А. Поляков:
Программа «Правда об онкологии», ее ведущий Андрей Поляков. Наш уважаемый гость, спасибо, что Вы пришли к нам уже не первый раз, Леонид Петров. Сегодня поговорим о проблемах рака толстой кишки. Этой проблемой, как раз, занимается Леонид Олегович.
Насколько часто встречается эта патология? Насколько, вообще, актуальная эта тема, проблема, или нет?
Л. Петров:
С проблемой рака толстой кишки сталкивается значительное число жителей нашей страны. Более того, это 50.000 человек в год, довольно много, это население небольшого российского городка заболевает в течение года опухолями ободочной или прямой кишки. Мы разделяем эти две локализации, объединяя под названием, как Вы правильно сказали, рака толстой кишки. Актуальность обусловлена ещё и тем, что нарастает заболеваемость. Есть опухоли, заболеваемость которыми несколько снижается, допустим, рак желудка в нашей стране и в развитых странах. А есть опухоли, которые при повышении уровня жизни населения в связи с рядом факторов, может быть, мы их сегодня обсудим ещё, заболеваемость которыми нарастает. Это опухоли молочной железы и опухоли толстой кишки, в том числе, нарастают с каждым годом. Сейчас риск заболеть опухолью толстой кишки довольно высок; применительно к нам с Вами, молодым людям, он, скажем, составляет проценты, не доли, а проценты.
А. Поляков:
Наследственный фактор имеет значение в развитии патологии опухолей толстой кишки?
Л. Петров:
По большому счёту, если говорить о канцерогенезе, то есть два базовых момента. Первый – это наследственность. Наследственность, это общие слова, но назовём это так. Второе – это влияние среды. Для опухолей толстой кишки, или колоректального рака, если говорить нашим, суховатым языком, для колоректального рака вклад наследственности довольно неплохо изучен. Может быть, не так хорошо, как для опухолей, например, молочной железы с известными мутациями, но есть ряд реперных точек, базовых мутаций, которые ассоциированы с крайне высоким риском развития рака толстой кишки. Это APC, это пациенты с наследственным диффузным полипозом и так далее; не очень много, но они существуют. Помимо этого, существуют целые раковые семьи. У них нет мутаций в гене APC, которая этим ассоциирована, ещё и с риском развития фибром, десмоидов в брюшной стенке, или экстраабдоминальных. Но из поколения в поколение у людей, братьев, сестёр, отцов, их детей возникают опухоли толстой кишки. Это довольно тонкие генетические поломки, которых, может быть, мы и не знаем. В этой связи мы, скорее всего, поговорим и выработаны критерии. Критерии обследования этих людей. Если хотя бы у кого-то из родственников первой линии есть опухоли…
В опухолях толстой кишки большое значение имеет наследственный фактор.
А. Поляков:
Вот, я хотел уточнить: если в семье у кого-то из родных, тем более, у родителей или бабушки, дедушки, есть эта патология, человек должен обращать повышенное внимание на ситуацию и уделять этому время и обследоваться дополнительно?
Л. Петров:
Это абсолютно верно. Больше того, за размытыми словами «уделить внимание» стоят конкретные цифры. Гайды мы, к сожалению, российских программ скрининга колоректального рака не имеем, несмотря на старания наших коллег. На бумаге написаны какие-то штуки про тест на скрытую кровь в кале и так далее. В действительности, скрининг – это отдельная тема, может быть, вдаваться в подробности не стоит, но скрининг работает применительно к популяции. То есть всё население России надо обследовать.
Применительно к конкретному человеку, как Вы правильно сказали, есть если есть родственники, бабушка, дедушка, папа, мама, у которых был рак толстой кишки, этому человеку, согласно гайдлайнов, американских рекомендаций, в частности, необходимо в 40 лет, не в 50, не в 70, а в 40 лет сделать колоноскопию. Это возраст, в котором мы приблизительно находимся, и странно довольно выполнять такие процедуры. Сейчас это делается под наркозом. Не сдать тест на скрытую кровь, не исследовать мифические опухолевые маркеры, а сделать колоноскопию, инвазивную, довольно неприятную процедуру. Применительно к людям, у которых не было таких родственников, этот возраст 50 – тоже, в принципе, не слишком пожилой.
Людям без наследственного фактора настоятельно рекомендуется сделать колоноскопию по достижении 50 лет.
А. Поляков:
Какие факторы влияют на развитие рака толстой кишки или могут способствовать развитию опухолей?
Л. Петров:
Если исключить наследственность, которую мы вскользь обсудили, то к экзогенным факторам принято относить канцерогены. Сейчас красное мясо, Вы знаете, колбаса – то, что года два назад отшумело, прошумело, и все вроде забыли. В действительности, это высокий уровень жизни. Есть опухоли, с которыми Вы чаще, чем я, например, встречаетесь, это опухоли пищевода, верхней трети, орофарингеальные.
А. Поляков:
Там обратная ситуация.
Л. Петров:
Абсолютно обратная ситуация. Где низкий уровень жизни – это канцероген. Больше того, есть определение ВОЗ, что низкий уровень жизни, это канцероген для рака пищевода, например, и для верхних путей, не знаю точно, как они называются, но это Ваша область и интерес. Для других опухолей, например, для опухолей толстой кишки, для опухолей молочной железы – это высокий уровень жизни, канцероген. Заболеваемость крайне низка в странах, где не едят особо мясо, где питаются подножным кормом, это африканские страны. При всём уважении к нашим собратьям из Африки, африканский стиль, в этих племенах, довольно убедительно показано популяционными исследованиями, крайне низкий уровень заболеваемости колоректальным раком. И, наоборот, он достигает пика в странах с высоким уровнем жизни. С чем это связано? По одной из версий это связано со стилем питания. Действительно, большое количество мяса, низкое, небольшое количество удельное клетчатки, пищевых волокон, как это принято сейчас называть, firewars и т.д., склонность к запорам, малоактивный образ жизни, ожирение и так далее, так далее, связано с повышением риска. В целом, если вот так посмотреть, то это повышение уровня жизни населения.
Повышение уровня жизни населения стало причиной увеличения онкологических заболеваний пищеварительной системы.
А. Поляков:
Кишечник имеет высокофункциональное значение, постоянно работает у человека, идёт определённая смена клеточного состава, слоёв эпителия. Этот фактор имеет значение, что это функционально насыщенный орган, и риск сбоев, так скажем, не медицинским языком, повышается?
Л. Петров:
Конечно! Но ведь эпителий полости рта, например, обновляется тоже довольно часто, скажем так. Эти органы подвержены альтерациям, повреждениям со стороны окружающей среды или тех веществ, с которыми он контактирует постоянно. В том и причина, почему рак встречается чаще, чем саркомы костей и мягких тканей, потому что это постоянно повреждаемая и возобновляемая ткань, которая постоянно вынуждена делиться, делиться. В ходе деления, конечно, чаще возникают поломки. Повреждение кишки, если говорить о риске повреждения кишечного эпителия какими-то экзогенными веществами, канцерогенами – наверное, да, но, опять возвращаясь к мясу, к прежней истории. С другой стороны, если не говорить о раке анального канала, где совсем отдельная история, плоскоклеточный рак, и другие типы повреждения, в том числе, ассоциированные с вирусом папилломы человека, что, кстати, объединяет с верхними дыхательными путями – нет, такого нет.
А. Поляков:
Какова роль другой патологии? Не опухолей, может быть, колиты, аденомы, полипы – насколько человек, имеющий эту патологию, рискует заполучить злокачественную опухоль?
Л. Петров:
Да, очень правильный вопрос. Я бы разделил пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Одни пациенты с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, которые, как известно, имеют повышенный риск заболевания колоректальным раком. Но они наблюдаются колопроктологами, они всё знают. Эти больные находятся, поверьте, под пристальным контролем, потому что они болеют болезнями, которые требуют наблюдения, и в любом случае наблюдаются специалистами. Другие пациенты с полипами, с аденомами толстой кишки. Мы воспринимаем полипы отдельно, не полипоз, не семейный полипоз, а отдельно полипы толстой кишки не как заболевание толстой кишки, а как реальный факультативный, то есть необязательный, но предрак. Иными словами, любая аденома толстой кишки нуждается в удалении, требует удаления.
Это удаление носит лечебно-диагностический характер. Мы, с одной стороны, убираем эту штуковину, с другой стороны, избавляем человека от этого состояния, наличия полипа, с третьей стороны, мы профилактиктируем развитие в этом месте опухоли. Потому что возникновение опухоли толстой кишки de novo, то есть на неизмененной слизистой тоже описано, но встречается, всё-таки, реже, чем возникновение опухоли на фоне аденомы, предшествующей ей. Классический каскад – это полип или аденома толстой кишки, аденомы с дисплазией с умеренной, тяжёлой, рак in situ, совсем ранний рак и инвазивная карцинома толстой кишки. Поэтому, профилактическое обследование толстой кишки имеет своей целью не только и не столько выявление существующих опухолей, сколько выявление полипов или аденом, их своевременное удаление и, фактически, профилактику возникновения инвазивного рака.
А. Поляков:
Удаление должно быть обязательно с гистологическим исследованием? Должна быть клиника, которая не выбросит этот полип или аденому в тазик, и человек может иметь диагноз. Не говоря о запущенных стадиях, что должен человек знать, понимать для себя, чтобы понять, что есть повод обратиться к врачу? Что должно насторожить? Или, учитывая скрытую локализацию, пока просвет кишечника не будет перекрыт, человек не поймёт, и в этом проблема?
Л. Петров:
В этом проблема. Есть опухоли визуальных, так называемых, локализаций и опухоли...
А. Поляков:
Но там тоже свои проблемы.
Л. Петров:
Проблемы катастрофические. Я не думаю, что это связано только с дефектами медицинской службы. Может быть, контингент больных такой, у меня складывается такое впечатление. Тем не менее, рак прямой кишки официально является визуальной локализацией, как бы это не звучало. Это опухоль, которую можно выявить при пальцевом обследовании, не прибегая к сложным диагностическим системам, колоноскопии, компьютерной томографии и так далее. Насторожить, я полагаю, что здесь правильно переместить акцент на аспекты, которые мы обсуждали 5 минутами раньше, на профилактическое обследование. Я бы не называл это скринингом всё же, потому что скрининг, повторю, это некая государственная программа, которая должна быть утверждена и имеет экономическое обоснование. Применительно к конкретному человеку, вменяемому, социально активному (я думаю, что большая часть зрителей, слушателей относятся к этой категории людей), в 50 лет в любом случае, при любом раскладе нужно сделать колоноскопию, кстати, и гастроскопию, но это отдельная тема. В 40 лет – если были родственники первой линии, у которых был колоректальный рак. Это, скажем, не догма, но категорическая рекомендация. Это категорическая рекомендация.
Насторожить – это следует переместить разговор в плоскость продвинутых стадий. Да, выделения крови, слизи, тенезмы, кишечная непроходимость, вздутие, чередования запоров и поносов. Но большая часть пациентов, которые обращаются с такими жалобами – это пациенты, больные колоректальным раком, больные. Цель профилактического обследования – предотвратить развитие или поймать на совсем ранней стадии аденому, дисплазию или аналогичные варианты. Больные колоректальным раком, в основном, обращаются с жалобами на уже существующие заболевания – нарушение кишечной проходимости, кровотечения и так далее.
А. Поляков:
Если экстраполировать на мою специализацию, то очень часто пациенты с опухолями гортаноглотки, или гортани, попадают не в онкологический стационар по поводу нарушения дыхания для наложения трахеостомы. Но этих больных не очень много, и попадают они в достаточно специализированные отделения, где смежные специалисты понимают, куда дальше, что и как. Насколько я знаю по опыту своей работы в московских клиниках, огромное количество пациентов попадает по скорой медицинской помощи с обтурационной кишечной непроходимостью в хирургические обычные стационары, которые не имеют отношения к онкологии.
Здесь у меня вопрос достаточно сложный. Мы знаем о порядке оказания онкологической помощи населению Российской Федерации, где пациентам, имеющим онкологическую патологию, в неспециализированных стационарах должна выполняться симптоматическая помощь. Там нередко выполняются расширенные операции, гемиколэктомии, резекции и так далее, и так далее. Как Вы считаете, это правильно, или нужно делать, допустим, выводить стому и отправлять к онкологу? Что нужно делать в этой ситуации?
Л. Петров:
Это правильный и довольно болезненный, как для нас, для онкологов, так и для общих хирургов, ургентных хирургов вопрос.
А. Поляков:
Потому что им достаются пациенты в тяжелом состоянии, им нужно что-то делать.
Л. Петров:
Совершенно верно. Тут последнее дело обвинять в чем-то коллег и так далее. Наша позиция по этому вопросу такая: конечно, пациенты должны оперироваться в специализированных учреждениях. Применительно к опухолям толстой кишки это могут быть, согласно приказам, регламентирующим актам не обязательно онкологические учреждения, могут быть отделения коло-проктологические. Колопроктологам, иными словами, разрешено, и это правильно, хорошо, обладающим соответствующими компетенциями, оперировать опухоли толстой кишки. Это так. Но пациент, который поступает с ургентными осложнениями, с кишечным кровотечением или непроходимостью не к онкологу, и не к колопроктологу, он поступает к общему хирургу, который решает задачу спасения жизни человека.
Здесь необходимо, с нашей точки зрения, разделить опухоли прямой и ободочной кишки. Применительно к опухолям прямой кишки правильное решение одно, это симптоматическая операция, формирование колостомы или стентирование. При возможности, при довольно высоком расположении опухоли обеспечение возврата кишечной проходимости с тем, чтобы этого больного направить в специализированное онкологическое учреждение и лечение по той простой причине, что лечение опухолей прямой кишки – это отдельная, мультимодальная проблема, требующая не только хирургии, но и предоперационной лучевой терапии, там довольно сложный алгоритм.
При опухолях ободочной кишки всё, как ни странно, несколько сложнее. Об этом говорится, потому что весь фокус сосредоточен на лечении опухолей прямой кишки.
А. Поляков:
Значимость функций, сохранение и так далее.
Л. Петров:
Совершенно верно, к ободочной кишке отношение такое. Да, мы сами с Вами понимаем, что большая часть онкопроктологов, или абдоминальных онкологов начинали свою хирургическую карьеру с правосторонней гемиколэктомии или сигмоидэктомии, резекции сигмовидной кишки, потому, вроде, что там делать? Это всё, на самом деле, не так. На это последнее десятилетие обращено внимание онкологической, онкопроктологической общественности.
Лечение опухолей ободочной кишки – это сложный процесс. Здесь тот аспект, операции в непрофильных учреждениях, обретает новое сияние, новый ракурс. Они должны быть оперированы сразу правильно. Это невозможно, если эти люди не будут днём, а не ночью, когда эти больные поступают, учиться правильно оперировать правостороннюю гемиколэктомию. Там нужно правильно делать этапы, это лимфаденэктомия. Короче говоря, правильный онкологический подход ночью не осуществим, если эти люди днём не оперируют рак ободочной кишки.
Здесь дилемма. Мы, с одной стороны, говорим, что эти пациенты должны оперироваться онкологами только в плановом порядке, а, с другой стороны, поскольку не менее половины, на самом деле – намного больше, оперируются исходно общими хирургами, возникает необходимость пропаганды онкологических принципов в среде общих хирургов. Это крайне важно с моей точки зрения, наше отделение этим активно занимается уже последние, наверное, лет пять. Мы пропагандируем внедрение онкологических принципов хирургии рака ободочной кишки во внепрофильных учреждениях.
А. Поляков:
Прооперировали, спасли человеку жизнь, выписывают наши коллеги. Зачастую, не даётся никаких рекомендаций, куда идти пациенту дальше. Может быть, нам стоит сказать, что человек, который был прооперирован по поводу этой патологии, должен, даже если ему не сказали, обратиться к онкологу в специализированный стационар. Даже, может быть, не в районную поликлинику, а именно в учреждение уровня диспансера и выше. Просто, чтобы люди это знали и понимали, потому что потеря времени может сказаться на том, что не будет назначена вовремя, допустим, адъювантная химиотерапия, будет потеряно время. Давайте, наверное, призовем наших слушателей: если такая ситуация произошла, то надо идти к онкологу.
Ещё вопрос. Наверное, можно принципиально разделить эту категорию пациентов на больных, у которых имеется первичная опухоль, и нет отдалённых метастазов, и которые есть? Насколько меняется, вообще, подход и ситуация в этом случае?
Л. Петров:
Да, месяца два или три назад мы с Вами обсуждали лечение пациентов с метастатическим раком печени, метастатическим колоректальным преимущественно раком печени. Говорили о том, что ещё, наверное, лет 15 назад пациенты с опухолью кишки и метастазами в печень являлись категорией больных, которая подлежала, если не совсем симптоматическому лечению, то паллиативным операциям. Сейчас эта категория больных уж точно должна быть рассмотрена, как кандидаты на радикальное лечение. Естественно, не все, но, тем не менее, рассмотрены, обсуждён вопрос радикального лечения. По статистике при возможности реализации полного удаления всех отдалённых очагов, прежде всего, это метастазы в печени и первичная опухоль, эти пациенты имеют шанс пережить пятилетний рубеж. Для колоректального рака это, скажем, признак не выздоровления, а длительного контроля. Имеют шансы пережить пятилетний рубеж более 25%, почти каждый третий процент выздоравливает, даже при наличии отдаленных метастазов.
А. Поляков:
Насколько технически сложны различные операции при лечении этой патологии? Какова роль эндоскопических методов лечения? Что нового, современного появилось в хирургии в последнее время?
Л. Петров:
Да, хороший вопрос как хирурга хирургу. Я бы вопрос разделил, наверное, на несколько разделов. Наше отделение, в котором мне посчастливилось работать, на скромных 25 койках оперирует пациентов со всеми формами колоректального рака. Это и пациенты с локализованными, и ультралокализованными, назовём это так, это рак in situ, так далее, которые подлежат не лапароскопическим, а даже эндоскопическим вмешательствам. Это мукозэктомия, то есть колоноскопия с удалением злокачественной опухоли. В нашей стране меньшинство этих больных, тем не менее, эти опции есть.
Следующие пациенты – это пациенты с локализованным процессом, у которых есть злокачественная, но не вышедшая за пределы органа опухоль, которым возможно и необходимо выполнение лапароскопических операций. Технически довольно сложная операция, особенно, в плане оборудования, операция через небольшие разрезы, когда не требуется большого рассечения брюшной стенки и удаления опухоли. Мы - отделение, которое работает с фокусом на это и добились неплохих результатов. Действительно, это безопасно, эффективно. Лапароскопические операции при опухолях толстой кишки – это очень правильно, очень правильный тренд последнего десятилетия, может быть, двух десятилетий.
Следующий раздел, это местно распространённые опухоли, это намного сложнее. Это, как мы говорим, «отказные» больные.
А. Поляков:
Когда опухоль выходит за оболочку кишки, так скажем.
Л. Петров:
И, как правило, вовлекает окружающие структуры. Это окружающие органы, а их в животе много. Это могут быть соседние петли кишки, может быть мочевой пузырь, предстательная железа, опухоли женских внутренних половых органов при тазовом расположении опухоли толстой кишки, при раке прямой кишки, местно распространённой. Это, как правило, пациенты, которых где-то уже прооперировали в объеме колостомии, совершенно правильно, с нашей точки зрения, прооперировали, в объёме паллиативном, симптоматическом, скорее. Они проходят несколько учреждений, им, как правило, говорят, что опухоль огромная, нужно проводить паллиативную химиотерапию и так далее.
А. Поляков:
Тут очень важный вопрос, если в неспециализированном центре говорят, что это невыполнимая операция, то не значит, что она невыполнима. Для того и существуют специализированные стационары, где люди годами, десятилетиями специализируется и технически могут это сделать. То есть, это не лимитирующий фактор, это говорит о том, что нужно пойти к специалисту.
Л. Петров:
Это очень верно. Мы, как отделение и как команда, занимаемся мультивисцеральными резекциями при опухолях толстой кишки довольно давно. Накоплен опыт сотен операций при «нерезектабельных, неудалимых» опухолях, когда пациенты приезжают, у них написано: опухоль вовлекает аорту, сосуды. Значит, всё. Аорта, как и любой другой сосуд, может быть резецирован, удалён, протезирован и так далее. Естественно, то же самое касается опухолей, вовлекающих урологические органы. У нас мультидисциплинарная команда, с привлечением наших блестящих урологов, которые способны выполнить любую реконструкцию после наших, так скажем, органоуносящих операций. Это очень верно.
Здесь сформировалась некоторая позиция, впечатление, скажем так, что самый максимум, каждый 10-й пациент, которому требуется такая операция, находит своего хирурга. 9 из 10 погибают, не будучи прооперированными и без шансов не просто на продление жизни, а на выздоровление. Хотя и это возможно при больших опухолях, это верно.
Следующая когорта больных, завершающая, это пациенты с дистантными, с отдалёнными метастазами. С метастазами в печени, в лёгких, по брюшине и так далее. Эти больные тоже требуют обсуждения в плане возможности оказания им не просто симптоматической или паллиативной помощи, а радикального лечения. Повторю, сейчас есть категория пациентов, по меньшей мере, при метастазах в печени 25% – те больные, которые считались инкурабельными, неизлечимыми ранее, которым можно обеспечить пятилетнюю и десятилетнюю выживаемость. Это, ведь, очень важно, это казалось чудом, могло бы показаться чудом 10 лет назад. Недавно мне сказали, что мама до Нового года не доживет, у неё два метастаза в печени, локализованная опухоль сигмовидной кишки. Мы её прооперировали и у неё есть шансы попасть в категорию, в 25% выздоровевших, а может быть, и больше. Если где-то кто-то сказал, что невозможно, это не значит, что это действительно невозможно. Нужно искать своего врача.
А. Поляков:
Функциональные потери для пациента при выполнении хирургического лечения толстой кишки различной локализации разные, насколько я понимаю. Чем ближе к прямой кишке и к нижним отделам кишки, тем сложнее эту функцию восстановить. Если мы говорим о восходящих отделах или поперечно-ободочный, там попроще, наверное. Насколько сейчас развиты методы сохраняющих функции операций, и от чего это зависит?
Л. Петров:
Речь идёт о том, что у человека или будет всё, как было, или у него будет на животе стома, то есть мешок, в который будет выделяться толстокишечное содержимое. То, чего боятся, и боятся, с моей точки зрения, правильно.
Есть безальтернативные ситуации, когда этого не избежать. Это совсем нижнеампулярный рак, местно распространённый. Нижнеампулярный рак, это рецидивы рака анального канала, когда этого не избежать. Но и тогда хирургически можно приложить все усилия, чтобы не было хотя бы рецидива, а рецидивы этих операций встречаются чаще, чем при опухолях вышележащих отделов толстой кишки. Но процент безальтернативных ситуаций в плане формирования пожизненной, перманентной колостомы, невысок. Он, скажем, зависит от квалификации хирурга, от позиции учреждения, от возможности проведения неоадъювантной, предоперационной химиотерапии с целью уменьшения распространённости опухоли, скажем так, создания условий для сфинктеросберегающих операций, для операций с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки.
Мы недавно проанализировали прошлый год, 2016-й, что при опухолях прямой кишки у нас не просто процент, а вообще количество брюшно-промежностных экстирпаций у нас всего за год в отделении сделано 25, все лапароскопические, 25 экстирпаций прямой кишки, брюшно-промежностной, и всё. Большинству пациентов, даже с нижнеампулярным раком есть, что предложить. Другое дело, что требуется некое соучастие пациента, потому что это не тот случай, когда сделали операцию и отпустили пациента домой, так не выходит. Пациенты требуют реабилитации, определенных тренировок сфинктерного аппарата и так далее. Но абсолютному большинству пациентов даже с нижнеампулярным раком есть возможность предложить альтернативу брюшно-промежностной экстирпации. Это низкие, ультранизкие резекции прямой кишки, это брошно-анальные резекции, как у нас в стране они называются. Это создание специальных резервуаров из прямой кишки с тем, чтобы сохранить функцию анального держания. Этим нужно заниматься, этой категорией больных нужно заниматься. Поэтому, рак прямой кишки – это не всегда пожизненная стома, что нужно нашим слушателям и зрителям сказать, это не всегда пожизненная стома. Как правило, это не пожизненная стома, я бы даже так сказал.
Рак прямой кишки, как правило, не значит пожизненная стома.
А. Поляков:
Мы говорим о раке, это злокачественная опухоль, которая имеет свой портрет, свои варианты лечения, они разные. Какие ситуации диктуют начало лечения не с хирургического, а либо с лучевой терапии, либо с химиотерапии? Почему, опять же, мы говорим о том, что должны заниматься специалисты, которые знают различие тактики – консервативная, хирургическая, комбинированная, сочетанная и так далее?
Л. Петров:
Вопрос очень правильный и сложный. Настолько сложный, что я могу сказать, что я на недавней очень большой всероссийской конференции в Санкт-Петербурге прочитал лекцию на тему, когда, с чего начинать. Часовая почти лекция, поэтому в коротком ответе, наверное, сложно все нюансы осветить.
Первый момент такой, реперная точка. Любой рак прямой кишки должен быть обсуждён на MDT, мультидисциплинарной команде с участием радиологов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов с целью выработки правильной тактики. Значительная часть нуждается в предоперационном лечении, при раке прямой кишки это 100%. Почему я и сказал, что, если общий хирург получает пациента с осложнённым раком прямой кишки, он должен, не трогая его, не трогая опухоль, сформировать стому и обеспечить возможность обсуждения пациента на мультидисциплинарной команде. Но и при опухолях ободочной кишки сейчас неоадъювантное лечение, зачастую, показано пациентам. Речь идёт о химиотерапии, лекарственном лечении при генерализованном, метастатическом раке ободочной кишки. Тогда, действительно, пациентов, у которых опухоль не имеет жизнеугрожающих симптомов, можно и нужно, с нашей точки зрения, участие пациентов начинать с предоперационной химиотерапии. Эти пациенты, о чем мы говорим постоянно, должны и лечиться, и наблюдаться, и обращаться в специализированные стационары, специализированные клиники, которые имеет возможность не просто участок кишки вырезать, сшить, это довольно просто, а обеспечить пациенту правильную стратегию лечения.
А. Поляков:
Вы рассказали об эндоскопическом методе, лапароскопических, открытых. В принципе, наверное, хирургические технологии достаточно развиты, ими владеют достаточно много специалистов. Наверное, в ближайшее время не предвидится серьёзного прорыва или изменения в именно хирургической тактике? Но, может быть, есть очень хорошие перспективы в таргетной терапии, химиотерапии или, может быть, в иммунотерапии? Что сейчас наиболее перспективно, от чего мы можем ожидать лучшего эффекта в ближайшее время?
Л. Петров:
Да, этот вопрос отсылает несколько к теме прошлой нашей встречи о метастатическом колоректальном раке. Потому что любое лекарственное лечение, любое, таргетное, химиотерапия применяется, преимущественно, при генерализованном колоректальном раке. Здесь за последнее десятилетие или два десятилетия достигнут прорыв, о котором мы говорили в прошлый раз. Это результаты, которые позволяют хирургам осмысленно, осознанно делать операции, направленные на полное освобождение пациента от опухоли. Здесь правильно Вы говорите о химиотерапии, и ещё правильнее о таргетной терапии, о молекулярно-ориентированной терапии. Это лечение сильно зависит от молекулярно-генетического профиля опухоли и позволяет часть пациентов, как бы нам, хирургам, не хотелось думать, что мы всех можем вылечить только скальпелем, часть пациентов не хирургических лечить месяцами и годами, годами, стабилизируя у них болезнь без её удаления, если такое удаление невозможно. Тем не менее, при возможности, конечно, показана циторедуктивная операция, то есть удаление всех опухолевых очагов из организма, в чем нам также помогает химиотерапия.
А. Поляков:
То есть тактика лечения активная. Всё, что мы можем применить, мы будем применять, мы будем обсуждать, возможна ли хирургия, или доведение до ситуации, когда хирургия возможна. Как мы говорим, это не приговор, надо просто вовремя прийти к врачу и внимательно к себе относиться.
Можно ли сказать, что сейчас в стране результаты лечения, в целом по федеральным центрам, по специализированным центрам, становятся лучше за последнее время, чем раньше? Если брать мою специализацию, то про рак слизистой верхнечелюстной пазухи в 1985-м году писали, что это инкурабельная ситуация, что это паллиатив, и наши великие тогда онкологи даже не советовали браться за эту тему. Сейчас мы успешно оперируем основание черепа, вплоть до твердомозговой оболочки и вещества головного мозга, и у нас есть хорошие пятилетние результаты. Кривая развития вверх идёт? Или сейчас всё стабильно, потому что есть некое ожидание новых, может быть, технологий или молекулярно-генетических открытий и некая плата?
Л. Петров:
Вопрос хороший и болезненный для нас. Результаты лечения пациентов в правильных клиниках лучше, намного лучше, чем были в восьмидесятые годы и в девяностые даже. Но нарастание уровня заболеваемости колоректальным раком, наряду с невысокой обращаемостью и поздней обращаемостью пациентов, создаёт условия для роста смертности в стране от колоректального рака. Это факт, с которым сейчас приходится нам считаться. При всей нашей готовности этих пациентов оперировать, оперировать запущенные стадии, проводить высокоэффективную, агрессивную химиотерапию, лучевую терапию и т.д., единственная возможность, с моей точки зрения, снижения смертности от колоректального рака – это своевременная обращаемость, это национальные программы скрининга, давайте, будем говорить. Личная ответственность каждого человека за своё здоровье, понимание того, что методы обследования должны быть применены к самому себе. Когда каждый займётся своим здоровьем, тогда смертность от колоректального рака на национальном уровне снизится. Только тогда.
А. Поляков:
Насколько меняется сейчас ситуация в межколлегиальном общении со смежными специалистами? Есть ли междисциплинарные форумы, конференции, системы обучения? Как мы стараемся повлиять на это?
Л. Петров:
Конечно. Если говорить о смежных специалистах, я думаю, Вы имеете в виду не онкологов?
А. Поляков:
Да, не онкологов, конечно.
Л. Петров:
Наш центр является обучающей площадкой, обучающей специалистов, которые занимаются, так уж им приходится, лечением колоректального рака, ургентных хирургов и так далее. За последний год, жена моя недавно посчитала, что я в командировках провел больше времени, наверное, чем где-то на отдыхе вместе с ней. Если не еженедельные, то несколько раз в месяц поездки с мастер-классами, показательными операциями. Так же, как и Ваше отделение, и другие отделения нашего центра, то, чем мы занимаемся. Это пропагандистская, обучающая деятельность, самой эффективной формой которой, на мой взгляд, является мастер-класс. Приехать, послушать, что люди делают и показать, как нужно делать с нашей точки зрения. После этого, наш опыт показывает, что это довольно быстро внедряется в региональных центрах.
А. Поляков:
Как пациент может попасть на лечение в Ваше подразделение?
Л. Петров:
Здесь всё довольно просто, так же, как в других отделениях нашего центра. Любой гражданин Российской Федерации может получить помощь по квотам на оказание высокотехнологичной помощи. Обращение в колл-центр, сейчас у нас создан прекрасный контактный центр. Люди записываются на консультацию, обращаются в поликлинику института, и любой, повторяю, гражданин Российской Федерации, у которого диагностирован или заподозрен колоректальный рак, коль скоро мы говорим об этой проблеме, может обратиться и получить лечение.
А. Поляков:
Я хотел Вас поблагодарить за то, что Вы нашли время ещё раз к нам прийти. Я думаю, что сегодня очень мы дали хорошую, полезную информацию для наших слушателей, пациентов, для врачей. Мы можем призвать пациентов обращаться к нам на лечение, а коллег идти с нами на профессиональный контакт. Большое спасибо!
Л. Петров:
Спасибо!