О. Смирнов:
Программа «Медицинские гаджеты». Сегодня в гостях гость из Санкт-Петербурга Рашад Абышев, врач-кардиолог, главный врач, ментор клиники.
Тема передачи у нас достаточно неоднозначная. Очень много копий сломано на неинвазивном измерении показателей жизнедеятельности, но готовых решений мало, скажем так, а в продаже еще меньше. В опытных образцах мы что-то видим, в подделках околомедицинских видим. В реалии прийти в аптеку и купить достаточно проблематично, чтобы была медицинская лицензия, чтобы можно было ЭКГ снимать на лету, не цепляя на себя электроды, чтобы монитор АДЛ нам не мешал каждые 40 минут.
Рашад, ты говоришь, что можно решить эту проблему?
Р. Абышев:
Проблема решена сама. Давай, вернемся к истокам проблемы. Прекрасно помнишь: методика Реварочи, конец XIX века, съемка данных артериального давления, грубо говоря, оценка прохождения пульсовой волны по венозному току.
О. Смирнов:
1960-е годы.
Р. Абышев:
Да. Советский Союз – это уже наша адаптация, токи Короткова, которые мы начали измерять. Но в основе аппаратов, которое использует наше население дома, лежат совсем другие методики. Это осциллометрическая методика считывания звуковой волны, которая определяется через плотность поверхности тела. Основной вопрос, который задают пациенты: а почему я три раза измеряю подряд, все три раза разные цифры? Какое же у меня на самом деле давление? Это реально ключевой вопрос и я трачу всегда время, чтобы объяснить людям, что происходит, что они измеряют, какая цифра правильная.
О. Смирнов:
Ты тратишь, а большинство кардиологов говорят: «Батарейки поменяйте».
Р. Абышев:
Ты не поверишь, у меня недавняя ситуация была связана как раз с батарейкой. Без вранья, я сидел в клубе, отдыхал, была пятница, вечер. Позвонил мой пациент, сказал: «Рашад, в какую больницу мне сейчас ехать? У меня давление космически прыгает вверх-вниз». У него есть некоторые элементы синдрома паники. Я сказал: «Я точно знаю, что у тебя не может быть такого давления», потому что я его лечу. «Приезжай, решим вопрос». Он приезжает ко мне со своим тонометром, мы сидим в машине 20 минут, мы проверяем каждую минуту его давление. Я говорю: «Поменяй батарейки». Он при мне меняет батарейки и давление нормализовалось.
О. Смирнов:
Осциллометрия для нас, погруженных в тему, это некое зло, но зло общепринятое. Доказать врачебному сообществу, что мерить давление можно иначе, достаточно проблематично. Мне всегда нравится тема, что в XVII веке лошади вставляли полую трубку. Это был классный способ, который показывал настоящее давление. Вот, что-то никто не соглашается.
Р. Абышев:
Я думаю, сейчас вряд ли кто-то согласится использовать тот же самый метод. Но давай, перейдем к методике использования математики в настоящее время. В нынешнее время любой пациент, любой человек хочет с минимальным количеством усилий, с минимальным количеством попыток более достоверно знать свое давление.
О. Смирнов:
Еще чтобы это было легко, не напрягало, можно было носить.
Р. Абышев:
Да. Доступно по ценовой категории, не забываем. Это, все-таки, рынок. Этот фактор очень сложен, так, чтобы все совпало в одной точке, но на рынке есть предложения. Их немного, особенно в области здравоохранения и медицины. Это не просто носимый гаджет в виде часов известных брендов.
О. Смирнов:
Это не медизделия, и медизделиями известные бренды точно не будут.
Р. Абышев:
Не станут, потому что они просто не вкладывают средства в исследования. Сейчас используется достаточно известные методики математического анализа.
О. Смирнов:
Давай не забывать, оксиметрия у тебя тут присутствует. Это единственное, что врачебное сообщество взяло на вооружение, не сильно брыкаясь.
Р. Абышев:
Мы можем поменять параметры этого девайса, буквально, слегка потерев твой палец, ускорив кровоток, задержав дыхание, и цифра уже будет другая. Опять-таки, вопрос погрешности. Почему электрокардиограмма включена в стандарты обследования? Потому что есть два очень важных параметра: специфичность и чувствительность методики. Их соотношение и определяет, входит девайс в золотой стандарт или не входит. Нет ни у кого даже мысли исключить электрокардиограмму из стандарта обследования кардиологического пациента, правда? Но при этом мы точно знаем, что чувствительность и специфичность там не под 100%. Абсолютно.
О. Смирнов:
Опять же, есть приборы разного класса. Есть приборы экспертного класса, есть приборы мобильные, так называемые, и есть приборы мониторинга.
Р. Абышев:
Мало того, есть еще дифференцирование по методикам трактовки, разные алгоритмы трактовки. Когда на кардиограмме компьютер пишет: «У вашего пациента инфаркт миокарда», это не означает, что надо сразу бежать за реанимационной бригадой. Такова точка зрения аппарата, который использовал определенный алгоритм трактовки. Конечно, врач должен потратить время, чтобы объяснить эту проблему пациенту.
О. Смирнов:
Здесь мы сталкиваемся с другой проблемой. При массовом съеме кардиограммы, когда снимает медсестра, мы получаем кучу кардиограмм и к загруженному врачу идем со своими листочками.
Р. Абышев:
Да, у которого волосы стоят дыбом, и он пытается найти подтверждение. Либо, если у него нет времени, он просто делает подпись. Может быть, он даже не почитал.
О. Смирнов:
Там есть автоматическое заключение с инфарктом миокарда. Мы отправляем к терапевту, терапевт вызывает неотложку.
Р. Абышев:
Да, к себе в кабинет, и встает вся очередь в поликлинике. Это жизнь. Но методика суточного мониторинга ЭКГ и артериального давления широко используется. Если раньше, в 1980-е годы это были аппараты, у которых аккумулятор был прикладным чемоданчиком, который ты за собой таскал, то сейчас этот девайс сопоставим с размером сотового телефона – чуть потолще, весом побольше. Появился двухсуточный, трех-, пяти-, семисуточный мониторинг. Это дает больший объём данных для анализа и при некоторых видах нарушений сердца попытку выявить, поймать дефект.
Что касается контроля артериального давления, он более сложен был всегда, потому что некоторые пациенты из тех, кто уже знал, говорили: «Я не хочу, чтоб манжета меня беспокоила», потому что она должна мониторить артериальное давление с определенной частотой.
О. Смирнов:
Пережимает, если у людей повышенное давление. Пережимает достаточно сильно. Если у людей ритм нарушения, то еще несколько раз накачивает, докачивает.
Р. Абышев:
Еще и провоцирует ухудшение самочувствия. В результате – стресс, рука уже синяя. Поэтому, конечно, встал вопрос о том, как можно изменить технологию съемки артериального давления.
В настоящее время на американском рынке есть три девайса, которые с 2010-го года уже прошли сравнительные исследования, уже валидны. FDA только по одному дал заключение, потому что там более-менее были хорошие выборки. Я тебе называл до эфира один из брендов, в эфире пропустим, кому надо – тот найдёт. Германия – это тоже профессиональный рынок, который был ориентирован на оценку нарушений дыхания во время сна, контроль артериального давления. Как раз здесь контроль артериального давления манжетой сам по себе провоцировал нарушение дыхания во время сна. Как следствие, получались кривые исследования. Они этой проблемой занимаются раньше 2010 года.
Методика оценки очень простая, ты абсолютно прав. Саму формулу, сам расчет придумали еще в советское время наши математики. Это абсолютная правда. Используется два основных параметра – PTT и PWV, pulse transit time – время прохождения пульса через точку, и pulse wave velocity. Эти два параметра с индексом аугментации, которая отдельно вычисляется, позволяют определять время прохождения пульсовой волны с учетом эластичности сосудистой стенки, как они закладывают, с учетом массы человека и его роста, то есть с учётом площади поверхности тела. Да, и возраст. Это технически дает цифры более-менее сопоставимые с прямым измерением артериального давления прямо в сосуде. Конечно, выборки пациентов не велики. Мало людей, которые согласятся на инвазивное исследование, когда у них измеряют давление прямо в сосудах. Мало. Поэтому мы имеем в настоящее время только один девайс, утверждённый FDA. Просто сложно набрать пациентов такого рода в группы. Это достаточно дорогостоящее исследование. Но, кстати, в России нет своих таких девайсов.
О. Смирнов:
В России есть достаточно большой пул, скажем так, производителей, которые выпускают холтеровские мониторы, суточные мониторы давления, манжетные – это старая методика. Но они есть, они по цене относительно доступны.
Р. Абышев:
Они доступны для медицинского учреждения, не для пациентов. Там расчет на то, что купишь его для ЛПУ и будешь его постоянно использовать на пациентах, но не для частной практики.
О. Смирнов:
Для частной практики, для врача, они, наверное, тоже доступны в какой-то мере, а вот для домашнего хозяйства – AD-монитор за 100 000 рублей, пусть даже за 70 – конечно, дорого. Причем, выглядит не очень эстетично, проблема-то в этом. Выглядел бы он как мобильный телефон, была бы там манжета, глядишь бы, и…
Р. Абышев:
Как раз, те девайсы, которые сейчас идут, к сожалению, не у нас, а в США, они удобоваримы для частной практики и для частного использования самим клиентом. Это то, что мы обсуждали с тобой в рамках телемедицины, когда ты продаешь абонементную услугу, в которой пациент может достоверно измерять неинвазивным способом артериальное давление и автоматически эти данные приходят к тебе, как врачу этого пациента.
О. Смирнов:
Опять же, мы говорим про фотоплетизмографию. У нас есть некий датчик, некая лампочка, которая потребляет энергию, просвечивает участок кожи и зависит от заряда аккумулятора. Я некоторое время изучаю девайсы, они околомедицинские. Есть прямая зависимость: наличие экрана девайса с расходом энергии и просветом участков кожи. Если у девайса есть LED-экран и если он вдруг начинает мерить давление…
Р. Абышев:
Надо измерять около розетки.
О. Смирнов:
Дело не в этом. Наверно, все-таки, этот девайс надо оставить у продавца. Что американцы по этому поводу делают?
Р. Абышев:
У американцев три интересных девайса. Они многокомпонентные, они не просто, например, ручка, телефон или часы. Это элементы, которые прошли сравнительный анализ по прямому исследованию артериального давления в сосудах. Они позволяют анализировать давление с высокой степенью достоверности. Но они основываются на том же методе: экранчик на отдельном элементе, который не производит сам измерение. То есть они трехкомпонентные. Сам датчик без экранчика.
О. Смирнов:
Он по блютузу сам передает.
Р. Абышев:
Абсолютно верно. А блок, на руках носимый, отображает всю информацию.
О. Смирнов:
Все-таки, эта теория, что лампочке нужен свет и энергия, сохраняется? И экранчик с лампочкой засветки не совместим?
Р. Абышев:
На самом деле, мне пациентка еще лет 10 назад сказала о том, что хотела бы мониторить и видеть свое давление у себя на руках.
О. Смирнов:
Мне через день задают вопрос: «А нет ли такого, но с экранчиком?»
Р. Абышев:
Вот! Я думаю, что разработчики идут, скорее всего, в этом русле, собирая информацию от врачей, которые берут ее у пациентов.
Основной критерий, который мы с тобой обсуждали – интима сосуда. Сосуд имеет медиа, интима: мышечный слой, гладкомышечный слой и интимальную внутреннюю выстилку. Мы в научных целях очень часто исследуем данную функцию, функцию интимы, и можем определять степень выраженности артериосклеротических изменений, которые могут быть вследствие высокого давления, факторов курения, высокого холестерина и кучи других факторов. Мы не будем даже ранжировать. Есть методика оценки монооксида азота, которую никто не делает для пациента-обывателя, пришедшего в поликлинику с жалобой на артериальное давление. Это делается исключительно в научных целях, но мы этот маркер знаем.
Так вот, эластичность, фактически, ни один из методов оценить не может. Хотя PWV-фактор технически должен ее подразумевать. Это функция от эластичности сосудистой стенки. По идее, сосуды начинают стариться с момента рождения, процесс атеросклероза, условно, начинается с момента рождения. У молодого человека сосудистая стенка сравнима, чтобы это было абстрактно, но более-менее понятно, с новым резиновым шлангом, черным резиновым шлангом. Он эластичен, гибкий, ты еще сжимаешь, струя бьет далеко, напряжение хорошее, он быстро меняет свой диаметр. С возрастом эта функция меняется и сосуд превращается в зеленый пластиковый шланг, который на сгибах ломкий, более тяжело поддается сдавливанию. Функция у сосуда меняется. Меняется она за счет изменения соотношения интима и медиа, двух слоев сосудистой стенки. К сожалению, пока что ни один из методов измерения, который есть, даже математический, не позволяет нам получать оценку этого слоя.
Эластичность сосуда, фактически, ни один из методов оценить не может.
О. Смирнов:
Что ты думаешь про допплерометрию? Ведь, всегда же можно предположить, что можем измерить давление?
Р. Абышев:
Мы мерим давление, условно, дуплексом и триплексом в зоне брахиоцефальных артерий. Можем ли мы таким образом проводить исследования в плечевой артерии для измерения артериального давления в соотношении с сердцем? Я думаю, вряд ли мы до этого дойдем. Вряд ли эта методика даст нам точные данные. Я скажу так: я не помню, чтобы были многоцентровые исследования на эту тему с контролем артериального давления. Если ты обладаешь такой информацией…
О. Смирнов:
Я не обладаю, это предположение и одна из рабочих гипотез.
Р. Абышев:
В настоящее время действительны рекомендации Европейской общества по артериальной гипертензии от 2010-го года. Там прописан манжетный контроль. Вопросы, касающиеся допплеровского, либо другого метода контроля артериального давления там вообще не освещены.
О. Смирнов:
Это, опять же, к разговору о той несчастной лошади, которой вставляли, потому что никто не делал. Потому что сообщество устраивает манжетный способ. Он простой, их много, он дешевый и, в принципе, гипотетически, есть золотой стандарт условный.
Р. Абышев:
Если ты задаешься практической целью, это же не новость – задать задачку пациенту: контроль артериального давления в виде дневника, чтобы потом оценить, какие препараты назначать, правда?
О. Смирнов:
Это не новость, но там человеческий фактор включается. Когда мы на браслетике получаем ежечасовой замер на суточном мониторе AD и видим дневничок более-менее адекватный, а если еще мониторчик умеет передавать по блютуз в телефон, и все красиво и чудесато (правда, таких тоже на российской рынке – раз, два и обчелся), то мы получаем красивый дневничок. Когда мы на бумажечке пишем – мы можем забыть, мы можем пропустить, мы можем «эффект белого халата» получить, мы можем, я не знаю, выпил накануне, не так пописал.
Р. Абышев:
Нас технически интересуют две точки для контроля артериального давления: это утреннее измерение артериального давления натощак и вечернее измерение артериального давления натощак. Две точки.
О. Смирнов:
Замечательно, а ночное давление?
Р. Абышев:
Ночное давление… Измерение ночного артериального давления, если ты сейчас начнешь говорить вслух, то сразу получишь пул пациентов, которые начнут просыпаться. У меня такие пациенты есть. Это люди, которые садятся, спускают ноги с кроватки и тянутся к тонометру, только чтобы измерить ночью. Они специально для этого пробуждаются.
О. Смирнов:
Ты же понимаешь, что оно тут же зашкалит, в момент пробуждения.
Р. Абышев:
Гениально, потому что это стресс! Нам не нужно дневное измерение именно поэтому, потому что основа артериального давления – это уровень адреналина.
О. Смирнов:
Хорошо, тогда ты просто получишь, опять же, расчет на эластичные сосуды человека.
Р. Абышев:
Не получишь ты эластичных сосудов, потому что на уровень нашего артериального давления, если мы возьмем за весь день, влияет куча факторов, начиная от сегодняшнего атмосферного давления. Сколько сегодня постов было в Фейсбуке, что день – говно? Настроение, начальник, у женщин месячные, не пописал, поел, не поел – факторов, влияющих на уровень артериального давления, море. Если человек будет в течение каждого часа измерять себе давление, он просто получит череду этих факторов, которые он будет пытаться анализировать, а может, он это возложит на долю врача. Это абсолютно ненужный фактор, потому что нас не интересуют внутри дня эти колебания. Нам нужны точки, которые мы можем более-менее спокойно оценивать.
В суточном мониторинге нас интересуют общие колебания, тренд, и укладывается он в поле нормы или нет. Представь, что мы держим руку на пульсе у человека, который не имел опыта ношения монитора, то есть мы пока взяли измерение артериального давления непуганого. Нас будут интересовать точки, в которых минимальное количество факторов, воздействующих на его артериальное давление.
Итак, мы берем утреннее и вечернее измерение натощак только с одной целью: минимальное количество факторов, которые могут воздействовать на эти точки. Мы знаем из вопросов физиологии, что адреналин в максимальном своем значении возникает в диапазоне с 5 до 7 утра, если мы живем по солнечным часам, не по будильнику, если у нас не сдвинут рабочий день, если мы не ночью работаем и так далее. Чтобы мы проснулись и приступили к каким-то действиям, адреналин поднимается в диапазоне с 5 до 7 утра до максимальной точки и мы открываем глазки. Это возникает вследствие того, что артериальное давление за адреналином ползет вверх, увеличивается оксигенация головного мозга, кислород ударяет нам в голову: «Здрасьте, доброе утро!» Затем в течение дня уровень адреналина и другие факторы могут шарахаться по диаграмме как угодно, но достигается минимальная точка в диапазоне 22-24 часов. Когда глазки сами по себе естественным образом смыкаются, потому что уровень адреналина падает, давление за ним ползет вниз и оксигенация идет на минус, идет гипоксия головного мозга и мы засыпаем. Эти две точки, технических, нам в дневнике давления и нужно отразить.
Если этих точек нам недостаточно, они дают неадекватные цифры, допустим, утром мало, а вечером высокое давление, у человека все перевернуто с ног на голову и не можем логически это объяснить, то в этих ситуациях мы и начинаем использовать девайсы, которые могут давать нам суточную картину. Может быть, действительно, у человека ночной режим работы.
О. Смирнов:
Но это же можно опросом решить?
Р. Абышев:
Можно. Ты знаешь сколько сейчас времени врач тратит на прием пациентов в поликлинике?
По анализу в Петербурге коммерческая медицина меньше ставит мониторов, нежели государственная. Статистика по мониторингу такова. Есть коммерческие врачи, которые работают реально на мониторинге. Они ставят в день по 10-15 мониторов. Но они все равно не могут конкурировать с государственной системой мониторинга, я имею ввиду и поликлиники, и больницы, и центры кардиологии.
О. Смирнов:
Ты хочешь сказать, что сейчас на ОМС приборов больше чем в частном пользовании?
Р. Абышев:
На ОМС приборов больше. Это статистика в Петербурге. Петербургские производители, фактически, распространяют на всю Россию свой продукт, он очень хорошо конкурирует с западными аналогами. И в цене конкурирует, и в качестве. Не будем разглашать имени.
О. Смирнов:
У нас достаточно много городов, где производят: Саров (Нижний Новгород), Питер.
Р. Абышев:
Наши петербургские ребята – если честно, мои очень хорошие друзья. Я все свои курсы по повышению квалификации прохожу у них, потому что, во-первых, интересная подача информации, во-вторых реально красиво сделан прибор, девайс работает. Мы сейчас не говорим на чем он основан; да, старая методика, ничего страшного, она работает.
О. Смирнов:
Методикой, в общем-то, кто другой может похвастаться? Есть другая, но она отличается ненамного. Есть с автоматическим заключением, там спорное качество, у кого-то лучше, у кого-то хуже. Тут же цена вопроса возникает. Речь может идти на миллионы.
Р. Абышев:
Вернусь к вопросу, сколько времени у врача есть на прием. 10-15, максимум 20 минут. Хорошо, если «здрасьте» успели сказать. Это не их вина, это их беда, что они вынуждены работать в таком цейтноте. По ДМС тоже самое. Я недавно отправил пациентку в Москве сделать УЗИ сердца, эхокардиографическое исследование. Ей сделали УЗИ сердца за 10 минут. Как ты думаешь, сколько валидированных размеров и объемов нужно измерить по эхокардиографическому исследованию? Очень много, ты не поверишь! Там было сделано около 15 измерений. Это сделано в известнейшем крупном государственном учреждении. За 10 минут 15 показателей и сказано, что «вы здоровы».
О. Смирнов:
А на самом деле?
Р. Абышев:
Я был вынужден сделать более глубокое исследование. Размер аорты не соответствует площади поверхности тела, которое не было даже вычислено в ходе исследования в Москве по УЗИ сердца. Не были внесены данные ни роста, ни веса. А уникальная вещь ультразвуковой диагностики, УЗИ сердца – единственная существенно доказанная область ультразвуковой диагностики, оно соотносилось с общей поверхностью тела. Мы не можем сказать площадь печени для вашего размера организма, она больше или меньше; не можем, потому что не существует соотносимых таблиц. Врач это говорит на свой глаз, на свой опыт и так далее. В области кардиологии по данному УЗИ сердца мы имеем такую уникальную возможность, мы можем говорить диаметр, объем, площадь – они больше, чем должны быть у человека вашего размера или нет. Так вот, даже площадь поверхности тела в этом исследовании не была вычислена.
О. Смирнов:
Печально. Опять же, к вопросу о качестве и о человеческом факторе, и об исключении человеческого фактора.
Р. Абышев:
Наверное, одной из основных скрытых мыслей, почему мы с тобой встретились сегодня и по девайсам разговариваем, это, как раз, фактор нивелирования человеческого влияния. Аппарат технически должен закрыть ту брешь, в которой врач может сделать ошибку, или наоборот.
О. Смирнов:
Да, нивелировать ошибку врача, либо заставить врача делать по алгоритму, условно. Чтобы не начинать проводить исследование, если не введены параметры.
Р. Абышев:
Да, то есть ты не сможешь сделать адекватный мониторинг артериального давления, если ты не введешь параметры роста, веса.
О. Смирнов:
Возвращаясь к нашим игрушкам. На рынке есть замечательный прибор. На самом деле, их много. Стоит от 1,5 до 3 тысяч рублей. Из позитивного: в нем есть шагомер. Шагомер довольно точный, я вчера проверял на беговой дорожке – считает. В движении считает, когда стоишь – не идет. Когда просто руками трясешь – не идет. Шагомер прекрасный, акселерометр работает. Заявлено, что он измеряет давление и оксиметрию. Мы с тобой сейчас поиграем. Ты мне давление померишь.
Я сейчас прибором замер сделаю. Итого, СПО у меня 99%, пульс 76, прекрасное давление 120/75. В космос можно запускать.
Р. Абышев:
Я подхожу к тебе. Мы с тобой измеряем по старинке, тоны Короткова, ориентируемся на мой музыкальный слух. Традиционным способом. Я на осциллометрический способ уповаю в случае, когда пациент дома сам измеряет давление. Я сам измеряю только по старинке.
Ну что, поехали! Как считаешь? У тебя в настоящее время 165.
О. Смирнов:
Ты уверен? Что-то много.
Р. Абышев:
Это я без белого халата. 165/90.
О. Смирнов:
Почти как 120/75.
Р. Абышев:
Давай еще подвергнем критике уровень оксигенации. Очень интересно. Давай пальчик!
О. Смирнов:
И тут мы видим… Ну, почти!
Предположим, что в студии у нас хороший воздух. Дышу я чистым кислородом.
Р. Абышев:
Как видишь, девайс нам дал показатели по артериальному давлению, никакого отношения к жизни не имеющие.
О. Смирнов:
Да, девайс, который показывает относительно что-то похожее, на нем никаких экранчиков и в нем обязательно нужно закладывать рост, возраст, вес.
Итак, чудес не бывает, за 2000 рублей купить ничего невозможно, увы. Девайсы, я думаю, если в массовый сектор это пойдет, 10-15 тысяч рублей, минимум, то, что выйдет на рынок и что-то будет измерять. Плюс, если это выйдет из бытовых приборов, там еще, наверное, небольшая наценка пойдет на изделие.
Р. Абышев:
Думаю, что да. Вопрос актуальности не уходит. Эта тема до сих пор актуальна, и она будет актуальна.
О. Смирнов:
Давай, перейдем к самому интересному, ЭКГ. Самое проверенное средство, но увы, самое неудобное.
Р. Абышев:
Самое актуальное, кстати говоря, и очень сильно зависящее от рук человека, который снимает и ставит датчики. Как раз, у известной нам с тобой компании из Петербурга есть маленький девайс, который с тремя металлическими оконечностями прикладывается к грудной клетке, и он сразу на экране показывает одно отведение.
О. Смирнов:
Было много околомедицинских девайсов. Таких полно: пальчиками зажал, две клипсы, браслетик расстегнул, что-нибудь зажал, прижал… Пока все попытки, что были, я показывал это, но, в основном, там шумы.
Р. Абышев:
Понимаешь, в чем проблема. Мы обсуждали с тобой проекты, которые были сделаны даже на базе наших научных, сколковских направлениях, они, к сожалению, не выдерживают критики по одной проблеме: нет плотного контакта с поверхностью тела, либо не решена проблема...
Я могу так сказать, я эту проблему глубоко изучаю на протяжении 7 лет, потому что я сам пытаюсь реализовать проект в области такого рода девайсов. Одна из основных проблем – это чистота сигнала. Вторая проблема – это создать алгоритм, который позволит сопоставить, отсеяв источник информации и получить интегральную, а третья – это земля. Те элементы, которые были сделаны на научных базах в Сколково, к сожалению, не давали чистоту сигнала. Они не имели плотного прилегания, не имели точной локализации к поверхности тела. Были формы впаянных электродов в стрейч-футболку с различным размещением. Сейчас пришли к тому, что 5-электродный формат не подходит. Один только треугольник Викенбаха оценивать – это не серьезно. Нужно делать стандартные 12 отведений.
О. Смирнов:
Да, если еще заднюю спинку смотреть, то, конечно, нужно полностью.
Р. Абышев:
К сожалению, на наш российский рынок не пошел очень классный электрокардиограф. Я был приглашен как эксперт для оценки от компании, не будем называет ее название, ездил специально на выставку в Амстердам. Этот кардиограф имеет распространение только в Швейцарии, в Австрии, в Германии, только на немецком рынке. Там к стандартному ЭКГ добавлено 4 электрода, прилагается специальная линейка, которая по площади поверхности тела и грудной клетки указывает, куда крепить эти 4 электрода. Но есть специфика этого кардиографа: он сразу позволяет из стандартного расположения сосудов предположить с высокой степенью достоверности, порядка 96%, в каком сосуде тромб. Технически, это кардиограф для входа в реанимационное отделение, либо в оперблок в сосудистую. То есть вас привезли на кардиореанимационное отделение, тут же сделали кардиограмму, и тут же определили, где ставить стент, грубо говоря. Но, золотой стандарт – коронарография, ее никто не отменял, кардиограф пытается влезть в зону, где без коронарографии ты не можешь сделать операцию. Именно поэтому он утопичен для российского рынка, вообще. Его не впихнуть туда. Да, ты его закупишь, да, ты используешь суперсовременную методику, математически определяющую, где находится тромб, но все равно ты вынужден будешь потратить деньги и время на коронарнографическое исследование. Это золотой стандарт, от него не уйти.
О. Смирнов:
Тут мы ограничены стандартизацией.
Р. Абышев:
Вот, если его использовать кардиореанимационной бригаде в машине, которая будет делать это измерение, как дополнительную информацию к острому коронарному синдрому, добавлять мелкой строкой: вероятное расположение тромба в такой-то артерии. Как подсказка бригаде кардиохирургов.
О. Смирнов:
Тут вопрос: зачем им это нужно? Они же все равно его довезут при определенных показателях.
Р. Абышев:
Но наука не стоит на месте. Они почему-то это придумали и даже на рынке крупных трех стран, достаточно развитых в области кардиологии, его используют.
О. Смирнов:
Возможно, предыдущее исследование было слишком дорогим? Пошли по пути минимизации расходов.
Р. Абышев:
Сколько стоит С-дуга, сколько стоит бригада эндовидеохирургов? Это все очень затратно. В Петербурге есть клиника, которая встала на очень тоненькую тропу, это коммерческая клиника, которая делала раньше стентирование. Получилось так, что деньги, которые зарабатывали на амбулатории, осматривая пациентов, проедались отделением эндовидеохирургии, потому что расходный материал, персонал, сама аппаратура стоят столько, что на их обеспечение, даже не работающее, уходили все деньги. В результате клиника, я так понимаю, оказалась в достаточном минусе.
О. Смирнов:
Твой прогноз: когда мы на массовом рынке простого потребителя получим прибор, который измеряет кардиограмму, давление и будет доступен пользователям?
Р. Абышев:
Я думаю, в ближайшие 5-7 лет. Технически сейчас на рынке три девайса американских, один немецкий. Они выходят, естественно, на рынок не персональный, а рынок профессиональный. Это очень дорогостоящие девайсы, но, рано или поздно либо они усовершенствуются, либо выживающие конкуренты патенты купят и технически усовершенствуют до частного использования. Мы же уже пришли к тому, что продается ультразвуковой сканер размером с ладонь.
О. Смирнов:
Продается, и цена доступная. В России пока еще недоступная.
Р. Абышев:
Ты можешь полететь в Канаду или в Китай и купить. Ты даже можешь договориться со своим врачом, что ты ему по своему айфону отправишь изображение. Технически тебе нужно только найти врача, который сможет это интерпретировать с экрана наладонника. Он тебя должен научить, как правильно сделать ультразвуковое исследование. Либо ты сам должен научиться. В принципе, такого рода протоколы по УЗИ сердца там стоят 500 долларов, чтобы научиться.
О. Смирнов:
Для человека, который хочет узнать о здоровье и действительно увлечен этой проблемой.
Р. Абышев:
Тебя научат, как ставить руку, понимаешь? Когда мы говорим о биг-дейта, основной проблемой является получить базу данных, которые сопоставимы.
О. Смирнов:
Ты веришь в биг-дейта? Я – нет. Я не вижу, что независимый массив данных может кто-то обрабатывать. Что его кто-то корректно собрал. Я достаточно много проработал с базами данных, я не видел окончательных результатов.
Р. Абышев:
Ты мне позволишь немного хвастовства в твоем эфире? По моей кандидатской защищена докторская по математике. Из 28 человек, которые оценивали мою кандидатскую, не задали, практически, ни одного вопроса. Потому что было сложно. В объем медицинской работы было интегрирован большой пул статистики и на выходе мы получили программу-калькулятор, которая дает оценку рисков после операции стентирования и шунтирования. Ты можешь верифицировать, на какой стадии находится ишемическая болезнь сердца уже после операции, и что нужно сделать, чтобы удлинить фазу пребывания пациента в более ранней стадии развития. Это статистика, но я получил это на основании наблюдения всего лишь 360 пациентами. Это не биг-дейта, вообще рядом не лежала.
О. Смирнов:
Это качественная статистика, созданная на длительном промежутке времени.
Р. Абышев:
Да, ретроспективные, проспективные исследования, там одни и те же руки делали кардиограммы, делали мониторинг, делали тредмилы, делали ультразвуковые исследования. Одни и те же руки. Не было такого, как я тебе описывал – УЗИ сердца сделано без ввода площади поверхности тела, ну и что можно почерпнуть из такого исследования? Ничего, ты картинку видишь, а трактовать ее не сможешь. Поэтому, чтобы делать серьезные статистические выкладки, надо иметь пул данных, который действительно сделан по одному стандарту по одному лекалу.
О. Смирнов:
Я с тобой полностью здесь согласен. Что ж, мы ждем в ближайшее время развития приборов. Мы не верим приборам с экранчиками. Мы ждем медицинских разрешительных норм для гаджетов из Америки, из Германии, из Европы, чтобы они были в продаже. Ждем их удешевления, ждем их минимизации. Наверное, как-то так.
Р. Абышев:
Да, я надеюсь, что мы сможем грантовые фонды иметь, чтобы пытаться развивать хотя бы у себя.
О. Смирнов:
Замечательно, конечно, эти измерения статистические. В софте обработки данных мы достаточно сильны, и математиков, и программистов у нас очень много, качественных программистов. В этой связи тоже встает вопрос: иностранные приборы очень плохо отдают данные.
Р. Абышев:
Да, интересно куда они отдают их хорошо?
О. Смирнов:
На этом мы заканчиваем. Всем спасибо!
Р. Абышев:
Спасибо большое!