Е. Ликунов:
Программа «Детское здоровье с доктором Коноваловым». Сегодня мы поговорим с Иваном Коноваловым. Иван у нас инфекционист, детский инфекционист. Или у нас нет подразделения на «детский» и «взрослый»? У вас какое направление? Расскажите, пожалуйста.
И. Коновалов:
Нет понятия «детский инфекционист», к сожалению, в нашей стране. Человек, который имеет сертификат по инфекционным болезням, занимается и детьми, и взрослыми. Но, как правило, детские инфекционисты, имеют два сертификата – педиатрическое, как первичное, и инфекциониста, как дополнительное.
Е. Ликунов:
Понятно, Иван, мы бюрократические формальности опустим. Мы с Вами сегодня будем говорить о вакцинопрофилактике, но не как о вакцинопрофилактике в разрезе необходимости, а мы поговорим о вакцинопрофилактике при хронических заболеваниях. Начнём мы с Вами, скажем, с нуля и закончим некоторыми редкими экзотическими болезнями, или сложными, тяжёлыми болезнями, при которых нужно ли делать прививки, можно ли делать прививки и т.д.
Первый вопрос, который очень часто тревожит молодых мам: нужно ли делать прививку против гепатита B в роддоме?
И. Коновалов:
Нужно. Ответ единственный: да.
Статистика - вещь неумолимая. Как показывает статистика и практика, которая является субстратом статистики, до 98-99% всего хронического гепатита у детей – это вертикальная передача в родах. К сожалению, эта проблема существует до сих пор даже в развитых странах и, в частности, Соединённые Штаты Америки буквально в прошлом году приняли ту же самую установку, которая была у нас примерно с 2001 года, что ребёнка нужно вакцинировать как можно раньше, в первые 12-24 часа. Это является единственным способом предотвратить перинатальное инфицирование. Инфицированные матери, которые находятся в активной репликации, но по каким-то причинам прошли мимо скринингов, такое бывает, к сожалению, бывают ложно отрицательные реакции. Или, например, человек уже болен гепатитом B, но у его не выявляется стандартный HBS антиген, который определяет наличие или отсутствие этой инфекции. Соответственно, мама, к сожалению, идёт в роды без всяких мер предосторожности. Собственно, вакцинация именно в первые 24 часа позволяет отсечь до 90% такого инфицирования.
Е. Ликунов:
Понятно. А как же желтуха? Представляете, ребёнок родился, по каким-то причинам у него есть желтуха. Она может быть связана с незрелостью печени или она сильная желтуха. Что в этой ситуации делать, как обследовать, как дообследовать? Мамы отказываются от прививок, как их убедить?
И. Коновалов:
Давайте начнём с того, что вакцина против гепатита B никакого отношения к печени вообще не имеет, поскольку она не содержит даже инактивированных вирусов. Она содержит только поверхностный австралийский антиген, который выделяется отдельно, не из вируса, а генно-инженерном путём из дрожжевого субстрата. Никоим образом эта вакцина в печень не попадает. Поэтому она не может ни отягощать течение желтухи по любой причине, то ли физиологической, то ли патологической, которая тоже потребует разбирательства, соответственно. Также она не имеет никакого отношения к ее возникновению. Нет никакой связи прививки от гепатита B и неонатальной желтухи от всех причин.
Вакцина против гепатита B никакого отношения к печени не имеет.
Е. Ликунов:
То есть, можно делать смело. Не надо никаких анализов сдавать, ни крови, ни мочи, делаем в роддоме при рождении, после осмотра.
И. Коновалов:
Именно так, абсолютно.
Е. Ликунов:
Если неонатолог не видит противопоказаний, мы делаем вакцинацию против гепатита B и БЦЖ.
И. Коновалов:
Я даже уточню. Речь идёт о противопоказаниях, только связанных с недостаточной массой тела у ребёнка. Вакцинация недоношенных детей несколько специфическая вещь. Дети весом меньше 2 кг, к сожалению, адекватной иммунной реакцией на эту вакцинацию не отвечают. Поэтому их требуется немножко, скажем так, подкормить. Как только они достигли 2 кг, у них иммуногенность этой вакцины совпадает ровным счётом с иммуногенностью здоровых абсолютно детей. Поэтому, какие бы ни были состояния, даже тяжёлые, бывают и врождённые пневмонии, и прочее, прочие состояния, это не является никоим образом противопоказанием к вакцинации. Более того, если ребёнку потребуется парентеральное вмешательство, какие-то манипуляции, оперативные вмешательства – таким образом мы, наоборот, минимизируем риски ещё и ятрогенного заражения гепатитом B. То есть внутри стационара.
Е. Ликунов:
Понятно, с гепатитом B мы разобрались.
Родился ребёнок, на нейроснограмме у ребёнка расширения пространств в голове. Желудочки расширились, остаточные внутрижелудочковые кровоизлияния не выраженные, без неврологии. Что делать, как быть? Невролог должен обязательно посмотреть такого ребёнка? Кто должен дать показания или противопоказания к прививке, решить о противопоказаниях?
И. Коновалов:
Есть общие установки, которые давным-давно прописаны в санитарных правилах профилактики той или иной инфекции. Никоим образом это не имеет отношения к неврологической патологии. Другой вопрос, я считаю, что в нашей стране очень даже удачно создана педиатрическая служба, которая занимается ребёнком даже вне каких-то симптомов, в отличие от многих зарубежных стран, где идёт факт обращения к специалисту часто только по тревоге матери. Ребёнок, например, с явлениями внутрижелудочкового кровоизлияния, по результатам которого нашли кисты, допустим. Соответственно, этот ребёнок наблюдается неврологом, который отслеживает его статус в динамике. Конечно, эти состояния не предотвращают вакцинацию, а скорее, наоборот, являются прямыми показаниями.
Ведь, представьте себе, ребёнка с относительно повышенным внутричерепным давлением. Я, как инфекционист, могу Вам сказать, что это первый кандидат в реанимационную палату при возможности заболеть коклюшем. Особенно, если мы говорим о первом полугодии, когда эта инфекция протекает крайне тяжело. Конечно, вакцина имеет свои особенности, в частности, коклюшная, но об этом можно остановиться отдельно и, соответственно, использовать бесклеточные препараты коклюшной вакцины. Все остальные вакцины не обладают свойством повышать внутричерепное давление и оказывать эффектов на неврологический статус ребёнка. Поэтому нет противопоказаний к детям со стабильной неврологической картиной, бывают и дети с ДЦП, или которые перенесли тяжёлые неврологические последствия, или, например, эпилепсию. Они не являются детьми, которых мы не вакцинируем. Наоборот, мы должны под очень тщательным присмотром добиваться стабильного их состояния и вакцинировать их в полной мере, потому что они угрожаемы по тяжёлому развитию инфекций, против которых мы эти прививки и делаем.
Е. Ликунов:
Спасибо. Скажите, пожалуйста, как часто нужно сдавать анализ крови и мочи перед вакцинацией? Один раз в году, перед каждой прививкой?
И. Коновалов:
Давайте, скажем опять, отделим анатомо-физиологические особенности ребёнка и особенности вакцинации от реальной жизни. Если мы подумаем, какое отношение имеет анализ крови к иммунному статусу ребёнка, мы поймём, что никоим образом это не играет роли. Ребёнок с анализом крови или без анализа крови точно так же будет переносить вакцинацию. Кстати, по секрету, может быть, для некоторых скажу, что даже больные дети вполне нормально реагируют на вакцинацию и нормальным уровнем антител, и частота реакций у них не выше. Другое дело, что мы должны отделить очень большое количество состояний, так называемых, перинатальных или младенческих, от самого процесса вакцинации.
В обществе сложилась информационная завеса, что сами прививки тяжело влияют на здоровье, хотя это не так. У нас в мире ежегодно прививаются сотни миллионов человек. Вакцины – это наиболее проверенные препараты из всех, причём, они используются на рутинной основе. Так вот, мы вспоминаем, что дети примерно с пяти-шестимесячного возраста все начинают прорезывать зубы с воспалительным синдромом. У многих детей первого года жизни отмечаются неонатальная нейтропения, ряд других состояний, ОРВИ, которые приводят к изменениям в анализе крови. Можно подумать о том, что мы, скорее, прикрываем вакцины, говоря о том, что они безвредны, тем, что мы отслеживаем гематологические показатели. Но на саму вакцинацию они никоим образом не влияют. Поэтому, если перед Вами здоровый ребёнок, Вы его осмотрели, провели термометрию, Вы спросили про анамнез, не было ли чрезмерно сильных реакций или осложнений на другие вакцины, то, соответственно, можете вполне проводить вакцинацию.
Но я обращаю Ваше внимание на то, что в нашей педиатрической практике любой ребёнок технически, в плановом порядке должен проходить обследование общего анализа крови, например, в трёхмесячном возрасте перед АКДС. То есть не для АКДС, а для того, чтобы, например, выявить железодефицитную анемию или нейтропению. Причём с вакцинацией эти состояния не будут связаны никоим образом. Но по времени получается, у нас совпадает процесс обследования крови, обследования мочи и обследование у невролога перед вакцинацией. Почему бы не так привязать эти состояния?
Е. Ликунов:
То, что Вы говорите, Вы говорите с точки зрения врачебной логики. Совпадает ли это с нашими клиническими стандартами и рекомендациями забора анализов три месяца? Я имею в виду в рамках диспансеризации.
И. Коновалов:
В рамках диспансеризации – да, конечно, поэтому оно так и происходит. Другой вопрос, что многие родители на данный момент просто-напросто не водят детей в поликлиники.
Е. Ликунов:
Или они психологически не готовы.
И. Коновалов:
В том числе.
Е. Ликунов:
Понятно. Клинический пример, очень часто задают вопрос. У ребёнка гемангиома, не лимфогемангиома, небольших размеров, гемангиома на туловище средних размеров, и они наблюдаются, скажем, в Филатовской больнице. Врач-хирург Филатовской больницы им предлагает вначале удалить гемангиому, а потом проводить вакцинопрофилактику. Как поступить родителям? Они же хотят своего ребёнка защитить и хотят его привить. Что делать, куда бежать?
И. Коновалов:
С моей точки зрения, как вакцинолога, самое главное, чтобы врачи разных специальностей работали в неком тандеме. Чтобы не было перетягивания на себя одеяла, что один против вакцинации, хотя он не занимается ни вакцинацией, ни инфекциями в случае отсутствия вакцинации. Например, тот же хирург, он не сталкивается с инфекционной патологией, это не его профиль. Но, тем не менее, по какой-то причине он может давать такие советы. Я считаю, что такого рода советы он имеет право давать, только обсудив этот вопрос с лечащим врачом ребёнка, то есть педиатром, или, в случае более тяжёлых состояний, чем гемангиома, с вакцинологом, с инфекционистом.
Мы должны опять возвращаться всегда к вопросу о том, с какой целью мы проводим плановую вакцинацию. Например, если ребёнку исполнилось шесть месяцев, и ему сейчас, в октябре, в ноябре угроза гриппа наделает гораздо больше проблем, я Вас уверяю, чем отсрочка операции гемангиомы.
Е. Ликунов:
Понимаете, Филатовская больница — это гуру лечения гемангиом, они авторитеты. А участковый педиатр не авторитет для родителей. Как быть?
И. Коновалов:
Вопрос к врачу Филатовской больницы. У него должны быть координаты врача-инфекциониста или вакцинолога, с которыми он обсудит эту проблему. Не он единолично принимает решение о том, что ребёнок может быть отведён. У меня, буквально, несколько дней назад был случай, когда привели четырёхлетнего ребёнка в состоянии после гемангиомы, и сказали: мы хотим прививаться. Я спросил: «А почему Вам 4 года и у Вас не сделано ни одной прививки?» Они говорят, что «мы пришли к врачу, он сделал всё замечательно по своей части и предложил 3 года подождать». То есть это был даже не отвод от вакцинации, потому что состояние после гемангиомы противопоказанием ни к одной из прививок не является, это написано во всех протоколах. Нет такого противопоказания к вакцинации. Поэтому, если врач подобное напишет, он расписывается в своей, извините, некомпетентности. В случае эпидемического контакта, например, по кори, кто будет вину на себя брать? Врач-хирург, педиатр, который не убедил? Кто? Поэтому мы, все врачи должны работать вместе, и неонатологи, и неврологи. Когда один захочет подождать с прививками, второй в какой-то степени сможет его успокоить. Родитель должен получать информацию от всех специалистов, я считаю, одинаковую, иначе получается разрыв.
Врач не инфекционист, призывая к отсрочке вакцинации, подвергает здоровье ребёнка опасности.
Е. Ликунов:
Да, нужно назначать одни и те же листья баобаба. Понятно.
Другой вопрос очень часто задают родители, и мне в социальных сетях пишут: сколько времени должно пройти после перенесённого острого заболевания? Скажем, была поставлена первая прививка в 3 месяца против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. Поставили первую, и ребёнок заболел, скажем, в 4 месяца острым пиелонефритом. Как быть здесь?
И. Коновалов:
По любым состояниям, которые могут быть у ребёнка, он имеет право болеть, все условия описаны в инструкции к конкретному препарату. Потому что каждый конкретный препарат, применяемый в рамках национального календаря, был апробирован в том числе и на этих состояниях у очень большого количества детей. Поэтому врач не должен сомневаться, он должен брать коробочку с препаратом, открывать инструкцию и читать. В большинстве случаев, я повторюсь, в большинстве, инструкция гласит, что после острых состояний следует выждать порядка одной-двух недель. Этого более, чем достаточно, чтобы иммунная система стала вновь восприимчивой, а поствакцинные возможные реакции, которые вполне ожидаемы и нормальны у этого ребёнка, не будут нас смущать, как рецидив основного заболевания или что-то вроде того.
Е. Ликунов:
Хорошо, с острыми заболеваниями понятно. Скажите, пожалуйста, миф или не миф, что вакцинация каким-то образом влияет на развитие аутизма у ребёнка?
И. Коновалов:
Конечно же, миф, и этот миф всеми силами медицинское сообщество всего мира успешно победило. Хотя это потребовало более 10 лет сбора информации.
Я хотел бы, кстати, заострить Ваше внимание на принципы сбора информации о неблагоприятных явлениях в поствакцинальный период. Это не обязательно осложнения или побочные реакции вакцины, это все случаи. Например, человек был вакцинирован против гриппа и через 2 дня попал в автомобильную аварию. Это тоже считается серьёзным неблагоприятным явлением, оно тоже заносится в протокол. Как раз для того, чтобы объяснить, что аутизм никоим образом не связан с вакцинацией, речь, в первую очередь, о коревой американской вакцине MMR, именно на эту тему были длительные дебаты, следует посмотреть, сравнив большие когорты детей, которые были вакцинированы и не были вакцинированы, и проследить у них чистоту формирования аутистических расстройств. Она абсолютно одинакова.
Е. Ликунов:
Иван, скажите, пожалуйста, мама является носителем гепатита B. Как правильно вакцинировать, в какие сроки, и будут ли какие-то проблемы у ребёнка, и могут ли быть проблемы? Мама носитель.
И. Коновалов:
Тут два варианта. Первое - это мама носитель, но не является больной хроническим гепатитом B, такое бывает очень редко. Тем не менее, у неё в анализах присутствует в тот самый австралийский антиген, хотя ПЦР, то есть определение наличия вирусной нагрузки, всё время показывает отрицательный результат. В таком случае всё равно для ребёнка существует риск инфицирования, потому что до конца снять диагноз «хронический гепатит» у взрослого человека достаточно сложно. Поэтому мы предпринимаем ту самую первичную меру вакцинации в первые 12 часов в роддоме.
Если же мама является не просто хронически больной гепатитом B, а ещё и выделителем HBE-антигена, это антиген заразности, он определяет, как раз-таки, большинство неонатальных и вертикальных передач в родах, то этому ребёнку, помимо первой дозы вакцины, нужно, и крайне рекомендуется ввести ещё и иммуноглобулин против гепатита B. Есть препараты Гепатект, Неогепатект и ряд других. Этот иммуноглобулин мы можем успеть ввести до седьмых суток после рождения. Следующей является, конечно, продолжение вакцинации ребёнка по специальной тактике, так называемая схема 0-1-2-12, по месяцам. Она позволяет ввести три дозы вакцины с интервалом в 1 месяц, что уменьшает количество случаев, в первую очередь, контактно-бытового заражения. Потому что дети первого года жизни, ещё раз повторюсь, почти в 99% формируют первичный хронический гепатит B, который практически, как мы знаем, лечить нечем.
Е. Ликунов:
Хорошо, тогда вопрос посерьёзней. Мама инфицирован ВИЧ-инфекцией, как здесь быть?
И. Коновалов:
Если ребёнок не болеет, он прививается по общему графику абсолютно. Если ребёнок инфицирован, то он прививается полностью инактивированными вакцинами без всяких ограничений.
Е. Ликунов:
Поподробнее, что такое инактивированная вакцина? Не все знают.
И. Коновалов:
У нас в национальном календаре все прививки делятся на 2 типа: живые и, так называемые, убитые. Живые созданы из ослабленных бактерий или вирусных препаратов, которые могут в какой-то степени имитировать течение заболевания, чтобы человек приобретал крепкий, надёжный иммунитет. К сожалению, альтернативы всем живым нет, то есть инактивированной на каждую живую не существует. Только против полиомиелита. Инактивированные вакцины никоим образом никакого инфекционного процесса, даже вакцинального, вызвать не могут. Поэтому дети с любыми типами иммунодефицитов, в общем-то, эту вакцинацию вполне нормально переносят.
Другой вопрос, что ВИЧ+ ребёнок, у которого уже начинается СПИД, то есть падает количество CD4 клеток, он должен прививаться теми же живыми вакцинами, но только когда CD4 у него более 25%. Это уже специализированная вакцинопрофилактика, тактику которой определяет врач-специалист, а не педиатр. Ещё частая история, когда ребёнок рождается от ВИЧ+ матери. Мы не можем поставить или снять у него диагноз ВИЧ-инфицированности примерно до полутора лет жизни. Потому что он может быть носителем материнских ВИЧ-антител, которые нас смущают. В таком случае эти дети тоже вакцинируются по общему принципу. Вот и все.
Е. Ликунов:
Да, ВИЧ-инфекция, СПИД – это, всё-таки, прерогатива инфекционистов. Мы, Иван, к Вам отправим таких пациентов.
Был острый лейкоз у ребёнка, ребёнок получил все схемы, блоки химиотерапии, вышел в ремиссию. Ребёнку шесть лет, пять лет. Что делать? Он получал все прививки на первом году жизни, потом заболел этим сложным, тяжёлым заболеванием. Что с ним делать?
И. Коновалов:
Евгений, тут тактика зависят напрямую от того, какая терапия проводилась. Мы знаем основные принципы, если химиотерапия не даёт своего результата, этих детей готовят на трансплантацию костного мозга. Соответственно, тут несколько меняется схема. Если ребёнок получил весь блок химиотерапии, даже если он находится на остаточной или поддерживающей, то мы считаем, что его иммунитет может адекватно реагировать на введение вакцин через три месяца. Три-шесть месяцев являются вполне разрешающими для того, чтобы этого ребёнка прививать.
Так как химиотерапия приводит к иммуносупрессии, подавлению иммунитета, то, скорее всего, те вакцины, которые он получил до своего заболевания, к сожалению, уже не работают. Причём, в этих случаях очень сложно ориентироваться на наличие или отсутствие антител, потому что такие дети намного слабее воспроизводят антитела в ответ на вакцинацию. Требуется проводить даже бустер-дозы, дополнительное внеочередное введение вакцин. Это требует специализированного подхода. Но, с общей точки зрения, я еще раз говорю, протоколы все написаны. У нас существует прекрасный институт детской онкологии, гематологии, где эти протоколы постоянно пополняются и вполне соответствуют зарубежным.
Второй вопрос, конечно, когда ребёнок получает трансплантацию. Мы должны понимать, что трансплантат предыдущего хозяина может уже содержать ряд антител. Если мы такого ребёнка будем прививать в ранние сроки, например, до года после трансплантации, то вакцины, которые мы вводим, могут, как раз, инактивироваться антителами, которые циркулировали у предыдущего хозяина костного мозга. После трансплантации, как правило, мы вакцинировать начинаем через год, не ранее.
Е. Ликунов:
Резюмирую: после трансплантации стволовых клеток или пуповиной крови, после выздоровления, подтверждения того, что пациент здоров, год мы ждём и только затем начинаем вакцинацию.
И. Коновалов:
Костного мозга, трансплантация костного мозга. Ещё, если используются препараты иммуноглобулинов, то, как правило, мы даём отсрочку вакцинации на 3-6 месяцев, потому что этот самый иммуноглобулин блокирует вакцинный препарат. Ещё раз я резюмирую: речь идёт не об опасности вакцин этим детям, а о невозможности у этих детей в течение какого-то первичного времени сформировать хорошую защиту. Хотя, ещё раз хотел бы обратить Ваше внимание, что этим детям требуется особый вакцинальный подход, им требуется большее количество вакцин. Эти дети обычно погибают, как раз-таки, от пневмококковой, гемофильной или менингококковой инфекции. Поэтому мы их прививать должны в первую очередь, как только у нас появляется возможность.
Е. Ликунов:
Нужно ли делать вакцинацию против пневмококка до трёх лет у ребёнка?
И. Коновалов:
Эта вакцинация входит в рутинную у детей до пяти лет. Все дети имеют полное право быть защищёнными от этой страшной инфекции, которые до 3-5 лет выдают инвазивные формы в виде пневмонии или даже менингитов.
Е. Ликунов:
В каком возрасте делать лучше, с трёх месяцев начинать или с двух лет?
И. Коновалов:
Лучше всего действовать по нашему национальному календарю, который диктует введение в 2 месяца, в 4,5 и ревакцинацию в 15 месяцев. Это наиболее эффективный способ ребёнка до года защитить от этой страшной инфекции. Более того, чем старше дети, я хотел бы акцентировать внимание, тем, как правило, тяжелее они переносят рутинную вакцинацию. Поэтому не надо ждать.
Е. Ликунов:
Очень актуальный вопрос: нужно ли прививать грудничка от гриппа и сколько раз?
И. Коновалов:
Абсолютно необходимо, с шестимесячного возраста он не имеет никакого иммунитета против этой страшной инфекции. Те, кто понимает, что грипп – это не просто сопельки или повышение температуры, те понимают, что необходимо не только малыша защитить, а ещё и всю семью вокруг него, потому что вакцина может быть не на 100% эффективна. Тем не менее, ребёнок, который получает эту вакцину впервые, например, в 6 месяцев, должен повторно быть вакцинирован, как правило, через четыре недели, то есть в 7.
Против гриппа детей абсолютно необходимо прививать с 6-месячного возраста.
Е. Ликунов:
Немного уйдём от педиатрической темы. С беременными как быть относительно вакцинации против гриппа?
И. Коновалов:
Конечно, это является прямым показанием, потому что у беременных грипп протекает особо тяжело: гипертоксические формы с нарушением кровесвертывающей функции и, соответственно, летальные исходы. К сожалению, среди будущих мам или их плодов они наблюдаются до сих пор. Поэтому вакцинация во втором, третьем триместре является просто необходимой. Других эффективных препаратов как, например, тот же Осельтамивир, у нас нет, и они достаточно токсичны для использования у беременных. А вакцинация абсолютно безвредна.
Е. Ликунов:
Второй – третий триместр. Это очень важно, потому что часто спрашивают, когда, всё-таки, делать и нужно ли делать.
И. Коновалов:
Да, более того, если будущая мама привита, то новорождённый получает хотя бы какую-то долю антител, которые циркулируют примерно как раз до 3-6-месячного возраста, когда мы уже их самих начинаем вакцинировать.
Е. Ликунов:
А когда лучше проводить вакцинацию против гриппа, в сентябре, в октябре, в ноябре?
И. Коновалов:
Это напрямую, конечно, зависит от особенности иммунитета. Прививка от гриппа немножко особенная, она формирует не стойкий иммунитет. Максимум циркуляции антител – где-то 4-6 месяцев. Для здорового человека этого хватает, чтобы перекрыть наиболее эпидемически опасный сезон. Но у лиц старше 60 лет циркуляция может быть менее длительная, например, 3-4 месяца. Тут, конечно, встаёт вопрос, когда прививать. Но, в целом, как только появляется вакцина, сразу, не раздумывая, идите и прививайтесь. Для взрослых, пожилых лиц, существуют отдельные вакцинные препараты, куда добавляются различные иммуноадъюванты, тот же азоксимера бромид, который в нашей стране используется, или MF 59, которые используются в ряде зарубежных стран. Это специфическая информация, просто, часто слышим, что наши прививки хуже, чем зарубежные. Это не так с точки зрения эффективности, поверьте. Мы это дело изучаем постоянно.
С точки зрения эффективности наши прививки ничуть не хуже, чем зарубежные.
Е. Ликунов:
Давайте, два слова про это. Есть наши, российские прививки, которые выпускаются по ГОСТу. Впервые их когда синтезировали? Наверное, годах в 1960-х?
И. Коновалов:
Нет, наши гриппозные вакцины появились параллельно с зарубежными, примерно в 1990-е годы.
Е. Ликунов:
Принципиальные есть отличия между импортными и российскими?
И. Коновалов:
Есть отличия в составе, в эффективности нет.
Е. Ликунов:
То есть, по выработке иммунного ответа, по иммуногенности они абсолютно одинаковые.
И. Коновалов:
Да, очень часто задают вопросы врачи, почему так – в зарубежных вакцинах больше антигенов, у нас добавляют некие специфические вещества, которых нет за рубежом. Я отвечу так: позиция ВОЗ очень простая; требования к гриппозной вакцине – это 70% серопротекции, из 100 человек 70 вырабатывают защитные титры антител, и более 40% сероконверсии, то есть в популяции у 40% происходит четырёхкратный прирост антител. Каким способом это достигается, собственно, уже вопрос 10-й. Таковы требования ВОЗ, им наши вакцины отвечают.
Е. Ликунов:
Это прививки против гриппа, а остальные прививки российские и импортные?
И. Коновалов:
Например, цельноклеточная АКДС, которую у нас сейчас стало модно ругать, заменять её бесклеточной вакциной. В Европе во многих странах сейчас решают вопрос о возвращении цельноклеточных, потому что сейчас коклюш отодвинулся на более старший возраст именно в связи с массовым, можно сказать, увлечением ареактогенными, низкореактогенными бесклеточными вакцинами. Есть даже протоколы, в которых рекомендовано введение хотя бы одной цельноклеточной вакцины в курсе бесклеточных вакцин.
Е. Ликунов:
Да, очень хорошо. Скажите, пожалуйста, Иван, по Вашей практике, если имеется тяжёлое хроническое заболевание, например, гломерулонефрит, прививаете таких детей или нет? Это постоянно рецидивирующее, то есть стало хуже, стало лучше, специфическая терапия проводится. Как быть с гломерулонефритом?
И. Коновалов:
Нужно общаться с нефрологом, выводить ребёнка в относительную ремиссию и вакцинировать его по полной программе. Они погибают, в общем-то, от инфекций, от которых мы не привили, в этом вся беда. Как только врач другой специальности – гематолог, хирург, нефролог, невролог – поймут, что их же дети, которых они ведут годами, десятилетиями, уходят от них именно потому, что они заболевают гриппом, ситуация будет меняться.
Е. Ликунов:
Получается, что должна быть коллегиальность, и каждый должен заниматься своим делом.
И. Коновалов:
Абсолютно с Вами согласен.
Е. Ликунов:
Педиатр должен проводить вакцинацию, в случае возникновения хронических заболеваний или иммунных заболеваний должен консультироваться с инфекционистом. Хирург должен советоваться и с иммунологом, и с инфекционистом, и с педиатром прежде, чем писать в карте, или говорить на словах и запугивать родителей о том, что «нельзя делать», или «сделайте через год, а может быть, через три». Я очень часто слышу: «Давайте, сделаем попозже, пока ребёнок наш созреет. Сформируется». Это сплошь и рядом. Другие говорят, желтушка на третий-пятый день возникла, «давайте, мы подождём, пока желтушка уйдёт». Это не является противопоказанием к вакцинации.
Напоследок я хотел спросить, что является абсолютным противопоказанием к вакцинопрофилактике у детей?
И. Коновалов:
Давайте, разделим это на 2 типа состояния. Первое, это очень тяжёлые аллергические реакции на компоненты вакцины или на предыдущее введение. Тут, я думаю, даже не стоит обсуждать вопрос, потому что любые препараты имеют такое противопоказание к введению. Вторая часть, это живые вакцины у иммунодефицитных детей. Иммунодефицит должен быть именно по клеточному типу, чтобы его не прививали против туберкулёза, и по гуморальному, может быть, снижение по клеточному для невозможности вакцинировать его живыми вирусными вакцинами – корь, паротит, краснуха. В этих состояниях мы очень хотели бы вакцинировать, например, от ветряной оспы, но мы не можем, потому что это может осложнить текущее состояние ребёнка. Мы должны вывести его на уровень, когда он будет иммунокомпетентным для того, чтобы встретиться с вакцинным штаммом и успешно обучиться псевдоинфекционному процессу для дальнейшей встречи с живым вирусом. Вы знаете, для тех же онкологов нет страшнее вещи, чем ветрянка.
Е. Ликунов:
А что касается туберкулёза?
И. Коновалов:
Что касается туберкулёза, здесь очень специфическая ситуация. Во-первых, я сразу обрадую многих, сказав, что вакцина БЦЖ, российский штамм, является одной из самых лучших, например, в сравнении со штаммом Норвегии, который используется во многих странах Европы. Она менее реактогенная и реже вызывает как раз БЦЖиты, остеиты, остеомиелиты, это очень серьёзные состояния. Мы её не можем вводить детям с ВИЧ-инфекцией и с комбинированными тяжёлыми иммунодефицитами.
Е. Ликунов:
Но это уже прерогатива иммунологов. Я думаю, что со всеми сложными диагнозами пусть иммунологи разбираются.
Например, ребёнок родился маловесный, весом 900 г, недоношенный. Когда начинать вакцинацию?
И. Коновалов:
Вы абсолютно правы, это очень правильный вопрос, потому что есть всего два ограничения, противопоказания к первичной вакцинации, роддомовской. Гепатит B – масса тела должна быть более 2 кг, против туберкулёза мы прививаем при массе тела более 2,5 килограмм.
Е. Ликунов:
Вначале ребёнок должен обрасти жирком до 2 кг, а потом мы его уже вакцинируем.
И. Коновалов:
Совершенно верно. Ещё хотел бы сказать мамам, которые отказываются от вакцинации в связи с различного рода обстоятельствами. Например, атопическими дерматитами или рецидивирующими простудными болезнями, назовём их так. Я всегда смотрю в карту ребёнка и вижу там сделанную БЦЖ, которая является самой сложной вакциной, содержащей самое большое количество антигенов. Неудовлетворительные по ряду показателей, из-за чего в странах с низкой заболеваемостью туберкулёзом от неё просто отказались. У нас страна такая, что от туберкулёза нельзя не прививаться, конечно. Когда мы видим, что ребёнок был привет БЦЖ, мы говорим о том, что он вполне себе иммунокомпетентен.
Е. Ликунов:
Хорошо, спасибо, Иван! Я думаю, что мы продолжим нашу серию встреч с инфекционистом по поводу вакцинации. Мне в нашей последующей передаче хотелось бы рассказать о реакции манту, диаскин-тест, квантифероновый тест и тест-spot. Огромное количество вопросов ко мне приходит. Я думаю, что к Вам такие же вопросы адресуются от родителей, как правильно диагностировать туберкулёз. Сейчас появились новые диагностические методы, мы сравним старые наши российские поделки в виде диаскин-теста с тем, что появилось во всём мире.
Спасибо большое за эфир!
И. Коновалов:
Всем спасибо, всего доброго!