном раке, как правило, это светлоклеточный рак, в 80 % случаев выявляется псевдокапсула. Это структура, которая ограничивает опухоль. У нас, хирургов, появляется соблазн выполнять энуклеорезекцию, когда мы выходим на опухоль, начинаем ее резецировать, попадаем в слой псевдокапсулы, и она красиво вылущивается, вылущивается, меньше кровит, и не хочется это делать.
Денис Мазуренко:
Этого нельзя делать?
Виген Малхасян:
Во всяком случае, это не запрещено.
Денис Мазуренко:
Что говорит профессор Г.Брацлавский из Нью-Йорка?
Виген Малхасян:
Он говорит, что не надо, наверное.
Денис Мазуренко:
Он делает, до 40 опухолей на двух почках он делал, особенно, болезнь фон Гиппеля – Линдау. Имеется в виду целый ряд наследственных заболеваний, связанных с образованием почечно-клеточного рака, с множественными опухолями, начиная с детского возраста. Он отстаивает, что не надо вообще отступать, делать энуклеацию, чтобы сохранять как можно большее количество паренхимы при множественных раках. Раньше отступали сантиметр, потом пять мм. Сколько сейчас, расскажите?
Виген Малхасян:
Сейчас нет никакого стандарта, сколько миллиметров отступать.
Денис Мазуренко:
Мы сейчас подошли к следующему. Выявили опухоль. Два конкретных вопроса: первый – надо ли делать биопсию, как классический метод при разных органах, второй вопрос – всегда ли нужно удалять почку?
Виген Малхасян:
Давайте про биопсию. Биопсию мы не делаем. Очень противоречивая ситуация, вообще, опухоль почки достаточно противоречивая тема. Мы знаем по всем другим опухолям: опухоль, следующий шаг – биопсия, основным методом верификации является биопсия. Рак простаты - биопсия, опухоль мочевого пузыря - биопсия. Почему мы не делаем, объясняю.
Денис Мазуренко:
Почему, скажем так, большинство урологов мира не делают? Это не только позиция Вигена или профессора Пушкарёва, это некий тренд. Большая часть урологов и онкологов не делает.
Виген Малхасян:
Это общемировая практика, которая связана с тем, что биопсия, несмотря на то, что обладает волшебной чувствительностью, специфичностью до 97 %, тем не менее, до 15 % – это не информативные биопсии, и отрицательная прогностическая ценность достаточно высока. Это значит, если мы получили в 100 % случаев отрицательный результат биопсии, но, если мы возьмём и всех этих пациентов прооперируем, у 37 % выявится злокачественное новообразование. Мы пропустим на биопсии.
Денис Мазуренко:
Почему так происходит? Это гетерогенная опухоль, она имеет разные структуры ткани. Если опухоль полностью рак, то, откуда мы не выстрелим, мы получим рак. Я не беру проблемы технического плана, плохие иглы или биоптаты. Если мы получаем изменённые, значит, в опухоли содержится не только раковая составляющая.
Виген Малхасян:
Очень часто можно не попасть в опухоль, особенно, если она очень маленькая. Дело в том, что мы выполняем её под УЗИ. Выполняя биопсию простаты, в принципе, достаточно сложно промахнуться, потому что мы очень красиво можем картировать предстательную железу. Я имею в виду трансректальную биопсию. С опухолью почки такое не проходит. Мы только видим одну плоскость, одну проекцию и можем попасть чуть глубже, недострелить.
Денис Мазуренко:
А биопсия под КТ?
Виген Малхасян:
Биопсия под КТ выполняется, естественно, её ценность выше, но в нашей стране я не знаю людей, выполняющих её. Плюс, очень большая лучевая нагрузка, как для врача, так и для пациента. В любом случае, в наших условиях московской больницы это пока мало применимо, потому что блокирует кабинет компьютерной томографии.
Денис Мазуренко:
Требуются специальные кабинеты, аппараты с консолью внутри, специальные биопсийные ориентиры.
Виген Малхасян:
Конечно. На нашу и на общемировую тактику влияют наши пациенты. Большинство из них, молодых пациентов не готовы принять тот риск, когда мы сделаем биопсию, и на их вопрос: «У меня нет рака?» ответим, что рака нет, но с вероятностью 60 %, а 40 % – извините.
Денис Мазуренко:
В принципе, так же ситуация обстоит и с простатой. Но, рак простаты может развиваться 10-20 лет, рак почки, всё-таки, более опасная и более быстро развивающаяся болезнь, требующая более агрессивного и более быстрого подхода, правильно?
Виген Малхасян:
Я думаю, что чувствительность биопсии простаты гораздо выше, чем при раке почки.
Денис Мазуренко:
До 25 % ложноотрицательных считается, но здесь до 40 %, да, повыше. Мы повторяем, продолжаем наблюдать, не исключать.
Хорошо, не делаем биопсию в большинстве случаев. А если вдруг доброкачественная? Какие бывают виды доброкачественных опухолей, которые имитирует злокачественные?
Виген Малхасян:
Из самых частых встречается ангиомиолипома, на простом языке - жировик. Жировик, ангиомиолипома и онкоцитома. Что касается ангиомиолипомы, это доброкачественная.
Денис Мазуренко:
Имеет ли она характерные признаки?
Виген Малхасян:
Она имеет характеристики жира по КТ, это жир, и она имеет соответствующую плотность. Её очень легко дифференцировать. Поэтому, если речь идёт об ангиомилипоме, мы даже не доходим до стадии обсуждения биопсии, поскольку специалисты КТ могут нам ответить на вопрос.
Денис Мазуренко:
Может ли ангиомиолипома перерождаться в рак?
Виген Малхасян:
Нет, она не может перерождаться. Единственная опасность ангиомиолипомы в том, что она может расти. Если она вырастает, перерастает размер 4 см, то повышается вероятность самопроизвольного разрыва. Будет гематома, будут неприятности, вплоть до удаления почки. Но, сейчас существует масса консервативных методов лечения, это и лечение эверолимусом, и селективная эмболизация. Но, в любом случае, если у специалистов КТ возникают сомнения, они берут пациента на МРТ, применяют последовательности из подавления жира.
Денис Мазуренко:
Виген привык общаться больше с коллегами-профессионалами, поэтому поясню про жировик, ангиомиолипому. Действительно, после кист очень многие люди боятся: «У меня ангиомиолипома, опухоль». Если остаются сомнения, либо морфолог, КТ-диагност написал немножко сомнительно, что-то ещё, то есть другой, более экспертный метод – выполнение МРТ со специальными протоколами.
Виген Малхасян:
Подавление жира, в результате которого наши доктора, наши коллеги, лучевые диагностики доказывают, что эта опухоль содержит преимущественно жир.
Денис Мазуренко:
Пациент приходит в экспертный КТ, МРТ центр лучевой диагностики с наличием этого КТ, с диском, описаниями и ставит задачу перед специалистами: у меня есть ангиомиолипома, я хочу убедиться, что это именно ангиомиолипома, а не злокачественная опухоль. Опытные специалисты знают уже, какой метод применить для диагностики такого типа опухолей.
Виген Малхасян:
В редких случаях встречаются, так называемые, ангиомиолипомы с пониженным содержанием жира, fat poor. Они почти полностью имитируют опухоль. К сожалению, не имея возможности их дифференцировать, мы оперируем, и эта опухоль, как правило, является находкой в постоперационном материале.
Денис Мазуренко:
Онкоцитома, звучит страшно.
Виген Малхасян:
Онкоцитома, мне всегда было тоже удивительно, почему, если это доброкачественная опухоль, она звучит так зловеще. «Онко» – уже страшное слово. Но она состоит из онкоцитов. В любом случае, это доброкачественная опухоль, на её долю приходится от 3 до 7 % всех опухолей почки. Она имеет характерные КТ-признаки, это «спицы», на КТ в виде колеса со спицами. Тем не менее, её очень сложно отличить от опухоли, от злокачественного рака. Как правило, это тот редкий случай, когда мы выполняем биопсию. Если приходит ответ «онкоцитома», то мы наблюдаем пациента, предлагаем ему активное наблюдение.
Денис Мазуренко:
Переходим к самому драматическому случаю, рак почки. Я помню, как ещё, будучи студентом, пришёл на дежурство, мы шли на обход с профессором Лукьяновым, моим учителем. Он предложил пропальпировать пациента с классической триадой: кровь в моче, образования, когда трогаешь, а живот не прогибается, он плотный, и боль. Это классическая триада.
Виген Малхасян:
Она сейчас менее, чем в 5 % случаев, но это большая.
Денис Мазуренко:
Я думаю, в Москве еще реже, где, всё-таки, и сознательность людей повыше в плане диагностики, и доступность медицинской помощи повыше. Расскажите о том, как сейчас выявляется и как лечится?
Виген Малхасян:
Я хочу привести статистические данные. На самом деле, немного развею драматизм. Рак почки, конечно, очень опасное заболевание, но, во всемирном масштабе это никакая не катастрофа, не чума, не натуральная оспа. По статистике в мире ежегодно регистрируется порядка 350 000 новых случаев. Какое место, не скажу, но общая доля заболеваний в мире от всех онкологических заболеваний составляет порядка 3 %. В России это 4 %. Не так уж и мало, конечно. Заболевание стоит далеко не на первом месте. 350 тысяч новых случаев в год в мире, умирают 144 тысячи в год в мире. Это, условно, население такого города, как Коломна, приблизительно, в мире. В Европе регистрируется 80.000 новых случаев в год, в США этот показатель 60.000, в нашей стране это порядка 22.000 новых случаев.
Надо сказать, что за последние 10 лет заболеваемость выросла приблизительно на 50 %. Это очень напрягло всех докторов и всех, кто связан с общественным здравоохранением, с общественной медициной. Но, конечно, никакой экологической катастрофы и онкологической эпидемии в этом я не вижу. Дают о себе знать результаты модернизации здравоохранения, повышение выявляемости. 10 лет назад наши региональные поликлиники наконец-то начали получать аппараты УЗИ, о которых так долго слышали, но никогда их не видели. Это стало рутинным методом. Наконец-то люди получили возможность прийти, получить УЗИ, и: батенька, да у Вас опухоль!
Денис Мазуренко:
Я сейчас вспомнил Козьму Пруткова, который сказал хорошую фразу, что историк легко рассуждает о миллионах смертей в прошлом и сокрушается по поводу одной смерти близкого человека в настоящем. Так и здесь: не так важно, сколько умирает людей, но, когда касается твоего близкого человека, конечно, воспринимается совсем по-другому.
Мы понимаем, что ранняя стадия, первая и вторая и уже запущенная стадия – это разные заболевания. От 100 % излечиваемого заболевания переходит в 100 %, практически, неизлечимого.
Виген Малхасян:
Абсолютно согласен, именно на этом я хотел акцентировать внимание. Особенность опухолей почки, особенность рака почки именно в том, что на этапе локализованного распространения, на первой, второй стадии, когда опухоль не выходит за пределы органа, когда нет метастазов, мы имеем возможность, практически, с 90% вероятностью излечить человека.
Раннее выявление опухоли почки даёт вероятность излечения 90 %.
Денис Мазуренко:
Был вопрос: всегда ли надо удалить почку?
Виген Малхасян:
Нет, конечно же, нет. Во всяком случае, в Москве многие от этой практики уже ушли. Редко. Я могу сказать, что вопрос уже стоит по-другому: а вообще, существует ли показание для нефрэктомии? Вопрос задают доктора нам, как коллективу, который почти всегда выполняет резекции. Это наш конёк, наше основное направление. Я получил такой вопрос и сам для себя даже сформулировал ответ: нефрэктомии, как операции, которая показана, в нашем коллективе, практически, уже не существует. Мы всегда начинаем, как резекцию. Если мы понимаем в процессе операции, что, действительно, игра не стоит свеч, что пациенту 75 лет, что все недостатки опухоли превышают преимущества операции, мы идём на нефрэктомию. Тем не менее, показания к нефрэктомии существуют. В основном, первое, пожилой возраст пациентов.
Денис Мазуренко:
А наличие опухолевого тромба?
Виген Малхасян:
Наличие опухолевого тромба, я могу честно признаться, мы не берём таких пациентов. Мы их направляем в онкологический стационар, где наши коллеги имеют гораздо больше опыта, гораздо больше анестезиологических и реаниматологических возможностей для осуществления таких операций. Тем не менее, такие операции производятся.
Денис Мазуренко:
Но, тромбы в венах же бывают, я не думаю, что вы их отсылаете, тоже оперируете такие? Я не говорю про тромбы, которые уходят в сердце.
Виген Малхасян:
Нет, если мы говорим об опухолевом тромбе, который чуть-чуть выходит в полую вену, то, конечно, мы делаем. Такие операции мы проводим, как правило, открыто.
Денис Мазуренко:
Открытый метод, лапароскопия, робот. Чем они отличаются в онкологии в плане доступа и выхаживания пациентов? Первое: в онкологии чем-то отличаются эти три метода?
Виген Малхасян:
Нет. Ничем не отличаются. Были работы, которые говорят, в частности, наша статистика тоже показывает, что очень незначительное преимущество с точки зрения положительного хирургического края за роботом, тем не менее, достоверных данных нет. Я не могу сказать.
Денис Мазуренко:
Второе: есть ли функциональные различия? Ведь, почка часто придавливается, кровоток какое-то время нарушается.
Виген Малхасян:
Время ишемии не сильно отличается. Меньше всего при открытой, конечно. Мало, кто говорит, сейчас модна малоинвазивная хирургия, но существуют абсолютно прописные истины и чёткие данные исследований, которые всегда говорят о преимуществе открытых операций в плане времени ишемии, кровопотери. Бояться открытой операции нечего. Но, в то же время все эксперты сознаются, что настолько очевидно преимущество малоинвазивности, робота и лапароскопии с точки зрения реабилитации пациента. Настолько очевидно преимущество, что люди идут на это. Что касается робота, я могу сказать, что тоже давний спор. Мы очень активно используем робота, настолько, насколько нам это позволяют квоты. Мы около двух лет, как оперируем почки на роботах, мы сделали их чуть больше 100.
Мне однажды задали вопрос: вытеснит ли роботическая хирургия лапароскопию? Я сказал: конечно, вытеснит, потому что всегда самое продвинутое, высокотехнологичное вытесняет что-то менее продвинутое. Точно так же, как сотовые телефоны вытеснили стационарные.
Денис Мазуренко:
Помните, 20 лет назад была борьба между лапароскопией и минидоступами? Был интересный метод, минидоступы, вроде всё здорово, но, тем не менее, развитие метода остановилось, лапароскопия просто выбила его. Сейчас никто не помнит, что такое минидоступ. Потому что размеры доступа ещё меньше. Лапароскопия и технологичнее, и визуализация у неё лучше. Хотя, цена выше.
Следующий вопрос. Пациент не на ранней стадии, есть, видимо, метастазы, чаще всего это или лёгкие, или кости, печень, куда чаще всего. Что нужно обследовать пациенту, чтобы исключить, либо подтвердить наличие метастазов? Как лечить таких пациентов, надо ли их оперировать? Нужно ли их направлять на химио- или лучевую терапию?
Виген Малхасян:
Долго и детально говорить о химиотерапии, таргетной терапии, которая сейчас применяется, я, конечно, не смогу, потому что опыта у нас, практически, нет. Этим занимаются онкологи в профильных стационарах. В любом случае, мы обследуем пациента. Поскольку самыми частыми локализациями метастазирования являются лёгкие и кости, в идеале, конечно лучше сделать пациенту КТ, компьютерную томографию. Что касается сцинтиграфии костей скелета, то здесь у нас есть одна маленькая предпосылка. Мы всегда берём щелочную фосфатазу, если она повышена.
Денис Мазуренко:
Это анализ крови, биохимия крови?
Виген Малхасян:
Да, это обычный анализ крови.
Денис Мазуренко:
Это маркер изменения?
Виген Малхасян:
Это маркер, говорящий нам о том, что высока вероятность наличия метастазов в кости. Если есть метастазы в кости, опять-таки, мы возвращаемся к тому, о чем мы говорили. Замечательно лечится локализованный рак почки, метастатический рак почки, практически, не лечится никогда. Ирония судьбы заключается в том, что лечение крайне и крайне дорогое, таргетные препараты очень-очень дорого стоят.
Денис Мазуренко:
Но они выдаются государством.
Виген Малхасян:
Конечно. Максимум, на что они способны, это продлить жизнь человека на несколько месяцев, не более того. Это хорошо, но ни о каком исцелении, ни о каком приемлемом продлении жизни мы, конечно, говорить пациентам не можем.
Денис Мазуренко:
Тем не менее, идет фиксация метастазов, остановка прогресса, замедляем, даже иногда на несколько лет удаётся продлить жизнь. Вспомните, раньше это было на иммунотерапии восемь месяцев, сейчас это два года и больше иногда, в среднем. Всё-таки, даже два года жизни...
Виген Малхасян:
Скажем так, мы в любом случае обречены развивать это направление. Если мы не будем его развивать, то мы никогда ничего не добьёмся. Успех делается постепенно.
Денис Мазуренко:
Раньше помните, это вообще было безнадёжное дело, метастатическй не лечился. Лучевая терапия не действует, к сожалению, рак почки относится к рефрактерным гормонорезистентным опухолям. Химия никакая не действует. Были попытки лечить иммунотерапией, терлейкины, к сожалению, очень токсичное лечение, часто люди умирали, особенно если были метастазы в голове. Эффект, ответ всего 5 % был. Сейчас появление таргетов изменило лечение рака почки.
Виген Малхасян:
Появление таргетов, безусловно, изменило лечение, плюс, появились интересные работы, в частности, онковакцины. Наша клиника была одной из первых клиник, которая принимала участие.
Денис Мазуренко:
Что такое онковакцина, расскажите.
Виген Малхасян:
Онкофаг. Смысл заключается в том, что мы удаляем опухоль. Мы отправляем опухоль в специальную иммунную лабораторию, где специалисты-иммунологи синтезируют специальные антитела, непосредственно против этой ткани этого человека, именно этих опухолевых тканей.
Денис Мазуренко:
Это то же самое, как вакцина против туберкулёза, оспы и т.д., антитела, которые бьют конкретно по возбудителям.
Виген Малхасян:
Особенностью является то, что она, к сожалению, не работает. Пока, как показала практика. В любом случае, мы, я имею в виду человечество, будем развивать направление дальше. Мы когда-то придём к успеху, будет ли это вакцина, будут ли это онкопрепараты. Как мы решим вопрос, совершенно не важно.
Денис Мазуренко:
Действительно, развиваются методы лечения. В первую очередь, как Вы правильно сказали, необходима ранняя диагностика. Вовремя проведённое обследование позволит выявить болезнь на раннем этапе, прооперироваться и забыть о болезни. По поздним стадиям ведутся исследования, уже есть оптимистические намётки, но, пока лучше не болеть запущенными формами. Третий важный момент: выявили опухоль, успешно прооперировали на ранней стадии, удалили, опухоли нет. Нужно ли потом обследование? Как часто проходят этапы обследования пациентов?
Виген Малхасян:
Существуют определённые протоколы обследований в зависимости от групп риска. Зависит это от таких факторов, как степень злокачественности по Фурману и, прежде всего, положительный хирургический край. В зависимости от этого делается КТ либо раз в полгода, либо раз в год. После этого переводится.
Мы не сказали о том, что УЗИ - это замечательный метод скрининга, но наши слушатели должны знать, что КТ, компьютерная томография с контрастированием, является золотым стандартом. Лучше этого ничего не придумали.
УЗИ - замечательный метод скрининга, но золотым стандартом является КТ с контрастированием.
Денис Мазуренко:
Как Вы обследуете своих наблюдаемых пациентов? Большинство пациентов уходят дальше по кругу, но есть же те, кто конкретно пришёл к Вам и наблюдаются у Вас, я так понимаю. Как часто, каждые полгода они приходят к Вам?
Виген Малхасян:
Первый раз мы делаем КТ через полгода, потом ещё через полгода, потом раз в год.
Денис Мазуренко:
Я обычно в первые два года: через полгода УЗИ, через год КТ лёгких и брюшной полости с контрастированием.
Виген Малхасян:
Есть ещё протокол активного наблюдения за опухолями. Мы знаем, если опухоль менее 2 см, то метастатический потенциал порядка 1-2%.
Денис Мазуренко:
Это уже отдельная тема, мы потом поговорим об органосохраняющем фокальном лечении, маленькие опухоли, опухоли у людей старшего возраста.
Какие напутствия могут быть у Вас для пациентов, именно последний момент? Влияет ли наследственность?
Виген Малхасян:
Конечно, у нас от 4 до 6 % случаев это наследственные формы. Наследственные формы, это болезнь, о которой Вы говорили, болезнь Гиппеля-Линдау. Это болезни, как правило, манифестируют в молодом возрасте. Если средний возраст пациента с раком почки 60-65 лет, то эти пациенты обнаруживают опухоль в 35 лет.
Денис Мазуренко:
Это к тому, что предосторожность должна быть. Вообще, в любом возрасте может появиться.
Виген Малхасян:
Тем более, если есть родственные указания. Наследственные формы имеют мультифокальное поражение, и билатеральное, то есть в обеих почках и множественные опухоли. Очень часто в случае Гиппеля-Линдау рекомендуется наблюдать эти опухоли, пока они не вырастут до 3 см. Дальше уже начинают думать, что с ними делать. Либо фокальную терапию, потому что они будут расти снова и снова, а наша задача отсрочить диализ у этих пациентов. Существуют также злокачественные, агрессивные формы, как, скажем, наследственный лейомиоматоз сукцинат связанный, сукцинат-дегидрогеназа-дефицитный рак. Там рекомендуется агрессивный подход. Тем не менее, есть такие наследственные формы, о которых надо помнить и смолоду.
Денис Мазуренко:
Очень интересная тема, говорить можно бесконечно, хочу поблагодарить.
Виген Малхасян:
Спасибо большое!
Денис Мазуренко:
Обычно мы завершаем разговор обсуждением каких-то хобби, но вроде мы про маски поговорили в прошлый раз.
Виген Малхасян:
Да, наше хобби, это урология.
Денис Мазуренко:
Спасибо большое, всего хорошего!