Л. Каримова:

Программа «Медицинское право», я, её ведущая, Каримова Лена. Сегодня тема нашей программы «Пациенториентированность или управление персоналом: что раньше?». У нас в гостях Саяпина Светлана Михайловна, эксперт центра стратегических инициатив «Частное здравоохранение», заместитель исполнительного директора по правовым вопросам Национальной Ассоциации медицинских организаций, эксперт Росздравнадзора в рамках проведения расследования по делам об административных правонарушениях.

Мы на прошлых передачах с Игорем Владимировичем Ивановым в рамках темы внутреннего контроля обсуждали вопрос по управлению персоналом. Он, как раз, говорил о том, что управление персоналом включает в себя то, как слаженно и эффективно работает медицинская организация, как единый, общий организм и единый общий коллектив. Я бы хотела, конечно, сегодня обсудить такой вопрос: не является ли изначальное стремление медицинской организации защищаться от пациента ошибочным? Всё-таки, что же раньше, курица или яйцо, пациентоориентированность или управление персоналом в медицинской организации? 

С. Саяпина:

Да, это сложный вопрос, на самом деле, тема управления персоналом медицинской организации. Но с ним надо, тем не менее, определиться по многим причинам. Равно, как и пересмотреть вопрос: действительно, не является ли изначальное стремление медицинской организации защищаться от пациента ошибочным? 

Л. Каримова:

У нас же не война, в конце концов, и не баррикады. 

С. Саяпина:

В том-то и дело. Когда у нас организовано управление персоналом, когда у нас, действительно, слаженные в коллективе действия работников, каждый наш медицинский работник выдаёт высочайший уровень общения с пациентом и даёт превосходной опыт. Это может стать тем самым сильным конкурентным преимуществом, в том числе, при оказании медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий, бесплатного оказания медицинской помощи, а также исключит финансовые потери, риск потери деловой репутации медицинской организации.

Сегодня я кратко скажу о своём профессиональном опыте, почему я касаюсь, кроме правовых вопросов, ещё и вопросов управления персоналом. Мой опыт. Прежде, чем я пришла в медицину, я прошла через практики создания, ведения, развития собственного бизнеса в сложных рыночных условиях, практики психологии, уголовного права, практики HR и кадрового делопроизводства, а также документационного обеспечения управления. Я достаточно хорошо и глубоко ориентируюсь в законодательстве в сфере охраны здоровья, умею видеть картину в целом, прорабатывать детали сразу с оценкой вероятных последствий. Провожу аудиты и на своих семинарах даю богатый раздаточный материал. Написала уже две методики по внутреннему контролю качества безопасности медицинской деятельности – как раз эта тема очень коррелируется с необходимостью развития управления персоналом. Организация предоставления платных медицинских услуг – тоже вопрос оформления отношений с пациентом, тоже достаточно щепетильный. На сегодняшний день также разрабатываю методику исполнения стандарта по организации порядка надлежащего обращения лекарственных средств в медицинской организации.

К вопросу пациенториентированности. На самом деле, я услышала не так давно, эта формулировка используется у нас в обиходе. Я решила изучить вопрос, что такое в понимании слова «пациенториентированность» на уровне наших российских руководителей здравоохранения, достаточно высокопоставленных. Нашла источник, в котором сказано, что 30 ноября 2015 года в Москве состоялась очередная 8-я конференция Росздравнадзора «Медицина и качество» (кстати, в этом году она будет 4 и 5 декабря), на которой Минздравом России, Росздравнадзором, фондом обязательного медицинского страхования был провозглашен переход отечественного здравоохранения на новый принцип пациенториентированности. Руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко в своём докладе озвучил предложения, которые ранее формулировались экспертом, как пишет источник – это введение системы операционных нормативных актов, нормативных документов органов управления здравоохранения субъекта Российской Федерации. Об одном из таких актов и его применении я бы хотела поговорить, но навряд ли мы успеем сегодня в нашей передаче – закрепляющий конкретные обязанности медицинских организаций и медработников по оказанию помощи при патологиях, определяющих в настоящее время смертность населения, и введение жёсткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Л. Каримова:

Светлана Михайловна, конечно, напрашивается вопрос про госгарантии бесплатного оказания медицинской помощи гражданам. Но, для начала я бы хотела спросить, что приоритетнее, почему введение жёсткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи? Почему первоначально говорится об этом, что это такое?

С. Саяпина:

Меня тоже эта формулировка, с одной стороны, удивила. Она связана именно с пациенториентированностью и одновременно с жёсткими критериями, одновременно объяснила ровно всю ту ситуацию, которая на сегодняшний день сложилась у нас в здравоохранении. Как практик, я могу здесь ответить, что словами «введение жёсткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи» мы все скатились в ужасную гонку за показателями доступности при хроническом нарушении прав медицинских работников, как бы это не звучало, на самом деле, и равно как законодательства в сфере охраны здоровья. Был ли уставшим, измождённым врач в момент оказания им медицинской помощи пациенту, на которого и следует врачу этим красивым словом ориентироваться. 

Термин «пациенториентированность» применяется в нашей практике, но оказание медицинской помощи является ключевым.

Конечно, термин «пациенториентированность» применяется в практике нашей организации, оказание медицинской помощи, у нас это ключевое слово, оно исключительно в рамках программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Опять же, следование жёсткой системе цифровых значений критериев доступности я тоже прожила на себе, и это много объясняет, на самом деле. Прожила, как юрист, сопровождающий учреждение здравоохранения именно государственной системы. При этом мы на курсе управления персоналом медицинской организации, который я также веду, это у нас положительный опыт открытия такого курса в университете управления правительства Москвы. Опять же, тупик, нам надо выставлять медицинских работников на усиление, когда и так достаточно ограничены ресурсы. Мы должны покрывать эту доступность и ряд других ключевых вещей, которые сейчас даже можно не описывать, таких, как графики, табели и другие вопросы, касающиеся соблюдения трудового законодательства.

Появившееся у нас слово «пациенториентированность» точно никак не означает, как выясняется, ту ориентированность на пациента, какой она должна бы быть. Теперь я понимаю, почему коллега, буквально, замахал на меня руками, когда я заговорила о пациенториентированности. Но я-то подразумевала самую что ни на есть клиенториентированность в тот раз, если сказать словами Джона Шоула, это гуру клиентского сервиса у нас в мире, можно сказать. Как раз при клиентоориентированности каждый работник медицинской организации может выдавать высочайший уровень общения с пациентом и давать пациенту превосходный опыт. Опыт не только в общении, в том числе, потому что одно другое подкрепляет. Именно это, а ничто другое может стать, как мы уже говорили, тем самым сильным конкурентным преимуществом, в том числе, в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Повторюсь – немаловажно, что это поможет исключить финансовые потери, риск потери деловой репутации медицинской организации. Мы всегда зависим от действий наших медицинских работников, от слаженных действий, о чем говорил Игорь Владимирович.

К вопросу в рамках ОМС. По какой-то причине все сосредоточены под механическим давлением этой жёсткой системы цифровых значений критериев доступности. Мы, кстати, в практике редко говорим, что мы таким образом достигаем качества. Хочется спросить: поднимите руки те, кто устал от слова «доступность»? В Москве это практика ЕМИАС, когда мы составляем, распределяем наши трудовые ресурсы; нам надо их распределить, у нас даже странные выходные получаются, если очень кратко. Опять же, мы возвращаемся к физическому нашему состоянию нашего врача.

Получается, что в рамках реализации программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи как раз бы ориентироваться не на эти цифровые показатели, если Москву берём, в рамках нашей системы ЕМИАС, а на создание клиентского сервиса, когда бы мы сосредоточились на получении большего количества прикреплённого населения. Которые как раз и дадут те самые и показатели, и цифры, и финансовую обеспеченность, уменьшат нагрузку, которую несут наши организации здравоохранения именно государственного сектора, когда возникает или иная кредиторская задолженность. Тут бы переключить внимание на чуть-чуть другую пациенториентированность. Система частного сектора также работает и оказывает помощь в рамках ОМС. Это тот же ключевой момент, когда подушевое финансирование может стать приличным источником из расчёта, что пациенты будут стремиться в эту организацию, им будет комфортно, у них всё хорошо. Я много говорю ещё о всяких программах профилактического характера, которые сейчас можно и развивать в свете своей обязанности, которая уложена во второй части статьи 79, 323-го ФЗ. Одновременно мы все хотим, конечно же, сохранять здоровье, оставаться здоровым.

К вопросу практического нашего отношения, применения. Повторюсь, я училась у Джона Шоула не так давно. Если его цитировать, он обращает внимание, что главная причина, по которой компания не ориентируется на клиента (мы можем здесь смело заменять на «пациента»), я сейчас в точном цитировании проговорю: «Она заключается в том, что они не понимают, что стратегия обслуживания – это наиболее важный, конкурентный инструмент, который можно использовать. Он позволяет подавить конкуренцию, доминировать на рынке. Это очень высокодоходная инвестиция». Как правило, очень трудно и даже невозможно скопировать такие стратегии, они позволяют полностью дифференцировать себя на рынке. Но и также он, также цитирую его, считает, что «такие стратегии обслуживания дают нам преимущество 10, до 20 лет». Я пересматриваю его выступления на Synergy Global Forum, когда он приводит пример, что если у нас совершенно новый дизайн, то конкурент может его скопировать за несколько месяцев.

То же самое к клинике может относиться. Соответственно, если у нас план по ценообразованию, то его можно скопировать, даже ещё за более короткое время, может быть, за 2 часа. Но стратегия обслуживания клиентов – это действительно, работа, на которую уходит очень много сил. Поэтому немногие компании фокусируются на ней. Но это, как раз, позволяет получить нам фору в 10, а то и в 20 лет. Далее многократно слушала эти слова, они очень у меня откликаются, я нахожу их действительно очень актуальными и применимыми у нас непосредственно при организации оказания медицинской помощи.

Стратегия обслуживания клиентов – работа, требующая много сил. Но она даёт конкурентное преимущество.

Вернёмся к термину медицинской помощи. Почему стратегия обслуживания и непосредственно медицинская помощь как таковая тесно и непрерывно между собой связаны? У меня в этот момент всегда возникает вопрос: а стремятся ли наши учреждения здравоохранения, вообще, все медицинские организации, которые у нас в России к этому важному, конкурентному инструменту, коим является стратегия обслуживания? Почему вопрос отсутствия управления персоналом в медицинской организации настолько сложен и отрицаем, я знаю это, как практик. Я много раз уже рассказывала эту историю, когда я пришла к главному врачу и в сердцах сказала: «Ну почему у нас нет управления персоналом?» Он ответил: «Мы же не банки». Да, но в банках-то защищают что? Инвестиции физических лиц в виде денежных вложений. А что нам инвестирует наш пациент? 

Л. Каримова:

Здоровье, жизнь и здоровье. 

С. Саяпина:

Как раз этот элемент, этот момент, когда у тех же банков есть правила управления правовыми рисками, риском потери деловой репутации, есть установка на «знай своего клиента», «знай своего работника», что по какой-то причине мы не берём в работу. Я посмотрела: а есть какие-либо звучания, связанные с этими терминами, формулировками, очень значимыми и важными, по Минздраву? Таких словосочетаний у нас просто по какой-то причине нет. 

Л. Каримова:

Я Вам даже больше скажу. В октябре у нас тоже была конференция по внутреннему контролю качества, и был очень большой доклад в конце третьего дня по управлению персоналом. Лектор говорил, очень красиво рассказывал, как руководить медицинской организацией. Так как я сидела на первой парте, у меня была возможность задать вопрос: «Да, хорошо, для управленцев здравоохранения Вы говорите красивые слова. Но если я, обычный работник, говорю, допустим: здесь у нас имеется нарушение обязательных требований, операционная, хирургическое отделение. В момент, когда я прихожу к руководителю и об этом говорю, он меня увольняет, как вариант. У меня есть множество примеров. Или, например, я хожу и говорю, но меня не слышат. Что мне делать? Я не могу в таких условиях работать больше». Конечно, ответ меня поразил. Он сказал: «Тогда Вы сами увольняйтесь, потому что делать больше нечего, работать так нельзя». Конечно, этот ответ очень удивил, на самом деле. Просто поставил в тупик, если честно. 

С. Саяпина:

Вопрос очень знакомый. Ещё можно слышать не то, что «увольняйтесь» исходя из позиции того, кому ты говоришь. Ещё есть такое: «Не мешайте работать». Ты каждый раз говоришь, но ты же не ходишь, не дёргаешь кого-то за рукав, и не говоришь, и не отвлекаешь. Просто вытаскиваешь проблемы и говоришь: ребята, это критично, на это надо обратить внимание. Я могу в этом помочь, есть памятки, алгоритмы, давайте, мы разработаем.

Но, кстати, я хочу сказать, у нас есть положительный опыт. Мне довелось работать с руководителями, главными врачами именно государственной системы здравоохранения, которые как раз и открыты изменениям. До сих пор у меня есть такая практика. Мы, как минимум, уже в 3 организациях внедрили проект, который согласовывает действия кадровой службы, планово-экономического отдела, бухгалтерии, работников, которые участвуют в процессе. Это болезненная тема, это графики, табели, отпуска, увольнения. Здесь в какой-то момент времени, когда ты видишь, что невозможно делать, то, может быть, да, можно сказать: я не буду, мне нечего здесь делать. Но руководители сейчас чуть-чуть по-другому, им проще, наоборот, настроить, способствовать развитию и коллектива, когда есть инструменты, и одновременно перестроить коллектив. Поэтому в данной практике у меня положительные моменты, когда, как раз, и нет причины уходить. Но, в целом, я согласна с Вами, есть вещи, которые лучше оставить. 

Л. Каримова:

Лучше уйти. Получается, тогда мы должны ответить себе на вопрос, является ли моя медицинская организация единым слаженным механизмом? Какое моё место, как медицинского работника в этой слаженной системе? Вообще, это система ли, и какой шестерёнкой в ней я являюсь, правильно ли я кручусь? Если ответ «нет», то последующей вопрос должен быть: как сделать так, чтобы мне быть нужной шестерёнкой и правильно запускать весь механизм, как систему. 

С. Саяпина:

Здесь, да, здесь ещё вопрос своей роли, понимания своей роли в коллективе. Наверное, здесь самое грустное, когда управления как такового нет, и есть вещи, которые изменить в одиночку сложно.

К вопросу, к звучанию обязательных требований, когда есть принципиальные вещи. Действительно, налицо массовое непонимание, почему важно соблюдать обязательные требования, осуществлять безопасную медицинскую деятельность. Но она у нас, к сожалению, всегда отваливается. Мы сосредоточены на другом. Если коснуться вопросов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, очень кратко. Когда я привожу семинары, либо работаю с коллективами, либо в момент поведения аудитов задаю вопрос: «Как Вы организовываете?» – «Ну, мы делаем вот так, у нас есть врачебная комиссия, мы проверяем медицинские карты». Ты говоришь: «А безопасность?» И тут видишь, что этот вопрос ставит в тупик, искренний тупик. Игорь Владимирович тоже поднимал, что у нас его нет, или не совсем сказать, что нет. Есть Москва, Московская область, я взяла в работу, в методику исполнения стандарта, который разработан по национальной ассоциации медицинских организаций, именно Москву и Московскую область, это 820-й приказ и 130-й по Московской области. Они хотя бы укладывают карты, но, всё равно, не полностью раскрывается в них именно часть, касающаяся безопасности в медицинской деятельности. Но, хотя бы ориентироваться и брать в работу то, что уже есть, а в приказе расписывать, распределять полномочия.

Почему это важно делать? Чтобы выйти на должный уровень развития зрелости управления нашей медицинской организацией. Мы никогда не сможем сделать скачок с первого на четвёртый уровень, он будет болезненным. Но на первом мы точно должны привести всю свою документационную часть и вопросы слаженных действий, организации, помощи работникам, адаптации, обучения, которое бы позволило работать с этими документами. Потом, впоследствии от них отказаться, потому что они будут, действительно, уже не нужны, лежать где-то в кладовке до случая, когда приходит студент, когда его надо будет адаптировать под нашу организацию, когда в практике ему надо будет изучить структурные вещи, алгоритмы, стандартные операционные процедуры, когда весь коллектив уже понимает друг друга с полуслова. Можно улыбаться на этот счёт, но, почему-то такая практика существует в той же банковской системе. Значит, она работает, она и в медицинской организации работает так же. 

Нужно понимание важности. Когда есть массовое непонимание, заблуждение, у нас получается, что люди, управляющие медицинскими организациями, неправильно оценивают ситуацию, персонал. Это приводит и к неправильной оценке рисков, и к неправильному управлению медицинской организацией в целом. Если мы вернёмся к красивому слову «стратегии обслуживания», то она, конечно же, напрямую связана с управлением персоналом, с организационным развитием, которого у нас в практике по какой-то причине нет. Я не говорю про организации, которые, наверное, по единицам можно пересчитать, а в целом на рынке, в целом по работе с персоналом, по управлению персоналом.

У нас нет программ, как таковых, адаптации нового работника. Я уже почти четыре года работаю на рынке медицины. Я не встречала, чтобы были какие-то особенности именно в подборе, когда бы согласованные действия между подразделениями, как подаются заявки, как оформляются, что при этом в сопровождении, когда приходит работник, как оборудуется его рабочее место и, соответственно, какие программы. Когда руководитель выделяет время для этого работника, чтобы он прошёл соответствующую адаптацию, потом вернулся обратно. Таких может быть циклов несколько до полной адаптации. Потом, система оценки по прохождению испытаний, заведомо заранее, исходя из требований трудового законодательства. Потому что и работник может не принять какие-то вещи, которые в организации, и работодатель может, в принципе, пройдя правильно процедуру прохождения испытания, отказаться от этого работника. Но для этого нужна система, нужно управление и обучение. Обучение не то, на которое мы направляем, когда мы обязаны направить, а именно внутреннее. Например, мы внедрили графики, табели, отпуска, управление, мы в презентации рассказывали, отвечали на вопросы, обращали внимание на значимые, нужные вещи. Потом это в работу всё ушло, но это, на самом деле, важно, это было в государственном бюджетном учреждении здравоохранения. Есть практика, её нужно внедрять. 

Стратегия обслуживания пациента напрямую связана с управлением персоналом.

Л. Каримова:

На самом деле, я знаю одну такую больницу, у меня такое ощущение, что Вы про неё говорили. Если я не ошибаюсь, Камская детская областная больница в Челнах. На той же конференции по внутреннему контролю она рассказывала то же самое: внедрение персонала, что они берут чаще всего студентов или после интернатуры, вчерашних студентов, практически. Они их внедряют, у них тесты, у них психологи, кадровики, у них это всё слаженная, отработанная система внедрения, даже психологическая совместимость врача и коллектива. Если не подходят, то можно в другое место, либо, в конце концов, может быть, лучше расстаться, если есть несовместимость. По крайней мере, они работают над этим, это у них система. Меня поразило, у меня такое ощущение, что Вы про неё рассказывали. 

С. Саяпина:

Радует, что в медицине это есть. Кстати, также я помню, когда я слушала о ОАО «Медицина», я тоже ими восхитилась. Потому что они также, и я привожу их в пример, говорят о необходимости адаптации, которую практикуют у себя. Но, когда я говорю непосредственно нашим начальникам отдела кадров, давайте, мы на курсе «Управлении персоналом» возьмём примеры, давайте, мы разработаем. Потому что, например, регламент по кадровому делопроизводству сейчас у нас рассчитан та то, чтобы они пошли уже с готовым документационным обеспечением. Также мы можем создать и порядок подбора и адаптации персонала. Но мы спотыкаемся на чем, я сначала даже их и не поняла, когда они сказали, что доступность, усиление. А я показываю: смотрите, есть документ по пациенториентированности, у Вас будут гранты. Я понимаю, что-то у нас по-разному получается, пациенториентированность у ОМС не то же самое, когда мы создали бы те условия, в том числе, и в рамках привлекательности для прикрепления.

Почему у нас сложность с адаптацией? Потому что человека адаптировать некогда, нам же надо доступность перекрывать, нам же надо быстро его включать в ЕМИАС. Получается патовая ситуация, когда, с одной стороны, мы понимаем, что надо адаптировать и надо этому учиться, и программы разрабатывать. В принципе, уже наработанные механизмы есть. В гонке за доступностью мы готовы взять кого угодно, соответствует он или не соответствует. У меня есть выдержки из объяснения врача, который впоследствии себя показывает не с лучшей стороны, очень некрасиво по отношению к ребёнку. Врач говорит, что «он не должен прыгать, он может прыгать, только когда он оказывает помощь за деньги». Это, вообще, о чем? Мы хватаемся за абы кого, потому что нам надо включить в эту доступность и соответствовать. А нам бы, наоборот, адаптировать и допустить после того, внимательным быть к прохождению испытания, первого периода адаптации. У нас же есть три, шесть, год критических прохождений. Три года – самой максимальный срок в работе нового сотрудника в коллективе. 

Мы законы, механизмы, которые уже давно обкатаны, обработаны, не учитываем, а потом сталкиваемся с претензиями, которые, по сути, обоснованы. Причём, мамочка пишет письмо достаточно выдержанное, на 1 лист. Ты читаешь, и смотришь, что она с удовольствием бы это не писала, но она привлекает внимание максимально. А ты понимаешь, что, в принципе, у тебя рычагов нет, а загнанный в угол «доступностью и усилением соответствующими нарушениями» работодатель оказывается в заложниках у работников. Сложная ситуация, которую в корне надо менять, помогать.

К вопросу изменения мышления. Уровень правосознания, который на сегодняшний день также для нас принципиально важен, очень пересекается и в управлении персоналом в том числе. Если взять уровни зрелости медицинской организации, зрелости управления, развития, они не обязательно связаны с риск-ориентированным, но наглядно я демонстрировала в прямой связи с именно категорией риска. Потому что когда у тебя ничего, плохо организовано, когда у тебя в организации процессы рождаются от событий, и то, если рождаются, мы тогда говорили. Когда приходится пугать ответственностью – это тоже неправильно, потому что, в принципе, мы сами себе следствие, зачем нас пугать. Тогда ты на автомате будешь иметь достаточно высокий уровень правосознания. Но пока у нас, получается, больше идёт разговор про ответственность, приходится обращать на это внимание. Не очень правильно, наверное. 

Л. Каримова:

Светлана Михайловна, спасибо Вам огромное, что уделили время, пришли и подробно рассказали! Но, я надеюсь, что у нас будет второй блок управления персоналом, где мы подробно разберём и тот вопрос, который у меня сегодня возник по государственным гарантиям оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации. 

С. Саяпина:

Мы почему-то делим помощь, которая в рамках государственных гарантий, это наглядно видно. Даже последнее письмо Минздрава, которое якобы разъясняет, а на самом деле не устраняет правовую неопределённость. Но делим на ту, где оказывается помощь и ту, которая за плату. 

Л. Каримова:

Не только письмо Минздрава. На самом деле, и в законе этого не оговаривается, вне зависимости от частно-правовой формы. 

С. Саяпина:

Нет, письмо Минздрава, это тоже особая, просто, какие-то акценты расставлены. Тоже есть некая сосредоточенность в программах реализации именно этих программ. Хотя, пациент у нас не отличается, какую бы он помощь не получал, и кто бы за него не платил. 

Л. Каримова:

То же самое со стандартами медицинской помощи, на самом деле, я тоже 5 секунд скажу. Нам как всем говорили, что стандарт – это финансовый документ, который носит рекомендательный характер. Во всех средствах массовой информации было сказано, и все врачи свято в это верят, причём, до сих пор врачи верят, до сегодняшнего дня. Хотя у нас статья 37-я на основе стандартов медицинской помощи – это раз, а два – у нас есть постановление пленума Верховного суда от 2014-го года, где написано, я цитирую: «таким образом, стандарт медицинской помощи является нормативно-правовым актом». Это к разъяснениям Минздрава. 

Спасибо Вам большое! 

С. Саяпина:

Спасибо всем!