Денис Хохлов:
Программа «Профилактика заболеваний». Я, Денис Хохлов.
Илья Акинфиев:
И я, Илья Акинфиев.
Сегодняшняя тема наша очень важна, потому что сегодня будем говорить о важной жидкости в человеческом организме, о крови и о её чистоте. Поможет нам разобраться в этой теме врач-трансфузиолог Нечаев Илья Андреевич. Сегодняшняя тема: «Плазмаферез».
Денис Хохлов:
Это тема, которую все слышали, но не все понимают, что это такое, очистка крови. На самом деле, что такое плазмаферез по-научному?
Илья Нечаев:
Плазмаферез - это удаление плазмы или части плазмы из объёма крови. Плазмаферез является частью одной из методик экстракорпорального лечения, методов очищения, детоксикации.
Денис Хохлов:
То есть вне тела? Экстракорпоральный – это вне тела.
Илья Нечаев:
Совершенно верно. Набирается определённый объём крови у пациента, после этого совершается некое воздействие на эту кровь, и в очищенном виде она возвращается обратно. Кровь, как известно, состоит из форменных элементов, это эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазма. Грубо говоря, бульона. Плазмаферез – это методики направленного воздействия на плазму. Мы можем воздействовать на цельную кровь, например, пропуская через сорбционные колонки цельную кровь. Тогда мы будем говорить с Вами о гемосорбции. Мы можем воздействовать при определённых заболеваниях, где возникает такая необходимость, на конкретно взятые клеточные элементы крови, например, эритроциты, это эритроцитоферез или лейкоциты, соответственно, лейкоцитоферез.
Денис Хохлов:
То есть, можно разобрать по составляющей кровь и воздействовать избирательно на каждый из этих элементов.
Илья Нечаев:
Да, совершенно верно. Поскольку тема сегодняшней передачи именно плазмаферез, то мы можем получить плазму либо методом фильтрования, когда кровь пропускается через фильтр. Клеточные элементы через фильтр пройти не могут, возвращаются пациенту, а плазма перемещается в специальный контейнер. Либо это может быть центрифугирование: кровь помещается в центрифугу и под действием возникающих перегрузок разделяется на компоненты, грубо говоря, как солнечный свет на радугу. Нужные компоненты удаляются, а очищенная кровь возвращается пациенту.
Денис Хохлов:
Правильно, все элементы имеют разную массу и, соответственно, разделяются на слои.
Илья Акинфиев:
Илья, подскажите, пожалуйста, вот тот момент, когда мы забираем плазму из организма, нужно ли восстанавливать ОЦК на это время?
Денис Хохлов:
ОЦК - это объём циркулирующей крови.
Илья Нечаев:
Да, безусловно, мы стараемся восстанавливать ОЦК, и для этого используем, так называемые, замещающие растворы, в частности, объём циркулирующей плазмы. Поскольку плазму удаляем, то объём циркулирующей плазмы и стараемся восстановить. Для этого мы можем использовать либо кристаллоидные растворы, простейшим является физиологический раствор хлорида натрия с заданной концентрацией, раствор поваренной соли, которую мы все кушаем. Либо мы можем использовать коллоидные растворы, это более технологичные препараты, которые могут состоять из различных сложных молекул, будь то или крахмал, или желатин, или прочее. В ряде случаев для восполнения объёма утраченной плазмы используется донорская плазма.
Денис Хохлов:
Хорошо, хочется вернуться к вопросу историческому, взглянуть в глубину истории. Насколько давно стали использовать метод? Что из себя он представлял изначально?
Илья Нечаев:
Родоначальником и предшественником всех экстракорпоральных методов лечения было кровопускание. Первое письменное упоминание о кровопускании связано с именем Эскулапа. Гиппократ спустя семь веков пишет о том, что кровопускание нашло широкое применение в медицине того времени. В дальнейшем применение кровопускания как метода лечения применялось всё шире и шире. Врачи того времени, скажем так, по своему разумению искали применение кровопусканию. Конечно же, были периоды избыточного использования этой методики.
Денис Хохлов:
Все помнят множество литературных примеров, тот же самый "Остров сокровищ", доктор Ливси пускал Билли Бонсу кровь.
Илья Нечаев:
Да, тот же «Робин Гуд» Александра Дюма. Это было модно, и в большинстве случаев это была одна из немногих методик лечения. Лечили, практически, всё. Накапливался опыт использования этих методов, конечно же, появлялись и жертвы. Например, философ Декарт и даже Джордж Вашингтон, возможно, погиб от избыточного кровопускания. К концу XIX-го века врачи стали всё меньше и меньше использовать кровопускание как метод лечения и называли это, как весьма сильнодействующий метод лечения. Но в 1900-м году в Лангстрем открывает группы крови и даёт возможность переливать донорскую кровь. Благодаря этому, в начале XX-го века снова просыпается интерес к кровопусканию, и эта процедура начинает использоваться в сочетании с переливанием донорской крови пациенту. В 1914-м году Абель упоминает о первом успешном опыте применения плазмафереза на животных. Год спустя Тернер сообщает об успешном использовании плазмафереза в лечении нефрита.
По-настоящему расцвет методик плазмафереза приходится на семидесятые годы. В этот период отовсюду происходят доклады об успешном применении того или иного метода плазмафереза при лечении и хронических инфекционных заболеваний, и тяжёлых пневмоний. На тот момент антибиотикотерапия не была ещё достаточно широко развита, не смотря на изобретение пенициллина, антибиотики были слабы. Разрабатывается метод непрерывно-проточного фракционирования крови, что даёт возможность выполнять плазмаферез в высоких объёмах. Врачи из Манчестера успешно применяют эти методы в лечении гиперхолестеринемии, то есть высоких концентраций холестерина, фактически, тем самым открывают новую эпоху в лечении этого заболевания.
Что касается следующего этапа развития фереза, это девяностые годы. Это появление селективных методов плазмафереза и суперселективных, благодаря началу производства в Японии и США фильтрующих колонок, которые позволяют убирать из плазмы только лишь узкий спектр целевых веществ, или очень избирательно, суперселективно, например, в случае с иммуноабсорбцией, о которой позже я упомяну. Безусловно, за этими методиками будущее. Они сейчас уже занимают определённую нишу в современной медицине, но их время - будущее. Пока, в настоящее время, остаются царствовать обычные, не селективные методики плазмафереза.
Денис Хохлов:
Уже проверенные, достаточно обкатанные.
Илья Нечаев:
Да, совершенно верно. Есть у них ряд преимуществ. Безусловно, это доступность, что имеет немаловажное значение, они не требуют сложного оборудования и легко переносимы.
Илья Акинфиев:
Получается, что пионером плазмафереза был США. Сейчас какая страна задаёт моду?
Илья Нечаев:
Страна с высоко развитой экономикой.
Денис Хохлов:
Я думаю, Япония, Германия технически развитые.
Илья Нечаев:
Я думаю, что это Япония, Америка, Европа, да.
Денис Хохлов:
Создание этих колонок требует достаточно серьёзных технических вложений.
Илья Нечаев:
Надеюсь, что Россия опередит.
Денис Хохлов:
Догоним и перегоним.
Когда нужно использовать плазмаферез, какие направления в медицине используют этот метод?
Илья Нечаев:
Основных направлений два. Во-первых, донорское направление. При помощи плазмафереза мы забираем у донора, у здорового человека определённую порцию плазмы и в дальнейшем можем её использовать для лечения больного, а клетки возвращаем обратно.
Денис Хохлов:
Чтобы не терять.
Илья Нечаев:
Да, совершенно верно. Поскольку в настоящее время отказались от переливания цельной крови, сейчас больным людям переливаются только те компоненты, дефицит которых наблюдается. Например, это могут быть или клетки-эритроциты, или тромбоциты, но наибольшая потребность наблюдается именно в плазме. Плазма переливается в больших объёмах. Поэтому есть необходимость и целесообразность у отдельной категории доноров набирать именно плазму.
Денис Хохлов:
Чтобы переливать не физраствор, а переливать физиологическую жидкость из организма.
Плазма крови имеет очень сложный состав, оказывает большое значение.
Илья Нечаев:
Да, потому что плазма, на самом деле, имеет очень сложный состав, имеет большое значение. Там и факторы свёртываемости, и белок для улучшения регенерации, восстановления тканей.
Второе направление – клиническое. Здесь, конечно, вся широта различных лечебных методик и режимов применения плазмафереза. Условно, их можно разделить на методики, которые применяются в экстренных жизнеугрожающих состояниях пациента. Это высокоинтенсивные, высокообъёмные методы плазмафереза, когда за одну процедуру, фактически, происходит удаление, замена всего объёма плазмы в организме. Такие методики, конечно, происходят в условиях реанимации, требуют интенсивного внимательного мониторинга состояния больного. Они делаются, например, в случаях массивного гемолиза, или в случаях реакции отторжения пересаженного органа при трансплантации сердца, печени, почек.
Есть другие режимы использования плазмафереза, это методики, применяемые в амбулаторной практике. Там совсем другой режим. Это, как правило, низкообъёмные методики, проводятся в максимально комфортных для пациента условиях. Всё создаётся для того, чтобы они максимально комфортно и спокойно переносились пациентами. Вплоть до того, что эти процедуры можно делать в обеденный перерыв.
Илья Акинфиев:
Низкообъёмный, это сколько процентов?
Илья Нечаев:
Около 10-15%. В цифрах это может достигать от 600 до 800 мл.
Илья Акинфиев:
Клинически это ощутимо для пациента?
Илья Нечаев:
Практически, нет. Мы, фактически, меняемся в течение процедуры, пациент нам плазму, а мы ему, например, физраствор.
Денис Хохлов:
Обмен сразу, небольшие объёмы никак не влияют на состав крови.
Какие методы используются для плазмафереза?
Илья Нечаев:
Начнём с наиболее старшей методики плазмафереза, это неселективная. Метод подразумевает удаление всего объёма плазмы из порции крови, без разделения плазмы на составные части, на компоненты. Как я уже говорил, плазму мы можем получать либо методом фильтрования, либо с помощью центрифуги. Взамен утраченной плазмы происходит замещение замещающим раствором. Эти методы наиболее востребованы в настоящее время по тем причинам, что дешёвые, доступные, не требуют сложного оборудования и имеют возможность проводиться, практически, в любых условиях, даже в карете скорой помощи. Или в медицине катастроф.
Следующие методики уже селективные, более современные. Они подразумевают, что плазма после первичного разделения на клеточные элементы проходит через специальную фильтрующую колонку. После колонки плазма соединяется с клетками крови и возвращается пациенту назад. В зависимости от стоящей перед нами задачи, мы имеем возможность выбрать ту или иную колонку для удаления определённого узкого сегмента веществ. В чем прелесть этой методики? Этот метод позволяет за одно посещение обработать полностью весь объём плазмы, находящийся в организме человека. Занимает, правда, эта процедура около 5 часов. Но, с другой стороны, это достаточно дорогостоящее, как я уже говорил, удовольствие, и оно не предполагает использование нескольких процедур. Может быть два посещения, но не курс. Курс, это одна процедура. Примерно такой методикой может являться каскадная плазмофильтрация.
Следующий метод, это суперселективный метод плазмафереза, называется иммуносорбция. Специальная колонка позволяет из плазмы удалять, буквально, избирательно одно какое-то вещество. Например, триглицериды или липопротеиды очень низкой плотности, по специфичности антигены антител. То есть ключ к замку. У нас есть опыт использования иммуносорбции у больных, которые готовились к разногруппной родственной пересадке почки. То есть реципиент и донор подходят друг другу генетически, но группа крови разная. Допустим, мать и ребёнок.
Илья Акинфиев:
Разные группы по резус-фактору, или именно по группе?
Илья Нечаев:
По группе. У одного вторая, у другого четвёртая, или первая и третья. Чтобы успешно произошла трансплантация органа, перед нами стояла задача убрать антитела групповой принадлежности. Для этого мы использовали, правда, в ограниченном количестве, иммуносорбционные колонки.
Денис Хохлов:
В любом случае результат оказался положительным, правильно?
Илья Нечаев:
Феноменальным! За одну, фактически, процедуру мы удаляли, в значительной мере снижали концентрацию антител, что позволяло в дальнейшем успешно провести разногруппную пересадку почки.
Илья Акинфиев:
Как состоит выбор между центрифугой и фильтром? Врач выбирает, или клиника, и в чем разница?
Илья Нечаев:
Во-первых, чем отличается фильтрующие, скажем так, процедуры от использования центрифуги? При фильтрационном плазмаферезе все возможности этой процедуры ограничиваются возможностями фильтра. Что может сделать фильтр, то может сделать плазмаферез. При этом получается, что методика не имеет возможности подстраиваться под пациента. Известно, что у большинства применяемых фильтров достаточно низкая эффективность, она может быть около 30%. То есть, пропуская объём плазмы, крови, только 30% плазмы удаляется, остальное возвращается к пациенту. Хорошо это или плохо – в зависимости от ситуации. Если мы имеем возможность использовать центрифугу, то при центрифугировании мы можем менять температурный режим перегрузки, режим разгона и торможения. Таким образом, я считаю, что использование центрифуги – это более адаптируемая методика под конкретного пациента, под конкретную задачу.
Денис Хохлов:
Тут надо будет несколько фильтров ставить, а с центрифугой можно только режимы менять на одном аппарате. Будет и дешевле, и удобнее для врача.
Илья Нечаев:
Да, фактически, да.
Денис Хохлов:
Не опасно ли использование центрифуги? Вообще, есть такое представление, наверное, у некоторых наших пациентов, что центрифуга, это что-то типа кастрюли, которое потом вымывают, что-то остается.
Илья Нечаев:
Да, совершенно верно, многие пациенты нам рассказывают, что на просторах интернета существует эта легенда, что мы набираем порцию крови, потом переливаем её в центрифугу, как в кастрюлю, непонятно, как мы её потом обрабатываем, дезинфицируюем, и как мы оттуда кровь забираем. Мифов, безусловно, много. Я хочу сказать, что вопросы безопасности развития современной медицины направлены на то, что используются только одноразовые системы. Безусловно, кровь ни с чем нестерильным, многоразовым не контактирует в любой методике плазмафереза. Она безопасна в плане инфекций на 100%.
Денис Хохлов:
При каких заболеваниях нужно использовать этот метод?
Илья Нечаев:
Что касается заболеваний. Во-первых, нужно разделить следующим образом. В дискретных методиках плазмафереза, которые подразумевают применение не одной процедуры, а курса процедур, своё применение. Поскольку они позволяют малыми порциями убрать объём плазмы из организма и, несмотря на то, что мы этот объем возмещаем каким-то раствором, организм человека всё равно встаёт перед ситуацией, что объём плазмы уменьшился. Да, мы чем-то подменили, но, всё равно, не то. Чтобы восполнить утраченный объём плазмы, происходит перемещение из межклеточного пространства утраченного объёма в кровоток. Таким образом эти методики позволяют вымывать, скажем так, патологические вещества из мягких тканей в кровоток, и с последующими процедурами эти вещества уже удаляются вместе с плазмой.
Денис Хохлов:
Какие, допустим, это состояния?
Илья Нечаев:
Если мы говорим о центрифужном плазмаферезе при аутоиммунных заболеваниях, например, это может быть аутоиммунный миокардит, это может быть увеит, может быть даже кардиомиопатия. В настоящее время у нас происходит широкое взаимодействие с гематологами и репродуктологами в отношении подготовки пациентов, пациенток к беременности в случае аутоиммунного бесплодия – это наличие антител к ХГЧ, хорионическому гормону человека, это антифосфолипидный синдром и некоторые другие состояния. При помощи таких методик, методов плазмафереза мы можем удалять из мягких тканей эти вещества, после чего в значительной мере повышается вероятность успешного наступления беременности и вынашивания.
К дискретным методам плазмафереза, но с использованием аппаратов для плазмафереза, например, Гемонетик (Haemonetics), эти методы широко используются в случае болезней накопления. Например, при высоком холестерине, или при синдроме Жильбера, когда происходит накопление билирубина, нарушается обмен, сахарный диабет с его осложнениями. В этом состоянии перед нами стоит задача убрать как можно больший объём плазмы, тем самым облегчить состояние пациента.
При селективном методе фереза замечательный эффект наблюдается, например, при гипертриглицеридемии, использование каскадной плазмофильтрации. У нас есть опыт применения такой методики у больного с уровнем триглицеридов 33, при том, что норма до 1,7 ммоль/л. На начало этой процедуры триглицериды были 33 ммоль/л, в конце процедуры они снизились до 10 ммоль/л. В дальнейшем на фоне планового приёма терапии, которая, кстати, была неэффективна изначально, уровень триглицеридов пациента снизился до нормальных значений.
Также есть замечательный опыт применения при каскадной фильтрации, при демиелинизирующем заболевании, рассеянном склерозе.
Илья Акинфиев:
Плазмаферезом занимаются только трансфузиологи?
Илья Нечаев:
Да.
Илья Акинфиев:
А направляет к Вам кто, какие специалисты?
Илья Нечаев:
Направить на процедуру плазмафереза может любой специалист, либо терапевт, любой лечащий врач, любой узкий специалист. Для этого нет необходимости ему разбираться в тонкостях методов плазмафереза. Если специалист наблюдает, видит проблему в накоплении, в наличии в организме патологического вещества или компонента, уже можно поставить вопрос насчёт плазмафереза. Каким методом, каким способом удалять, как, в каком режиме, должен будет решать врач-трансфузиолог. Что удалить, как удалить, чем заместить – это задача непосредственно того, кто проводит.
Как долго наблюдается эффект плазмафереза, достаточно сложно предсказать, потому что это неоднородный и неоднозначный вопрос. Всё зависит от того, что мы убираем. Например, в случае массированного гемолиза плазмаферез помогает сию минуту, и после этого нет больше необходимости проведения плазмафереза. Но при большинстве заболеваний, например, при хроническом воспалительном заболевании, будь то ревматоидный артрит, подагра, васкулит, плазмаферез эффективен на момент начала обострения. Он позволяет снимать обострение этих заболеваний, тем самым освобождая врача от необходимости назначать ударные дозы препаратов, соответственно, потом бороться с осложнениями, воздействиями на почки, на печень, других системных явлений препаратов. Ферез убрал обострения, а врач уже имеет возможность назначать поддерживающую терапию, и пациент какое-то продолжительное время живёт счастливо, с хорошим качеством жизни.
В большинстве случаев плазмаферез нельзя рассматривать, как самостоятельный метод лечения. Все-таки плазмаферез подразумевает слаженную работу трансфузиолога и специалиста в комплексе. Например, в Новосибирске была работа по проведению плазмафереза у больных с ишемической болезнью сердца. Было две группы, всем проводили плазмаферез, но одна группа принимала гиполепидемические препараты, а вторая группа, контрольная, нет. У всех после фереза значительно снизились уровни холестерина, но в контрольной группе через 7-10 дней уровень холестерина вернулся к исходному значению после окончания курса фереза.
Плазмоферез не является самостоятельным методом лечения, всегда необходима терапия от специалиста.
Илья Акинфиев:
Мы коснулись аутоиммунных заболеваний. Проблема XXI-го века, аллергия и полиаллергия. Здесь плазмаферез помогает?
Илья Нечаев:
Да, безусловно. Это могут быть дерматиты, даже атопический дерматит, крапивница, бронхиальная астма. Плазмаферез в данной ситуации оказывает очень хороший эффект на момент обострения. У нас есть определённая категория пациентов, которые знают, что сейчас, например, зацветёт берёза, или другая трава, или растения, эти пациенты будут испытывать обострение аллергической реакции. Они приходят к нам на ферез, мы им проводим курс, и обострения не возникает.
Илья Акинфиев:
Тут прогноз тоже индивидуально от каждого пациента зависит, или примерно можно прогнозировать длительность ремиссии? Это только на один сезон, если говорить про травы и ту же берёзу?
Илья Нечаев:
Однозначного ответа у меня нет. Судя по опыту, кому-то помогает от сезона до сезона, кто-то уходит от нас на достаточно продолжительный период времени. Это не только с аллергическими заболеваниями, это и с хроническими воспалительными заболеваниями, и с болезнями накопления. Я могу сказать, что мы не рекомендуем проводить плазмаферез, например, пациентам, страдающим аллергией на кошку, которая живёт с ними. Смысла нет. Пациент пришёл к нам, мы ему сделали плазмаферез, он вернулся обратно к своей кошке. Аллергия не устранилась.
Денис Хохлов:
Естественно, первым делом надо устранять аллерген. Кошка, к сожалению, для многих является устранимым аллергеном, ничего не поделаешь.
Вопрос, кто делает? Как пациенту определить, куда ему идти? Есть множество клиник, которые предлагают услуги. Как не обмануться, какие качественные услуги? Нужно только в институт идти, или где-то в подвале можно провести с бочкой?
Илья Нечаев:
В подвале я бы, наверное, не решился проводить себе плазмаферез.
Что касается места, где проводить. Большинство небольших медицинских центров, как правило, располагают одним каким-нибудь простеньким аппаратом плазмафереза, который должен приносить доход. К сожалению, врач, работающий на этом аппарате, оказывается в очень неблагодарной ситуации, в очень сложной ситуации, когда он волей-неволей просто обязан предлагать пациенту именно этот аппарат и убеждать в его высокой эффективности. Поэтому желательно в выборе места, где проводить плазмаферез, руководствоваться тем, чтобы это было достаточно крупная клиника, располагающая несколькими методами плазмафереза. Нужно помнить, что не больной под операцию, а операция под конкретного пациента.
Денис Хохлов:
Надо смотреть именно на объём, обеспечение этой клиники, сколько есть вариантов. Спросить, по крайней мере у доктора: «У Вас есть несколько вариантов?»
Илья Нечаев:
Да, совершенно верно.
Илья Акинфиев:
Мы сегодня не коснулись плазмафереза на дому.
Денис Хохлов:
Можно его провести на дому, допустим, маломобильным пациентам?
Илья Нечаев:
Теоретически, да и, собственно говоря, такие методики существуют, несмотря на то, что, всё-таки, лучше эти процедуры проводить в клинике с достойным обеспечением. Поскольку любая медицинская манипуляция имеет свои риски, то, чем лучше подготовка врача и чем лучше обеспечение клиники, тем безопаснее эта процедура. Тем не менее, да, существуют методы для домашнего плазмафереза, вплоть до того, что некоторые даже могут исключать вообще любое оборудование. Теоретически, существуют комплекты, в которые кровь набирается в специальный контейнер, потом этот контейнер с кровью подвешивается на штативе, кровь пропускается через фильтр, отсеивается плазма, кровь возвращается пациенту, а плазма остаётся в контейнере.
Денис Хохлов:
Достаточно простой метод, но действенный.
Илья Нечаев:
В общем, да, но, опять же – насколько позволяет фильтр.
Денис Хохлов:
Ещё один вопрос, задала наша читательница в Фейсбуке. Можно ли лечить болезни вен с помощью плазмафереза?
Илья Нечаев:
Непосредственно сам плазмаферез напрямую никак не влияет на болезни вен. Например, варикозная болезнь вен ферезом не лечится. Плазмаферез может улучшить кровоснабжение тканей, улучшить реологические свойства, то есть текучесть плазмы.
Денис Хохлов:
Может ли снизить риск тромбоза, допустим, при варикозной болезни?
Илья Нечаев:
Плазмаферез не метод выбора в данной ситуации. В этой ситуации лучше отдавать предпочтение препаратам, снижающим свёртываемость крови. Это или гепариновая группа, фраксипарин, клексан, или варфарин. И, конечно, эластичное бинтование.
Денис Хохлов:
Компрессионный трикотаж.
Илья Акинфиев:
Часто бывают пациенты, которые приходят и говорят: нам бы кровь почистить от токсинов и шлаков.
Денис Хохлов:
После, естественно, возлияний.
Илья Нечаев:
Да, этот вопрос, «почистить для красоты» и прочее, нас всегда настораживает. Мы считаем, что плазмаферез, это не косметическая процедура, для красоты плазмаферез лучше не делать. Мы предпочитаем сначала выяснить, чем страдает пациент. Потому что, опять же, нужно знать, какого рода компоненты нужно убирать, от чего лечить.
Что касается алкогольных интоксикаций, есть клиники, специализирующиеся именно на лечении такой категории пациентов, алкоголиков, наркоманов. Наша клиника старается этих пациентов не брать, мы больше ориентированы на пациентов с известным заболеванием, которые направляются от врачей, с известной патологией. Либо это девушки, планирующие беременность.
Денис Хохлов:
Классическая наша рубрика: пожелание нашего гостя зрителям.
Илья Нечаев:
Что я могу в заключение сказать? История видела периоды излишнего увлечения механическими способами лечения, например, экстракорпоральными, также были периоды излишней любви к химическим препаратам, к таблеткам. Я считаю, что секрет успеха лечения пациентов заключается в грамотном сочетании всех методов лечения, будь то экстракорпоральные или фармакологические методы лечения. Только лишь в плотном союзе мы можем в дальнейшем успешно лечить больных.
Денис Хохлов:
И доброе слово доктора обязательно.
Илья Нечаев:
Да, естественно.
Денис Хохлов:
Замечательно, Илья Борисович!
Илья Акинфиев:
С нами был врач-трансфузиолог, Нечаев Илья Андреевич, спасибо Вам большое!
Илья Нечаев:
Спасибо за внимание!