Елена Женина:

Программа «Anti-age медицина», с Вами я, Елена Женина. Гость моей сегодняшней программы Лилия Кочеткова – врач-дерматокосметолог в Dr.Kochetkova, тренер компании «СкинТехнолоджи», международный тренер Matex Lab. Говорить мы сегодня будем о горячей теме, я бы сказала, о теме осложнений после инъекционных процедур, после каких-то процедур, выполненных в кабинете. Больше инъекционные возьмем, да, Лиля? Потому что никто об этом особенно не говорит. 

Лилия Кочеткова:

Тем не менее, имеют большее количество осложнений. 

Елена Женина:

Естественно. Когда пациенты с этим сталкиваются, они не знают, что в этой ситуации делать, к кому идти, куда бежать, они пытаются обращаться даже к традиционным и нетрадиционным докторам. Спрашивают, что делать, как быть, начинают паниковать и теряться.

Давай по порядку. Какие осложнения, вообще, бывают в нашей работе? Что мы можем ожидать, на что доктора должны обращать внимание пациентов? К чему пациенты тоже должны быть готовы и внимательно относиться? 

У нас с тобой есть ботулотоксины, но с ними ничего пациент не сделает, это же исключительно работа доктора, и то, что происходит – то и происходит. Может быть хорошо, может быть не очень, но это обратимые последствия, которые не влияют на результаты. 

Лилия Кочеткова:

Обратимые, но на протяжении нескольких месяцев они могут доставлять выраженный дискомфорт. 

Елена Женина:

Поэтому паниковать в этой ситуации, наверное, не стоит, нужно просто пережить. Бывает. Редко, но бывает.

Лилия Кочеткова:

Почему же, есть способы коррекции таких проблемных ситуаций. Эта ситуация действительно обратимая. У нас есть и лекарственные препараты, и физиотерапевтические методы, которые позволяют компенсировать. Если токсин введен некорректно или произошла диффузия, распространение в нежелаемую для блокировки зону, мышцу – не надо думать, что это процесс необратимый, обязательно выжидать три месяца. Нет. На самом деле, мы можем провести коррекцию. Мы сейчас не будем озвучивать, естественно, лекарственные препараты, иначе слушатели займутся самолечением. Естественно, к сожалению, все эти лекарственные препараты, методики несут в себе ряд также опасностей, ряд побочных эффектов, поэтому они назначаются исключительно врачом и под наблюдением врача. Это критично. 

Елена Женина:

Соответственно, по показаниям, потому что всё должно быть сугубо индивидуально. Кому-то подойдёт одно, кому-то другое, кому-то третье. 

Лилия Кочеткова:

Есть ряд противопоказаний; не только по показаниям, но и исходя из отсутствия противопоказаний, это даже важнее. Ряд осложнений, даже однократно встреченное нами в практике осложнение оставляет в памяти неизгладимый след.

Елена Женина:

В памяти пациента. 

Лилия Кочеткова:

В памяти врача ещё больший, зачастую. Конечно, я всегда советую обращаться к сертифицированным специалистам. Для меня критичным моментом является наличие у косметолога, несмотря на то, что он может быть перфектным инъекционистом и даже хирургом, наличие, всё-таки, опыта работы дерматологом, опыта работы с кожей. Потому что это даёт определённый высокий уровень насторожённости относительно нестандартных, проблемных ситуаций. Это даёт возможность и более адекватно корректировать дозировки, работать мягко и эффективно. В идеале, чтобы это ещё был дерматолог, имеющий опыт работы в стационаре. Должен быть, всё-таки, достаточно серьёзный врач, серьёзный подход. Но как мы понимаем, не всегда это получается. У нас был такой момент, врачи сразу становились косметологами, получили диплом и без терапевтического опыта становились косметологами. Я советую не заниматься лечением, не имея большого опыта работы с кожей, а отправлять к специалистам, которые занимались терапией осложнений. Потому что самые тяжёлые случаи, самые тяжёлые ситуации, самые тяжёлые осложнения, которые я наблюдала, это были ятрогенные осложнения, естественно, то есть, являющиеся следствием недоработки врача, а в последующем ещё и некорректного лечения. Неадекватной терапией мы можем нанести больший вред, чем самой процедурой. 

Крайне желательно, чтобы косметологом становился дерматолог, имеющий опыт практической работы с кожей.

Елена Женина:

Это, конечно, очень важно, об этом должны помнить как пациенты, так и врачи, которые берут на себя ответственность за пациента. Если ты понимаешь, что ты не можешь с справиться в силу объективных причин, в силу того же самого отсутствия опыта именно в терапии осложнений, то лучше, действительно, передать пациента тому, кто прекрасно разбирается, имеет опыт. 

Лилия Кочеткова:

Мы, конечно, не должны запугивать пациентов, но мы должны сформировать определённую насторожённость пациента, потому что мы имеем большой опыт, работаем безопасно, эффективно, мягко. Но бывают непредвиденные ситуации. Каждый организм индивидуален, нет двух абсолютно идентичных систем. У меня был интересный случай, это была посттравматика. Произошло нетипичное распределение препарата ввиду высокой травматизации зоны и наличия посттравматических стриктур, внутренних рубцов. Мы не могли найти ответ на протяжении нескольких недель. Конечно, двух одинаковых организмов не бывает, и мы должны сформировать настороженность пациента. Оставить пациенту электронную почту, чтобы была связь с врачом. Почему электронную почту, потому что, если мы оставим телефон, то 10-12 фотографий каждый час, конечно, лишнее. Остановить этот поток мы не можем. Тем не менее, пациент должен сообщать о болевых ощущениях, о резком изменении цвета и об отеке, то есть изменении объёма.

Три фактора: цвет, объём и болевые ощущения. На них, конечно же, стоит обращать внимание. Что я имею в виду, когда говорю «сформировать настороженность». Мы, конечно, не должны запугивать, должны сообщить, что ничего страшного произойти не может, но, если Вы видите выраженные изменения цвета, нетипичные, если Вы видите выраженное изменение объёма, если Вы ощущаете боль, имеете выраженное чувство боли, то Вы должны сообщить врачу, связаться каким-либо образом. 

Елена Женина:

Даже если это синяк или гематома появилась. 

Лилия Кочеткова:

С гематомами у нас тоже были интересные случаи, особенно, у возрастных пациентов. Когда наши ткани теряют упругость ввиду утраты коллагена, синтез коллагена снижается, они становятся рыхлыми и, соответственно, снижается упругость сосудистой стенки. В этой ситуации осуществить компрессию любого мелкого сосудистого ствола очень легко. Мелкий сосуд с лёгкостью сжимается, нарушается кровоток, нарушается доступ, соответственно, кислорода. К сожалению, в моём опыте такие неприятные истории были, когда мы отнеслись с не должным вниманием к достаточно крупной гематоме. К сожалению, это так. В последующем имели более серьёзные осложнения. К счастью, мы провели адекватную терапию и все неприятности бесследно исчезли. Тем не менее, такое возможно. К крупной гематоме мы, и пациенты, и врачи, должны относиться крайне внимательно. 

Елена Женина:

Лиля, давай, ещё раз озвучим, какие у нас бывают осложнения после ботулотоксина, на что должен пациент обращать внимание для того, чтобы прийти к врачу и сказать, что, видимо, со мной что-то не то. 

Лилия Кочеткова:

Относительно ботулотоксинов я на первую неделю после введения даже тут немножко снижу настороженность пациента, потому что бывает так, что у нас неравномерно блокируются мимические мышцы, одни участки быстрее, другие участки медленнее. Это вызывает ложную тревогу наших пациентов. К первой неделе я бы просила отнестись терпимо, помимо некоторых случаев. Если Вы видите, что на третий день возник выраженный отек, если Вы видите выраженную асимметрию, или, к примеру, если это мышцы, окружающие глаз, человек вообще не может никоим образом ими пошевелить и так далее – естественно, надо обращаться к врачу. Если мы наблюдаем минимальные проявления или минимальную асимметрию, это норма на протяжении 7-10 дней после введения. Мы должны к этому относиться терпимо, не тревожить врача по пустякам. 

Елена Женина:

Давай, плавно перейдём к филлерам. Это самая обширная тема, самое большое количество осложнений, как раз, после филлеров. Связано это не только с работой врача или с недостаточным качеством препарата, такое тоже встречается в нашей работе. Ещё бывают и индивидуальные реакции организма. 

Лилия Кочеткова:

Проблемы, вызванные некорректным введением – что тут может быть? В первую очередь, травматизация, повреждения нервно-сосудистых стволов. Самые грозные, серьёзные осложнения. Как правило, они связаны либо с недостаточной компетенцией врача, потому что знание анатомии – обязательный пункт выполнения любых инъекционных методик. Либо, второй момент, может быть связано ещё и с недостаточной внимательностью врача, потому что, если мы говорим о вариабельности хода нервно-сосудистых стволов – конечно, она также велика. Мы обязаны знать различные варианты. Допустим, возьмём некрупные, не магистральные венозные стволы на лице, тут могут быть расхождения и, в принципе, страшного ничего нет, когда мы травмировали вену. Но это может привести к возникновению крупной гематомы, о чем мы раньше уже поговорили. В этой ситуации я имею в виду недостаточную настороженность врача.

На семинарах во время обучения я говорю, что у нас есть три органа контроля во время проведения инъекций. Первое – визуальный контроль со стороны врача, второе – тактильный, пальпаторный. У нас есть глаза и руки, мы должны контролировать введение гелей. При проведении аугментации мы не должны торопиться, визуальный и пальпаторный контроль – два обязательных пункта. Мы должны смотреть, как это распределяется, как реагирует человек. Третий пункт, третий орган контроля – вербальный, мы задаём нашему пациенту вопросы. Как правило, мы до проведения процедуры обращаемся к пациенту с просьбой озвучивать нетипичные ощущения или очень интенсивные ощущения. Это, как раз, тоже наш доступ к происходящему уже изнутри. Эти три момента мы обязаны соблюдать. Нередко, их нарушение, отсутствие должного внимания и контроля со стороны врача, приводит к ряду осложнений. 

При проведении инъекций врач должен контролировать процесс тремя способами: визуально, тактильно и вербально.

Елена Женина:

Поэтому, если Ваш доктор спрашивает, не больно ли Вам, не испытываете ли Вы каких-то неприятных ощущений во время процедуры, это нормально, это хороший доктор. 

Лилия Кочеткова:

Это хороший доктор. К сожалению, есть ряд чрезмерно терпеливых пациентов, которые не скажут. Вы должны знать, с кем Вы работаете, поэтому анамнез обязателен. Вы должны знать, каковы болевые ощущения, как доктор, Вы должны обязательно знать, как быстро, к примеру, проходит гематома, насколько сохранны регенераторные возможности пациента, насколько сохранен регенераторный потенциал тканей. Хрупкость, ломкость сосудов – обычно все пациенты это знают, легко или с большой сложностью появляются гематомы, синяки, как долго это всё заживает, если говорить простым языком. Мы обязаны об этом помнить. Два момента, первый – знание анатомии, второй – внимание во время проведения процедуры, это два слона, которые Вас увезут от осложнений. 

Елена Женина:

Тем не менее, если что-то происходит, на что обращать пациенту внимание? Что делать в этой ситуации доктору? Какие шаги в кабинете, дома? Если что-то происходит сразу, соответственно, доктор автоматически проводит терапию, позволяющую избавиться от осложнений на месте, если ишемия сосуда, например? 

Лилия Кочеткова:

Я думаю, что сейчас обсуждать конкретную ситуацию, проблематику каждого случая особого смысла нет, на мой взгляд. 

Елена Женина:

Нам, главное, акцентировать внимание, на что должны обращать внимание пациенты в кабинете и вне кабинета. Мне хочется такую мысль донести. Поскольку у нас сейчас очень развита инъекционная косметология, она является высокомаржинальной услугой, то, как это ни прискорбно признавать, колют везде и всюду, все, кому не лень. Колют разными препаратами, в разных местах, и с разным уровнем образования, опыта и компетенции. Именно и случаются те самые осложнения, о которых потом пишут в соцсетях, в журналах, в газетах, показывают на телевидении. На что нужно обратить внимание пациенту, чтобы избежать возможных осложнений и быть настороже? Что его должно забеспокоить в момент проведения процедуры, сразу после процедуры или спустя день-два после процедуры? 

Лилия Кочеткова:

У нас ещё осталась вторая часть, потому что первая часть – всё, что касается методологии введения. Первое, Вы пришли в салон, в клинику, Вы должны посмотреть и узнать, есть ли лицензия на проведение, сертификат специалиста. Я не против молодых специалистов, потому что, к счастью, иногда специалисты, работающие даже первый год, делают всё более аккуратно, внимательно, имеют опасение, чувство настороженности, оказывают достаточно качественную услугу. Да, может быть, это не 3D коррекция, которая требует опыта и видения, но простые инъекционные услуги он оказывает, может оказывать более качественно и блестяще.

Рекомендации относительно критериев всё те же. Первое – боль, пациент должен ориентироваться на субъективное ощущение. Второе – цвет, объём, и, в принципе, из визуальных и субъективных критериев это всё. Но, касательно осложнений не всегда это связано с компетенцией и вниманием Вашего врача.

Вторая большая группа осложнений, после того, как Вы пришли, Вы знаете, что это сертифицированный специалист, компетентный в своей области. Но у нас существует большая проблема с используемыми препаратами. Желательно проверить, есть ли сертификат соответствия на препарат. Любая дистрибьюторская компания выдаёт его клинике при закупке, это первое. Но сертификат не является залогом успеха. Мне бы хотелось ещё некоторое время уделить гиалуроновым филлерам, потому что мы пропускаем иногда большую группу осложнений, нежелательных явлений. Есть часть пациентов, котором противопоказано взведение гиалуроновых филлеров. Это пациенты с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, у нас есть ряд не обследованных, пациенты с хроническими заболеваниями ЛОР-органов и органов малого таза. 

Тут мы подходим к самому интересному, потому что, как ты уже сказала, процедуры высокой маржинальности, оказываемые в салонах, в клиниках, в медицинских центрах, повсеместно. Нередко, в погоне за прибылью анамнез пациента не собирается адекватным образом. Наверное, это огромная статистически значимая группа, но не регистрируемая группа осложнений, что у нас случалось с гиалуроновой кислотой. Там есть остаточный бактериальный эндотоксин и есть остатки, обломки бактериальной стенки. Микрочастицы, на которые не может не реагировать наша иммунная система. Наша иммунная система в ответ на поступление антигена имеет два типа реакции, по сути. Первое, возникает повышенное, она становится более агрессивна относительно этого агента. Второй тип реакции, когда поступает большое количество агента, или он на протяжении длительного срока поступает, и не элиминируется, активность иммунной системы угасает относительно этого агента. Оба состояния несут в себе высокую опасность.

Особенно я хотела бы сделать упор на использовании биоревитализантов. Почему, потому что, если филлер мы вводим, как правило, глубоко, иногда даже на кость, совсем глубоко, и ограниченным объёмом, не распределяя диффузно в тканях, есть какой-то шарик или вектор, и всё, то биоревитализанты мы вводим интрадермально, инициируем их непосредственно в тот участок. Кожа – наш орган защиты, это барьер с окружающим миром. Естественно, в коже у нас присутствует большое количество клеток иммунной системы. Через кожу происходит презентация антигенов, через кожу у нас происходит контакт с чужеродным. Таким образом, в том числе, наша иммунная система реагирует и понимает, от чего ей защищаться и как, относительно чего быть более агрессивной, что можно пропустить и так далее. Поэтому, когда мы вводим такого рода продукты непосредственно интрадерамльно, реакция происходит активнейшая. Соответственно, относительно данного рода антигенов у нас может возникнуть либо очень агрессивная реакция, либо, напротив, она может снизиться. Если антиген имеет схожее строение с бактерией, а мы помним, что первое поколение гиалуроновой кислоты производилось на стрептококках, соответственно, есть сходство со стрептококком. Соответственно, либо наша иммунная система становится агрессивной во время любых заболеваний стрептококковой природы, и атакует гель, атакует эти места, либо, напротив, после введения активность иммунной системы снижается, и это провоцирует большее количество непрекращающихся рецидивов. Тонзиллиты, циститы и так далее.

Относительно чего я хочу увеличить Вашу настороженность, дорогие пациенты. Если у Вас непрерывно в зимнее время года повторяются ангины, циститы, синуситы, то обычной гиалуроновой кислотой первого поколения, произведённой на стрептококках, процедуры биоревитализации Вам проводить нельзя. Это огромный, не регистрируемый сегмент осложнений. Более того, у меня есть ряд пациентов, которые ко мне пришли уже после нескольких лет наблюдения в других местах, у других специалистов. Когда я собираю анамнез, обнаруживаю у них какого-либо рода проблему, вплоть до кист миндалин и так далее, хронические рецидивирующие тонзиллиты, не санируемые, не в не полный ремиссии, скажем так. Они говорят: «Вы не поверите, я, наверное, уникальный человек. У меня после биоревитализации на протяжении месяца кожа в ужасном состоянии, только после трёх недель всё приходит в норму. Все отечное, она выглядит какой-то старой, неприглядной, сероватой, хотя должно быть наоборот. Мне не верит мой косметолог, мне не верит мой врач». Я говорю: «Нет, Welcome to the Club! Это абсолютно нормальное состояние, учитывая данные Вашего анамнеза, учитывая тот факт, в таком состоянии относительно аналогичных агентов пребывает Ваша иммунная система и как она реагирует».

Есть ли выход из этой ситуации? Есть, потому что у нас есть прекрасные препараты, не содержащие вообще гиалуроновую кислоту. Есть гиалуроновая кислота второго поколения, не на стрептококках. Есть препараты на основе гидроксиапатита и поликапроактона, на которые иммунная система не реагирует. Как минимум, мы видим три варианта, если нам нужно заполнить объём, если это не биоревитализанты. У нас есть минимум три варианта, которые справятся полностью с проблемой. Заменить биоревитализанты можем ли? Конечно, да! Опять-таки, у нас есть и процедуры плазмотерапии, есть процедуры гиалуроновой кислотой второго поколения, есть процедуры с гиалуроновой кислотой второго поколения, есть мезорадиесс, очень много. У нас есть нитевые методики, в том числе, поликапролактон или полидиоксонон, там тоже разнятся показания. У нас есть реально очень много способов.

Иногда возникает вопрос. Дело в том, что дистрибьюторские фирмы, коммерческие компании нередко в рамках конкурирующих моментов пытаются сказать, что это плохо, это хорошо, у Вас малый процент одного агента, у Вас большой. Я не согласна абсолютно. Я, в первую очередь, практик, и могу сказать, что для каждого из безопасных методов есть свой сегмент. Грамотный врач должен знать показания, которые каждая методика выполняет идеально, безопасно, с превосходным результатом. Мы не можем одним методом справиться со всеми проблемами. У нас очень много инструментов, к счастью; сейчас рынок эстетической медицины насыщен, мы просто должны знать, что. Даже для проблемных пациентов мы всегда найдём инструмент решения его проблемного состояния. 

Елена Женина:

Конечно, самое главное, это начинать со сбора грамотного анамнеза, после него уже двигаться дальше. Если у доктора есть только один препарат, которым он работает, это тоже не совсем верно. Всегда нужно выбирать индивидуально, исходя из стоящих задач. 

Лилия Кочеткова:

Я в своей практике полностью перешла на второе поколение гиалуроновой кислоты. Я сама человек, который страдает тонзиллитами, эта проблемная ситуация известна мне не понаслышке. В какой-то момент понадеялась, что я доктор, со мной ничего не случится, у меня точно этого не может быть. Я, к несчастью, сама пострадала, проводила терапию сама себе в связи с аналогичным состоянием. Поэтому, действительно, знаю, о чём говорю. Конечно, иногда в процессе терапии мы не должны отмахиваться и от гомеопатических средств, они действительно эффективны, это тоже важный инструмент помощи врача пациенту, если что-то случилось и произошло. 

Елена Женина:

Давай, ещё обсудим возможные осложнения после нитевых методик: на что обращать внимание, чего опасаться, чего не опасаться, что с этим делать, и как? 

Лилия Кочеткова:

Да, хороший вопрос. Дело в том, что нитевых методик сейчас множество, много брендов, зарегистрированных, в том числе. Конечно, опасаться тоже есть чего. В случае с нитевыми методиками нередко наши пациенты имеют неоправданные опасения. Нитевые методики что, по сути, из себя представляют? Есть два больших метода. Один из них – армирующие техники, достаточно простые в выполнении; есть ряд противопоказаний, собираем анамнез, страшного ничего нет.

Есть лифтинговые методики. Фактически, что мы делаем лифтинговыми методами? Мы без отсечения тканей перемещаем их и фиксируем в желаемом направлении. Имеет место быть избыток кожного лоскута, нарушение лимфооттока, ввиду перемещения, в первое время тоже имеет место быть. Естественно, эта методика достаточно травматичная, несмотря на то, что переносится хорошо. Нередко пациенты имеют странное заблуждение на эту тему. Они думают, что это что-то типа массажа, плюс один маленький укольчик. Конечно, это не так. Чтобы избежать дискредитации методики, чтобы избежать несправедливых нареканий, конечно, Вы должны подготовить пациента, но это очень тонкий баланс между, скажем так, неоправданной тревогой на грани истерики, и, действительно, настороженностью. 

Елена Женина:

На что, чётко, обратить внимание пациенту? 

Лилия Кочеткова:

Естественно, обратить внимание на рельеф, как это всё выглядит. Первое, вообще, болевые ощущения, мы должны ориентироваться на субъективные болевые ощущения нашего пациента. Не просто болевые, Вы должны по шкале – как болит, насколько выражена боль. Это первое. Второе, естественно, это рельеф. После нитевых методик он может на протяжении месяца сохраняться, что нормально, иногда у возрастных пациентов даже чуть больше срок. Но мы должны помнить о том, что, если отек выраженный, то это корректируемое состояние. Оно может возникать, я не могу сказать, что это жёсткое осложнение, это – как вариант нормы. Но мы должны обратиться к врачу, потому что всё поддаётся коррекции. Пациент не должен, с одной стороны, досаждать врачу, но время от времени я даже прошу пациентов показаться раз в неделю, потратить 10 минут своего времени, мы можем себе это позволить, даже если придет 20 человек просто показаться. Через неделю, и через две. Затем уже всё, мы можем быть спокойны абсолютно. Покраснения, у меня был один прецедент, когда пациентка сама не соблюдала условия асептики. Не было ни отёка, ни воспаления, но через 3 дня всё появилось. Естественно, это не инкубационный период, это дело рук самого пациента. Мы должны быть аккуратны с местами вкола, продолжать их обработку, не распаривать, не наносить косметику, пудры, тональные средства, непосредственно в рану. Быть крайне аккуратным. 

Елена Женина:

Спасибо тебе огромное, что пришла сегодня к нам, спасибо за интересный рассказ, за интересную беседу! Я надеюсь, что она была полезна для наших зрителей и слушателей, они для себя что-то вынесут и сделают определённые выводы, на что обращать внимание. Самое главное, что Вы всегда должны находиться в контакте с доктором, лишний раз его не беспокоить, но при этом, если Вы замечаете ощущения, которые необычны, нестандартны, лучше о них сообщить. 

Лилия Кочеткова:

У меня была пациентка тревожная, я говорила ей: пишите письма. Она говорила: хорошо, не буду Вас сильно беспокоить. Открываешь почту, там семь писем утром и несколько вечером. 

Елена Женина:

Зато в контакте.

Я напоминаю, что в гостях у меня была Лилия Кочеткова, врач-дерматокосметолог, с Вами была я, Елена Женина.