Евгений Ликунов:

Добрый день! В эфире «Медиадоктор» и «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня в гостях Светлана Балашова – руководитель направления продаж компании  «Альянс». И Павел Колесников – генеральный директор ООО «Прогресс-Мед». Сегодня у нас животрепещущая тема: «Выезд врача на дом». Нужен ли этот выезд, или нужно ехать в клинику? Сегодня мы поговорим, какие существуют программы в медицине (в страховой медицине) выезда врача на дом, поговорим о юридических моментах, об аспектах медицинских показаний к выезду, о сервисных моментах.

Светлана, что такое выезд врача на дом? Это сервис или медицинское показание?

Светлана Балашова:

Здравствуйте, Евгений, уважаемые слушатели! Ну, хотела бы я начать с того, что совсем недавно я проводила опрос в социальной сети и хотела понять, что вкладывают в услугу «Помощь на дому» прямые потребители этой услуги. Чаще всего в ответе я слышала два слова – это профессионализм и удобство. Сегодня мы попробуем ответить на вопрос: что же мы подразумеваем. Я буду защищать сервисную часть, а Павел Сергеевич больше поговорит про медицинские показания. Мы живем в государстве, которое гарантирует нам бесплатную помощь, куда входит вызов врача на дом. Для тех, кого не устраивают гарантии, которые нам наше государство, есть два пути: воспользоваться коммерческим вызовом врача или помощью на дому; купить полис ДМС, в котором эта услуга будет включена. Мы сегодня говорим про последний пункт. Полис ДМС изначально включает определенный перечень рисков, сама услуга «Вызов врача на дом» – это составная часть амбулаторно-поликлинической помощи, только оказываемой на дому.

Вместе с амбулаторно-поликлинической помощью сам по себе вызов врача включает три основные составляющие. Первое: это прием и консультации специалистов на дому (это снятие ЭКГ на дому и забор анализов для лабораторных исследований, которые мы предлагаем нашим клиентам). Вызов врача на дом или обслуживание на дому происходит по месту фактического проживания застрахованного. В рамках договора мы можем предложить несколько зон покрытия. Минимальная зона покрытия – это в пределах МКАД (если мы говорим про Москву), а также 15-километровая зона, 30-километровая и 50-километровая зона. У нас есть возможность предложить эту услугу нашим застрахованным либо на базе поликлиники, к которой он прикреплен, либо воспользоваться услугами профессиональных провайдеров, например, ООО «Прогресс-Мед» и «DOC+». Чаще всего мы стараемся услышать, что на самом деле хочет застрахованный.

В связи с тем, что у нас есть разный контингент в обслуживании, и программы строятся в зависимости от потребностей, мы разделяем взрослых прикрепленных и детей. Если мы говорим про взрослые программы, то предполагается, что взрослые преимущественно обслуживаются на базе поликлиники и вызов врача на дом возможен в случае заболевания. Если мы говорим про детские программы, то они бывают двух типов. Если ребенку покупают программу с преимущественным обслуживанием в поликлинике, то мы даем возможность докупить вызов врача на дом (ребенок заболел – к ребенку приехал педиатр). Если мы говорим про программы с преимущественным обслуживанием на дому, то в этой программе мы предлагаем широкий комплекс услуг. За ребенком закрепляется семейный доктор, это не совсем типично для России. По направлению от семейного доктора можно взять анализы на дому ребенку, и по направлению, и в случае медицинских показаний, семейный доктор может пригласить на дом узких специалистов. Для детской программы с семейным доктором у нас нет ограничения в плане того, что это может быть только экстренный случай, потому что эти программы покупают для деток от нуля до года, от года до трёх, от трех до семи. В этой программе мы можем предлагать плановые вещи, мы работаем согласно Приказу Минздравсоцразвития о порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, и в наших страховых программах требования этого нормативного акта и других соблюдены. Наш семейный доктор проводит диспансеризации детей на дому.

Можно воспользоваться вызовом врача на дом, купив полис ДМС с этой услугой.

Евгений Ликунов:

У вас в приоритете пациент или врач в плане сервисных моментов?

Светлана Балашова:

Начнем с того, что самая напряженная программа – для возраста от нуля до года. Чаще всего от нуля до года покупают обслуживание на дому. В течение 36 часов с момента подписания договора семейный доктор должен связаться с родителями и уточнить, в какое время он может прийти для первичного осмотра. В течение трех дней после заключения договора врач обязан приехать к ребенку для проведения первичного планового осмотра и составления графика наблюдений. График наблюдений составляется в соответствии с вышеозвученным приказом Минздрава, по приказу мы обязаны производить диспансерный осмотр детей в определенные сроки. При достижении ребенком определенного возраста не только семейный доктор, но и другие врачи-специалисты приезжают на дом, плановый осмотр мы тоже проводим на дому. Если мы говорим только про приезд семейного врача, то с родителями этот вопрос обсуждается, потому что завязан всего один человек, мы можем оговорить: это будет утро или вечер. Если мы говорим про группу специалистов, могут приехать и пять специалистов одновременно, то мы оговариваем только день. Мы, к сожалению, не можем всех специалистов собрать в одном месте в одно время, чтобы было удобно. Мы стараемся оказать этот сервис родителям, но понимаем, что чисто технически это очень сложно реализовывать. Если вопрос касается заболеваний, то стараемся пойти родителям навстречу, в этом помогают профессиональные провайдеры. Если мы понимаем, что в рамках поликлиники доктор, который закреплен за ребенком, в настоящий момент занят (например, сезон простуд), то у нас есть два варианта: либо мы ждем семейного доктора, когда он освободится от другого ребенка, либо пользуемся услугами профессионального провайдера.

Евгений Ликунов:

Что такое вызов врача на дом, неотложная помощь и скорая медицинская помощь? В чем разница принципиальная?

Павел Колесников:

Действительно, за время нашей практики возникает достаточно много вопросов на эту тему, и не только у пациентов, даже некоторые медицинские работники иногда путаются в этой терминологии и не дают четких определений. Но медицинская отрасль зарегулирована нормативными документами, которые врачи, медицинские работники обязаны в своей практике применять и использовать. Например, Федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четко и лаконично дает определение всем этим терминам, включая медицинскую помощь. Существуют некие виды медицинской помощи. Эта медицинская помощь может оказываться в разных условиях, в разных формах. Существует четыре вида медицинской помощи. Первая из них – это первичная медико-санитарная помощь. Это основной и главный вид оказания медицинской помощи, максимально приближенный к месту проживания гражданина, ему оказывается комплекс медицинских мероприятий, направленный на профилактику, на лечение заболеваний, на диагностику и средства медицинской помощи по территориальному принципу. Следующий вид медицинской помощи – это специализированная медицинская помощь, включая высокотехнологичную помощь. Этот вид медицинской помощи требует использования различных специальных медицинских технологий, иногда достаточно сложных. Она также может оказываться в амбулаторных условиях, в стационаре. Следующий вид – это скорая медицинская помощь, она считается как специализированная медицинская помощь. Она оказывается не в медицинском учреждении, на выезде, но может оказываться в амбулатории, в стационаре, если потребуется. Четвертый вид помощи – это паллиативная медицинская помощь, которая оказывается пациентам с неизлечимыми формами заболеваний, которая направлена на то, чтобы облегчить их страдания, боль, повысить качество жизни.

Все эти четыре вида медицинской помощи могут оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации, на выезде, в транспортном средстве при медицинской эвакуации, при различных происшествиях чрезвычайных и так далее. Медицинская помощь может оказываться амбулаторно в медицинском учреждении и на дому. То есть видом медицинской помощи является помощь на дому. Третье условие, в котором может оказываться медицинская помощь – в дневном стационаре, когда пациенту не требуется круглосуточное наблюдение. И в стационаре – это четвертое условие. А формы оказания медицинской помощи могут быть экстренные, неотложные и плановые. Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний тогда, когда представляются угрозы жизни пациента. Неотложную помощь оказывают при внезапных острых заболеваниях, но когда явных признаков угрозы жизни пациентов нет. Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях пациентов, при состояниях, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента и не требуют экстренной неотложной медицинской помощи, когда отсрочка оказания медицинской помощи не повлечет у пациента ухудшение состояние его здоровья или угрозы жизни.

Таким образом, скорая медицинская помощь – это такой вид медицинской помощи, которая оказывается в тех случаях, когда необходимо срочное медицинское вмешательство. Промедление оказания медицинской помощи сопряжено со смертью пациента, с гибелью. Поэтому в разных регионах России существуют разные нормативы по приезду скорой медицинской помощи к пациенту. Неотложная медицинская помощь – это определенная форма оказания скорой помощи. Скорая медицинская помощь может оказываться срочно, может оказываться в экстренной и неотложной форме.

А помощь на дому сама по себе не является видом медицинской помощи, поэтому помощь на дому оказывается в случаях, когда мы максимально приближаем медицинскую помощь к пациенту. И здесь происходит некая дифференциация, ведь что такое заболевание? Заболевание протекает, имеет определенную динамику. Когда врач приходит на дом к пациенту, он оказывает медицинскую помощь. Он может оказывать медицинскую помощь экстренную, неотложную или плановую. Но помощь на дому больше сервис, чем вид оказания медицинской помощи. Поэтому в страховой компании мы зачастую оказываем помощь на дому. Не потому, что пациент так захотел, а потому что добровольное медицинское страхование отличается определенным качеством, сервисной составляющей. Сервисная составляющая в медицинской услуге имеет большую долю. Пациенту очень важно, когда приедет врач, независимо от того, что пациент чувствует себя тяжело, болен он сильно или нет. Мы стараемся оказать медицинскую помощь так, чтобы пациенту было удобно получить услугу. Задача врача – понять, в какой форме нужно оказывать медицинскую помощь. И случается так, что врач, приезжая на дом, вызывает скорую помощь на себя. А бывает так, что врач назначает в плановом порядке лечение, если это заболевание не требует экстренных манипуляций, врач назначает лечение, проводит экспертизу временной нетрудоспособности и ведет пациента до выздоровления.

Помощь врача на дому является скорее сервисным моментом, чем видом медицинской помощи.

Евгений Ликунов:

Светлана, как у Вас в компании «Альянс» работает эта услуга? Есть ли на рынках подобные страховые продукты других страховых компаний?

Светлана Балашова:

Сначала расскажу про плановые осмотры. Они регламентированы Приказом Минздравсоцразвития. В течение 10 дней с момента наступления определенного возраста ребенок получает свои плановые осмотры. Что касается заболеваний, схема очень простая. Но для начала человек должен заболеть или почувствовать, что заболел. После этого у него есть две альтернативы.

Альтернатива номер один. Каждый пациент прикреплен к определенной поликлинике или к сети клиник, он может самостоятельно позвонить в поликлинику и вызвать врача на дом. Если вызов врача осуществляется до двух часов, врач приедет в этот же день из поликлиники, но во второй половине дня. Если вызов осуществляется после двух часов, тогда это следующий день. Иногда пациент, в силу каких-то обстоятельств не может позвонить в клинику. Своим застрахованным я всегда говорю, что на этот случай есть прекрасная возможность позвонить на круглосуточный пульт «Альянса». Круглосуточный пульт, на котором работают врачи, люди с высшим медицинским образованием, они должны расспросить пациента, что случилось, что болит, чем мы сейчас можем помочь. Пульт круглосуточный, они консультируют, они организуют эту необходимую помощь. Если вдруг принято решение пациента позвонить на пульт, то у него опять есть альтернатива. Он может попросить врача с определенной клиники, а может воспользоваться профессиональными провайдерами. Это может быть «Прогресс-Мед», «DOC+». Почему мы так активно с ними сотрудничаем? Потому что очень важными являются сервисная составляющая и профессионализм. Мы знаем, что провайдеры готовы в короткие сроки наши запросы обрабатывать и подстраиваться под клиента с точки средней сервисной составляющей.

Врача вызвали, пульт принял заявку (или поликлиника приняла заявку). Дальше нужно перестать волноваться и ждать, когда доктор приедет. Доктор приехал. Во-первых, доктор посмотрит человека, проведет опрос, выставит предварительный диагноз. Нужно врача расспросить о своем состоянии, о возможных действиях, которые необходимы пациенту. После того, как врач проконсультировал пациента, он может дать либо направление к узким специалистам, либо направление на анализы. Общий анализ крови можно взять на дому, если у врача есть сомнения, необходимо для дифференциации диагноза получить дополнительные исследования, то может быть выписано направление в ближайшую лабораторию. У нас есть договор с сетью «Инвитро». Человек приходит в лабораторию, сдает анализы. Если он указывает свои личные сведения, то анализы могут прийти к нему на дом.

Во время прохождения всей этой процедуры, на пульте уже есть информация, что был вызов врача. С пульта обязательно позвонят и спросят, приехал ли доктор, будет регламент, что делать дальше. Если доктор направляет к узкому специалисту, то пульт начинает заниматься записью к врачу. К примеру, вызов с тем, что у человека болит поясница, есть температура, доктор приезжает, на его взгляд, необходимо исключить проблемы с почками. На пульт сразу поступает информация, что необходима консультация уролога, какие необходимые анализы нужно провести. Организовал пульт консультацию, записал к неврологу, к отоларингологу, у человека установили, что он нетрудоспособен в настоящий момент, мы выписываем больничный.

Евгений Ликунов:

Павел Сергеевич! Человек  просто не хочет идти на работу, он хочет вызвать врача, чтобы выдали листок нетрудоспособности. Как с этим быть?

Павел Колесников:

Очень простой ответ. Врач, имея медицинское образование, не выдает листы нетрудоспособности как лотерейные билеты и не продает их. Врач руководствуется нормативными документами Минздрава, которые определяют порядок выдачи листков нетрудоспособности. Порядок выдачи предполагает выдачу листка нетрудоспособности только больному человеку. Поэтому врач оценивает состояние его здоровья, проводит экспертизу его нетрудоспособности. Если он выявляет у него признаки заболевания, которое не позволяет трудится, тогда выдает лист нетрудоспособности, проводит запись в амбулаторной карте и описывает его состояние здоровья, выставляет диагноз, назначает лечение и обследование. Если врач выявляет, что пациент здоров, будет соответствующая запись в карте. В данном случае никакого листка выдано не может быть.

Врач не может просто так выдавать листы нетрудоспособности, сначала он объективно оценивает состояние пациента.

Евгений Ликунов:

А как же сервисные моменты?

Павел Колесников:

Сервисный момент здесь не причем. Лист нетрудоспособности выдается по заболеванию. Могу привести интересный случай, который у нас был совсем недавно. Пациентка реально была больна, но она лечилась на дому, и врач на последнем визите, оценив ее состояние здоровья и признав ее трудоспособность, списал ее к труду (была пятница). Пациентка была не согласна с врачом, она решила, что еще должна посидеть на листе нетрудоспособности и требовала у врача, чтобы он закрыл ей лист нетрудоспособности понедельником, ей нужно было съездить в другой город. Но он прочно стоял на своем, был закрыт лист нетрудоспособности, к труду она была выписана. Действия врача были правильными. Весь сервис определяется заболеванием пациента, а не его желанием получения листа нетрудоспособности.

Евгений Ликунов:

В случае, если заболевание осложняется другим диагнозом, как это происходит? Пациент приезжает на дообследование в клинику, или врач приезжает на дом?

Павел Колесников:

Каждый случай заболевания оценивается в индивидуальном порядке, определенных шаблонов не существует. Хотя сейчас разработано много нормативных документов, регулирующих порядок и стандарты оказания медицинской помощи. Если у пациента заболевание изменилось, присоединилось осложнение, то врач, оценив тяжесть состояния пациента, принимает решение: либо это заболевание лечится на дому, либо пациенту предлагается госпитализация. Если пациенту требуется госпитализация, но он не согласен с тактикой врача, то пациенту предлагается подписать отказ от госпитализации, и пациент принимает риски заболевания на себя. Врач не отказывает в назначении лечения пациенту, он назначает лечение на дому.

Евгений Ликунов:

А что касается консилиумов и коллегиального решения в сложных ситуациях?

Павел Колесников:

Врач может одномоментно выдать лист нетрудоспособностью пациенту на срок не более 15 дней. Если заболевание протекает длительно, требует длительных сроков лечения, то дальнейшая тактика лечения пациента будет согласована на врачебной комиссии. Во врачебную комиссию входят врачи высокой квалификации. На заседании врачебной комиссии рассматривается конкретное дело пациента (амбулаторная карта). Консилиум врачей определяет тактику дальнейшего лечения, при необходимости продляет лист нетрудоспособности. Именно врачебной комиссией корректируется лечение, пациент наблюдается группой врачей. Но лечащий врач у него все равно остается один, который выдал лист нетрудоспособности.

Евгений Ликунов:

Порядок действий пациента в случае, если приехал семейный врач к ребенку, и ему непонятна установка диагноза, пациент нуждается в дообследовании. Что должен делать пациент? Какой регламент?

Светлана Балашова:

Нам нужно сориентировать родителей. Семейный доктор обладает широкими возможностями, в его воле назначить анализы, консультации узких специалистов. Если мы готовы пригласить отоларинголога на дом, и нет необходимости в проведении эндоскопического исследования, отоларинголог приедет и ребенка посмотрит. Если семейный доктор понимает, что в нужны дополнительные исследования, которые необходимо провести на базе поликлиники, то он будет рекомендовать проведение этих исследований, и на пульт поступит информация, что данный ребенок нуждается в дополнительной помощи и диагностике.

Когда ребенок маленький, мы стараемся сделать так, чтобы запись к докторам была максимально плотной, чтобы за один раз ребенок смог пройти сразу несколько исследований. У нас есть лист нетрудоспособности по поводу заболевания, есть лист нетрудоспособности по поводу ухода за ребенком. Я думаю, что Павел Сергеевич немножко добавит.

Павел Колесников:

По нормативным документам лист нетрудоспособности выдается пациенту, который болеет, освобождая его от трудовой деятельности. Лист нетрудоспособности может быть выдан по уходу за больным. Лист нетрудоспособности по уходу за больным ребенком может выдан любому родственнику, официальному опекуну, любому другому лицу, который может ухаживать за ребенком. Есть ориентировочные сроки нахождения на листе нетрудоспособности. У детей они условны, потому что в листе нетрудоспособности может нуждаться человек, который ухаживает за ребенком, на один день, на два. Поэтому здесь жестких ограничений по срокам нет. Но если ребенок продолжает болеть, а мама готова закрыть лист нетрудоспособности и приступить к трудовой деятельности, то врач должен оценить, кто же будет ухаживать за ребенком. Поэтому мы всегда прописываем в амбулаторной карте, что закрыт лист нетрудоспособности мамы по ее просьбе, но за ребенком будет ухаживать, например, папа или бабушка.

Евгений Ликунов:

А что делать, если семейный врач приехал на осмотр к больному, а тот нуждается в неотложной помощи. Есть ли оснащение у семейного врача, сильнодействующие препараты, анальгетики, обезболивающие, жаропонижающие средства?

Павел Колесников:

У разных провайдеров по-разному. Наши врачи не укомплектованы. Мы не окажем неотложную помощь. Мы оказываем помощь на дому в рамках амбулаторно-поликлинической помощи, основная задача наших докторов заключается в том, что мы оцениваем состояние здоровья, ставим диагноз, назначаем лечение, дополнительные методы обследования. Если пациент нуждается в скорой или неотложной помощи, тогда вызывается бригада через пульт страховой компании, приезжает специализированная медицинская бригада, которая укомплектована определенным набором медикаментов, сильнодействующими препаратами, и оказывает экстренную помощь или неотложную помощь.

Евгений Ликунов:

Чем принципиально ваши страховые продукты отличаются от других страховых компаний?

Светлана Балашова:

Если говорить про выезд врача на дом, то основное требование у пациентов, чтобы врач приезжал быстро. Если врач приезжает быстро, то мы говорим про то, что эта услуга оказывается нашими провайдерами. Также основное требование – профессионализм.

Второй моментом: мы заключили договоры с независимыми лабораториями на случаи, когда поставили диагноз ОРВИ, вроде других сопутствующих заболеваний не наблюдается, но необходимо сдать кровь. Пациент может быть прикреплен к поликлинике, которая находится на другом конце Москвы. В таком состоянии ехать на другой конец Москвы – это достаточно большая нагрузка. Чтобы этого избежать, у нас есть договор, что все врачи, которые выезжают на дом, могут выписывать направление в ближайший офис «Инвитро», чтобы сдавать анализы там.

Третье преимущество: если больничный открывается на дому, то мы его и закрыть можем на дому. Чтобы пациент не упустил момент, когда нужно больничный закрыть, ему с пульта обязательно позвонят и напомнят, что завтра предполагается закрытие больничного, приедет доктор, оценит состояние и либо продлит больничный, либо закроет его. Если человеку неудобно принять доктора у себя дома, пульт предложит альтернативу: доехать до поликлиники и закрыть больничный на базе поликлиники.

Павел Колесников:

У «Прогресс-Мед» есть бесспорное преимущество, мы являемся дочерней структурой страховой компании «Альянс». Что это значит для нас, для пациента? Наш бизнес построен не чтобы заработать деньги. Основную ставку мы делаем на то, чтобы оказать качественную медицинскую помощь высокого уровня, сервиса и по приемлемой цене. Поэтому наши врачи не получают агентских вознаграждений от количества оказанных услуг, не назначают дополнительных обследований ненужных, потому что их заработная плата не зависит от этих критериев. У нас нет понятия среднего чека. Поэтому все наши услуги направлены на оказание услуги, на оказание медицинской помощи с сервисной составляющей.

Мы стараемся учитывать мнение пациента с точки зрения сервиса. Мы обязательно спрашиваем пациента, в какую половину дня приехать. Мы обязательно дозваниваемся пациенту. Если мы поздно приезжаем (бывает пиковая нагрузка, когда врач не может приехать быстро), мы сопровождаем пациента по телефону и спрашиваем, как его состояние здоровья, чем мы можем помочь ему, всегда держим руку на пульсе.

Еще одно из преимуществ: мы не просто выдаем листки нетрудоспособности на дому, мы выделяем определенную группу, которая может лечиться на дому с легкими формами течения заболевания, которые не требуют дополнительных обследований, консультаций узких специалистов. В этих случаях достаточно нескольких визитов врача на дом, чтобы случай закончился. Пациенту не нужно идти в поликлинику для закрытия листа нетрудоспособности, если врач посчитает, что пациент выздоровел, то он сможет закрыть лист нетрудоспособности.

В нашем лечебном учреждении соблюдается преемственность. Мы не работаем по принципу либерализации, к пациенту, как правило, не приезжают разные врачи. Если случается так, что к пациенту приезжают разные врачи, то преемственность заключается в том, что мы увидим всю первичную медицинскую документацию и можем четко оценить состояние здоровья по записям, по лабораторным исследованиям.

Евгений Ликунов:

Спасибо, коллеги! К сожалению, время нашего эфира закончилось. С удовольствием буду ждать вас в следующем месяце в нашей студии. Мы поговорим о страховых продуктах компании «Альянс» подробнее. Спасибо всем за эфир!

Павел Колесников:

Спасибо!

Светлана Балашова:

Спасибо!