Сергей Ильялов:
Добрый день, уважаемые радиослушатели. В эфире программа «Нейрохирургия с доктором Ильяловым», и в студии я, Сергей Ильялов, и мой гость, мой давний друг и коллега Дмитрий Владимирович Вакатов, заведующий отделением нейрохирургии городской клинической больницы имени Боткина.
Дмитрий Вакатов:
Добрый вечер.
Сергей Ильялов:
Дмитрий Владимирович, я бы сегодняшнюю передачу хотел посвятить спинальной нейрохирургии в тех ее проявлениях, когда эта хирургия проводится планово, когда эти операции предполагают наличие какой-то хронической проблемы у пациента. И первый мой вопрос заключается в том, какие наиболее частые операции на позвоночнике Вы проводите?
Дмитрий Вакатов:
В первую очередь, плановая хирургия, нейрохирургия акцентирована на дегенеративном поражении позвоночника, так называемые основные проявления остеохондроза – это грыжа межпозвонковых дисков, это стеноз позвоночного канала, искривление позвоночника. Мы акцентируемся именно на первых двух патологиях. С хронической деформацией они встречаются достаточно редко и в большей степени аккумулируются уже в каких-то федеральных центрах типа ЦТО, Руденко и так далее. Мы акцентируемся на той патологии, которая встречается наиболее часто – это дегенеративное поражение, а именно грыжа диска.
Сергей Ильялов:
Давайте раскроем само понятие, что такое грыжа диска?
Дмитрий Вакатов:
Грыжа диска – это одно их многих проявлений самого заболевания остеохондроз, того заболевания, которое возникает в результате дегенеративно-дистрофических нарушений не только межпозвонкового диска, но и поражения суставов, связочного аппарата и перегрузки мышечного корсета. То есть это комплексное заболевание, которое поражает и мышцы, и суставы позвоночника, и сами костные структуры.
Что есть понятие «грыжа диска»? Грыжа диска – это когда одна из частей диска, а именно пульпозное ядро, прорывая заднюю продольную связку, начинает устремляться в сторону позвоночного канала в боковых либо в центральных отделах, когда оно прорывает заднюю продольную связку и выпадает в канал. Пульпозное ядро – это секвестрированная грыжа диска. Иногда она прорывается под связкой, это называется иногда протрузией или подсвязочной грыжей диска. И там уже много модификаций, когда они в боковых отделах – это фораминальные либо центральные. В любом случае, это грыжа диска.
Сергей Ильялов:
По большому счету, речь идет о том, что такие дегенеративные изменения в межпозвонковом диске приводят к компрессии невральных структур, к воздействию на корешки, в первую очередь, с возникновением корешкового синдрома, с воздействием на связочный аппарат, на межпозвонковые суставы с возникновением болевого синдрома.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно. То, что Вы упомянули ранее, это очень сильно зависит от уровня. Грубо говоря, на шейном уровне межпозвонковый диск может вызвать очень грубые нарушения именно за счет воздействия на сам спинной мозг, потому что там как раз располагается шейное утолщение спинного мозга, и даже небольшая грыжа диска может вызвать нарушения не только за счет сдавливания, но и нарушения сосудистого бассейна. Возникают очаги, так называемой миопатии.
На шейном уровне межпозвонковый диск может вызвать очень грубые нарушения за счет воздействия на сам спинной мозг, потому что там располагается шейное утолщение спинного мозга, и даже небольшая грыжа диска может вызвать нарушения.
Сергей Ильялов:
За счет нарушения кровоснабжения. Давление и нарушение кровотока, локального кровотока.
Дмитрий Вакатов:
Да. И передней спинальной артерии, в частности. И могут возникать не только нарушения движения в одной руке либо чувствительность нарушена, но грубое нарушение и в ногах, и в руках.
Сергей Ильялов:
Проводниковые нарушения.
Дмитрий Вакатов:
Тетрапарезы возникают достаточно грубые. На грудном уровне чаще поражает, когда грыжа диска сдавливает спинной мозг, и тут, в первую очередь, заинтересованы нижние конечности, нижний парапарез. На поясничном уровне – там спинного мозга уже практически нет, он заканчивается достаточно высоко – возникают корешковые поражения. Это более лампасные чувствительные нарушения, тоже по одному или двум корешкам. Все зависит именно от пропорций, то есть насколько широк позвоночный канал и насколько массивный секвестр внедряется в него. Очень часто встречается среди пациентов, что «вот у меня грыжа диска 8 мм». 8 мм – это абсолютное значение, которое не имеет принципиального значения для нейрохирурга и для невропатолога.
Сергей Ильялов:
Если позвоночный канал широкий, то эти 8 мм могут и не играть особой роли.
Дмитрий Вакатов:
Никак не сказаться. А если имеется сужение позвоночного канала – возрастное либо индивидуальное, анатомическая особенность, то 8 мм могут натворить достаточно много бед.
Сергей Ильялов:
И в этой связи я хотел бы уточнить, где та грань между консервативным лечением, которое обычно проводится при остеохондрозе, которым занимается широкий спектр специалистов, начиная с неврологов, и мануальные терапевты, и физиотерапевты. Где та грань, после которой нужно думать о хирургическом лечении?
Дмитрий Вакатов:
Конечно же, все показания к хирургическому вмешательству либо к терапевтическому лечению, его продолжительность определяет, конечно, нейрохирург совместно с невропатологом. Для пациента очень важно понять, что в любой сложной, непонятной ситуации лучше обратиться к специалисту. Но на чем стоит акцентировать внимание? Это когда у пациента возникают достаточно серьезные нарушения качества жизни. Я не говорю, что возникла уже инвалидизация, я говорю о том, что падает качество жизни. Возникает длительное онемение в той или иной зоне, возникаю чувствительные нарушения в паховой области, тазовые нарушения – это все требует достаточно срочного обращения.
Возникает длительное онемение в той или иной зоне, возникаю чувствительные нарушения в паховой области, тазовые нарушения – это все требует достаточно срочного обращения.
Сергей Ильялов:
Действительно, если мы говорим о появлении тазовых нарушений, то есть нарушений мочеиспускания, в первую очередь, это не просто серьезный звонок, это повод уже к экстренному обращению.
Дмитрий Вакатов:
Поэтому определить, где граница, при которой уже пациент должен обратиться к специалисту, достаточно сложно. Если имеется беспокойство, болевой синдром долго сохраняется, если это снижает качество жизни, работы, социальную адаптацию – это повод обратиться к специалисту за консультацией, чтобы не доводить до серьезных, сложных и экстренных вмешательств.
Сергей Ильялов:
Тем не менее, можем ли мы сказать, что хронический болевой синдром, не поддающийся медикаментозному лечению, либо лечение дает только кратковременное улучшение – это одно из показаний к хирургическому вмешательству?
Дмитрий Вакатов:
Безусловно. Потому что мы можем столкнуться с такой банальной ситуацией, как раздражение сустава, так называемый фасеточный синдром, когда обычной денервации фасеточного синдрома, а эта манипуляция занимает 30-40 минут под местной анестезией, хватает для того, чтобы лишить больного боли на достаточно протяженный промежуток времени. Да, так называемая боль low back pain дает показания, когда уже неэффективна консервативная терапия.
Сергей Ильялов:
Тогда давайте несколько слов скажем по поводу фасеточного синдрома. Что это такое? Потому что это не имеет, наверное, непосредственного отношения к большим операциям, так, как представляют себе большинство. И несколько слов о том, что такое фасетка. Каким образом сустав иннервируется? Что является причиной боли? И как эту боль можно устранить?
Дмитрий Вакатов:
Фасеточный синдром имеет понятие в отношении к поясничному отделу позвоночника или же к грудному, еще реже к шейному отделу позвоночника. Фасеточных синдромов два – левый и правый. Они иннервируются выходящим нервом из фораминального отверстия.
Сергей Ильялов:
Арнольдов нерв?
Дмитрий Вакатов:
Да. Чаще всего эта боль возникает локально, она не отдает никогда по проводниковому типу в бок, в ноги, она локально связана и обостряется при движении. И это очень часто ощущается и пальпаторно, и больной сам четко показывает болевую точку.
Сергей Ильялов:
И что мы в этой ситуации можем сделать?
Дмитрий Вакатов:
В этой ситуации делается, в первую очередь, стандартное обследование, то есть это МРТ поясничного отдела позвоночника, как правило, достаточно высокого качества. Мы смотрим, исключаем иные повреждения опухолевого характера, и если их нет, клинически это подтверждает то, что у пациента есть фасеточный синдром, тогда денервация фасеточного сустава. Под местной анестезией вводятся электроды, которые обжигают фасеточный сустав, повышая его иннервацию, уменьшая болевой синдром, а иногда полностью прекращая болевой синдром на достаточно протяженное время.
Под местной анестезией вводятся электроды, которые обжигают фасеточный сустав, повышая его иннервацию, уменьшая болевой синдром, а иногда полностью прекращая болевой синдром на достаточно протяженное время.
Сергей Ильялов:
Мы сейчас затронули вопрос диагностики. Насколько я понимаю, в практике спинальных нейрохирургов МРТ занимает основное место.
Дмитрий Вакатов:
Да.
Сергей Ильялов:
В этой связи хотел бы уточнить, а каково место компьютерной томографии? Обычно этот вопрос интересует пациентов по той простой причине, что КТ доступнее, дешевле, и в этой связи КТ может заменить магнитную томографию или нет?
Дмитрий Вакатов:
Вопрос достаточно интересный, и он очень важен для пациентов, которые замыкаются на уровне поликлиники и еще не успели попасть к нейрохирургу. В поликлинике, как правило, назначают КТ. Магнитно-резонансная томография – это достаточно безопасный, высокоэффективный метод, который показывает не только мягкие ткани, расположение, взаимоотношение, отчасти показывает и костную структуру, плотность можно уловить.
Компьютерная томография – не менее важный метод, но этот метод уходит на второй план. Он становится более узкоспециализированным. Попытаюсь объяснить для чего. Для большинства пациентов МРТ достаточно. Компьютерная томография показывает костную структуру, то есть структуру с очень высокой плотностью, которая задерживает гамма-лучи. Этот метод больше для нейрохирурга, чтобы определить толщину кости, плотность кости, правильно выбрать тот или иной вид хирургии, чтобы винты, которые мы инсталлируем в тела позвонков, хорошо держались. То есть делать всем подряд компьютерную томографию не стоит. Метод связан с определенной лучевой нагрузкой и лишний раз ее набирать не нужно. Поэтому, в первую очередь, МРТ.
Делать всем подряд компьютерную томографию не стоит. Метод связан с определенной лучевой нагрузкой и лишний раз ее набирать не нужно.
Сергей Ильялов:
Каково место обычной стандартной рентгенографии позвоночника? Потому что на поликлиническом уровне первое, что предложат пациенту, это рентген позвоночника. Этот метод информативен? Он используется или его можно уже списать?
Дмитрий Вакатов:
В большинстве ситуаций рентген уже немножечко отходит на второй план, даже не на второй, а на третий и на четвертый план. Объясню почему. Рентген – метод очень хороший, но его сейчас достаточно сильно потеснила компьютерная томография, которая отвечает всем нашим требованиям, именно нейрохирургическим требованиям. Показывает в любой плоскости, можно построить любую реформацию, посчитать. С рентгеном немножечко сложнее. Но компьютерная томография – это статический метод, то есть пациент ложится, и мы видим практически идеальное положение позвонков в положении лежа на спине. И мы не можем уловить, как эти позвонки располагаются в движении, в динамике. Соответственно, некоторые аспекты, такие как смещение тел позвонков, мы не можем определить.
Сергей Ильялов:
Так называемый листез, нестабильность позвонков относительно друг друга лучше всего выявляется все-таки при функциональных рентгенограммах?
Дмитрий Вакатов:
Не лучше всего, он именно определяется на функциональных рентгенограммах, что на шейном уровне, что на поясничном.
Сергей Ильялов:
То есть в положении сгибания и разгибания?
Дмитрий Вакатов:
Да. Потому что иногда листез первой степени мы видим на компьютерной томограмме, думаем о том, что он нестабильный, переделываем функциональные снимки, когда пациент наклоняется вперед, делается рентгеновский снимок в положении стоя, в наклоне назад либо какие-то другие. И мы видим, что листез стабильный, а у пациента есть противопоказания к хирургии либо ограничения. Тогда мы отказываем от хирургии, потому что листез этот просто уже сросся.
Сергей Ильялов:
Давайте мы перейдем непосредственно к тем операциям, которые в этой ситуации пациентам показаны. Какие операции в спинальной хирургии в Вашей практике приходится делать наиболее часто?
Дмитрий Вакатов:
У нас в больнице Боткина так же, как и в большинстве городских клиник, наиболее частые операции – это операции, которые выполняются при секвестрированной грыже диска, то есть при моносегментарных либо двухсегментарных грыжах диска, когда нет других осложнений, таких как сужение канала, нет листеза. В таких случаях при отсутствии других противопоказаний либо показаний мы выполняем микрохирургическую дискэктомию. То есть под общим наркозом делается небольшой разрез порядка 3-4 сантиметров с остистыми отростками, скелетируется.
Сергей Ильялов:
Пациент в это время находится на животе?
Дмитрий Вакатов:
В положении на животе, конечно, доступ сзади. Мы заходим в позвоночный канал через промежуток. Все это делается под микроскопом под большим увеличением. Операция достаточно бескровная, там кровопотеря не более 50-100 миллилитров. Удаляется эта грыжа диска, то есть корешок смещается в сторону, удаляется грыжа диска. Чаще всего, это с одной стороны, иногда бывает и с двух сторон. И выскабливается диск, остатки пульпозного ядра из межтелового промежутка. Отношение к кюретажу межтелового промежутка во всем мире достаточно своеобразно, то есть в некоторых местах говорят, что нужно делать кюретаж...
Сергей Ильялов:
Кюретаж – это что?
Дмитрий Вакатов:
Выскабливание остатков полости между двумя телами позвонков. В некоторых говорят нужно, в некоторых – не нужно. Мы привыкли работать и склонны доверять нашему опыту, потому что кюретаж – это более нужная ситуация, нежели отсутствие кюретажа. Оставляя фиброзное кольцо, мы выскабливаем остатки пульпозного ядра, тем самым профилактируем пациента от раннего рецидива грыжи диска, в первую очередь, когда спустя месяц после того, как пациент прооперировался, на фоне случайной нагрузки у него повторно выпадают остатки. Поэтому лучше это убрать, тем более, что на срастание это никак не влияет.
Оставляя фиброзное кольцо, мы выскабливаем остатки пульпозного ядра, тем самым профилактируем пациента от раннего рецидива грыжи диска, в первую очередь, когда спустя месяц после того, как пациент прооперировался, на фоне случайной нагрузки у него повторно выпадают остатки.
Сергей Ильялов:
Мы удаляем межпозвонковый диск, у нас возникает свободное пространство между позвонками. Что дальше? Есть смысл ставить искусственный диск? Или мы оставляем все, как есть, и позвонки, по большому счету, подсаживаются друг на друга? Что дальше происходит?
Дмитрий Вакатов:
Здесь нужно определиться, о каком уровне мы говорим. Исходно мы сейчас начали говорить именно о поясничном уровне, когда делается микрохирургическая дискэктомия. Она делается, когда нет сужения стеноза позвоночного канала и нет сужений фораминальных отверстий, через которые корешки выходят. В данной ситуации постановки каких-либо имплантов кейдж обычно не требуется. Кейдж – это в переводе с английского коробка, которая ставится для того, чтобы сохранить высоту межтелового промежутка. Просто ставить один кейдж на поясничном уровне нельзя. Он склонен к миграции, тем более, что мы разрушаем заднюю продольную связку. Ее нужно всегда дополнять еще и винтовой конструкцией, чтобы она давала компрессию, чтобы не мигрировала никуда. Поэтому на поясничном уровне микродискэктомия, как правило, не сопровождается установкой каких-либо имплантов, именно кейджев.
Второй вариант, когда есть минимальное сужение фораминальных отверстий. Это нейрохирург видит по данным МРТ либо дополнительным методом КТ. Но у пациента имеются некоторые ограничения к большой хирургии. Это возраст, какие-то сопутствующие хронические заболевания, тогда мы можем ставить другой имплант – межостистый. Он ставится достаточно просто, быстро, легко, который сохраняет просвет фораминальных отверстий, через которые выходят корешки. То есть в межтеловой промежуток ничего не ставится, а вот просвет фораминальных каналов сохранится достаточно высоким. Это не сильно удлиняет операцию.
Сергей Ильялов:
То есть это профилактика компрессии корешка после удаления?
Дмитрий Вакатов:
Да, так называемого импланта типа Диама.
Сергей Ильялов:
Из чего делаются эти импланты?
Дмитрий Вакатов:
Это силиконовые импланты, которые ставятся между остистыми отростками. Они придуманы как раз для лиц пожилого возраста, как малоинвазивная хирургия, которая позволяет увеличивать промежутки, тем самым уменьшать корешковые болевые синдромы. Это что касаемо поясничного отдела.
На шейном уровне большинство операций делаются, по крайней мере в нашей клинике, передним доступом. То есть делается разрез по краю кивательной мышцы, раздвигается в сторону трахея и пищевод, в другую сторону мышечный корсет и сосудистое звено. Диск удаляется спереди. Вот там, конечно же, имплант ставить необходимо. Если на поясничном уровне тела садятся немножечко друг на друга, и это не влияет ни на что, поскольку углы наклонов, как правило, там минимальные, и с течением возраста они уменьшаются, там ближе к 3-5% от оси, то на шейном уровне углы наклонов на каждом сегменте достаточно большие. И чем выше сегмент, допустим, С1, С2 – там диска нет, вот С2, С3 – там углы наклона достаточно большие, поэтому там импланты ставить нужно, иначе будет совершено четкая нестабильность.
Сергей Ильялов:
А имплант из чего делается?
Дмитрий Вакатов:
Как правило, импланты из титана. Это аналоги протезов диска, это искусственные диски, это кейджи те же самые, это фиксируемые блокируемые кейджи типа ZRP. Там, безусловно, без этого никак не обойтись.
Сергей Ильялов:
Учитывая искусственный характер имплантов, учитывая, что они приспособлены для совершенно конкретных целей, скорее всего, цена такой операции достаточно высокая. Каким образом покрываются эти расходы? Входит ли это в систему ОМС? Или подобные импланты необходимо покупать отдельно для операции?
Дмитрий Вакатов:
В больнице Боткина нейрохирургия действует по принципу обслуживания пациента в системе обязательного медицинского страхования. Также есть федеральные программы, это «Высокая медицинская технологическая помощь», так называемая ВМП. И все эти импланты закупаются централизованно и поставляются через Департамент здравоохранения, через Министерство здравоохранения к нам, и их мы как раз и устанавливаем. То есть все покрытие идет за счет государства.
В больнице Боткина нейрохирургия действует по принципу обслуживания пациента в системе обязательного медицинского страхования.
Сергей Ильялов:
Пациент, по сути, ничего не платит за эту операцию?
Дмитрий Вакатов:
Пациент ничего не платит. В первую очередь, это касается жителей Москвы, особенно районов, приписанных к нашей больнице. Но для Москвы в целом все эти пациенты импланты получают совершенно бесплатно.
Сергей Ильялов:
В Москве действует единая система, а там уже по округам?
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно. То есть пациенты, и москвичи особенно, их получают у нас совершенно бесплатно.
Сергей Ильялов:
А в целом по стране как эта система работает?
Дмитрий Вакатов:
В целом по стране тоже есть группа пациентов, которые вписываются в программу ВМП, в ОМС, стоимость ее чуть ниже. Там финансирование тоже идет через Министерство здравоохранения, импланты ставятся за счет государства. Другое дело, что Россия в целом вся поделена по территориальному принципу, и каждая территория приписана к определенной больнице. Квот на других регионы у нас меньше, конечно же. То есть мы обязаны, в первую очередь, по законодательству обслуживать именно пациентов Москвы.
Сергей Ильялов:
А можно представить себе такую ситуацию, что пациент приезжает в Москву в гости либо проездом, и возникает некий повод для обращения. Когда он может получить подобное лечение в московской городской больнице?
Дмитрий Вакатов:
При экстренной ситуации это даже не обсуждается, для этого достаточно просто паспорта. Полис – хорошо, но и паспорт, и полис – это все является показание для оказания любой экстренной медицинской помощи. То есть если плановая ситуация при дегенеративном поражении позвоночника вышла на экстренный уровень, помощь оказывается совершенно бесплатно, и даже неважно, требуется имплант или не требуется имплант. При плановой патологии она тоже может оказываться, единственное, там будет долгое ожидание именно получения квоты. Мы этот вопрос решаем, конечно же.
Если плановая ситуация при дегенеративном поражении позвоночника вышла на экстренный уровень, помощь оказывается совершенно бесплатно, и даже неважно, требуется имплант или не требуется имплант.
Сергей Ильялов:
Мы обсудили уже денервирующую операцию, мы обсудили удаление грыжи диска с установкой кейджей. Какие еще виды операций проводятся при дегенеративных поражениях позвоночника?
Дмитрий Вакатов:
В последнее время с учетом развития самой медицины и роста жизненного уровня в целом в России и в Москве в частности очень частыми стали операции именно при стенозе позвоночного канала. К сожалению, это очень большая проблема, потому что мы сталкиваемся с пациентом уже достаточно возрастным и сталкиваемся с тем, что у этого пациента достаточно много сопутствующих заболеваний. И в данной ситуации мы всегда находимся перед дилеммой переносимости операции и выбора хирургии, которая может осуществляться в данной ситуации. Что такое стеноз позвоночного канала? Это не только когда происходит выпячивание межпозвонкового диска к сзади, в сторону позвоночного канала.
Сергей Ильялов:
Другими словами, сужение.
Дмитрий Вакатов:
Да. Но и расширение суставных отростков в связи с тем, что достаточно много людей в этом возрасте уже имеет повышенную массу тела, что приводит к повышенной нагрузке на те же самые фасеточные суставы, к перегрузке связочного аппарата, и все это приводит к их утолщению. То есть стеноз позвоночного канала – это лечение не только суставных отростков, это гипертрофия желтой связки, это выделение, выдавливание диска.
Сергей Ильялов:
По большому счету, речь идет о том, что стеноз позвоночного канала – это то состояние, которое развивается у человека с течением жизни. Как правило, эти состояния появляются уже ближе к преклонному возрасту, и вызывается стеноз тем, что происходят дегенеративные изменения со стороны межпозвонковых суставов, со стороны связок и так далее. Это приводит к сужению позвоночного канала, а за счет этого к компрессии корешковых структур, к болевому синдрому.
Дмитрий Вакатов:
Наиболее часто это встречается именно на поясничном уровне, поскольку процесс урбанизации привел к тому, что большинство пациентов данного возраста малоактивны, мало двигаются, больше сидят. И, как правило, это многоуровневое поражение. Чаще всего, это нижний сегмент поясничного отдела. Но зачастую это может захватывать и два, и три, и четыре сегмента. И в данной ситуации мы всегда предстаем перед дилеммой – какой из этих уровней клинически значимый, если пациент соматически не здоров. Либо если пациент склонен переносить подобные операции лучше, мы можем сразу решить эту проблему на нескольких уровнях.
Как она решается? Она решается декомпрессией, освобождением корешкового конского хвоста, то есть конечных отделов спинного мозга, от воздействия этих костных наростов, гипертрофированных суставов. Скусывается задний комплекс, расширяются выходы корешков. Но поскольку это уже приводит к дестабилизации сегментов, мы вынуждены его фиксировать. Ставятся винтовые конструкции в тела позвонков, по одному винту с каждой стороны, и так на каждом сегменте. Собственно, удаляемые диски мы заменяем на те искусственные диски, о которых мы говорили раньше.
Сергей Ильялов:
Как раз при стенозе позвоночного канала мы используем кейджи?
Дмитрий Вакатов:
Да.
Сергей Ильялов:
Кейджи и специальные винтовые конструкции, которые позволяют нам стабилизировать прооперированный сегмент.
Дмитрий Вакатов:
Полностью данный сегмент, чтобы пациент мог не только двигаться, но и был активно социально адаптирован. Это называется транспедикулярная система. Она может ставиться на двух, на трех, на четырех, даже иногда на шести и на восьми уровнях. Но это уже более протяженные операции, которые, к сожалению, мы ограниченно делаем, поскольку это достаточно объемно, связано с большой кровопотерей, и не все пациенты к ней готовы. С учетом того, что это взрослые пациенты, как правило, у них имеется и ожирение, и повышенная масса тела, и гипертоническая болезнь. И не каждый подобный пациент 8, 6 или 10 часов сможет выдержать на животе в подобной позе. Не всегда анестезиологи дают на это добро.
Сергей Ильялов:
Это достаточно продолжительная по времени операция?
Дмитрий Вакатов:
Это продолжительная по времени операция, и связана она именно с тем, что канал очень сильно сужается, и выделить каждый корешок достаточно трудоемко, чтобы он сохранил свою проводимость.
Сергей Ильялов:
Какие осложнения могут быть при подобной операции?
Дмитрий Вакатов:
В первую очередь, это обострение своих сопутствующих заболеваний, то ест выход из-под контроля. Артериальное давление может значимо повышаться, может обостряться сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Второе, что наиболее часто бывает, это воспалительные осложнения различного рода. Поскольку пациент длительно лежит на операционном столе, потом у него тоже есть определенные ограничения, сутки – двое. Иногда обычный хронический бронхит может перетечь в пневмонию. Воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны встречаются реже, но про них тоже никогда нельзя забывать.
Сергей Ильялов:
Тем более, что мы имеем некую имплантируемую структуру.
Дмитрий Вакатов:
Конечно. У любой металлической поверхности всегда имеется адгезия для бактерий.
Сергей Ильялов:
Как часто встречаются такие осложнения в процентах?
Дмитрий Вакатов:
В процентах до 3,5-4% в той или иной степени. Учитываются любые воспалительные осложнения со стороны раны.
Сергей Ильялов:
Правильно ли я понимаю, что для транспедикулярной фиксации, которая используется при стенозе позвоночного канала, используются металлические конструкции?
Дмитрий Вакатов:
Да.
Сергей Ильялов:
Система обязательного медицинского страхования может покрывать далеко не все современные методы лечения. Входит ли какая-то часть этих операций в систему оказания высокотехнологичной медицинской помощи?
Дмитрий Вакатов:
Да, входит. И чем более сложная операция, тем больше она подпадает под систему высокой медицинской технологической помощи, так называемую ВМП. Деньги под ВМП более объемны на одного больного. При ВМП мы можем позволить себе несколько иной спектр операций, в том числе есть варианты, когда у пациента в возрасте формируется остеопороз, то есть это разрушение костной ткани, и обычные титановые винты мы не можем туда поставить.
При ВМП мы можем позволить себе несколько иной спектр операций, в том числе есть варианты, когда у пациента в возрасте формируется остеопороз, и обычные титановые винты мы не можем туда поставить.
Сергей Ильялов:
Они слишком жесткие.
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно. Они будут разбалтываться в костной структуре и будут мигрировать в последующем. Тогда мы вынуждены заменять, ставить те же самые винты, почти те же самые, но полые, с дырками внутри. Мы вгоняем костный цемент в тела позвонков, укрепляя это все. Другой вид, когда мы имеем нестабильность на нескольких уровнях, 2-3 уровня, а стеноз только на одном. Это достаточно интересный вид операции. В последнее время их тоже становится достаточно много. Тогда требуется особый вид конструкции. Для того, чтобы минимизировать разрез, минимизировать хирургическую травму, декомпрессия делается на одном уровне через небольшой разрез, допустим, это разрез на уровне 4-5 поясничного позвонка. А выше и ниже лежащие сегменты, которые находятся в нестабильном состоянии, мы можем фиксировать перкутанными винтами.
Сергей Ильялов:
То есть через кожу?
Дмитрий Вакатов:
Через кожу. Это наиболее оптимальный вариант для пациента. Разрез делается маленький, порядка 1,5-2 сантиметров симметрично с обеих сторон, вводятся винты. Проводятся точно так же и винты, и балки. Все это фиксируется, все под кожей. И пациент раньше активизируется, он может вставать практически через 12 часов. Кровопотеря значительно меньше. Количество воспалительных осложнений близится к нулю.
Сергей Ильялов:
Получается, что при стенозе позвоночного канала далеко не все настолько страшно выглядит, как это могло показаться изначально. Существует возможность малоинвазивных вмешательств?
Дмитрий Вакатов:
Конечно. Малоинвазивные вмешательства все больше набирают обороты в последнее время. Во всем мире тот геометрический рост установки металлостабилизирующих конструкций немножко начал притормаживаться в связи с тем, что появились эндоскопические варианты хирургии, малоинвазивные доступы, передние доступы, боковые доступы. Когда вопросы можно решать иногда даже без установки металлостабилизирующей конструкции. Это немножко более трудоемко. То есть ты делаешь те же самые аспекты декомпрессии на нескольких уровнях, но с разной стороны, в том числе эндоскопически.
Сергей Ильялов:
На Ваш взгляд, какие наиболее перспективные направления сейчас в хирургическом лечении дегенеративных поражений позвоночника?
Дмитрий Вакатов:
Это малоинвазивная технология. Когда пациент начинает обследоваться, не достигнув еще пенсионного, предпенсионного возраста, так называемая профилактическая медицина, когда мы уже видим начальные проявления стеноза, дегенеративные поражения дисков и малоинвазивно решаем эти вопросы, не доводя их до критической стадии, это наиболее оптимальный вариант.
Когда мы видим начальные проявления стеноза, дегенеративные поражения дисков и малоинвазивно решаем эти вопросы, не доводя их до критической стадии, это наиболее оптимальный вариант.
Сергей Ильялов:
Какова продолжительность госпитализации? Какова средняя продолжительность оперативного вмешательства? Как быстро пациент активизируется после операции? Как быстро он возвращается к нормальной жизни, в том числе к своим профессиональным обязанностям?
Дмитрий Вакатов:
Мы в своей работе всегда руководствуемся определенными медико-экономическими стандартами, то есть те нормативные акты, которые нам предписывает выполнять Министерство здравоохранения, Департамент здравоохранения. Но, тем не менее, каждый больной достаточно индивидуален. Нет такого, чтобы пациент испытывал после операции дискомфорт, боль, а мы его выписываем в какой-то определенный срок. Но общая практика, общая стратегия, внедрение малоинвазивных методов операции, ранняя реабилитация позволяют выписывать людей достаточно рано.
Если пациент оперируется с обычным дегенеративным поражением диска, грыжей диска, то, как правило, на следующий день он уже начинает вставать, ходить, расхаживаться в корсете, с учетом всех его возможных сопутствующих заболеваний с профилактикой. Мы обучаем, как вставать правильно, чтобы минимизировать боль в послеоперационной ране, и объясняем, как долго мы ему позволяем ходить по дням. И начиная с первого же дня после операции, то есть через сутки после операции, достаточно активно они сами ходят. К 5-6 суткам они сами уже просятся на выписку в подобной ситуации. И, как правило, если мы видим, что к 6-7 суткам рана заживает спокойно, нет признаков воспаления по клиническим анализам, мы их отпускаем.
При стенозе позвоночного канала, когда устанавливается металлостабилизирующая конструкция, там сроки немножечко дольше. Мы дольше должны наблюдать за раной, мы дольше должны наблюдать за самим пациентом, за сопутствующими заболеваниями. Как правило, мы умещаемся в 8-9 дней. Если клинически сопутствующие заболевания, это может растянуться до 15 дней. То есть все решается достаточно индивидуально. Жесткого стандарта, что 5 дней и точка, такого нет. При большинстве малоинвазивных операций, установки кейджей на шейном уровне либо на фасеточный сустав на поясничном уровне на 3-5 сутки мы можем иногда уже спокойно выпускать.
Сергей Ильялов:
Какие в этой связи общие рекомендации получают пациенты? Какие ограничения они имеют? Насколько эти ограничения длительны, может быть, какие-то пожизненные, временные?
Дмитрий Вакатов:
Для всех пациентов всегда надо помнить, что операция – это не панацея, это не какое-то спасение. Ты пришел, тебя прооперировали, и ты теперь здоров всегда. Нет. Всегда надо помнить, что большинство заболеваний, связанных с позвоночником, это заболевания, которые мы зарабатываем себе сами малоактивным, сидячим образом жизни, отсутствием физической нагрузки, нерациональной физической нагрузкой, недозированной, отсутствием физкультуры, то есть отсутствием культурного отношения к своему позвоночнику.
Большинство заболеваний, связанных с позвоночником, это заболевания, которые мы зарабатываем себе сами малоактивным, сидячим образом жизни, отсутствием физической нагрузки, нерациональной физической нагрузкой, недозированной, отсутствием физкультуры
Сергей Ильялов:
Фактически речь идет либо о малоподвижном образе жизни, либо о приобретенных вследствие гиперактивного спортивного образа жизни у профессиональных спортсменов, последствия большого спорта.
Дмитрий Вакатов:
Возможно. Поэтому всегда надо знать о том, что и после операции человек должен соблюдать определенную культуру отношения к своему позвоночнику. Это соблюдение осанки, укрепление мышц спины, брюшного пресса, снижение массы тела, если она высокая, ежедневно занятия физкультурой, постоянно. Как правило, мы рекомендуем носить корсет либо шейный воротник, в зависимости от уровня хирургии, до 3-4 месяца, потом все это снимается, и пациент предоставлен сам себе. Но всегда в голове должна сидеть мысль о том, что мне нужно свой позвоночник держать в прямом состоянии, поддерживать свой санитарный баланс.
Сергей Ильялов:
После стабилизирующих операций на позвоночнике первые несколько месяцев пациент в обязательном порядке должен носить еще дополнительно корсет. Это жесткий корсет?
Дмитрий Вакатов:
Это, как правило, жесткий корсет. Я не скажу, что это обязательный порядок, что это 100% всем. Как правило, это если есть какие-то определенные соматические нюансы у пациента. Если у него повышенная масса тела, слабые дряблые мышцы спины, и он не может удержать спину сам и склонен к несоблюдению режима поведения, то корсет нужен.
Корсет нужен и психологически, и физически. В корсете психологически очень сложно сделать резкое движение. Если ребенок тебя позвал, то волей-неволей к нему повернешься, ты забудешь про спину. Это может обострить ситуацию после операции. В корсете это делается более плавно. При многих ситуациях мы не рекомендуем даже ношение корсета. Это жестко зафиксированный на шейном уровне удаленный диск, фиксированный кейджем, корсет, по сути, и не нужен там.
Сергей Ильялов:
Своего рода подстраховка на всякий случай?
Дмитрий Вакатов:
Совершенно верно, подстраховка для больного, подстраховка с юридической стороны для нейрохирурга. То есть порекомендовали и нужно носить.
Сергей Ильялов:
Могли бы Вы сформулировать несколько советов пациентам как избежать хирургического лечения?
Дмитрий Вакатов:
В этой ситуации хочется сказать только одно: мы всегда заботимся и бережем свои зубы. Мы подходим к зеркалу, улыбаемся, чистим зубы, всегда помня об этом. Всем пациентам я рекомендую, что помимо всего прочего, в теле есть еще и позвоночник. О нем тоже нужно заботиться, и заботиться с детства. Заниматься физкультурой, заниматься сохранением нормальной массы тела, соизмерять нагрузку, подъем тяжести тому, что вы можете этому противопоставить, именно свои мышцы. Берегите свой позвоночник точно так же, как вы бережете все остальное.
Сергей Ильялов:
Дмитрий Владимирович, спасибо Вам огромное. Я был рад Вас видеть в этой студии. Спасибо за интересную беседу. У нас в студии был заведующий отделением нейрохирургии больницы имени Боткина города Москва Дмитрий Владимирович Вакатов. Спасибо.
Дмитрий Вакатов:
Спасибо Вам.