Анатолий Махсон:
Здравствуйте, дорогие слушатели и зрители. Мы снова в эфире. И сегодня мы решили поговорить о раке молочной железы. Разговор у нас уже не первый на эту тему. Объясняется это тем, что, с одной стороны, недавно прошел Всемирный день, или неделя, борьбы с раком молочной железы. И совсем недавно у нас в «Медси» прошел так называемый «Щедрый вторник», где также был разговор о раке молочной железы. И там присутствовали многие известные люди, такие как Дарья Донцова, которая в свое время лечилась по поводу рака молочной железы, и многие другие известные люди из пациентских организаций.
Почему мы говорим на эту тему? Во-первых, рак молочной железы в России, так же, кстати, как и во всем мире, выходит на одно из первых мест по заболеваемости. Если говорить о России, то это будет около 50 на 100 000 населения. То есть каждый год 50 женщин из 100 000 в России имеют шанс заболеть раком молочной железы. Причем заболеваемость все время растет, и она растет не только в России – во всем мире. И смертность растет. Если говорить не о раке молочной железы, а вообще о злокачественных опухолях, то уже в 12 странах Европы она вышла на первое место и обогнала сердечно-сосудистые заболевания.
Если посмотреть на статистику, одна из четырех женщин в течение жизни имеет шанс (это не значит, что она заболеет) заболеть раком молочной железы. Плюс нас подвигло к этому разговору то, что есть очень много мифов о раке и, тем более, о раке молочной железы. Подходы в лечении рака, знания о раке очень изменились. Если сорок с лишним лет, когда я пришел в онкологию, рак молочной железы – это было непременное показание к удалению молочной железы, непременное показание для прерывания беременности, и прогноз был не очень хорошим, то сейчас резко все изменилось. Но самое главное, что нужно четко понимать, что рак молочной железы – это собирательное понятие. Дело в том, что сейчас в клинике, в Москве, мы различаем минимум пять разных форм рака, которые по-разному лечатся, у которых разный прогноз. Если их все лечить правильно, то даже злые формы рака поддаются лечению. И самое главное, что сейчас совершенно не обязательно прерывать беременность, и есть возможность лечить злокачественную опухоль молочной железы и сохранить ребенка. Вот о всех этих проблемах мы сейчас поговорим.
В студии у нас в гостях Даниил Львович Строяковский – заведующий отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы №62. И почему именно он? Потому что сейчас все успехи онкологии (в продлении жизни, в лечении, в сохранении детей) связаны с лекарственным лечением, с последними достижениями. Даниил Львович. Учитывая сложность этой проблемы, вся тактика лечения, постановка диагноза должна быть до начала лечения. И вот все это можно делать только в специализированных отделениях. Сейчас мы обо всех этих проблемах и поговорим. Даниил Львович, вот приходит к Вам женщина с уплотнением молочной железы. С чего нужно начать и что нужно делать, чтобы определиться, что у нее и как дальше с ней быть?
Даниил Строяковский:
Добрый вечер, Анатолий Нахимович. Добрый вечер, уважаем слушатели. Женщин с уплотнениями в молочных железах очень много. И в подавляющем большинстве все эти уплотнения носят доброкачественный характер, совсем не обязательно это онкология, тот рак молочной железы, который и является опасным для жизни. В первую очередь, мы собираем анамнез, то есть как давно, сколько времени назад появилось это уплотнение, было ли раньше это уплотнение каким-то образом описано на ультразвуке или на маммографии. Если сама женщина прекрасно помнит, что несколько лет назад был поставлен диагноз «фиброаденома», то есть абсолютно доброкачественная опухоль, от которой умереть невозможно, и если это рентгенологически подтверждается по данным маммографии, то здесь могут быть различные тактики. Это может быть как удаление этого доброкачественного образования с помощью косметической операции, так и даже динамическое наблюдение, в общем-то, абсолютно здесь не противопоказано.
Фиброзно-кистозная мастопатия, по большому счету, какой-то болезнью не является, а является у большинства женщин нормальным состоянием молочной железы и лечения не требует. Единственное, что по-настоящему опасно, если это злокачественная опухоль или если есть уплотнение, которое вновь появилось, которого не было раньше и которое начинает расти, не имеет маммографического анамнеза, то в этом случае, конечно, необходимо взять биопсию этого образования. Это делается с помощью толстоигольной биопсии под контролем ультразвука или маммографа. И если там выявляется злокачественная опухоль, то дальше пациентка лечится уже как онкологическая пациентка, в зависимости от той стадии заболевания, которая будет поставлена, в зависимости от биологического типа опухоли будет применена та или иная тактика, которая нацелена на излечение.
Женщин с уплотнениями в молочных железах очень много. И в подавляющем большинстве все эти уплотнения носят доброкачественный характер.
Анатолий Махсон:
До сегодняшнего времени иногда прибегают, и нередко, к тонкоигольной биопсии. Можно ли ее делать? И почему толстоигольная (или кор-биопсия)?
Даниил Строяковский:
Тонкоигольная – это, скорее, не биопсия, это пункция. Цитологическое исследование показывает, какие клетки есть (злокачественные или не злокачественные). Но самое главное, что среди многих случаев правильных ответов встречаются случаи, когда возникает ошибка. То есть ставится диагноз рак там, где его на самом деле нет, и наоборот, в силу непопадания тонкой иглы в саму зону мы ставим диагноз, что рака нет, а на самом деле там рак есть.
Анатолий Махсон:
Я немножко конкретизирую вопрос. Сделали цитологическое исследование – получили рак. Можно ли по этому исследованию начать лечить?
Даниил Строяковский:
На сегодняшний день нельзя, потому что кроме двух диаметральных проблем (рак и не рак) существует еще рак in situ («рак на месте»), внутрипротоковый рак, то есть когда опухолевые клетки растут внутри протока. Это еще не рак в абсолютном понимании этого слова, то есть он еще не может метастазировать, а ты получил цитологически уже раковые клетки. И раньше были нередкие случаи, когда по поводу рака in situ, по поводу маленькой опухоли полностью удаляли молочные железы с подмышечными узлами и т.д. То есть это уже ведет к ошибке. Поэтому цитология на сегодняшний день может служить только как первая навигация о том, что надо дальше взять и сделать трепанобиопсию, а лучше сразу делать трепанобиопсию, чтобы получить кусочек ткани и по этому кусочку ткани поставить диагноз «инвазивный рак», или это «не рак», или это «рак in situ». И дальше двигаться уже по пути обследования.
Анатолий Махсон:
Почему нужно делать толстоигольную биопсию? Потому что она позволяет выделить как минимум пять разновидностей рака. И если, предположим, при люминальном типе А можно начинать с операции, и потом небольшой, то есть виды рака, где нельзя начинать с операции. Вот эта толстоигольная биопсия позволяет определить вид рака и что делать. Возраст обратившейся пациентки играет значение?
Даниил Строяковский:
Безусловно. Вообще, для выбора тактики лечения рака молочной железы очень многое имеет значение. Это и возраст, и менопаузальный статус, размер первичной опухоли, наличие и отсутствие метастазов в лимфатические узлы, наличие и отсутствие отдаленных метастазов. Самое главное, конечно, это биологический тип опухоли. И если мы взяли биопсию и получили ответ, что там есть рак, то дальше мы направляем этот гистологический препарат уже для проведения иммунногистохимического исследования. И вот там, по результатам иммунногистохимического исследования, мы можем подразделить те типы рака, о которых Вы, Анатолий Нахимович, как раз и говорите, то есть это могут быть гормонопозитивные виды рака, более агрессивные и менее агрессивные. Это может быть HER2-позитивный вариант рака молочной железы с так называемыми рецепторами HER2 на поверхности опухолевых клеток. Это где-то порядка 20% всех женщин. Среди них половина может быть гормонопозитивным и гормононегативным. И так называемый трижды негативный рак, в котором отрицательные рецепторы эстрогенов, прогестеронов и отрицательный HER2. Это такая сборная группа, в которой находятся как агрессивные варианты, так и есть небольшой процент неагрессивных вариантов, но он действительно маленький. Поэтому благодаря трепанобиопсии мы видим биологический тип рака. Понимая размер, возраст, понимая менопаузальный статус, дальше уже вырисовывается стадия заболевания и биологический тип. И вот из этих составляющих (возраст, стадия, менопаузальный и биологический тип) мы уже дальше формируем подход к лечению, весь план лечения, с чего начать (с операции или гормоны и т.д.).
Если мы взяли биопсию и получили ответ, что там есть рак, то дальше мы направляем этот гистологический препарат уже для проведения иммунногистохимического исследования.
Анатолий Махсон:
Мы увидели форму рака. Нужны еще какие-то обследования? Легкие, кости и т.д.? И если нужны, то когда, в каких случаях?
Даниил Строяковский:
Здесь все зависит, конечно, от размера первичной опухоли. Если первичная опухоль маленькая, то вполне достаточно ограниченного обследования. Помимо маммографии и ультразвука, делается еще рентген легких, ультразвук брюшной полости, осмотр гинеколога, анализы крови (общий и биохимический). И этого достаточно для того, чтобы быть уверенным в 98% случаев в том, что у женщины первая стадия рака молочной железы. Но с увеличением размера первичной опухоли объем потенциального обследования увеличивается и уже может включать в себя и компьютерную томографию, и позитронно-эмиссионную томографию, и сканирование костей при необходимости. То есть все зависит от стадии заболевания и от вероятности наличия и отсутствия отдаленных метастазов. Чем более агрессивный вариант рака, чем больше размер первичной опухоли, есть или нет пораженные лимфатические узлы, мы увеличиваем объем обследования. Благодаря проведенному обследованию у нас формируется стандартная стадия по классификации TNM (tumor, nodus, metastasis). Мы имеем биологию, стадию и дальше принимаем решение.
Анатолий Махсон:
Дальше в соответствии с порядками оказания онкологической помощи должен быть проведен консилиум, на котором вырабатывается тактика лечения. Что из себя представляет консилиум? Кто в нем принимает участие? И какие могут быть варианты?
Даниил Строяковский:
Обязательно в консилиуме должен принимать участие хирург-онколог, который занимается хирургическим лечением рака молочной железы, врач, который занимается лекарственной терапией или химиотерапевт. В Америке, на Западе это так называемый врач medikal onkoloji. Это радиолог, который должен проводить лучевую терапию, желательно врач-морфолог, если есть какие-то сомнения, то чтобы были возможности у клиницистов спросить, уточнить, какой подвариант опухоли присутствует. То есть вот эти специалисты, в первую очередь, конечно, клиницисты (это хирург, химиотерапевт и радиолог) принимают решение на консилиуме о тактике лечения каждой конкретной пациентки.
Анатолий Махсон:
Если мы хотим получить наилучшие результаты, должно быть правильно проведено обследование и поставлен диагноз. Для этого нужно обратиться к квалифицированным специалистам, которые занимаются именно этой проблемой. Тогда будет быстро и правильно поставлен диагноз, не будут произведены ненужные и лишние обследования и будет проведено и назначено правильное лечение, которое позволит достичь наиболее оптимальных результатов.
Недавно, до 2011 года были данные: абсолютная выживаемость при раке молочной железы по Москве была 75%. Я думаю, что сейчас этот показатель выше. За это время появился целый ряд современных препаратов. Но даже шесть лет назад уже 75 из 100 женщин мы могли вылечить. Естественно, это зависело от стадии. Мы еще об этом поговорим. Какие могут быть варианты? Вот Вы провели консилиум. И что же можно делать? С чего начинать? Как продолжать?
Даниил Строяковский:
Если мы имеем маленькую опухоль (до 2 см в размере), то большинство этих женщин в отсутствие метастазов в лимфатические узлы, в отсутствие отдаленных метастазов, то есть фактически это первая стадия заболевания, на первом этапе нуждается в хирургическом лечении. Здесь могут быть исключения, например, у женщин очень пожилых, с очень большим количеством сопутствующих патологий. Здесь может быть изменена тактика. Но в целом, большинство женщин с первой стадией должны быть прооперированы, должна быть сделана операция по удалению первичной опухоли. Это может быть секторальная резекция молочной железы, в некоторых случаях, в зависимости от локализации, мастэктомия, то есть полное удаление молочной железы, и подмышечная лимфаденэктомия, или так называемая операция с биопсией сторожевого лимфатического узла, чтобы выяснить, нет ли поражения лимфатических узлов на гистологическом уровне. Это если мы имеем первую стадию рака молочной железы, практически в независимости от его биологического подтипа.
Большинство женщин с первой стадией должны быть прооперированы, должна быть сделана операция по удалению первичной опухоли.
Анатолий Махсон:
И надо сразу сказать, что сторожевой узел нужен для того, что если при срочном исследовании в нем не оказывается метастаза рака, то лимфоузлы можно не удалять. И тогда эти женщины (сейчас это не так распространено, но тем не менее есть) могут избежать отеков руки и т.д.
Даниил Строяковский:
Да, к сожалению, это в нашей стране пока распространено недостаточно (биопсия сторожевого лимфатического узла). Эта тема только развивается. На Западе она более развита. Действительно, это позволяет избежать лимфостаза после операции, и, как следствие, несколько более лучшего качества жизни. Но эта проблема не является в какой-то степени самоцелью, то есть в первую очередь мы должны ставить перед собой задачу – это женщину вылечить, спасти от возможных потенциальных метастазов. Поэтому если после операции мы знаем четко, какая стадия заболевания, какой биологический тип, какой был размер опухоли, дальше уже назначаем тот или иной вариант лекарственного лечения.
Для гормонопозитивных женщин при ранней стадии профилактическим лечением, или адъювантным, является гормонотерапия. У очень молодых женщин, младше 50 лет, это может быть еще и химиотерапия дополнительно. У женщин старше 50 лет – это гормонотерапия. Если опухоли более злые, допустим, HER2-позитивный вариант рака молочной железы, то здесь применяется химиотерапия в комбинации с таргетной терапией. При трижды негативном варианте рака молочной железы – только химиотерапия. С размера опухоли 5 мм и более начинается достаточно активная лекарственная терапия, которая позволяет избежать реализации тех потенциальных микрометастазов, которые уже могут находиться даже при очень маленьком размере первичной опухоли.
Анатолий Махсон:
Это мы поговорили про первые.
Даниил Строяковский:
Да, о самых маленькие стадиях. И выживаемость у этих женщин при правильном лечении очень хорошая, то есть подавляющее большинство этих женщин выздоравливает. Среди гормонопозитивных выздоравливает порядка более 90%. Среди HER2-позитивных при адекватном лечении, независимо от того – гормонопозитивные или гормононегативные, выздоравливает практически 95% женщин, даже при HER2-позитивном раке молочной железы, который раньше был неблагоприятным.
Среди HER2-позитивных при адекватном лечении, независимо от того – гормонопозитивные или гормононегативные, выздоравливает практически 95% женщин.
Анатолий Махсон:
Если вернуться лет на двадцать назад, сколько выживало?
Даниил Строяковский:
Можно вернуться лет на десять назад. И тогда наши возможности были, к сожалению, ограничены. И выздоравливало при этой ситуации не более 75% женщин, а сегодня выздоравливает 95%. По сути дела, только 5 из 100 имеют шансы погибнуть от первой стадии HER2-позитивного рака молочной железы при правильном подходе, тогда как раньше погибала каждая четвертая, даже при первой стадии. Вот при трижды негативном ситуация несколько хуже, потому что там более агрессивная опухоль, и она чаще метастазирует. И, тем не менее, даже при этой форме рака выздоравливает практически 80% женщин, если он диагностирован в первой стадии. К сожалению, это редко бывает в силу биологической агрессивности опухоли, которая проскальзывает сквозь скрининг, которая чаще бывает у молодых и растет очень быстро. Первая стадия – это, в общем-то, эксклюзивная редкость.
Анатолий Махсон:
Заканчивая с ранними формами, можно сказать, что даже при неблагоприятных формах при современном лечении это все равно будет 80% и выше, которые можно вылечить. А если не первая стадия, тогда как все будет?
Даниил Строяковский:
Если не первая стадия, и если это стадия вторая или третья, то, что на сегодняшний день относится к операбельным формам, но местно-распространенным формам. Начиная со второй В, это уже местно-распространенный рак. Вторая А – это еще относительно ранний рак. Но все равно это уже опухоли более 2 см (до 5 см). И здесь вероятность отдаленного метастазирования существенно больше, чем у женщин с первой стадией. И вот в этой ситуации решение более сложное. Здесь не всегда мы начинаем с хирургического лечения, а чаще начинаем с какого-то предоперационного лечения.
Если мы имеем дело с агрессивными формами рака, такими как HER2-позитивный рак молочной железы, трижды негативный – агрессивный вариант рака молочной железы, то здесь начинается лечение, если это не пациентки очень пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. Начинается с лекарственного лечения – с химиотерапии. Если HER2-позитивный вариант рака, то химиотерапия плюс таргетная терапия. А если же речь идет о гормонопозитивном варианте рака молочной железы, HER2-негативном (так называемый люминальный А или люминальный В подвид), здесь в определенных случаях можно начать с хирургического лечения, при второй А, второй В и даже некоторых подтипах третьей А стадии. Но в целом, эти пациентки все равно подлежат активной лекарственной терапии профилактически. И если мы правильно проводим лечение, в зависимости от биологического подтипа, то тоже имеем достаточно хорошие результаты по выживаемости среди этих пациенток.
Анатолий Махсон:
Значит, начинаем в большинстве случаев с лечения. Скажите, а что же оно дает? Может быть, и не надо, а можно сразу оперировать? Или все-таки это добавляет что-то? Почему надо начинать при определенных формах с лекарственного лечения? И что это дает?
Даниил Строяковский:
Основная проблема, почему проводится некое лекарственное лечение при раке молочной железы – это проблема того, что уже опухоли достаточно большого размера. Если более 2 см, то очень велика вероятность, что где-то есть микрометастазы, которые на сегодняшний день никак невозможно определить ни одним методом современной диагностики, даже самой современной, даже с помощью ПЭТ-КТ, с помощью анализов крови и т.д. Это невозможно сделать. Никто не может сегодня увидеть какие-то единичные группы клеток, которые могут находиться в том или ином органе (в легких, в печени, в костях) в дебюте заболевания.
Если опухоль более 2 см, то очень велика вероятность, что где-то есть микрометастазы, которые на сегодняшний день никак невозможно определить ни одним методом современной диагностики.
Если бы мы знали этих женщин вначале, что у вот у данной конкретной женщины нет нигде микрометастазов, то, конечно, эта женщина бы не нуждалась в проведении никакого профилактического лечения. Можно было бы только прооперировать и отпустить ее, считая, что она выздоровела. Но мы, к сожалению, этого не знаем. И мы знаем другое: если мы проводим эффективное лекарственное лечение до операции или после операции, то мы знаем четко, что снижаем риск развития метастазов. То есть проводя лекарственное лечение при стадии не четвертой, а при первой, второй, третьей, мы лечим даже не столько саму женщину, мы лечим ее риск развить метастазы. Мы пытаемся уменьшить тот процент женщин, которые к нам вернутся с абсолютно неизлечимой опухолью, когда уже развиваются отдаленные метастазы. Так как метастазов проще избежать, чем их лечить, поэтому на сегодняшний день и надо проводить профилактическое лечение либо до операции, либо после операции.
Если мы начинаем с предоперационного лечения, то помимо того, что мы убиваем те микрометастазы, которые где-то могут находиться, где – мы не знаем, проводя химиотерапию или химиотаргетную терапию, мы еще добиваемся нескольких целей. Одна из важных целей – мы оцениваем так называемый лекарственный патоморфоз, то есть ответ опухоли на ту лекарственную терапию, которую мы проводим. И в зависимости от этого патоморфоза мы приблизительно предполагаем, какой есть прогноз у конкретной пациентки. Если патоморфоз на фоне химиотерапии при агрессивных формах опухоли, подчеркиваю, при HER2-позитивной или трижды негативном варианте рака молочной железы, достигнут полный, то это очень хороший момент. То есть это позволяет думать о том, что с вероятностью более 80% данная конкретная пациентка выздоровеет от рака молочной железы, несмотря даже на вторую или третью стадию заболевания. И кроме того, уменьшая опухоль, улучшаются возможности косметического лечения. Хотя это не является самоцелью, но, тем не менее, этот показатель тоже увеличивается, так называемого органосохранного лечения.
Если же мы проводим послеоперационное лечение, то в данном случае оно носит профилактический характер. Мы лечим те виртуальные метастазы, которые могут где-то находиться. Если мы не проводим подобного лечения, то риск метастазирования превосходит риск метастазирования у тех женщин, которые получали лечение, от 10% до 30% и даже до 40%, в зависимости от подтипа рака молочной железы. Поэтому это обязательно надо делать, и это реально спасает жизни. Мы сегодня не можем сказать, кто конкретно спасен благодаря применению химиотерапии или гормонотерапии, или всего метода в целом. Но мы знаем, что если делать по чуть-чуть, если делать только операцию, то количество спасенных женщин, особенно со второй и третьей стадией рака молочной железы, будет незначительным. И подавляющее большинство из них разовьет метастазы, от которых потом погибнут. Поэтому это надо делать обязательно.
Если же мы проводим послеоперационное лечение, то в данном случае оно носит профилактический характер. Мы лечим те виртуальные метастазы, которые могут где-то находиться.
Анатолий Махсон:
Этот этап нашей беседы я бы заключил следующим образом. Абсолютно несостоятелен тезис, когда приходит больная и говорит, что «меня посмотрели и сказали: надо срочно оперировать – рак молочной железы». Это раз. Во-вторых, предоперационная химиотерапия, в основном, показана при наиболее агрессивных опухолях и опухолях большого размера, когда мы сомневаемся, сможем ли провести органосохраняющую операцию, и хотим достичь именно этой цели. В остальных случаях может решаться вопрос об адъювантной терапии, то есть профилактической после операции, когда уже мы будем точно знать, какая опухоль и какой вид адъювантной терапии можно делать.
Даниил Строяковский:
Еще существует группа так называемых местно-распространенных раков (обширных), когда мы имеем большую третью стадию (третью В, третью С стадию) с отеком молочной железы, с прорастанием в кожу, локальной, но запущенной формой рака либо с большим поражением лимфатического коллектора (подмышечных, подключичных, надключичных узлов). Эта форма, естественно, тоже нуждается с предоперационного лекарственного лечения, цель которого, помимо профилактики и убийства микрометастазов, еще и перевести опухоль в операбельную, хотя бы даже для мастэктомии, потому что речь о сохранной операции здесь уже, к сожалению, не идет. Таких женщин у нас много, их где-то до 20% от всех.
Анатолий Махсон:
Вот это совершенно точно. Недавно у нас были две пациентки из Москвы, у которых опухоль молочной железы была размером с человеческую голову с распадом. Это в молочной железе.
Даниил Строяковский:
Это регулярная история. Каждую неделю на прием таких приходит в больницу №62 две-три женщины, имеющие подобную проблему распада, прорастания в кожу, которые зачастую многие месяцы, а иногда и годы ничего не делали либо ходили по врачам, и ничего при этом не происходило. Или отказывались от лечения, что бывает чаще всего, или лечились у шарлатанов, которые им обещали излечение благодаря каким-нибудь гомеопатическим средствам.
Анатолий Махсон:
К сожалению, вот такой подход. Я уже не говорю, что он портит качество жизни на многие месяцы, он значительно утяжеляет лечение, и, самое главное, что у таких больных все меньше и меньше шансов вылечиться. Опухоль не такая маленькая. Будем делать сохранную операцию или надо удалять грудь?
Даниил Строяковский:
Этот вопрос всегда очень индивидуальный. Дело в том, что сама молочная железа и по размеру, и по форме, и по всем остальным параметрам очень индивидуальный орган с огромной вариабельностью. И одно дело, когда опухоль 3 см при большой молочной железе, другое дело, когда опухоль 3 см при маленькой молочной железе. Это совершенно разные молочные железы. Совершенно разный здесь должен быть хирургический компонент лечения. Поэтому каждый случай рассматривается индивидуально и обязательно с учетом пожелания женщины, оно тоже принимается в расчет, но в первую очередь во главу угла должна ставиться медицинская составляющая и именно жизнь пациентки. На первом месте – жизнь, дальше – качество жизни, и потом уже косметика. То есть именно такие приоритеты должны быть расставлены врачами. Не должно быть сохранения молочной железы, как самоцель, ценой жизни, иначе это ничего не стоит, ни железы, ни жизни.
На первом месте – жизнь, дальше – качество жизни, и потом уже косметика. Именно такие приоритеты должны быть расставлены врачами.
Анатолий Махсон:
Подводя итог, даже когда вторая, а иногда и третья стадия, нельзя исключать органосохраняющую операцию, но это должно решаться на консилиуме с обсуждением всех рисков, возможностей, размера железы, локализации и т.д.
Даниил Строяковский:
Сегодня существуют прекрасные хирургические отделения, которые в состоянии сделать прекрасные косметические операции с микрососудистыми пластиками, с пересадками лоскутов, которые позволяют имитировать молочную железу в случае ее полной утраты. В первую очередь, это качество лечения, а потом уже все остальное.
Анатолий Махсон:
Да, это касается уже тех женщин, которым очень важно сохранить железу, а ее сохранить невозможно. Можно сделать пластическую операцию одновременно с удалением железы или отсрочено. И фактически это мало будет отличаться от нормальной груди, потому что сейчас есть целый ряд методик, который позволяет сделать это очень правильно. Хорошо, прооперировали, провели адъювантную терапию. Что сейчас происходит с лучевой терапией?
Даниил Строяковский:
Лучевая терапия при местно-распространенных формах рака молочной железы, начиная со второй В стадии, это практически неотъемлемая часть лечения, и она должна обязательно проводиться. Потому что, к сожалению, помимо риска отдаленных метастазов существует риск рецидива в молочной железе при сохранной операции и риск рецидива в регионарных лимфатических узлах, если исходно были поражены лимфатические коллекторы. И лучевая терапия – неотъемлемый компонент комплексного лечения местно-распространенного рака молочной железы. На сегодняшний день она проводится в достаточном объеме. Может быть, не идеальная сегодня ситуация, но в целом эта проблема закрывается нашими радиологическими службами, радиологическими отделениями, которые работают в Москве и не только.
Лучевая терапия – неотъемлемый компонент комплексного лечения местно-распространенного рака молочной железы.
Анатолий Махсон:
Прооперировали, получили морфологическое исследование, провели консилиум, определили показания. Показано – нужна лучевая терапия. Провели лучевую терапию. А потом что?
Даниил Строяковский:
Если опухоль гормонозависимая, то в дальнейшем обязательно должна проводиться профилактическая гормонотерапия. Это многолетнее лечение, которое длится пять или даже десять лет. Причем понятно, что десять лет, скорее всего, лучше, чем пять лет. Это прием таблеток. Чаще всего, это одна таблеточка в день, не очень тяжелая в большинстве своем. Но очень важный компонент именно для гормонозависимого рака молочной железы, а он составляет порядка 70% от всех раков молочной железы. И надо сказать, что гормонотерапия, учитывая, что онкологией рака молочной железы болеют женщины более старшего возраста, старше 50 лет, имеет наибольший вес с точки зрения снижения риска смерти. Это, на самом деле, тончайшая таргетная терапия, направленная на те микрометастатические клетки, которые где-то могут находиться. И убирая женские половые гормоны, эти клетки не могут размножаться, они умирают, тем самым позволяя пациентке потенциально выздороветь от тех метастазов, которые могли бы развиться. Это долгая терапия, нудная, заставляет женщин быть очень собранными, каждый день принимать таблетки, но это крайне важный компонент.
Анатолий Махсон:
И самое главное, надо понять, что она называется «гормонотерапия», но на самом деле это препараты, которые воздействуют на гормональные рецепторы, и фактически это никак не влияет ни на вид женщины, ни на что. Поэтому этого бояться не нужно, и это нужно обязательно проводить, потому что польза значительно больше и больше шансов выздороветь.
Давайте мы немножко поговорим о проблеме – рак молочной железы и беременность. Когда я пришел в онкологию, рак молочной железы являлся прямым показанием для прерывания беременности. Что же происходит сейчас в этом вопросе, если лечить правильно и грамотно?
Даниил Строяковский:
На сегодняшний день это нередкая ситуация, когда молодым женщинам 30 или 40 лет впервые диагностируется рак молочной железы во время беременности. И это, конечно, очень сложная проблема, потому что здесь важно постараться убить двух зайцев: и спасти жизнь матери, и спасти еще не рожденного ребенка, но уже фактически человека, который есть в маме, с тем, чтобы он родился нормально, чтобы он был здоровым.
На сегодняшний день существует несколько подходов в зависимости от срока беременности, на котором выявляется рак молочной железы. Мы знаем о том, что если проводить химиотерапию, начиная со второго триместра беременности, то это абсолютно безопасно для плода, то есть плод благодаря наличию гематоплацентарного барьера фактически не получает химиотерапию. То есть химиотерапия позволяет выиграть время, позволяет уменьшить опухоль и довести пациентку до завершения беременности. Она родит, после чего можно сделать хирургическое лечение.
Если проводить химиотерапию, начиная со второго триместра беременности, то это абсолютно безопасно для плода, то есть плод благодаря наличию гематоплацентарного барьера фактически не получает химиотерапию.
Если это выявлено в конце беременности, то здесь можно подождать несколько недель – ничего страшного не будет. Родит нормального ребенка, пусть, может быть, даже чуть-чуть недоношенного, и дальше уже проводить лечение. Конечно, самая большая проблема – это когда посередине беременности возникают раки. И часто эти раки местно-распространенные, потому что никто не верит, что во время беременности вообще что-то может быть, и их зачастую пропускают. В этом случае назначается химиотерапия на первом этапе прямо на фоне беременности. А рассчитывается буквально по неделям, как можно провести эту химиотерапию. Все остальные подходы точно такие же, то есть в зависимости от биологического типа и т.д., в зависимости от стадии заболевания.
Дальше дама рожает, может продолжиться химиотерапия либо выполнена операция. Послеоперационное лечение не отличается от тех женщин, которые находятся вне беременности. Но самое важное, что лечение на фоне беременности, если это после первого триместра, это абсолютно допустимо, и ребенок не страдает. Если же выявлен рак на фоне первого триместра беременности, то здесь можно прооперировать на первом этапе, а начиная со второго триместра беременности начать проводить профилактическую химиотерапию, если это стадия не первая. И это тоже не приводит к проблемам у матери. Так что здесь мы убиваем двух зайцев: выздоравливает и мама, и ребенок в порядке.
Анатолий Махсон:
К сожалению, мы не можем более подробно из-за недостатка времени коснуться, но основное, что я бы хотел подчеркнуть, что на современном этапе, если Вы попадаете в квалифицированное лечебное учреждение, которое занимается этой проблемой, можно сохранить и беременность, и ребенка. У Даниила Львовича уже есть больше десяти детишек, которых родили мамы, больные раком молочной железы. Я хочу еще раз подчеркнуть: если Вы попали к квалифицированному специалисту и правильно лечились, то на сегодняшний момент 80% и более женщин могут быть вылечены, и при этом не только вылечены, а потом еще и рожать детей, воспитывать их. Конечно, гарантии нет, но большинство из них может поправиться и растить здоровых детей. Благодарю за внимание.
Даниил Строяковский:
Спасибо.
Анатолий Махсон:
Наше время истекло. Спасибо, Даниил Львович.
Даниил Строяковский:
Спасибо.