Гюзяль Табеева:
Программа «Женское здоровье с доктором Табеевой». Сегодня тема нашего эфира совершенно интересная и замечательная, «Клеточные технологии в гинекологии». На сегодняшний день трансплантация стволовых клеток внедрена в медицину, как весьма перспективное направление в лечении целого ряда заболеваний. Использование клеток, выделенных из различных тканей и органов человека, получило название регенеративной медицины. Я сегодня хочу представить интересного гостя нашей программы, это Силачев Денис Николаевич, кандидат биологических наук, заведующий лабораторией клеточных технологий научного исследовательского медицинского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова.
В обывательской среде клеточными технологиями называют клетки и название дают стволовые клетки. Давайте, начнём с того, что такое стволовые клетки, и правильно ли все клетки, которые используются во клеточной технологии назвать стволовыми.
Денис Силачев:
Это, на самом деле, не так, я сейчас поэтапно расскажу, почему. Действительно, тут ключевое слово «клетки», а стволовые или не стволовые, мы сейчас поговорим. Начну рассказ с того, что наша жизнь начинается со стволовой клетки. Наверное, это главная стволовая клетка в нашей жизни, когда сперматозоид и яйцеклетка сливаются вместе, образуется зигота. Это, так сказать, царь-клетка, которая даёт начало всей жизни. Она получила специальное название тотипотентная стволовая клетка, означающее, что из неё могут происходить все клетки организма, а также эмбриональные ткани и клетки, которые помогают потом этому организму развиваться внутри утробы матери. Дальше, по мере развития и нашего роста в утробе матери, когда мы ещё являемся эмбриончиками, наши клетки пролиферируют, дифференцируются и переходят на другой этап развития, когда они называются уже плюрипотентные клетки.
Гюзяль Табеева:
Поясните, плюрипотентные, что это такое?
Денис Силачев:
Это уже не такой широкий масштаб. Они могут давать начало всем тканям, если кто-то хорошо помнит биологию, это эктодерма, энтодерма, мезодерма, но не могут уже давать экстраэмбриональные ткани. Из этих клеток уже формируется наш организм по мере роста в домике, у мамы в животике. Дальше мы опять делимся, развиваемся, и наши клетки уже становятся мультипотентными. Дифференцировочный потенциал этих клеток снижается, эти клетки могут давать начало только одного типа ткани, в рамках одного зародышевого листка, одного органа или ткани, скажем, костной, или нервной ткани, или мышечной ткани. Самый последний этап развития стволовой клетки, когда они уже является унипотентными, одна клетка может давать одни типы других клеток. Тут есть спор, считать это стволовой клеткой, или не считать, но факт тот, что эти клетки могут делиться, более по-научному сказать, пролиферировать и дифференцироваться, образовывать уже специализированные клетки.
Мы подходим к определению, что такое стволовая клетка. Это клетка, которая обладает пролиферативным потенциалом, то есть может делиться и дифференцироваться в специализированную клетку организма. В нашем организме более 220 различных типов клеток, за их образование отвечают столовые клетки. Это некий, пул, скажем, запас, из которого могут и у взрослого человека регенерироваться ткани.
Стволовая клетка обладает пролиферативным потенциалом, может делиться и дифференцироваться в специализированную клетку организма.
Гюзяль Табеева:
Последнее время стволовые клетки активно используют для лечения различных заболеваний. Как давно это направление стало иметь право на жизнь? Немножко историю можно, вкратце?
Денис Силачев:
Прежде, чем перейти к истории, хотел сказать, что мы с Вами дали определение стволовой клетке, но это очень собирательное название, хоть я перечислил, какие они бывают. Но нам важно отметить, какие стволовые клетки обычно используется в медицине.
Есть эмбриональные стволовые клетки. Если говорить об истории, то о перспективе использования стволовых клеток для нужд медицины, для регенеративной медицины впервые заговорили в начале 1990-х годов, основываясь на результатах исследований именно эмбриональных стволовых клеток. Их получают в первые дни развития эмбриона из внутренней массы бластоцист, если это кому-то что-то говорит.Это из эмбрионов, поэтому они называются эмбриональные стволовые клетки. Сейчас их достаточно редко серьёзно рассматривают, как источник для клеточной терапии, потому что есть ряд ограничений, не говоря уже об этических вопросах.
Гюзяль Табеева:
Да, потому что возникает вопрос, как получают эти клетки из эмбрионов?
Денис Силачев:
Здесь больше, наверное, речь идёт об экспериментах на животных. Но, самое негативное для клеточных технологий то, что эти клетки могут давать, так называемые, тератомы, рост опухолей. Отсюда пошло негативное отношение к стволовым клеткам. Эта волна была подхвачена массмедиа, что стволовые клетки могут давать опухоли. Да, действительно, это так, но это касается эмбриональных клеток, которые никто никогда не использовал и не использует. Именно по этой причине и по причине этических соображений.
Есть клетки фетальные, это уже более дифференцированные клетки, их, теоретически, возможно получить из плодов. Например, такие эксперименты проводят на животных, но они, опять же, не используются для терапии человека по этическим соображениям. Другой уровень клеток – это уже взрослые клетки организма. Ещё есть промежуточный вариант, мне кажется, наиболее интересный для медицины, это перинатальные стволовые клетки, которые получают из пуповины, или из плаценты рождённого ребёнка, или пуповинной крови. Мы ему не вредим, этот материал обычно утилизируется, но он является очень ценным источником стволовых клеток, которые могут быть помощником для лечения различных заболеваний патологий человека. Взрослые стволовые клетки можно получить из различных тканей, обычно это жир или костный мозг. Эти клетки называют мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, есть гематопоэтические стволовые клетки, которые находятся в костном мозге, из них у нас происходят все клетки крови. У нас в организме активно идёт образование новых клеток крови, это, наверное, самый динамический процесс. Но, проблема в том, что мы стареем вместе с нашими стволами клетками. Из взрослого человека стволовые клетки не такие эффективные, скажем, по сравнению с клетками из пуповинной крови.
Гюзяль Табеева:
Вы разобрали в зависимости от источников. Наверное, два последних вида клеток, которые Вы перечислили, сейчас получили наибольшее распространение в использовании.
Денис Силачев:
Наиболее получили распространение в регенеративной медицине. Давайте ещё раз повторим, это стволовые клетки из взрослого человека, которые можно выделить из различных тканей – костный мозг, жировая ткань, и клетки из перинатальных источников – послеродовой пуповины, плаценты. Но, ими не ограничивается применение клеток. Например, сейчас используются клетки, полученные из крови, это тромбоциты. Готовят специальный препарат, называемый плазма, обогащённая тромбоцитами. Это тоже клеточные технологии, безусловно, потому что там применяются клетки. Не очень люблю это слово, применённое по отношению к этому продукту. Сейчас модное направление, многие клиники предлагают получение плазмы, обогащёнными тромбоцитами. Есть специальные фирмы, выпускают наборы. Используют в косметологии, и не только в косметологии, но даже и при серьёзных заболеваниях. Принцип основан на одном, что стволовые клетки, так же, как и тромбоциты, секретируют различные полезные вещества для организма. Но, я думаю, об этом мы ещё поговорим немного позже.
Гюзяль Табеева:
Вы начали говорить, что в начале 1990-х экспериментально начали использовать эмбриональные клетки, и с тех пор, наверное, получили развитие клеточные технологии. Расскажите немного, когда в нашей стране начали использовать стволовые клетки для лечения различных заболеваний?
Денис Силачев:
Стволовые клетки были получены в 1980-х годах. Обычно 10-15-20 лет уходит, пока поймут, что с этим открытием можно делать. Было показано, что стволовые клетки можно дифференцировать, получить из них уже определённые типы клеток. Изначально предполагалось, что мы введем стволовые клетки в организм человека, и они дифференцируются в определённые клетки, которых у нас недостаточно. Например, у нас проблема с головным мозгом, заболевание Паркинсона, Альцгеймера; введём клетки, они станут нейронами и всё хорошо. Но эта парадигма себя не оправдала, потому что, в первую очередь, это касалось эмбриональных стволовых клеток, они не могут дифференцироваться. Взрослые мультипотентные мезенхимальные стромальные стволовые клетки, в основном, оказывают паракринные эффекты.
Сейчас мне достаточно сложно сказать, кто в России впервые начал этим заниматься. Есть ряд лабораторий, которые уже в начале 1990 годов занимались. Если посмотреть более широко, то пересадка костного мозга, та же самая трансплантации костного мозга, это некие клеточные технологии, потому что пересаживаются клетки. То есть история достаточно давняя, я думаю, что ей уже несколько десятков лет использования в том или ином виде, стволовых клеток или просто клеток фибробластов, которые выращивали в культуре и потом, например, пересаживали больным с обширными ожоговыми травмами.
Гюзяль Табеева:
Возникает вопрос, я думаю, у слушателей тоже. Как же клетка, которая обладает таким потенциалом, доходит и узнает очаг, который требует восстановления? Потому что кровоток в организме довольно распространённый. Как клетка находит путь именно в очаг поражения?
Денис Силачев:
Вопрос, безусловно, очень справедливый. Давайте, сразу скажем, вспомним фармакологическую терапию, когда вводится препарат и он, скажем, диффузно кровотоком распределяется по всему организму. В случае с клеточной терапией нужно, в первую очередь, помнить, что клетка – это живая система, это сложная система, которая экспрессирует на себя различные рецепторы, которые помогают ей узнавать и двигаться в определённые места организма. В основном, это места, связанные с воспалением. Там, где воспаление, начинают синтезироваться различные молекулы, кричащие, что здесь плохо, пожар, пожар. В это место начинают двигаться иммунные клетки по градиенту концентрации, и мезенхимальные мультипотентные стромальные клетки, основной тип используемых клеток, так же умеет, как и иммунные клетки. На клетках есть рецепторы, ключ-замок. Клетку можно рассмотреть, как замок, а ключики плавают в крови. Помните детскую игру «тепло-холодно»? Чем ближе клетка к месту повреждения, молекулы говорят клетке: тепло, тепло, жарко. Она проникает в эту область повреждения и там уже начинает своё терапевтического действие.
Клетка – это живая, сложная система, которая под воздействием рецепторов движется в определённые места организма.
Гюзяль Табеева:
Но в то же время, если очагов несколько, то они могут, конечно, рассеиваться.
Денис Силачев:
Если несколько, безусловно, если мы хотим что-то одно полечить, это не значит, что клетки именно пойдут туда, куда надо и очень хочется. Безусловно, они могут пойти в другое место. Это одна сторона медали. Но есть и вторая сторона медали: смотря, как вводить клетки. Они могут избирательно накапливаться в органах, если мы вводим внутривенно. Было уже много исследований, показано, что, в первую очередь, клетки задерживаются, улавливаются лёгкими и печенью, и потом в течение суток они могут перераспределяться в другие места организма, в очаги с воспалением. Но, опять же, не нужно понимать буквально, что мы ввели клетки, и они все весело и быстро туда побежали. Нет, их там будет больше, чем, скажем, в другом участке организма, где нет повреждения.
Гюзяль Табеева:
Не означает ли это, что эффективность будет выше, если мы будем вводить клеточный трансплантат именно непосредственно в зону поражения, либо в места, близкие к зоне поражения? Либо, с Вашей точки зрения, введение стволовых клеток в кровеносное русло не снижает их потенциала?
Денис Силачев:
Мы можем только основываться на экспериментах, которые уже были проведены, в том числе и я с коллегами проводил такие эксперименты. Давайте, возьмём модель повреждения, на которой мы и рассмотрим наши эффекты, рассуждения, чтобы было понятно радиослушателям. Например, черепно-мозговая травма. Наша цель, задача - доставить клетки в головной мозг. Мы можем ввести системно, то есть внутривенно, увидим некоторые терапевтические эффекты, а можем, например, ввести внутриартериально, в сонную артерию, тогда клетки напрямую попадут в головной мозг. Мы видели, если мы вводим клетки внутриартериально, то терапевтические эффекты были выше по сравнению с внутривенным введением. Но и при внутривенном тоже эффекты были. Поэтому, отвечая на Ваш вопрос – да, наверное, правильнее и более эффективно поставлять клетки именно в область повреждения. Да, хотелось бы до этого дойти, потому что это не всегда возможно, в зависимости от органа. Скажем, если это женская репродуктивная система, органы – одни подходы, можно обколоть слизистые оболочки или ввести в артерию. Наверное, в отношении каждого органа подход нужно рассматривать отдельно. Но, в целом, система работает, чем больше клеток в месте повреждения, тем лучше должны быть терапевтические эффекты, отсюда мы должны исходить при выборе способа трансплантаций клеток.
Гюзяль Табеева:
Можно использовать клетки, полученные от человека-донора, от другого человека, либо клетки пуповинной крови, плаценты. Но я знаю, что в ряде случаев можно получить собственные клетки. Наверное, многие пациенты считают, что это более безопасно, потому что это свои клетки, выделенные из своих тканей. Как Вы считаете, аллогенные, как мы называем в медицине, то есть чужеродные, и аутологичные, то есть свои клетки, отличаются они друг от друга по эффективности и в целом?
Клетки, полученные из пуповины, плаценты могут оказаться более эффективными в сравнении с нашими, аутологичными клетками.
Денис Силачев:
Проблема заключается в следующем. Мы знаем, у нас есть иммунная система, которая распознает свой-чужой по белкам, которые находятся на поверхности наших клеток, это называется комплексы гистосовместимости. Но стволовые клетки очень хитрые. Если брать, например, перинатальные источники, клетки, полученные из пуповины, плаценты, то они не несут на себе ряд белков, по которым организм мог бы их признать за чужеродные. Когда мы вводим клетки из перинатальных источников, то организм их не распознает, как чужеродные, поэтому их эффективность, возможно, будет выше по сравнению нашими аутологичными клетками, полученными из взрослого человека.
Ещё зависит от того, смотря, какие заболевания мы собираемся лечить. Есть и генетические заболевания, которые можно лечить стволовыми клетками. Соответственно, если мы получаем клетки от данного пациента, то они уже с нарушениями. Если в организме идут воспалительные процессы, это может ограничивать терапевтический потенциал или вызывать сложности в получении клеток. Поэтому, да, допустимо использовать свои клетки, которые не будут распознаваться иммунной системой. Также допустимо использовать и аллогенные клетки, например, из перинатальных источников. Поэтому и то, и другое имеет место быть, оба этих направления сейчас достаточно широко, активно развиваются.
Например, если мы хотим получить плазму, обогащённую тромбоцитами, то естественно, её проще получить от пациента, а не от донора потому что тромбоциты несут на себе белки, которые распознает иммунная система и воспринимает, как чужие. Поэтому, только собственные клетки. Если мы хотим полечить более сложные заболевания, которые возникли в организме неожиданно, например, инсульт, инфаркт, то имеется тактика использования аллогенных, чужих клеток, но не вызывающих иммунного ответа. У нас нет времени растить клетки, это достаточно длительный процесс, занимает две-три недели, чтобы нарастить нужное количество клеток для терапевтического использования. Всё может иметь место и зависит от заболевания, ситуации.
Гюзяль Табеева:
Я тоже имею некое отношение к клеточной терапии, мы тоже в своей практике используем, применяем. Конечно, пациенты задают вопрос не только об эффективности, но о безопасности. Вы человек, который непосредственно причастен к процессу выделения клеток, изучаете литературу очень широко. Скажите, пожалуйста, какие на сегодняшний день проведены исследования именно по безопасности применения клеточных технологий? Какие могут быть побочные эффекты, что может нас испугать?
Денис Силачев:
Это, наверное, самый стандартный, самый первый вопрос: «А как же безопасность? В газетах пишут, что один актёр заболел, второй актёр, третий актёр». Я считаю, что это некие спекуляции, потому что нет достоверных источников, что эти актёры принимали клеточную терапию. В принципе, этого не может быть, потому что я говорил, что онкология, раковые опухоли возможны только при использовании эмбриональных стволовых клеток, которые никто не использует – это, во-первых. Во-вторых, единственное, может быть, если уже есть онкологические процессы, то стволовые клетки их могут стимулировать, увеличивать метастазирование, таки исследования есть. Но есть и противоположные исследования, что при ряде онкологических заболеваний стволовые клетки могут оказывать терапевтическое действие. Поэтому здесь ещё требуется изучение.
Если в целом посмотреть клинические исследования, а мы можем только по ним судить, какие эффекты, то на сайте Clinical Trials зарегистрированы все клинические исследования, проходящие в мире, в том числе, и по изучению безопасности стволовых клеток. Также этой тематике посвящены регулярно выходящие обзоры. Люди анализируют, смотрят сотни статей, какие были побочные эффекты. Собрав всё это вместе, можно сказать, что уже больше 1.000.000 людей получили или прошли ту или иную клеточную терапию. Если касаться мезенхимальных мультипотентных стромальных клеток, то нет ещё клинически описанных случаев с доказанными причинами возникновения рака из стволовых клеток. Это доказать достаточно легко. Известно, какие мы клетки вводили; если возникла раковая опухоль, то делается гистология, смотрятся поверхностные рецепторы и говорят, что эта опухоль из стволовых клеток. Таких доказательств нет. Но, хочу отметить, что в нашем организме при делении клетки всегда спонтанно происходят мутации. Одна из основных теорий рака стохастическая, то есть стохастика – случайно, спонтанно.
Гюзяль Табеева:
Спонтанная мутация, изменение генетического материала.
Денис Силачев:
Мы знаем, что опухоли очень часто в тех органах, клетки которых наиболее часто делятся, например, в кишечнике, или при заболевании крови. Безусловно, если мы клетку растим в культуре, это тоже может быть. Но это всё контролируется, проводится специальный анализ, смотрится кариотипирование, есть ли хромосомные изменения. Также смотрится безопасность, бактериальная заражённость клеточной культуры. Поэтому данный вид терапии является достаточно безопасным, есть больше фармакологических препаратов, которые могут вызвать более сильные побочные эффекты.
Гюзяль Табеева:
Какие побочные эффекты Вы наблюдаете у пациентов, которые получают терапию?
Денис Силачев:
Да, я хотел сказать, их описывают, например, это повышение температуры. Возможно, связано с некими факторами, которые контактируют с клетками при их культивировании, потому что вытаскиваем клетку из организма, естественно, ей нужно создать в условиях in vitro, в условиях пробирки, в условиях искусственной среды такую же среду, как и в организме. Мы добавляем белки, чтобы эта клетка себя хорошо чувствовала, они могут сорбироваться на поверхности клетки, их наш организм может воспринимать. Редкие явления, может быть, повышение температуры. Если соблюдать все протоколы, тщательно ввести культуру и подходить по всем правилам, то побочные эффекты минимальны.
Нужно всегда помнить: чем более сложная система и чем более максимальный терапевтический эффект мы хотим достичь, тем больше вероятность наступления побочных эффектов. Все знают, что, чем мощнее лекарственный препарат, тем у него длиннее список побочных эффектов. Заболевание, это не радость, и лечение, это, может, какое-то благо, но это всегда, в какой-то степени, палка о двух концах. Но стволовые клетки – достаточно умные системы. Мы тоже состоим, в нас есть стволовые клетки. Мы сейчас с Вами не испытываем побочных эффектов, хотя у нас в тканях, и даже в кровотоке достаточно большое их количество. Но при терапевтическом введении, при локальном введении мы ещё вносим некое количество клеток, которые оказывают терапевтическое действие.
Гюзяль Табеева:
Поскольку нас программа «Женское здоровье», хочется сейчас поговорить конкретно. Во-первых, в каких областях сейчас используется? Мы уже говорили о заболеваниях нервной системы. Какие именно заболевания, чтобы наши зрители и слушатели знали, когда можно применять клеточную терапию, при каких заболеваниях. Расскажем, конечно же, о заболеваниях, которые встречаются у женщин.
Давайте, начнём с того, при каких заболеваниях используется клеточная терапия?
Денис Силачев:
Я, с Вашего позволения, не начну отвечать на Ваш вопрос. Я думаю, что нужно объяснить сначала, как клетки действуют, а потом уже будет понятно, какие заболевания.
Сейчас поменялась парадигма механизма действия. Сначала предполагалось, что клетки вводят, они дифференцируются в нужные клетки организма. Это называлось заместительная терапия. Но потом исследователи всё активно изучали, не могли найти: мы клетки ввели, где они? Оказалось, что они разрушаются, через какое-то время уничтожаются, куда-то деваются. Но терапевтические эффекты были налицо. Предположили, что это паракринное действие, то есть клетки что-то секретируют вокруг, что-то нужное для регенерации тканей.
Эта тематика активно развивается, сотни лабораторий смотрят, что же эти клетки секретируют, как они, вообще, взаимодействуют между собой. Было показано, что клетки – это целые биофабрики. Наверное, мы сможем когда-нибудь не вводить стволовые клетки, а вводить десятки различных биологически активных веществ, коктейли. Пока что это безумно дорого, мы знаем, сколько стоят рекомбинантные белки для лечения орфанных заболеваний. А клетка приходит туда, куда нужно и начинает в нужном количестве секретировать определённые молекулы, которые отвечают за иммуномодуляцию. Если воспалительная реакция сильно выражена, то клетка её снижает. Она не влияет на весь иммунитет организма, она действует только локально. Она может секретировать различные трофические факторы, причём, в зависимости от микроокружения. Если она попала в головной мозг, она начинает секретировать факторы для роста, дифференцировки стволовых клеток нервной системы. Если она попала в эндометрий, то она будет стимулировать клетки эндометрия, то есть секреция ростовых факторов.
Ещё уникальный механизм, который мы показали в нашей лаборатории – клетки могут образовывать трубочки, протягивать друг другу ручки, по ним передавать органеллы, например, митохондрий, которые являются источником энергии. Можно представить, как дозаправку самолёта в воздухе. Здесь можно долго рассказывать, просто примем к сведению, иначе мы до женского здоровья не дойдем.
Паракринный эффект возникает из-за синтеза различных ростовых полезных факторов, которые влияют на микроокружение. Поэтому стволовыми клетками можно лечиться, они могут применяться при различных патологиях, связанных с воспалением, со снижением регенеративных способностей тканей, с травмами. Спектр достаточно широкий, порой, даже не верится: вроде, какая-то одна стволовая клетка. Но нужно понимать, что это сложная система. Клетка имеет весь генетический набор, всю систему, которая может экспрессировать гены и синтезировать различные белки в зависимости от ситуации. Поэтому, наверное, бесполезно перечислять заболевания. Сейчас, наверное, более 50 точно, по которым ведутся клинические исследования, некоторые уже завершены, показана эффективность при ряде заболеваний. Нужно понимать, что терапевтический эффект, может, не на 100%, не нужно так переоценивать, нужно здраво подходить, что это, всё-таки, один из инструментов, которым мы можем помочь больным. Но это не значит, что не нужны таблетки или иная терапия, нужно достаточно здраво подходить.
Гюзяль Табеева:
Что касается женского здоровья, то я хочу сказать, как гинеколог-эндокринолог, что у нас есть совместный с вашей лабораторией опыт применения стволовых клеток. Это область, которая связана с регенерацией эндометрия.
Регенерация эндометрия обычного нарушена при таком заболевании, как синдром Ашермана. Синдром Ашермана – это формирование внутриматочных синехий в полости матки. Как правило, это бывает вследствие травматизации эндометрия. Как правило. Это происходит после различных выскабливаний, как послеродовой матки, так и различных диагностических выскабливаний. Формируется спаечный процесс, основным методом лечения которого в дальнейшем является хирургический, когда разрушаются внутриматочные синехии. Но в дальнейшем существует проблема восстановления эндометрия. Потому что его целостность нарушается вследствие нарушения базального, именно базального слоя эндометрия, где находятся стволовые клетки. Существует теория, что там находятся стволовые ниши, которые участвуют в регенерации этого эндометрия. Но различные факторы, мы не будем в них углубляться, не дают этим стволовым клеткам заново восстановить эндометрий, который происходит регулярно, из месяца в месяц.
Денис Силачев:
Да, например, пошло воспаление, изменилось микроокружение, а стволовые клетки очень чувствительны к микроокружению. У них переключилась программа, их пролиферация, рост ограничился по каким-либо причинам.
Гюзяль Табеева:
То есть травматизация, воспалительный процесс, как правило, низкий уровень эстрогенов, который тоже необходим для регенерации. Эндометрий тонкий, он не чувствителен к эстрогенам, к гормональной замещающей терапии, и конечно же, нам на помощь приходит клеточная терапия, которую мы в ряде случаев применяем нашим пациентам для регенерации эндометрия при синдроме Ашермана.
У нас есть определённый опыт, мы вводили таким женщинам клеточные трансплантаты. У нас был определённый протокол, мы вводили во время разрушения внутриматочных синехий субэндометриально, то есть под сохранённый эндометрий, в сохранённый эндометрий, а также в кровеносное русло, то есть системно. На протяжении шести месяцев мы оценивали результат. Эффективность была следующая: эти пациенты с различной степенью выраженностью синдрома Ашермана, с различной степенью выраженности распространения внутриматочных синехий восстанавливали структуру эндометрия, мы это оценивали по толщине эндометрия. Также было восстановление менструального цикла. Более того, у нас прошло примерно 20 пациентов в этом исследовании, в 25% случаев у нас наступила беременность. Это большой процент, довольно-таки.
Денис Силачев:
Я так понимаю, эти пациенты много лет не могли войти в беременность, поэтому, безусловно, является успехом.
Гюзяль Табеева:
Эти пациенты, как правило, отягощённые тем, что они уже много что испытали, неоднократное разрушение внутриматочных синехий, неоднократная гормональная терапия высокими дозами эстрогенов не дала результата. Конечно, клеточная терапия в данной ситуации очень помогла, как восстановить эндометрий, так и, самое главное, в 25% случаев наступление беременности. Это большой результат. Конечно же, хотелось бы в этом направлении работать дальше, много нюансов существует.
Давайте, поговорим, откуда мы брали эти клетки? На сегодняшний день существует очень много литературы; берётся клеточный трансплантат как из костного мозга, как Вы говорили, из жировой ткани, также существует из эндометрия, из менструальной крови в данном случае.
Денис Силачев:
Я хотел для радиослушателей отметить, что Гюзяль является, практически, пионером в данной области, потому что имеется ещё несколько, порядка двух-трёх зарубежных исследований, где также были получены аналогичные результаты по эффективности.
Гюзяль Табеева:
Наш центр акушерства, гинекологии, в котором мы работаем, даёт возможность нам применять.
Денис Силачев:
Даёт возможность нам применять новые технологии. Мы получали мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки из послеродовых пуповин, объясняли, получали информированное согласие, куда пойдёт этот материал, на какие благие цели. Мы выделяли клетки. Как выделяются клетки? Берется ткань, клеточки все соединены между собой, применяются специальные ферменты, они называются коллагенозы. Расщепляются клетки, стволовые клетки умеют прикрепляться к пластику, это, так сказать, их подложка, на которой они растут в течение нескольких недель. Каждый клеточный пересев называется пассажем, таких пассажей у нас три. Это делается для того, чтобы нарастить большое количество клеток, потому что, на самом деле, даже в пуповине не очень-то большой процент стволовых клеток. Ткани не нужно много стволовых клеток, ткани имеют содержание около 1%, даже меньше стволовых клеток. Поэтому приходится их наращивать.
После того, как мы нарастили, они снимаются с подложки, проверяются на инфекционные агенты, смотрится их стерильность, чтобы всё было безопасно. Потом их помещают в физиологический раствор, и дальше судьба этих клеток может быть различна. Есть исследования, где показано, что просто орошение, введение в полость матки даже является эффективным, потому что клетки успевают секретировать какие-то факторы. Возможно, у Вас были тоже такие подходы, обкалывать эндометрий. Субэндометриально и системное введение – на мой взгляд, важны все подходы, ведь, у нас ещё есть иммунная система, где клетки также могут взаимодействовать, снижать воспалительные процессы. Это достаточно сложные терапевтические механизмы. Поэтому, на мой взгляд, оправдано несколько способов введения для получения максимального терапевтического эффекта.
Гюзяль Табеева:
В данном случае при хроническом эндометрите, внутриматочных синехиях мы используем именно мезенхимальные стромальные клетки.
Денис Силачев:
Да, перинатальные, из пуповины.
Гюзяль Табеева:
Я слышала, что есть определённые клетки, я даже не осмелюсь их озвучить. Но на сегодняшний день можно из выделенной клетки получить не только ткань или орган, а даже получить и культивировать целый организм. Расскажите, потому что очень интересно.
Денис Силачев:
Имеются ввиду индуцированные плюрипотентные стволовые клетки. Очень интересная технология, была придумана японцем Яманаки. Есть четыре молекулы, их называют факторы Яманаки. Если отщипнуть одну клеточку, например, фибробласт, ввести эти факторы Яманаки, то из этой клетки получится, по своей сути, что-то типа эмбриональной стволовой клетки. То есть мы клетку вернём вспять. Как говорится, нельзя в одну реку войти дважды, но с этими факторами получается. Так как это эмбриональная клетка, она очень будет эффективно делиться, можно нарастить огромное количество этих клеток, и с помощью других факторов дифференцировать в нужный нам тип клеток. Например, в эпителий, эндометрий, или в нейрон, ввести обратно в организм.
Пока эта технология работает, но имеет свои ограничения. Первое, как я сказал, что это, по сути, является эмбриональными стволовыми клетками, значит, они могут давать опухолевый рост. Там во время культивирования происходят спонтанные мутации, так как достаточно высокая пролиферативная активность. Я думаю, что этот вопрос будет решён, но это перспектива, наверное, не ближайших нескольких лет. Я знаю, что в Японии начинались клинические исследования при заболеваниях глаз, но они были остановлены, потому что вскрылся ряд проблем. Тогда как использование полученных из пуповины или из жира мультипотентных стромальных клеток уже является некой реальностью, которая используется во всём мире. Это, скажем, сегодняшний день, а то, наверное, день завтрашний или, может, даже послезавтрашний. Я думаю, всё равно, так как над проблемой бьются сотни, тысячи учёных, она будет решена. Так сказать, красивое наше будущее. Из этих клеток возможно получение органов целиком, но это отдельная тема, опять же, не ближайшего будущего.
Я думаю, нашим слушателям наиболее интересно, наверное, поговорить о заболеваниях, которые мы можем уже сегодня лечить. Сейчас, кстати, был принят федеральный закон №180 о клеточных продуктах. У нас уже есть юридическое регулирование, это дало старт развития технологиям, многие компании начали разработку клеточных продуктов.
Гюзяль Табеева:
Получило официальное подтверждение и разрешение.
Денис Силачев:
Да, это же новая область. Скажем, фармакологическим препаратам уже 300 лет. Медицинские биотехнологии развиваются достаточно быстро, наше законодательство просто за ними не поспевало. Сейчас этот закон принят, это правильно, безусловно, каждая область должна быть зарегулирована. Это очень важно для безопасности применения. Я думаю, что в ближайшем будущем многие из нас столкнутся в том или ином виде с клеточной терапией, с использованием и стволовых клеток для лечения ряда заболеваний.
Гюзяль Табеева:
Денис, я знаю, что Вы активно принимаете участие в научной деятельности, принимаете много участия в конференциях. Недавно прошёл третий Национальный конгресс по регенеративной медицине, Вы участвовали. Что было нового, что Вы можете нам рассказать интересного?
Денис Силачев:
Да, это уже третий конгресс, который проводится раз в 2 года. Это был уже гигантский конгресс, было пять параллельных секций. Хочу отметить, что в России сейчас клеточные технологии, основанные на использовании стволовых клеток, активно развиваются, предлагаются способы лечения сахарного диабета, инсультов, заболеваний Паркинсона, дефектов хрящей, костей. Идёт активное изучение всевозможных технологий и, наверное, уже сотни лабораторий этим занимаются. Конкретно про исследования, наверное, говорить не стоит, но, в целом, динамично развивается. В том числе, речь шла и о стволовых клетках эндометрия, что стволовые клетки можно получать даже из менструальной крови. Я думаю, что да, этот подход тоже имеет место. Единственное, что не для всех, не при всех случаях возможно. Интерес есть, лаборатории активно работают, делают интересные доклады. Где-то уже идут клинические исследования, и по женским заболеваниям, и по мужским заболеваниям.
Гюзяль Табеева:
Денис, я рада, что мы с Вами так хорошо поговорили! Я думаю, что было доступно для слушателей. Рада представлять Вас, как сотрудника Научного исследовательского медицинского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова, где активно развивается это перспективное направление. Вы доступно рассказали нам и слушателям, потому что очень многие спрашивают, я не всегда компетентна рассказать, что это такое. Спасибо Вам большое, что Вы приняли участие в эфире!
Денис Силачев:
Спасибо, Гюзяль за приглашение! Если тема наша найдёт отклик зрителей, слушателей, мы можем ещё рассказать, потому что мы многое не успели обсудить. Это бурно развивающаяся область, про неё можно говорить много часов и, тем более, это уже, практически, наступившее будущее. Я думаю, тут ещё много тем для эфиров. Всем спасибо за внимание!