Анастасия Плещёва:
Программа «Гормоны под прицелом» и я, ее ведущая, Анастасия Плещёва – врач-эндокринолог диетолог. Сегодня мы будем говорить о беременности и витаминах во время нее. Будем разбирать, что важно знать с точки зрения научных данных. На сегодняшний день очень много женщин самостоятельно принимают витамины, не разбираясь в этом вопросе абсолютно, что зачастую это может приводить к серьезным последствиям. Сегодня мы разберем с моей коллегой, подругой и гинекологом - эндокринологом, которая является врачом консультативно-диагностического отделения эндокринологического центра, кандидат медицинских наук Екатерина Шереметьева. Мы с ней разберем подробно именно научную часть данного вопроса. Екатерина мне в этом, однозначно, поможет, так как она в нём абсолютнейший эксперт.
Екатерина, я хочу начать с самого актуального вопроса, который уже озвучила. Действительно, очень много наших беременных женщин самостоятельно что-то делают. Очень хочется знать: с научной точки зрения, в практике вашей что они делают?
Екатерина Шереметьева:
На самом деле вопрос очень сложный. Я бы немножко вас поправила: мы поговорим, попытаемся осветить проблему не с научной точки зрения, а с точки зрения именно практической медицины. Потому что научные работы, научные выводы, научные исследования, безусловно, важны, но, порой, их данные не правомочны для общей популяции, для всех женщин, допустим, нашей Российской Федерации. Поэтому, я, все-таки, буду опираться на те документы, которые есть у нас в России, которые регламентируют назначение тех или иных препаратов, и рекомендации Всемирной организации здравоохранения 2017 года. ВОЗ каждые три года выпускает документ именно на этап прегравидарной подготовки, беременного состояния женщины и послеродовый период. Поэтому очень важно понимать, что мы донесли до нашей женщины. К сожалению, не смотря на то, сколько мы всего знаем, читаем и слушаем, наша беременная информации не знает. Есть очень интересное датское исследование, мне хотелось бы поделиться с вами. В нем четко показано, что только 7,5% женщин принимают фолиевую кислоту, о которой сейчас очень много говорят. К ней, конечно, много вопросов, мы тоже попытаемся об этом сегодня сказать. 2,5% женщин принимают просто мультивитаминную таблетку, то есть витаминно-минеральный комплекс. Самая катастрофа у нас 36,5 % женщин, которые вообще не понимают, для чего принимать. То есть, не просто не принимали во время беременности, а даже не понимают цель. Соответственно, не понимают цель - они не будут ничего делать и на выходе мы будем получать женщин без прегравидарной подготовки. Некомпенсированных, возможно, в каких-то соматических состояниях во время беременности. Естественно, осложнение родов, осложнения послеродового периода. Все эти «прелести» в кавычках могут ждать практикующего врача.
Анастасия Плещёва:
Екатерина, прегравидарная подготовка, вы постоянно оперируете этим словом - сколько это? За какой срок женщина должна готовиться?
Екатерина Шереметьева:
Наверное, для каждого состояния, для каждого витамина, если мы сегодня о витаминах, для каждой патологии, она, наверное, своя. Здесь об определённых сроках я не скажу. Если, например, мы возьмем вопрос по поводу йодотерапии, по поводу профилактики йододефицитных заболеваний, то американской деонтологической ассоциацией был назван срок четко в три месяца. За три месяца наша пациентка, наша беременная, будем считать условно - здоровая беременная, должна получать йода 150 микрограмм. Во всем остальном сказать однозначно - нет. Опять-таки, для фолиевой кислоты, тоже есть понятие терапевтического окна. Есть та самая прегравидарная подготовка, но «от» и «до» сказать сложно. Условно считается тоже за три месяца до предполагаемой даты зачатия. Во всех остальных витаминах, во всех остальных препаратах - всё очень индивидуально. Мы сейчас очень много все говорим о персонализированной медицине, об индивидуальном подходе, наверное, здесь он тоже должен сработать.
Анастасия Плещёва:
Главное, чтобы он у нас заработал у нашей будущей мамы, которая иногда и не знает о том, что она беременная. Наверное, те 34%, которые не делали ни то, ни другое, как раз, просто не знали, что они беременны? Датское исследование как-то объясняло?
Екатерина Шереметьева:
Датское исследование не показало выводов, почему они не знали: врач не рассказал, они обратились поздно в женскую консультацию или были другие поводы. Но, в чем еще особенность? У нас сейчас идет спекуляция витаминами, БАДами, микроэлементами. Поэтому наши беременные на самом деле, есть информация для размышления, но порой, они не знают, как ими пользоваться. Они знают, что нужно к беременности готовиться. Они знают, что нужно что-то принимать, помимо относительно правильного питания, здорового образа жизни во время беременности. Но, за этой спекуляцией сейчас наличие объективной информации о биологически активных добавках – здесь, конечно, вопрос. Беременные очень много читают. Сейчас очень развиты социальные сети, есть различные группы, посвященные тому - сему, пятому - десятому: монокомпоненты в БАДах, поликомпонентных добавок. Поэтому, здесь, наверное, нашей беременной нужна не столько информация, сколько структура в голове. А, главное, структура у врача. Так как мы врачи, будем придерживаться мнения, что основным нашим назначением является назначение лекарственных средств, того, что прописано в нашем реестре лекарственных средств, по большей степени. Уточнение «по большей степени» здесь важно. Врач, назначая какие-либо лекарственные средства, должен давать информацию, довести до женщины. Тогда она, соответственно, будет адекватна.
Анастасия Плещева: Куда пойти этой женщине, чтобы узнать ответ на вопрос, кроме нашей сегодняшней программы? Какой врач реально может освятить ей проблему и объяснить, что же нужно принимать? Кто это делает у нас на сегодняшний день?
Екатерина Шереметьева:
По сути дела, это делает акушер-гинеколог. Наверное, больше никто, если мы говорим про Российскую Федерацию. К сожалению, дойти до эндокринолога и получить те или иные рекомендации пациентка, наверное, сможет только тогда, когда у нее есть сопутствующая патология. Или в семье у кого-то была проблема с щитовидной железой, например, или сахарный диабет. Она, боясь чего-то, возможно, пойдет обследоваться перед непосредственно зачатием и планированием беременности. Во всех остальных случаях - это, конечно, акушер-гинеколог. Очень жаль, что наши терапевты, наши врачи общей практики порой не имеют возможности посвятить хоть какое-то свое ничтожное количество времени, которое им отведено государством, вопросам витаминов, вопросам подготовки нашей беременной. Они обращают внимание на нашу пациентку, когда уже есть сопутствующая патология, когда она сама приходит и спрашивает: может быть, мне что-то начать принимать, может быть, мне нужно как-то готовиться? Поэтому, в основном, это акушер-гинеколог.
Анастасия Плещёва:
Катерина, вы уже произнесли заветную фразу, которую я хотела произнести сегодня в эфире - это персонифицированная медицинская помощь, которая, действительно, занимает определенную позицию в нашем обществе. Как вы считаете, если мы говорим о ней, за сколько времени до зачатия, женщина обязана уже сходить к эндокринологу? Узнать, может быть, ей нужно подготовиться? На ваш взгляд, ваше абсолютнейшее мнение.
Екатерина Шереметьева:
Так как это не прописано нигде ни в каких документах, то будет отчасти мое мнение, сформированное на основании мировых и национальных документов. Я бы сказала, за три месяца она должна дойти до эндокринолога. Возможно, до акушера-гинеколога, если доктор эндокринолог-гинеколог владеет эндокринологическими знаниями - это будет идеально. Но, поскольку мы с вами эндокринологи по первому образованию, поэтому, наверное, эндокринолог не тот доктор, к которому в первую очередь она должна побежать, если у нее нет сопутствующей эндокринной патологии. Она должна побежать до акушера-гинеколога, который ее правильно подготовит, правильно проведет прегравидарный период. Если есть сопутствующая патология, гинеколог направит. Либо сама, наша мудрая, грамотная пациентка дойдет до эндокринолога. Наверное, все равно через акушера-гинеколога.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, Екатерина. Можно я вам задам личный вопрос? Вы сами готовились к беременности?
Екатерина Шереметьева:
Да.
Анастасия Плещёва:
За сколько времени?
Екатерина Шереметьева:
Будем честны: за два месяца. За два месяца я начала принимать препараты йода и препараты фолиевой кислоты.
Анастасия Плещёва:
Это неплохой, все равно, период, потому что даже этого периода у наших женщин нет. Прегравидарной подготовкой, зачастую, никто не занимается.
Екатерина Шереметьева:
Собственно, так как я врач, у нас с третьего курса есть состояние «ищу у себя болезнь». Да, я готовлю себя максимально, насколько могу. Некое подобие диспансеризации мы все стараемся проходить раз в год. Особо озабоченные вопросами здоровья раз в полгода, безусловно.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, Екатерина! Хочется отдельно подчеркнуть состояния, требующие особенного внимания у женщин, когда они готовятся к беременности при наличии сопутствующей патологии. Для будущей мамы, как никогда нужно, конечно же, получить компенсацию данных состояний. Проговорите, пожалуйста.
Екатерина Шереметьева:
Говоря о витаминах, говоря о витаминно-минеральных комплексах, мы, безусловно, должны опираться на документы. У нас есть один из документов за март 2017 года нашего Министерства здравоохранения. В нём четко прописано, кому конкретно нужно специализированное питание и кому в 50% случаев, как написано в документе, нужно добавление неких витаминно-минеральных комплексов. А именно - это пациентки с белковой энергетической недостаточностью. Сюда можно отнести, отчасти, пациенток, вечно худеющих не под наблюдением врача, а самостоятельно, экстремальным методом, ограничивая себя резко то в одном, то в другом. Сюда также можно отнести пациенток с микронутриентной недостаточностью, как минимум, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Пациентки, которые, возможно, прооперированы на желудочно-кишечном тракте, пациентки с аутоиммунными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Это гиповитаминозы. Наверное, я соглашусь, что вся Российская Федерация не только в умеренном йододефиците, но и в некоем подобии гиповитаминоза, в принципе. Также наличие избыточной массы тела и ожирения. Напомню вам, средний индекс массы тела пациентки Российской Федерации в репродуктивном возрасте 25,3 кг/м2. Соответственно, наша пациентка 30-35 лет, когда она наиболее готова и социально, и морально, и физически к беременности, с избытком веса. Соответственно, анемии, остеопороз и гипогалактические состояния. По сути дела, витаминно-минеральные комплексы и актуальный вопрос назначения витаминов и минералов нашей пациентке, действительно, актуален, даже согласно документам. Когда мы перейдем на личности, на персонализированную медицину, в какой-то степени да, мы должны заботиться о нашей беременной, и накануне беременности, и в ходе её течения.
Анастасия Плещева: Как вы относитесь к персонализированной медицине? Каким вы видите ее развитие на сегодняшний день?
Екатерина Шереметьева:
Сложный вопрос. Сложный, потому что это красивая фраза, которую многие говорят с трибун, которую многие используют в своем лексиконе, порой, даже не понимая, о чем она. У нас сейчас, с одной стороны, стандартизация, реорганизация медицины здравоохранения, мы хотим перенять опыт наших коллег из Европы и Америки. С другой стороны, мы хотим сохранить свою российскую изюминку, российского врача, как мне кажется. Возможно я ошибаюсь. Именно подумать о пациенте, а не подходить к нему шаблонно. Поэтому, фраза «персонализированная медицина» больше звучит с наших российских трибун. Если объективно посмотреть на тех, кто выступает в Европе в международных обществах, будь они акушерско-гинекологические или эндокринологические, они, все равно, стараются перейти к стандартизации. Есть некая среднестатистическая женщина и у нее могут возникнуть среднестатистические проблемы. Хотя, я лично понимаю, что придется подумать над каждой пациенткой. Мы не должны воспринимать ее болезнь как отдельное состояние, мы должны воспринять организм в целом. А здесь без красивого выражения «персонализированная медицина», «персонифицированная медицина» мы, к сожалению, не обойдемся.
Анастасия Плещёва:
Мне кажется, все зависит от врача. Зная вас, Екатерина, вы ко всем на сегодняшний день, относитесь с позиции персонализированной медицины. Сейчас, буквально, я ехала в такси, и слышала от водителя историю, как, зачастую, относятся наши коллеги к пациентам. Мы с ним разговорились, и он рассказывал о том, что недавно вёз невропатолога, которая жаловалась, что приходят молодые люди. Она на них смотрит очень некрасиво, потому что они всего лишь жалуются на головную боль и скачки артериального давления. Она ему говорит: «Чем мне заниматься, вообще, приходится? Какой-то ерундой, молодыми людьми, которые жалуются непонятно вообще на что». Как можно не обратить внимание, если у молодого человека скачки артериального давления? Мы с вами знаем, что, может быть, наше участие нужно, и так далее. Это как раз говорит об отношении врача. Кому-то суждено, а кому-то, может, и не стоит быть врачом. Немножко мне грустно стало от того, что, действительно, такое имеет место быть. Возможно, из-за недостатка времени у данного врача и так далее.
Екатерина Шереметьева:
Если доктор работает в рамках ОМС – к сожалению, да.
Анастасия Плещёва:
Итак, Екатерина, мы уже проговорили сегодня, что у нас есть документ, на который мы сегодня будем опираться.
Екатерина Шереметьева:
Помимо наших национальных документов, которых, в некоторой степени, хоть и недостаточно, надо подчеркнуть, недостаточно уделяется внимания пациентке именно в вопросах витамино- и минералотерапии. Это документы 2017 года. Он есть в оригинале на английском языке, на сайте Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ, есть уже адаптированый, переведенный. Любой может с ним ознакомиться. Там вполне доступный зык, как для врача, так и для нашей пациентки. Безусловно, изучить его стоит. Стоит также оговориться, что Всемирная организация здравоохранения большинство своих документов публикует для стран со средним экономическим уровнем. Это стоит отметить. Страны с более высокой степенью развития могут поспорить относительно рекомендаций, которые дает ВОЗ. Тем не менее, как документ, который внесет какую-то ясность в позицию, я, безусловно, рекомендую.
С рекомендациями ВОЗ по витамино- и минералотерапии для беременных женщин можно ознакомиться на сайте ВОЗ.
Анастасия Плещёва:
Давайте, обсудим с нашу любимую тему. Екатерина является эндокринологом, моя коллега. Она также является диетологом, моей коллегой, занимается достаточно обширной диетологией, плюс, еще и гинеколог. Давайте, начнем с питания. Что рекомендует Всемирная организация здравоохранения в плане питания для беременной женщины?
Екатерина Шереметьева:
Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, так же, как и мы с вами, Анастасия, и до беременности, и во время, и после беременности рекомендует рациональное, сбалансированное питание. Безусловно, эта фраза требует расшифровки для каждой нашей пациентки. Опять-таки, это может быть красивая фраза в нашем медицинском заключении, а для нашей пациентки не совсем понятно. ВОЗ делает приписку о том, что питание не должно привести к патологической прибавке массы тела. Также у нас есть документы, которые четко прописывают, сколько должна прибавить наша беременная за состояние ее беременности. В зависимости от веса, которым она весила до зачатия. Поэтому, те 11 килограмм плюс-минус и «я молодец», не совсем корректны.
Доктор акушер-гинеколог должен будет донести до нашей женщины и не прощать ей лишние булочки, которые якобы требует малыш нашей женщины. На самом деле, ничего он не требует. Безусловно, все эти рекомендации, которые у нас есть по питанию для беременных, должны быть адаптированы для региона, в котором женщина живет. Адаптированы на соматические хронические заболевания, которые есть у нашей беременной. Даже для условно здоровой беременной, которые у нас есть, должны быть рекомендации с учетом того, что она любит или не любит, возможно, у нее есть аллергические реакции. Все документы подчеркивают, что питание должно быть сбалансировано по белкам, жирам, углеводам. Не рекомендуется злоупотреблять кисломолочными продуктами. Мы знаем о том, что на более поздних сроках беременности, да и вообще, наверное, они способствуют некому подобию отечного синдрома. У беременных нельзя допустить отеков, потому что это всегда очень подозрительно в отношении риска развития преэклампсии, возможность скрытой артериальной гипертензии.
Нам нельзя допустить у беременной повышения сахара. Те самые усваиваемые быстрые углеводы, которые наша беременная может поглощать, могут привести к гестационному сахарному диабету. Надо отметить, что гестационный сахарный диабет возникает даже у худеньких стройных барышень, даже у наших молодых девочек, или не молодых, но при этом стройных. Есть некие другие механизмы, помимо патологической прибавки массы тела, которые могут способствовать наступлению диабета у беременной. Также нам стоит отметить, что, какая бы не была выраженная степень токсикоза у нашей женщины, она должна получать белки животного происхождения. ВОЗ даже рекомендует белки растительного происхождения. Но, так как перистальтика у наших беременных немного ослаблена, возможно, они могут получать какие-либо препараты, которые еще больше угнетают перистальтику и могут привести к не очень приятным ощущениям для беременной, поэтому в отношении растительных белков вопрос. Они не могут полностью обеспечить потребность у малыша и у беременной. Поэтому, в отношении питания, наверное, мы можем сейчас озвучить только общие рекомендации, а с каждой женщиной уже обсуждать конкретно.
Анастасия Плещёва:
Мне хочется остановиться на очень важной составляющей. Екатерина не даст соврать, что к ней, ко мне и ко многим нашим коллегам очень часто сейчас обращаются вегетарианцы. Что с ними делает Екатерина Викторовна?
Екатерина Шереметьева:
Я честно признаюсь: всех вегетарианцев я всячески агитирую к тому, чтобы во время беременности они получали белок именно животного происхождения. Может быть, это где-то уязвляет их мироощущение. Но, честно сказать, истинных вегетарианцев мало. Это больше те вегетарианцы, которые «решили», что белки у нас токсичные и отравляют их организм, и в какой-то степени они решили, что просто не будут есть мясо. Но, при этом они едят курицу, в большинстве своем, яйца, кисломолочные продукты. Рыбу некоторые из них. Хотя, у меня была одна пациентка, которая не могла есть животных, у которых есть глазки. Она объясняла тем, что представляет, как они своими глазками видели и она не может сейчас съесть этих животных. Поэтому такая проблема.
Я всех агитирую на переход именно во время беременности на животный белок. Сразу оговорюсь, что в том самом документе ВОЗ, о котором мы говорили, есть конкретная приписка, в документе прописана, которая полностью исключает поголовное назначение беременной женщине белковых составляющих в виде жидких форм, в виде белковых коктейлей. Так же, как и биологически активные добавки во время беременности не разрешены повсеместно, потому что это не лекарственные средства, они не проходили долгосрочных исследований, особенно, на беременных. В отношении того, что нет объективной картины по поводу именно белковых добавок пациентке, например, вегетарианке – это нас немного ограничивает, конечно, вынуждает беременную принимать именно животный белок, именно красное мясо, которое будет повышать уровень гемоглобина, решать вопрос с железом.
Беременная женщина обязательно должна получать белок животного происхождения.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, Екатерина! Да, действительно, на сегодняшний день для меня это проблема. Приходит такая беременная, я сразу отправляю ее к психологу в том числе, если честно. Я не могу с ними справиться, их становится все больше и больше. Правильно вы заметили, что истинных вегетарианцев, действительно, нет. Но помогает фраза: «Задумайтесь не только о себе, а о своем ребенке». Я их оставляюсь под своим присмотром, верю, что они начнут менять в своё питание. Если эта фраза не действует, и она мне начинает что-то говорить – однозначно, консультация психолога. Я не хочу быть ответственной за их ребенка, если они не хотят нести ответственность за себя.
Давайте, пройдемся по рекомендациям данного документа. Начнем с первой, вопрос фолиевой кислоты. Скажите, пожалуйста, рекомендуемые дозы, которые у нас достаточно усреднены. Для чего она нужна нашим пациентам? Почему данные дозы следует соблюдать, не превышать?
Екатерина Шереметьева:
Вопрос фолиевой кислоты, наверное, сложный. Я бы, наверное, посвятила ему целую вашу отдельную передачу. Почему, сейчас попытаюсь объяснить кратко. Во-первых, о дозировках. Безопасной дозировкой для прегравидарного периода, для состояния беременности рекомендуется 400 микрограмм в сутки фолиевой кислоты. Есть отдельная категория пациентов, например, пациентки с сахарным диабетом, которым мы назначаем фолиевой кислоты 500 микрограмм, потому что у них и так есть дополнительный риск проблем с нервной системой плода. У них есть диабетическая полинейропатия, с которой мы пытаемся справиться, в том числе, с помощью фолиевой кислоты, поэтому у них дозировка больше.
Я хочу прояснить вопрос, попытаться внести ясность в позицию в отношении фолиевой кислоты. Сейчас очень много работ, которые нас останавливают в назначении максимальных доз. У нас либо ничего, либо целый грамм, а то и два, авось поможет, авось дойдет докуда нужно.
Анастасия Плещёва:
Кстати, так часто делают акушеры-гинекологи, назначают по грамму.
Екатерина Шереметьева:
Нет, акушеры-гинекологи сейчас очень осторожны, могу вам сказать. Наши акушеры-гинекологи, хочу их защитить, очень грамотные. В поездках по городам Российской Федерации, когда начинаешь разговаривать по поводу фолиевой кислоты, они четко спрашивают, сколько вешать в граммах. Потому что до них тоже дошла информация. Это не СМИ, не статьи в глянцевых красивых журналах. Это, действительно, информация о том, что супердозировка фолиевой кислоты, особенно, в сочетании с витамином В12 может привести к аутизму у малыша. Аутизм – очень сложная патология, очень тяжелая проблема. Тем не менее, мы можем внести негативно малую лепту в появление детишек с аутизмом. Поэтому, с фолиевой кислотой надо быть очень аккуратным. Сейчас много говорят о том, что есть фолиевая кислота активная, которая требует метаболизации, и неактивная фолиевая кислота, которая не требует превращения в организме. Единственное, у нас есть четкая позиция в отношении фолиевой кислоты во время беременности и за три месяца до неё: 400 микрограмм для условно здоровой беременной. У нас есть контрацептивы с фолатами, о них тоже не стоит забывать. Это та, условно, прегравидарная подготовка, которая может получить наша беременная, еще заботясь о вопросах ненаступления нежелательной беременности, автоматически покрывая терапевтическое окно фолиевой кислоты. У нас есть арсенал препаратов, мы ими можем адекватно пользоваться.
Анастасия Плещёва:
Они недавно у нас с фолатами. Сколько уже?
Екатерина Шереметьева:
Собственно, фолаты у нас с 2011 года, КОКи с фолатами, в нашем арсенале они давно. Акушеры-гинекологи в курсе вопроса, возможно, смежные специалисты не в курсе, поэтому донести до них информацию нужно.
Анастасия Плещёва:
Плюс, у нас есть другие состояния, которые требуют иногда и больших дозировок фолиевой кислоты. Правда же?
Екатерина Шереметьева:
Это очень уязвимо. Наши ведущие акушеры-гинекологи в России и в Европе ставят сейчас под сомнение то, что мы говорили именно в связи с тем, что появляется все больше и больше работ в отношении аутизма. Очень много появляется работ, что передозировка фолиевой кислоты в комплексе с витаминами группы В, по некоторым большим исследованиям, может провоцировать развитие гестационного сахарного диабета. Хотя, раньше мы знали, что гестационный сахарный диабет появляется, отчасти, из-за дефицита фолатов. Поэтому, здесь грань, которую мы должны четко держать, по крайней мере, на основании имеющихся документов. Хотя бы для того, чтобы не навредить нашей беременной и заняться профилактикой дефекта нервной трубки плода, спины Бифида – тяжелейшее внутриутробное осложнение у малыша во время беременности нашей женщины. Это, безусловно, очень актуально в отношении фолиевой кислоты. Есть работы, говорящие о том, что правильное использование фолатов во время беременности и до нее приводит к более благоприятному психомоторному развитию малыша. Поэтому, у фолатов много свойств. Но, опять-таки, все должно быть без избытков, никакой полипрагмазии быть не должно.
Анастасия Плещёва:
Я всегда сторонник занять золотую середину и дождаться научных данных, чтобы быть защищенным и документально, и психологически. Мне бы очень не хотелось узнать, что ребеночек, который на меня сейчас смотрит, имеет заболевание, которое сделала это я, доктор, со своим максимальным участием, думая, что поможешь, а на самом деле ты навредил. Поэтому, нужно опираться на доказательную медицину и максимально действовать по стандартам.
Екатерина Шереметьева:
Хотя бы работать в правовом поле. Чтобы четко было прописано, исследовано. Фолирование муки, которое было в 51 стране в 2016 году, к сожалению, не увенчалось успехом.
Анастасия Плещёва:
Катерина, давайте, перейдем к эндокринологическому звену, а именно витамину D и кальцию. Давайте, про кальций сначала. Сколько вешать в граммах? Есть ли доказательная база по кальцию?
Екатерина Шереметьева:
С кальцием так же, как и в витамином D, вопросов больше, чем по фолиевой кислоте и всему остальному.
Анастасия Плещёва:
Заметьте, еще год назад мы могли с Катериной, либо с другой моей коллегой обсуждать совсем другую ситуацию и по кальцию, и по витамину D. Наука очень активно развивается.
Екатерина Шереметьева:
Вопросов больше, однозначно. Та же самая ВОЗ четко прописала, что повсеместное, поголовное назначение кальция, назначаем только тем категориям женщин, у которых есть риск развития преэклампсии. Подчеркну, что мы сейчас говорим о условно здоровой беременной. Мы не говорим о сопутствующей эндокринной патологии, которая требует того самого персонализированного подхода. Поэтому, повсеместного назначения кальция всем беременным нет.
Анастасия Плещёва:
Катерина, а куда может быть проще? Мы уже осветили: фолевую - надо, йод – нужно (мы попозже на нем остановимся). Может, просто мультивитамины?
Екатерина Шереметьева:
Тоже очень интересный вопрос. Да, споры продолжаются, наверное, уже больше 20 лет. Была у нас информация, что витамино-минеральный комплекс, так называемая, витаминная таблетка, мультитаблетка может перекормить, раскормить нашего плода, нашего ребенка, привести к избытку массы тела, привести к развитию крупного плода. Она может привести к увеличению веса у беременной. Очень много информации о том, что все витамины в одной таблетке не усваиваются. Здесь к единому мнению общество не пришло. Да, наши готовящиеся к беременности женщины заняты, что женщины очень много всего должны успеть в жизни. Порой, с позиции пациента, им удобнее принять одну таблетку, в которой будет все. Этого сейчас в нашей стране больше. По-прежнему, у нас принято получать в одной таблетке сразу много свойств.
Проводились исследования с нашими пациентами, очень интересная работа. Какая информация у наших женщин в голове, в том числе. Именно эта работа 2016 года показала, что да, нашей женщине, с позиции ее жизни, социума и других условий её жизни очень удобно, помимо сбалансированного питания, помимо обсуждения с врачом тех или иных микроэлеменов, получить ту самую волшебную таблетку. Опять-таки, оговорюсь: это не всегда корректно. Это не всегда корректно с позиции заболеваний желудочно-кишечного тракта, не всегда корректно с точки зрения химических взаимодействий одних и тех витаминов. Элементарно: одни - жирорастворимые, другие - водорастворимые. Есть мнение, что микроэлементы вместе с таблеткой могут не усваиваться, поэтому споры будут продолжены. Но, я считаю, если наша пациентка будет хоть одну мультивитаминную таблетку принимать - это уже будет неплохо. Безусловно, всё должно быть взвешено, разумно и рассказано ей врачом с позиции того, о чём мы сегодня говорим, того, что написано в мире и в России. То есть, мы же боремся именно с теми 36,5% женщин, которые не делают ничего. Поэтому, нужно хоть что-то до нее донести.
Приём мультивитаминного комплекса в одной таблетке не всегда оправдан с точки зрения пользы для здоровья.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! О нашем любимом йоде. Что у нас с йодом на сегодняшний день? Тоже, два года назад говорили одно, сейчас у нас уже другое. Ждем – не дождемся закона о йодировании всей соли, в 2018 году нам его обещают. Катерина у нас пока еще находится в декретном отпуске, но при этом является сотрудником серьезного учреждения в Москве. Она нам расскажет, когда же это на самом деле будет? Что ждете, что ждем?
Екатерина Шереметьева:
Принятия закона на уровне государства ждали мы уже очень давно. Наши ведущие, гуру, наши специалисты: Екатерина Анатольевна Трошина, Галина Афанасьевна Мельниченко во главе с Иваном Ивановичем Дедовым стараются. Стараются что-то изменить в России именно на законодательном уровне. Пока документами мы это не получили. Но мы надеемся, что в 2018 году эта агитация, которая была начата в 2016 году, этот марафон врачей, который был во всех социальных сетях в Москве, в крупных городах увенчается успехом и мы получим этот документ.
Анастасия Плещёва:
По поводу йода, все-таки: сколько, когда? Сколько во время беременности, сколько во время прегравидарной подготовки? Сколько во время грудного вскармливания, что очень важно? Большое количество женщин, я однозначно могу сказать, прекращают принимать. Если до беременности еще задумывалась, потом ползунки, распашонки, и она забывает обо всем.
Екатерина Шереметьева:
Вопрос с йододефицитом в России продолжается. Не важно, где живет наша женщина: слева направо, сверху вниз, наша страна большая. Мы принимаем, получаем йода в три раза меньше, чем должны. Безусловно, это крайне актуально и крайне важно для женщины беременной и готовящейся к беременности. Поэтому, у нас четко: за три месяца до предполагаемого зачатия 150 микрограмм йода должно быть. Помним, что нужно предупредить женщину, что, если она принимает мультивитаминную таблетку, она должна посмотреть, сколько там, вычесть и, соответственно, допить нужное количество и в состоянии до беременности, и в состоянии беременности. 100-150 мкг есть во многих таблетках. Но, во время беременности нужно уже 250 микрограмм йода. Такая же дозировка должна быть у женщины для послеродового периода, именно для грудного вскармливания. Поэтому, она должна будет допить или принимать в монорежиме.
Но, здесь тоже соглашусь с вами, что послеродовый период крайне важен для женщины и крайне важен для ее уже родившегося малыша. Собственно, поделюсь личной историей. Когда мы ставили на учет нашего малыша в довольно известной клинике Москвы, довольно любимый нами педиатр, узнав, что я принимаю йод в дозировке 250 микрограмм, вы удивитесь, запретила принимать мне йод и сказала, что я буду растить ребенка-аллергика. Я могу вырастить ребенка-астматика. Мы были в шоке, попытались поспорить, но, как и все молодые родители, мы не стали этого делать, вернулись домой и продолжили принимать 250 микрограмм йода. Принимали вплоть до 11 месяцев, пока было грудное вскармливание. Я очень рассчитываю, что к нашей проблеме йододефицита будут привлекать педиатров. Опять-таки, крайне важно акушеру-гинекологу донести до нашей женщины, что, как только она родит, она не должна забыть про йод. Как правило, мы забываем, даже если есть сопутствующая эндокринная патология по щитовидной железе. Тоже иногда не доносим эту информацию. Она очень нужна.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, Екатерина! Давайте, перейдем к витамину D. Что по витамину D на сегодняшний день?
Екатерина Шереметьева:
Витамин D, модный сейчас витамин. Действительно, не только модный, но и нужный, и важный. Мы много узнаём: и синдром хронической усталости, и его влияние в репродуктивной функции женщины, и его влияние на мужское здоровье, на нервную систему и на гинекологию, на всё, что только можно. В применении к нашей планируемой беременности и к беременной у нас есть рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов. Эндокринологам этот документ знаком, где четко прописано, что наша беременная и кормящая должна принимать 800-1200 международных единиц. Но, с другой стороны, у нас есть документ американской коллегии акушеров-гинекологов, именно с позиции акушерства и гинекологии, которые прописали, что у беременной должно быть не более 800 международных единиц. Они боятся неонатальной гиперкальцемии, тяжелого осложнения и для неонатологов, и для педиатров, и для послеродового периода. В стационаре гиперкальцемия чаще всего проявляется в первые трое суток после родов. Поэтому они крайне аккуратны к витамину D.
Анастасия Плещёва:
Я думаю, что с витамином D еще будет очень много исследований, даже не сомневаюсь. Давно они ведутся, и много что меняется за эти годы. Я думаю, что по витамину D имеет смысл и до эндокринолога дойти, посоветоваться. Реально, у нас очень много выраженного дефицита витамина D. Тут, конечно, будут работать другие дозировки, немного усредненные.
Екатерина Шереметьева:
Наши терапевты очень грамотные. Сейчас грамотный терапевт очень адекватно подходит к вопросу назначения витамина D. Они нам очень в этом помогают. Поэтому, как минимум, дойти до терапевта.
Анастасия Плещёва:
Наверное, последний витамин, который мы сегодня успеем разобрать - витамин А. Для чего он важен, можно ли навредить витамином А? Наверное, больше, чем другим, может быть, я ошибаюсь. Расскажите, пожалуйста.
Екатерина Шереметьева:
Витамин А - сложный витамин. Безусловно, он важен для организма человека, но для беременной женщины ни одним документом, которые регламентируют назначение тех или иных лекарственных средств и витаминов, он не разрешен, особенно, в больших дозировках. На него мы ставку в плане здоровья плода и здоровья матери не делаем, потому что известно его отрицательное действие на пороки развития нервной системы, сердечно-сосудистой системы, половых органов. Они пока никем не опровергнуты. Поэтому, с этим витамином мы должны быть крайне аккуратны.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! Витамины, о которых стоит поговорить, которые мы не обсудили - витамины Е и С. Наверное, сейчас больше хочу проговорить про гипервитаминоз этих витаминов. Насколько они могут быть опасны? На дворе у нас слякоть. Некоторые наши беременные, которые, возможно, не знают еще, что они беременные, по грамму пьют витамин С. Проговорите несколько слов.
Екатерина Шереметьева:
Витамин С и витамин Е крайне важны для прегравидарного периода. Напомню вам, что у нас есть 572 приказ Минздрава по акушерам-гинекологам, который разрешает, при угрозах выкидыша, назначать препараты витамина Е. Сейчас его обещают оттуда убрать, потому что доказательной базы никакой нет. Но, опять-таки, здесь применима та самая персонализированная медицина по отношению к каждой беременной. Абсолютных показаний для поголовного повсеместного назначения этих витаминов нет, но они есть в мультивитаминной таблетке, в витаминно-минеральном комплексе в условно-допустимых дозах для здоровья матери и будущего ребенка.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! То, что мы обещали на десерт. Сколько килограммов может позволить себе женщина, имея определенный вес, определенный индекс массы тела? Если вы видите заметную прибавку массы тела – однозначно, нужно посетить диетолога, эндокринолога, чтобы решить вопросы. Я хочу остановиться на вопросе инсулинорезистентности. Еще раз проговорите, какие анализы нужно сдавать, а какие нет, боясь гестационного сахарного диабета? Екатерина Викторовна, инсулин надо сдавать во время беременности?
Екатерина Шереметьева:
Во время беременности мы его не сдаем, потому что беременность - это физиологическая инсулинорезистентность.
Анастасия Плещёва:
Друзья, не надо тратить деньги на инсулин. Он нами любим. Иногда мы на него смотрим, иногда нет, потому что мы и так знаем, что с избыточной массой тела это имеет место быть. Гинекологи, эндокринологи смотрят для своих определенных состояний. В частности, Екатерина Викторовна смотрит, занимаясь серьезно симптомом поликистозных яичников, в рамках которого инсулинорезистентность, зачастую, имеет место быть. Но, во время беременности инсулин мы не смотрим.
Екатерина Шереметьева:
Но, проводим глюкозотолерантный тест. У вас была прекрасная передача с диабетологом, который специализируется именно на состоянии беременных и нарушении углеводного обмена. Он абсолютно четко и правильно осветил мировую и нашу национальную позицию: не нужно недооценивать глюкозотолерантный тест. Его всегда нужно проводить по венозной крови. Ни по какому пальчику, ни с бутербродами, запивая чайком. Должна быть медицинская глюкоза: 75 грамм сухой, либо 82,5 водной глюкозы. Это именно тот анализ, который реально выявит у пациентки проблему нарушения углеводного обмена, либо исключит. Тогда вам позволит какую-нибудь вкусняшку злой акушер-гинеколог и еще более злой диетолог-эндокринолог. Но, это обезопасит вас от осложнений и со стороны вашего будущего ребенка, и с материнских позиций именно в рамках гестационного диабета. Никакой гликированный гемоглобин, никакая глюкоза, даже самая нормальная, натощак, не исключит вопрос гестационного диабета. 24 неделя - максимально оптимальный срок, когда мы проводим орально глюкозотолерантный тест.
Анастасия Плещева: Я делала и советую всем делать. Ничего страшного в этом нет. Многие боятся, гинекологи пугают иногда. Это неприятно, но нужно сделать, чтобы обезопасить и себя, и ребенка.
Спасибо большое, Екатерина Викторовна, что были сегодня с нами! Екатерина всегда придерживается медицинских стандартов и говорит нам, не только сегодня здесь в студии, но и с трибун во многих городах России, за что я ее очень ценю и уважаю.
Екатерина Шереметьева:
Спасибо!