И. Акинфиев:
Передача «Профилактика заболеваний», и с вами её ведущие – я, Илья Акинфиев.
Д. Хохлов:
И я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотели бы поговорить о такой важной теме для любого родителя, как аденоиды у детей. Достаточно часто распространённый диагноз, который даёт ЛОР, когда пациенты приходят со своими детьми к нему на приём. Наш гость – Абрамов Олег Сергеевич. Замечательный доктор-отоларинголог, член Американской академии ЛОРов, Европейского общества ринологов, Израильской медицинской ассоциации. Специализация у него – детская отоларингология, ринология и хирургия основания черепа.
Д. Хохлов:
Итак, начнём с самого главного, как всегда.
И. Акинфиев:
Аденоиды сопровождают человека с самого зарождения жизни, а мнения до сих пор нет – что лечить, как лечить, отчего они?
Д. Хохлов:
Есть единое мнение у врачей, что это такое, что это за болячка такая?
О. Абрамов:
Да, действительно, аденоиды занимают центральную позицию во всём детском здоровье. Они являются причиной частых обращений к врачам, причём, к специалистам различных областей. Из-за них часто детки могут пропускать садик, могут пропускать школу из-за длительных, не проходящих насморков или из-за других проблем, о которых мы сегодня поговорим. Действительно, на данный момент нет единого консенсуса, что делать и в каких конкретно ситуациях необходимо сразу удалять или можно полечить консервативно. Поэтому в данной теме больше вопросов, чем ответов. Сегодня давайте, постараемся обсудить детально хотя бы некоторые из вопросов, чтобы максимально прояснить для мам, для родителей.
Д. Хохлов:
Для пап тоже. Достаточно часто люди приходят к врачу и остаются неудовлетворёнными. Один врач одно скажет, люди мигрируют к другому доктору, ищут какую-то середину, истину.
О. Абрамов:
Да, совершенно верно. Часто наблюдается, что родителям приходится искать нового врача, потому что возникает неудовлетворённость от того лечения, которое было назначено. Лечение было назначено, деньги были потрачены, а симптомы так и сохраняются. В данной ситуации это ещё больше подчёркивает, что проблема очень сложная, в ней нужно вырабатывать стандарты.
Д. Хохлов:
Олег, давайте обсудим, на чём основывается диагностика, что такое аденоиды? Что там растёт?
О. Абрамов:
Аденоиды, как и нёбные миндалины, это органы, которые находятся в глотке. Они, наряду с другими миндалинами, составляют особое кольцо, называется лимфо-глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Это органы, которые состоят из лимфоидной ткани, они представлены Т- и В-лимфоцитами. Это органы иммунной системы, основной их функцией является, естественно, защитная функция организма. Особенно детского организма, потому что они активно функционируют у детей первых 10 лет. Непосредственная функция аденоидов – это сцепливание вирусов и бактерий, тем самым предотвращение развития инфекции, которая может попасть в организм через нос. Скорее всего, из-за этого происходит увеличение аденоидов и возникновение неблагоприятных проявлений. Это, на самом деле, только теория, но эта теория имеет наибольший доказательный смысл, который мы в дальнейшем обсудим, именно воспалительная теория увеличения аденоидов.
Аденоиды являются органами иммунной системы организма. Их функция – захват вирусов и бактерий.
Д. Хохлов:
То есть орган изначально, естественно, полезный, нужный. Он, как пограничник, стоит на границе.
О. Абрамов:
Совершенно верно. Он занимает стратегически важное положение, он находится на стыке полости носа и общей глотки. Если представить полость носа, как комнату, в которой есть окна, через которые попадает воздух, то в задней части этой полости есть те же самые окна, через которые полость носа общается с носоглоткой. Здесь первый привратник –аденоиды. Как следствие, все проявления аденоидов связаны непосредственно с их расположением.
Д. Хохлов:
Соответственно, дальше уже будет симптоматика, из расположения и увеличения выходит симптоматика. Когда нужно беспокоиться родителям, какие симптомы нужно у ребёнка увидеть, чтобы начать волноваться?
О. Абрамов:
Да, действительно, «беспокоиться» здесь ключевое слово, потому что очень часто на консультациях бывает выражено беспокойство у родителей, когда этого ещё не надо делать, когда ещё нет повода для беспокойства. Вместе с тем сам по себе диагноз – аденоиды – он, конечно, немножко абсурдный, потому что это как диагноз – у вас две руки, или у вас две ноги. Аденоиды есть у всех детей. Фразы «Нам поставили подозрение на аденоиды», или «Нам поставили аденоиды второй-третьей степени» - они, конечно, мало какой клинический смысл несут в себе.
Д. Хохлов:
Кстати говоря, насчёт степеней – родители, действительно, очень любят говорить: «Нам вторую степень поставили».
О. Абрамов:
Нет, степень действительно имеет значение для базиса. Но для дальнейшего принятия решения о лечении или отслеживании динамики – здесь уже, конечно, смысл теряется.
В целом хотелось бы отметить, что у аденоидов есть свой возрастной цикл. Они увеличиваются у всех детей, этот этап наступает именно к возрасту 2-3 года. Обычно в этот период дети попадают в садик, где сталкиваются с огромным количеством вирусов и бактерий, вследствие чего возникает их увеличение. Обычно функцию аденоидной миндалины я представляю абстрактно, как большой многоквартирный дом в Москве, новостройка, которая, как известно, очень быстро заселяется жильцами. Точно так же и поверхность миндалин усыпана огромным количеством рецепторов, которые сцепливают вирусы и бактерии. Постоянная атака, постоянное воздействие вирусов и бактерий на миндалину приводит к такому моменту, когда места свободного больше на ней нет, точно так же, как свободных квартир больше нет. Но «жильцы» продолжают приходить и начинают окутывать миндалину со всех сторон. В такой момент аденоиды и миндалины начинают разрастаться, компенсируя нехватку места за счёт увеличения своей ткани и за счёт появления новых рецепторов для сцепливания новых вирусов, которые поступают в организм каждый день. Но носоглотка у детей очень маленькая, и наступает такой момент, когда возникает иммунный сбой. Тогда наступает период частых простудных заболеваний. Как следствие, из-за этого возникают уже другие неблагоприятные проявления аденоидной миндалины.
Д. Хохлов:
Перейдём к симптомам. Какие проявления?
О. Абрамов:
Здесь, конечно, нужно детально обсудить с мамой и объяснить ей, на какие симптомы, на какие проявления нужно обращать внимание и когда нужно действительно беспокоиться. Проявления аденоидной миндалины более наглядно можно объяснить, конечно, в кабинете на консультации, используя плакаты, потому что на плакатах гораздо легче представить.
Абстрактно это можно представить, как перекрёсток с нескольким количеством дорог, центральную позицию в которых занимает аденоид. Тогда сразу становится понятно, что, естественно, самая главная дорога – это дыхательные пути. Воздух, который проходит через нос, носоглотку, сталкивается с увеличенной аденоидной миндалиной и, как следствие, возникает самое главное проявление – нарушение носового дыхания. Причём нарушение носового дыхания несколько отлично от того, которое возникает при ОРВИ. Во время ОРВИ типичная заложенность носа и гнусавый голос, но ОРВИ имеет свойство разрешаться, мы от него выздоравливаем. Но у ребёнка наступает момент, что основная заложенность прошла, а гнусавость и открытый рот сохраняются. Причём, затруднение носового дыхания наблюдается не только днём, но и ночью, и возникает храп и шумное дыхание во сне.
Также в носоглотке имеется ось слуховой трубы, которая представляет важную роль в соединении полости среднего уха с носоглоткой. Она выполняет вентиляционную функцию. Часто я объясняю родителям, что это как своеобразная канализация, место стока слизи или слизистых выделений, которые вырабатываются в ухе. Этот сток позволяет вытекать слизистым выделениям в носоглотку. Когда увеличены аденоиды и миндалины, это мешает нормальному открытию слуховой трубы, возникает блок в «канализации», что приводит к различным патологиям уха. Более того, на поверхности аденоидов и миндалин, как я сказал, присутствует огромное количество вирусов и бактерий, поэтому повышаются риски заброса этих вирусов и бактерий в полость среднего уха. Повышается риск возникновения острых, средних и хронических отитов.
Д. Хохлов:
Про храп хотел спросить, потому что многие родители даже умиляются, когда дети начинают храпеть: «Вот, как папа, храпит, похож, наш, родной». Вообще, храп является нормой для ребёнка?
О. Абрамов:
Да, храп – одно из наиболее безобидных, наиболее незначительных для родителей проявлений, ну, храпит и храпит. Но сам по себе храп – довольно-таки частое явление у детей, действительно. У детей с 2 до 8 лет, в тот период, когда аденоиды достигают максимального размера, они увеличиваются максимально к 5-6 годам и после этого начинают уменьшаться. Так вот, храп наблюдается у 20% детей в этом возрасте и сам по себе храп может быть безобидным, действительно. Но у 5% из этих детей может наблюдаться синдром обструктивного апноэ-сна, то есть за безобидным храпом могут скрываться остановки дыхания во сне. Это паузы, когда дыхание прерывается. Возникают паузы, но при этом дыхательные движения продолжаются, грудная клетка продолжает двигаться, но воздух не поступает. Тогда возникает полное перекрытие дыхательного пути, что несёт критическое значение для таких систем, как нервная и сердечно-сосудистая, потому что может приводить к кислородному голоданию мозга, а он уже начинает давать сигналы для других систем. Храп мы сейчас обсудим детально.
Д. Хохлов:
Да, чуть попозже. Потому что ещё серьёзный вопрос: почему же нормальный орган, который действительно нужен организму, начинает увеличиваться? Это же защита от инфекций. Как-то не связывается никак.
О. Абрамов:
Дело в том, что, в целом, иммунная система у детей незрелая. Чтобы компенсировать огромный поток вирусов и бактерий в детском организме, призываются аденоидно-нёбные миндалины. Как следствие, эта незрелость провоцирует дополнительный рост этой ткани для того, чтобы усилить иммунное воздействие, иммунную функцию. Так или иначе, такой момент наступает у большинства детей. Мы знаем, что в медицине не бывает 100%, поэтому любое утверждение или рекомендация доктора не имеет стопроцентный результат. Не у всех детей это наблюдается, а наблюдается только у 25-40% детей. Причём, в настоящее время чаще считается проблемой именно проявление аденоидной миндалины и неблагоприятное течение у детей с аллергическим фоном. Аллергический ринит, аллергические заболевания в семье – да, они могут провоцировать дополнительную проблему, связанную с функцией носоглоточной миндалины. Во второй половине ХХ века отмечается сильное разрастание распространённости аллергических заболеваний. Это одна из гипотез гигиены. Сейчас мы, наверное, не будем обсуждать, потому что потребуется дополнительная передача.
Я бы хотел ещё два момента добавить по поводу того, на что, всё-таки, стоит обращать внимание родителям. Слизистая оболочка носа продуцирует слизь, там находится огромное количество желез, в норме у человека может вырабатываться от 700 мл до 1,5 л слизи. Этот момент тоже немножко смешной. Часто говорят: «У нас есть стекание по задней стенке». В связи с чем я всегда задаю вопрос: «Вы понимаете, в носу вырабатывается 1,5 л слизи в день. Куда она девается, по-вашему?» Стекает по задней стенке, совершенно верно. Но здесь нормальный физиологический процесс – это первый посыл, который я должен дать. Не всё стекание должно вводить в панику родителей, но само по себе стекание, которое провоцируется аденоидными миндалинами, это стекание нездоровое. Оно может вызывать пагубное влияние на те места, где оно встречается. Это, естественно, ротоглотка, могут возникать фарингиты. Далее это стекает вниз, на поверхность гортани, раздражает голосовые связки, может приводить к охриплости голоса или к выработке кашля. Кашель без наличия простудного заболевания – тоже одно из проявлений аденоидных миндалин, так называемый, аденоидный кашель. Хотя этот термин не везде в западной литературе встречается. Тем не менее, стекание именно непрозрачной слизи – да, оно характерно для хронического воспаления аденоидных миндалин.
Кашель без наличия простудного заболевания может быть проявлением аденоидных миндалин.
Д. Хохлов:
Здесь кашель будет сухой, или как?
О. Абрамов:
Может быть и сухой, может быть и влажный.
И. Акинфиев:
Кашель именно только во сне, правильно?
О. Абрамов:
Он во сне усиливается из-за того, что стекание во сне усиливается. Когда ребёнок бодрствует – может быть, но в вертикальном положении обычно в течение дня стекание не так сильно досаждает детям, а когда принимается горизонтальное положение, таких ситуаций, действительно, много.
Д. Хохлов:
Достаточно частая проблемка – ребёнок лежит, спит и подкашливает. Вроде нет насморка, нормальное горло, а подкашливает и подкашливает, родителям ночью спать не даёт.
О. Абрамов:
Совершенно верно. Родители приходят и начинают рассказывать, что они были на консультации у педиатра, он у нас прослушал лёгкие, всё чисто. Откуда кашель, доктор? На самом деле у кашля, конечно, несколько причин, и одна из них – это аденоидные миндалины. Не надо всё сразу сваливать на аденоиды, бывают, как раз-таки, обратные ситуации – с аденоидами всё в порядке, а кашель присутствует. Родители говорят: «Нам педиатр сказал, что это из-за аденоидов». Нужно детально оценивать состояние аденоидных миндалин в данной ситуации, исключить свою патологию.
Д. Хохлов:
Вернёмся ко сну. Вы говорили про храп, что бывают остановки дыхания. Тут, наверное, многие родители напряглись. Что это, это опасно для жизни? Как это расценивать?
О. Абрамов:
Остановки дыхания во сне, или синдром обструктивного сна, был описан впервые в ХIХ веке, это из рассказа Чарльза Диккенса про мальчика, который страдал ожирением и очень шумно и беспокойно спал. Остановки дыхания во сне – это паузы, когда происходит полное отсутствие поступления воздуха в лёгкие. Это приводит к снижению концентрации кислорода в крови, так называемому, кислородному голоданию. Такая пауза может длиться от нескольких секунд, обычно это около 5 секунд у детей и около 10 секунд у взрослых. Если представить, что такие паузы могут возникать несколько раз в час, их суммарное количество за сон приводит к довольно-таки длительному времени, когда организм не получает кислород. Это приводит к огромному списку проявлений, которые отображаются повреждением нервной системы из-за кислородного голодания. Механизм у этих проблем довольно-таки прост. Нет достаточного количества кислорода, и, естественно, нет кислорода – нет жизни, соответственно, возникают проявления.
И. Акинфиев:
Какие проявления такого кислородного голодания могут заметить родители?
О. Абрамов:
Они делятся на три группы: ночные проявления, дневные проявления и общие проявления. Ночные проявления типичны, это, как правило, храп и шумное дыхание во сне. Остановку дыхания во сне можно заподозрить, как резкий вздох – наступила пауза в дыхании, и возник резкий вздох. Также это сопровождается обычно избыточным потоотделением, ребёнок мокрый, а температуры никакой нет. Ночные кошмары, мозг начинает реагировать именно проецированием ночных кошмаров. Ребёнок может ни с того ни с сего проснуться, начинает плакать и искать маму. Ночные мочеиспускания. Механизм возникновения этих проблем пока имеет теоретический смысл, причинно-следственных взаимосвязей не установлено. Но совершенно точно установлено, что после начала лечения нарушения дыхания во сне все проявления пропадают.
И. Акинфиев:
Такая симптоматика, что и не догадаешься. Родители к кому обращаются, когда такое видят?
О. Абрамов:
Естественно, с ночными энурезами, ночными мочеиспусканиями могут обратиться либо к психологу, либо к неврологу, либо к урологу. Из дневных проявлений, прежде всего, следует отметить эмоциональные нарушения и поведенческие нарушения. Плохой сон человека ночью, естественно, будет отражаться на его поведении в течение дня. Это, как правило, трудное просыпание по утрам, ощущение разбитости. У детей может быть нежелание пойти в школу или в садик, но это имеет вторичный смысл. Далее, это подавленное настроение или избыточная плаксивость, частая смена настроения, агрессивное поведение по отношению к окружающим. Такое проявление, как синдром дефицита внимания и концентрации тоже был отмечен в исследованиях, что имеет взаимосвязь именно с нарушением дыхания во сне.
Системные проявления – это проявления, которые имеют уже значительный смысл. Это нарушения работы сердечно-сосудистой системы и нарушения работы нервной системы. В некоторых ситуациях, вплоть до 10%, как описано в литературе, это может приводить к задержке развития. Эти дети выглядят меньше и слабее, чем другие, чем их сверстники такого же возраста.
Д. Хохлов:
Они хуже занимаются в школе, развиваются медленно?
О. Абрамов:
Совершенно верно. Это влияет и на академическую успеваемость, это влияет и на процессы памяти. Неусидчивость – каждый раз, когда мы это обсуждаем с родителями, очень трудно найти чёткую грань между патологией и нормой, потому что какой ребёнок может быть усидчивым, в принципе? Нарушение концентрации внимания, отсутствие желания сесть и порешать задачу, здесь, конечно…
Д. Хохлов:
Грань тонкая, да. Дети любят хитрить, конечно.
И. Акинфиев:
Как заметить и поставить такой диагноз, как остановка дыхания во сне?
О. Абрамов:
В настоящее время золотым стандартом в диагностике такой патологии является полисомнография. Это метод, который проводится в лаборатории сна. Мама вместе с ребёнком приходит в специальную комнату, где к ребёнку подключается некоторое количество электродов, и во время естественного сна происходит измерение работы сразу нескольких систем. Это нервная система, проводится электроэнцефалография, это работа сердца, то есть электрокардиография, и ещё некоторых систем. Это измерение кислорода в крови, это запись движения глазных яблок, и в некоторых ситуациях ещё измеряется давление в пищеводе.
Метод сам по себе является, действительно, золотым стандартом, потому что он может дать чёткий ответ, есть ли апноэ во сне и какой тяжести апноэ во сне. Но сам по себе метод очень трудоёмкий и не везде доступный. Ценовая политика здесь тоже может не очень устроить некоторые семьи. Да и сам по себе ребёнок может не согласиться на такое исследование, потому что это огромное количество электродов, как он может спокойно заснуть? Он может бояться.
И. Акинфиев:
Да ещё и днём.
О. Абрамов:
Обычно не днём проводится. Есть дневные полисомнографии, они проводятся днём в течение часа, и есть ночные полисомнографии. Поэтому, учитывая трудоёмкость, Американской академией педиатров были выведены опросники. Мы их очень часто используем в нашей практике. Эти опросники состоят обычно из 18-22 вопросов, и все эти моменты, которые мы сегодня обсудили, проявления – они отражаются. Из опросника можно чётко понять, есть ли подозрение на нарушение дыхания во сне, есть ли подозрение на апноэ и в какой степени тяжести оно присутствует. В исследованиях эти опросники были признаны валидными и позволяли экономить время на полисомнографии.
Д. Хохлов:
К каким врачам обращаются на первом этапе? Куда идти нужно, сразу к ЛОРу, или нужен будет постепенный путь к специалисту?
О. Абрамов:
Действительно, из-за огромного списка проявлений часто родители обращаются к неврологам, к урологам, к педиатрам, к ЛОР-врачам, может быть, к ортодонтам или челюстно-лицевым хирургам, к сомнологам – это люди, которые занимаются непосредственно медициной сна. Но правильное лечение, если диагноз был просмотрен, не назначается. Как следствие, это дополнительное расстройство родителей, почему ребёнок продолжает страдать.
Перед тем, как мы начнём обсуждать лечение с родителями, необходимо установить причину, почему возникает остановка дыхания во сне и почему возникает храп. Наиболее частой причиной у детей такого возраста являются увеличенные аденоиды нёбной миндалины. Диагностика данной проблемы не составляет труда. На современном этапе это осмотр ротоглотки и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Данные исследования могут пройти все дети с 3 лет. Это довольно-таки краткосрочное исследование, 5-10 секунд, во время которых происходит видеозапись. Потом на видео мы обычно рассматриваем с родителями, какой размер аденоидов и насколько сильно они перекрывают просвет. В соответствии с этим и после заполнения опросников мы можем обсудить с мамой и коллективно принять решение, какое лечение мы хотели бы здесь рассматривать – консервативное лечение или хирургическое лечение.
Наиболее частой причиной остановки дыхания во сне и храпа у детей являются увеличенные аденоиды нёбной миндалины.
И. Акинфиев:
Про видеофиксацию было сейчас интересно. Когда она появилась, сколько лет уже в руках у ЛОРа?
О. Абрамов:
С тех пор, как я попал на обучение в Израиль, я познакомился с видеофиксацией. Вообще это и с медико-легальной стороны имеет большое значение, потому что видеодокументация несёт в себе большой смысл. Благодаря ей можно отслеживать динамику, благодаря ей мы можем получить какой-то базис. Это не обычный рентген боковой проекции, когда мы видим просто аденоиды и расстояние между краем аденоидов и мягким нёбом, это информация, которая даёт 2D-картинку. А 3D-картинка наглядно показывает, какое количество отделяемого находится в носоглотке, насколько сильно аденоидные миндалины примыкают к слуховой трубе и насколько сильно аденоидные миндалины перекрывают задние окна, как я их назвал, хоаны. Естественно, это имеет большое значение, так как данный метод обследования аденоидов наиболее чётко коррелируется выраженностью симптомов. Чем более выраженные проявления, тем более сильно перекрываются хоаны из-за аденоидов. Здесь мне, конечно, важно понять, какие ожидания у родителей от нашего лечения: они хотят попробовать полечить ещё, или они устали от длительных посещений врачей?
Д. Хохлов:
Понятно, что тут баланс нужен – либо консервативное лечение, либо хирургическое. Конечно, всем родителям хочется пожалеть своего ребёнка, все представляют скальпель, доктора, который выковыривает из несчастного ребёнка что-то.
Давайте, начнём с консервативного. Что предлагает нам современная медицина, как без скальпеля вылечить?
О. Абрамов:
Я, как и многие врачи в клинике, где я работаю, использую доказательную медицину в своей практике, поэтому я всегда предоставляю родителям возможность получить наиболее актуальную информацию из тех методов лечения, которые на данный момент используются. Согласно исследованиям, два лекарственных препарата доказали свою эффективность в лечении нарушения дыхания во сне и проявлений аденоидной миндалины. В первую очередь, это препараты интросан-кортикостероиды, это всем нам известный Назонекс и Авамис, препараты на гормональной основе. Вторая группа препаратов – это антилейкотриеновые препараты. Эта группа препаратов разрабатывалась вначале для лечения аллергических заболеваний, но в рандомизированных исследованиях, именно плацебо-контролируемых, когда можно было контролировать вторую группу плацебо, то есть пустышкой, а первой группе давать настоящие лекарства, было доказано, что в течение 1-3 месяцев у детей с нарушениями дыхания во сне наступали улучшения и в динамике дыхания, и в динамике дневных проявлений.
И. Акинфиев:
В России к кортикостероидам, насколько я понимаю, особое отношение. Если мама услышит слово «гормоны», то начинается паника и истерика.
О. Абрамов:
Да, действительно, вы абсолютно правы. Очень часто бывает так, что родители опасаются начинать это лечение даже после детального обсуждения, этому моменту консультации я уделяю максимальное внимание.
Чтобы понимать качество и рациональность препарата, нам нужно понимать два момента – это его безопасность и его эффективность. Чтобы понимать безопасность препарата, проводятся исследования. Современная медицина – это медицина исследований. Всего в России зарегистрировано около пяти, если я не ошибаюсь, таких препаратов – это Тафен, Насобек, Фликсоназе, Авамис и Назонекс. Первые два, Тафен и Насобек, содержат в себе будесонид и беклометазон – гормоны, которые обладают очень высокой биодоступностью. Под биодоступностью мы понимаем усваиваемость организмом, то есть то, насколько организм всасывает этот препарат, поглощает этот препарат. У них она 40%, вероятность того, что препарат вызовет системный гормональный эффект, очень высокая. Новые гормональные препараты, такие, как Авамис и Назонекс, обладают биодоступностью меньше 1%. Поэтому они доказали свою безопасность.
Д. Хохлов:
Действуют только местно, да, я так понимаю?
О. Абрамов:
Да, действуют местно. Они всасываются в слизистую оболочку носа всего лишь на 20%. Остальная часть проглатывается и растворяется во время первичного метаболизма в печени. Большинство исследований, конечно, есть на Назонекс; я, в принципе, люблю в своей практике у детей использовать Назонекс.
Д. Хохлов:
Нам не платили, это не реклама. Назонекс – это личное наблюдение нашего доктора.
О. Абрамов:
Скорее всего, сама фирма-производитель Назонекса выделила максимальное финансирование на исследования. Действительно, огромное количество исследований разного уровня доказательности показывает, что этот препарат безопасен. Он не вызывает снижения местного иммунитета, он не вызывает задержку роста, он не вызывает других системных побочных действий, таких, как повышение давления или дисбаланс сахара в крови.
Д. Хохлов:
Это известный препарат, его знают, практически, все родители, которые сталкиваются с этим.
О. Абрамов:
Да, и он абсолютно безопасен даже на длительный период, с двух лет, это очень важно понимать.
Д. Хохлов:
Вторая группа, антилейкотриеновые. Это, я так понимаю, Монтелукаст?
О. Абрамов:
Да, совершенно верно, Монтелукаст, Эфирлукаст. Наиболее популярный препарат – Сингуляр, очень легко переносится детьми, крайне редко даёт побочные действия и один, в качестве моно-терапии, может уже позволить улучшить дыхание во сне. Но это лечение, к сожалению, длительное, эффект можно ждать только через 3 недели, через месяц, и терапия должна длиться 3 месяца.
Д. Хохлов:
Побочные эффекты – это какие, поведенческие бывают?
О. Абрамов:
Да, иногда родители говорили, что тошнота ими отмечается. Хотя доказательной взаимосвязи, что именно он тошноту вызывает, не было установлено.
Что касается эффективности, здесь, конечно, тоже нужно уточнить этот вопрос по поводу эффективности этой терапии. Бывает такое, что препараты не эффективны.
Д. Хохлов:
Но тут есть ещё вариант – различные альтернативные методы лечения.
О. Абрамов:
Да, как мы говорили на прошлой нашей встрече, у аденоидов существует 1000 и 1 способ лечения. Каждый врач позиционирует себя, когда он назначает лечение, да, оно помогает – кора дуба или масло туи. Это мы говорим про гомеопатию, конечно, про фитотерапию, про физиотерапию. Я не спорю с родителями, когда они приходят и говорят, что им помогает масло туи, потому что я буду неправ. Если мама видит эффект, почему я должен с ним спорить? Я не спорю с литературой, которая говорит, что есть парочка исследований, которые показывают, что это лекарство эффективно. Но, допустим, на интросан-кортикостероиды существует более тысячи исследований, а на гомеопатические препараты или на физиотерапию несколько исследований существует. Современная медицина не исключает эффективность данных препаратов, но эти препараты не были изучены систематически. Поэтому очень низкий уровень доказательности, и рекомендовать в своей практике я их не буду.
Для меня, прежде всего, важны ожидания пациентов. Я не хочу назначить препарат и через две недели услышать отсутствие положительной динамики: доктор, зачем мы так лечим?
И. Акинфиев:
Но лекарственная терапия, всё-таки – это замечательно, но бывают такие моменты, когда она не помогает. Что тогда, приходится обращаться к хирургическим методам лечения?
О. Абрамов:
Да. Очень много нюансов влияет на лекарственную терапию. Прежде всего, это частые простудные заболевания, потому что приходится перематывать плёнку назад и снова начинать лечение. Потому что вирусная нагрузка во время ОРВИ усиливает воспаление миндалин, и они снова увеличиваются, снова возникают те же самые проблемы. Частые отиты, они, практически, никак не реагируют на такую терапию. В данной ситуации, действительно, необходимо прибегать к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение на данный момент — это золотой стандарт лечения нарушений дыхания во сне, особенно, если причиной являются увеличенные аденоиды и нёбные миндалины. Хирургическое лечение позволяет практически навсегда избавиться от этих проблем. Крайне редко, если лечение было проведено по показаниям и правильно, возникает повторный симптом. Поэтому золотым стандартом, конечно, является эндоскопическая аденотомия. Это аденотомия под видеоконтролем, когда мы видим, что мы удаляем. Они пришли и очень хорошо сместили те слепые аденотомии. На современном этапе аденотомия – это процедура, которая проводится в течение часа, учитывая наркоз.
Хирургическое лечение позволяет, практически, навсегда избавиться от проблем остановки дыхания во сне.
Д. Хохлов:
Это не большой стресс для ребёнка?
О. Абрамов:
Абсолютно нет. Мама заходит вместе с ребёнком в операционную, ему дают подышать через маску обычную, которая имеет клубничный аромат. Он спокойно засыпает у мамы в руках и в следующий раз он встречает маму уже рядом с кроватью. Через три часа они идут домой.
И. Акинфиев:
Где грань, когда нужно уже уйти от таблеток и прийти к хирургу?
О. Абрамов:
Да, давайте обсудим показания. На современном этапе, за 2016 и 2017 год, было выведено несколько чётких показаний, когда, действительно, нужно прибегать к хирургическому лечению. В первую очередь, это затяжные насморки, это ситуация, когда аденоиды уже не справляются с потоком ОРВИ. Насморки, которые длятся больше 10-14 дней, не реагируют на консервативную терапию и необходимо принимать антибиотики. Если таких эпизодов наблюдается больше 4 раз в году, то это показание к хирургическому лечению. Второе показание к хирургическому лечению – это частые отиты, причём, это показание не зависит от размера аденоидов. Аденоиды одинаково поражены вирусами и бактериями вне зависимости от их размера. Если отитов наблюдается больше двух раз за полгода или больше трёх раз за год, то это показание к хирургическому лечению, потому что после операции количество отитов снижается, практически, до нуля.
Д. Хохлов:
Не снизится ли иммунитет после того, как мы удалим аденоиды? Это же важный орган.
О. Абрамов:
Да, действительно, очень часто спрашивают, очень часто опасаются этого вопроса. Нет никакой достоверной информации о том, что удаление аденоидов приводит к снижению местного иммунитета. Огромное количество исследований, которые пытались отметить эти моменты, не смогло доказать, что после удаления аденоидов снижается иммунный статус в организме. Концентрация иммуноглобулинов остаётся такой же или минимально изменяется, поэтому удаление аденоидов не влияет на снижение иммунитета и опущение инфекции вниз.
Ожидания от операции – это самое главное, что я спрашиваю у родителей. Если они считают, что после удаления аденоидов ребёнок перестанет болеть, то операцию делать незачем, потому что часто простудные заболевания не меняются после удаления аденоидов. Ребёнок как болел часто, так и будет болеть часто, может быть, на 1-2 заболевания в году будет меньше. Но зато пропадут храп и шум дыхания во сне, пропадут остановки дыхания во сне, пропадут затяжные насморки, пропадут отиты, улучшится академическая успеваемость, повысится аппетит из-за того, что восстановится обоняние. Положительных эффектов от операции огромное количество.
Д. Хохлов:
Я понял, что вы за комплексный подход к лечению, а не просто резать или таблетки давать. Тут надо смотреть широко.
О. Абрамов:
Совершенно верно, это решение принимается индивидуально. Очень важно понимать, что родители ждут от лечения, как максимально эффективно помочь и дать понять, что в некоторых ситуациях операция необходима.
Д. Хохлов:
Традиционная рубрика: пожелание нашего гостя зрителям.
О. Абрамов:
Я бы хотел пожелать всем, прежде всего, здоровья. Не бояться слова «аденоиды», это не приговор, правильно и адекватно подходить к их лечению.
Д. Хохлов:
Самое главное, что не приговор. Всё нужно делать с умом.
У нас был замечательный доктор, великолепный доктор, Абрамов Олег Сергеевич, врач ЛОР, член Американской академии ЛОРов, Европейского общества ринологов, Израильской медицинской ассоциации. Специализация у него – детская оториноларингология, ринология и хирургия основания черепа. Спасибо вам огромное за то, что вы нас просветили!