К. Бахтияров:
Добрый вечер, дорогие друзья. В эфире канал «Mediametrics» и авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». У меня сегодня очень интересный гость и очень интересная тема. В гостях у меня Павел Буданов, здравствуйте, Павел.
П. Буданов:
Добрый день.
К. Бахтияров:
И разговаривать мы сегодня будем об инфекции и беременности. Не буду отступать от своих традиций, и хочу Вам задать мой классический вопрос: как Вы пришли в специальность?
П. Буданов:
В большинстве складывающихся родственных отношений у меня преобладали гуманитарии. И я достаточно долго, несмотря на этот семейный анамнез, думал, что я буду инженером-гидравликом. Но в свое время мне сказали: подумай, чем ты будешь заниматься каждый день, насколько тебе это будет претить или не претить, твои ежедневные занятия на протяжении целого рабочего дня. Насколько ты будешь удовлетворен, все-таки для мужчины работа — это очень и очень важно.
К. Бахтияров:
Наверное, стоит на первом месте.
П. Буданов:
И походив на врачебные приемы к моей маме, почитав большое количество художественных произведений, касающихся медицины и ее возможностей, и того, что она может сделать для человека, я начал задумываться, что, может быть, я все-таки буду не инженером.
Потом появился учитель в медицинском институте, который своим примером, своей активностью, любовью к своей специальности задал вектор развития. Я начал ходить на дежурства. И потом я понял, что когда можешь помочь, пусть даже на малую толику, родиться более здоровому ребенку, мне показалось, что это, извините за пафос, полностью оправдывает мою жизнь.
К. Бахтияров:
Нельзя не согласиться.
П. Буданов:
А следующее я, наверное, скажу просто: я вообще люблю женщин. Поэтому акушерство и гинекология — это мое. Психологи говорят, что лучшим гинекологом является мужчина, потому что он хочет сделать эту женщину настолько здоровой, насколько она подошла бы ему. А с другой стороны, не знаю ни одного акушера-гинеколога нетрадиционной ориентации.
Психологи говорят, что лучшим гинекологом является мужчина, потому что он хочет сделать эту женщину настолько здоровой, насколько она подошла бы ему.
К. Бахтияров:
Давайте тогда вернемся к нашей интересной теме. Беременность и инфекции — это очень большая, всеобъемлющая тема, и хотелось бы остановиться на тех инфекциях, которые наиболее опасны во время беременности, и которые, к сожалению, нередко приводят к достаточно печальным последствиям. На Ваш взгляд, что это за инфекции?
П. Буданов:
На мой взгляд, это любая инфекция. Но самая злостное значение (для ребенка в первую очередь, потому что акушерство — это здоровый ребенок, это цель) имеют вирусные инфекции. А вирусы настолько неспецифичны, что угадать, какой из 200 с лишним вирусов вызвал ОРВИ и к каким последствиям для ребенка это приведет, вообще невозможно. Если говорить коротко, то любой инфекционный синдром, любой воспалительный синдром во время беременности требует очень пристального внимания любого врача. И последняя моя публикация, кстати сказать, звучит примерно следующим образом: «Инфекция плода — междисциплинарная проблема». Потому что профилактику лечения, во всяком случае, постановку вопроса о лечении инфекции плода должен задавать каждый врач, будь это терапевт, к которому пришла беременная с ОРВИ, будь это уролог, к которому пришла беременная с циститом, будь это гинеколог, к которому пришла беременная с бактериальным вагинозом.
К. Бахтияров:
Все-таки гинеколог, наверное, центральная фигура, он должен координировать: подключать нужных специалистов, подсказывать беременной женщине.
П. Буданов:
Именно так. Из сферы гинекологии то, что на сегодняшний день имеет большую доказательную базу, — это вульвовагинальная инфекция. У наших североамериканских коллег есть данные о том, что гонорея, которую в России мы практически не видим уже последние 3 года, в 5,3 раза увеличивает риск преждевременных родов. При этом дисбактериоз влагалища — бактериальный вагиноз, как принято называть во всем мире — увеличивает риск преждевременных родов в 7,5 раз, если он диагностирован до 16 недели беременности. То есть здесь бактериальная инфекция, которая может «жить» во влагалище, и чем дольше существует, тем большие дает риски. Но при этом еще раз подчеркиваю, что нужно быть очень внимательным относительно любой инфекции.
К. Бахтияров:
Согласен. Давайте рассмотрим конкретные примеры, в частности, вирус герпеса.
П. Буданов:
Если брать мировую статистику, нам известную, что с вирусом простого герпеса 1 типа человек знакомится в первые 4-5 суток жизни.
С вирусом простого герпеса 1 типа человек знакомится в первые 4-5 суток жизни.
К. Бахтияров:
Все инфицированы.
П. Буданов:
Да. Иммунная система его восприняла, будут высыпания на губах, не будут — это уже баланс между активностью вируса и иммунной системы. Относительно беременности нас в большей степени интересует генитальный герпес.
К. Бахтияров:
Второй тип.
П. Буданов:
Второй плюс первый — сейчас первый тоже может вызывать генитальный герпес, это уже достаточно давно. Наше понимание того, что делает генитальный герпес во время беременности: просто высыпания во время беременности, чем чаще, тем выше риск заражения плода. Но все равно частота заражения плода не превышает 1%. Самое главное, если высыпания на половых органах за две недели до родов. В этой ситуации 100% инфицирование новорожденного, вплоть до тяжелых септических форм герпеса. И в этой ситуации мы в обязательном порядке делаем кесарево сечение. То есть высыпание за две недели до родов равно кесарево сечение.
Если высыпания на половых органах за две недели до родов, это 100% инфицирование новорожденного, вплоть до тяжелых септических форм герпеса. И в этой ситуации мы в обязательном порядке делаем кесарево сечение.
К. Бахтияров:
Вот это очень важно.
П. Буданов:
Это практическое решение, которое раньше было 4 недели (месяц). За последние 20 лет мы сократили этот период до 2 недель. Соответственно, что должна сделать беременная женщина, у которой были высыпания генитального герпеса до беременности, во время беременности — она должна это озвучить акушеру-гинекологу, который ее наблюдает. И акушер-гинеколог может ей назначить препараты в 36-37 недель, которые снизят на 70-80% (это опять же доказательная база) риск повторного высыпания за 2 недели до предполагаемых родов. И тогда у нее не будет риска попасть в когорту пациентов, которым необходимо кесарево сечение. То есть главное — сказать. А акушеру-гинекологу главное — назначить в 36-37 недель превентивную терапию.
К. Бахтияров:
Естественно, потому что не на каждом приеме во время ведения беременности врач акушер-гинеколог смотрит пациентку на кресле. Если пациентка утаит эту информацию, это останется на ее совести и в последующем может привести к достаточно печальным последствиям. Меня интересует, какова тактика врача акушера-гинеколога, если обострение герпеса начинается на ранних сроках – 7-8 недель?
П. Буданов:
В любом случае, это пролонгирование беременности. Назначение препаратов, подавляющих репликацию вируса, не актуально, не имеет смысла. Это не снижает риск перинатальных осложнений. И еще раз повторюсь, что при рецидивах любого герпеса в ранние сроки беременности риск заражения эмбриона плода не превышает 1%.
К. Бахтияров:
Потому что многие пациентки приходят и просто впадают в состояние паники.
П. Буданов:
Мало того, здесь нужно честно информировать пациентку — это современные подходы к персонифицированной информированной медицине, для того чтобы мы с пациентом принимали совместное решение. Нужно информировать пациентку о том, что в ранние сроки беременности, если происходит тяжелое повреждение эмбриона или ткани, то беременность, скорее всего, на 99% будет неудачной. То есть, здесь мы можем сказать, что мы поднимаем руки и говорим принцип минимакса — или все, или ничего.
К. Бахтияров:
Надо быть честным с пациенткой, я бы сказал так. То есть мы не будем обещать ей золотые горы в этой ситуации, а просто честно и откровенно скажем.
П. Буданов:
Абсолютно правильно. Если, вдруг Вы попали в этот 1%, то тогда, скорее всего, беременность будет неудачной, мы это увидим на ранних сроках. Мы попытаемся оградить Вас от возможных осложнений с завершением этой беременности. Если все хорошо, то значит, Вы попали в 99%.
К. Бахтияров:
На Ваш взгляд, насколько эффективны препараты группы интерферона, которые достаточно активно назначают? И с какого срока их лучше назначать?
П. Буданов:
Здесь есть несколько фармакотерапевтических аспектов. Есть препараты интерферона, которые разрешено назначать с 2009 года с 14 недели беременности. С одной стороны, принято считать, что до начала плацентации препараты интерферона могут повысить противовоспалительный иммунитет, снизить Thl/Th2 взвешенный иммунный ответ окна имплантации и не дать плаценте успешно закрепиться. Исследований по этому поводу нет, но разрешение у препаратов интерферона есть с 14 недель.
И дальше начинаются аспекты в выборе препарата, потому что препаратов интерферона достаточно много. У экзогенного интерферона (мы говорим о рекомбинантном интерфероне альфа-2b) есть очень интересный аспект реакции нашей с Вами собственной иммунной системы, который заключается в том, что если он в виде свечей вводится в организм, то система его начинает воспринимать, как чужеродную биомолекулу, и начинает вырабатывать антиинтерфероновые антитела к введенному в свече интерферону. А потом, к сожалению, и к собственному. То есть рушится полностью иммунитет, если этот интерферон вводится в отсутствии «больших» антиоксидантов. То есть если препарат интерферона вводится в сочетании с витамином E, витамином С, витамином А, то тогда эти антитела не вырабатываются.
Препаратов этих не так много, которые содержат сразу антиоксиданты. В основном, конечно, это те препараты, в состав свечей которых входят либо сразу витамин E, витамин А, либо масло какао, потому что масло какао — это природный «большой» антиоксидант. На самом деле, можно использовать любой препарат интерферона, но если Вы не знаете, что в его составе, то тогда нужно добавлять витамин E. Да, это увеличивает курс терапии, но, тем не менее, дает достаточно адекватный иммунопротективный эффект.
Если экзогенный интерферон вводится в организм, то система его начинает воспринимать, как чужеродную биомолекулу, и начинает вырабатывать антиинтерфероновые антитела к введенному в свече интерферону, а потом и к собственному. В сочетании с витаминами E, С, А эти антитела не вырабатываются.
К. Бахтияров:
Хотелось бы поговорить про такой страшный вирус, как цитомегаловирус. Пациенты жалуются, что серьезные осложнения со стороны детишек мы получаем. Поподробнее Вы могли бы рассказать?
П. Буданов:
С одной стороны, скрининг на активность цитомегаловируса входит в состав TORCH-комплекса и в плане предгравидарной подготовки. Цитомегаловирусная инфекция во время беременности чаще всего переносится как просто ОРЗ, ОРВИ. И угадать, опять же, это цитомегаловирус или это парвовирус невозможно. Цитомегаловирус поражает мозг, печень, почки эмбриона, плода. Специфических препаратов для лечения цитомегаловирусной инфекции не существует. Соответственно, либо профилактика теми же интерферонами, либо скрининг до наступления беременности.
На сегодняшний день мир вообще думает о формировании показаний к прерыванию беременности при острой, первичной цитомегаловирусной инфекции до 14 недель. Вопрос дискуссионный, но продолжим все-таки о практических рекомендациях, о том, что делать.
К. Бахтияров:
Да. Нам нужны именно практические рекомендации.
П. Буданов:
4 года назад, выступая на Всероссийском конгрессе «Мать и дитя», профессор Карп сказал, что мы лечим цитомегаловирусную инфекцию следующим образом: когда мы увидим увеличение титр антител к цитомегаловирусу, мы возьмем повторный анализ на иммуноглобулин класса G, увидим двукратный вираж к цитомегаловирусу, после этого мы проведем амниоцентез. И если мы в околоплодных водах увидим с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени цитомегаловирус, то тогда мы назначим пациентке Цитотект. Цитотект — это специфический человеческий антицитомегаловирусный иммуноглобулин, стоимость курса терапии которого для взрослого человека составляет около 6 тысяч евро.
К. Бахтияров:
Не каждый себе может позволить такую историю.
П. Буданов:
Не то слово. Я не поленился, встал и задал вопрос Карпу. Я говорю: «Простите, профессор Карп, цитомегаловирусная инфекция — это всегда трансплацентарная передача, это всегда гематогенное инфицирование, это не может идти из шейки матки. И, соответственно, плод, который поражен цитомегаловирусом, может выделять его в околоплодные воды, только если у него поражены почки. А если поражен головной мозг, то этого не будет». На что мне профессор Карп ответил: «Вы абсолютно правы, но поймите меня правильно, я директор своей клиники, я не могу назначить пациентке лечение в 6 тысяч евро, если у меня нет вирусологического подтверждения».
К. Бахтияров:
Логично.
П. Буданов:
Поэтому относительно цитомегаловируса то, что есть в нашей стране, в принципе, очень правильно. Определение уровня иммуноглобулина к цитомегаловирусу во время беременности (то, что мы упоминали относительно TORCH-комплекса) — это очень правильно. Но реакция акушера-гинеколога при обнаружении положительных иммуноглобулинов класса M должна быть подвержена вопросу о прерывании беременности. А если мы получаем положительные иммуноглобулины класса G, то следующая реакция акушера-гинеколога должна быть в повторном анализе через 2 недели и определение насколько выросли-не выросли титры антител иммуноглобулинов класса G.
К. Бахтияров:
Если выросли, мы будем рекомендовать прерывание?
П. Буданов:
Если выросли, мы будем думать о том, что делать, давайте скажем так. Может, мы пойдем путем канадских коллег, может быть, мы сделаем амниоцентез, назначим цитостатик.
К. Бахтияров:
Назначим за 6000 долларов препараты, если пациентка согласится.
П. Буданов:
Или евро. Но там была оговорка: ультразвуковое исследование должно показать, что в почках есть кальцинаты, что в печени есть кальцинаты, что в головном мозге плода есть расширения боковых желудочков или отложения солей кальция.
К. Бахтияров:
Мы должны подкрепить эти данные еще данными.
П. Буданов:
Не то, что подкрепить, мы вообще должны четко поставить диагноз. И вот к вопросу об ультразвуковой диагностике. Скажите мне, пожалуйста, многоводие — это внутриутробная инфекция?
К. Бахтияров:
Я думаю, что не всегда.
П. Буданов:
Далеко не всегда. И те исследования, которые проводились на кафедре Первого медицинского института, говорят нам о том, что только 3 описания ультразвуковых признаков (или больше), 3 признака плюс –– это 80% вероятность действительной реализации инфекции для плода. То есть когда акушеру-гинекологу, не владеющему ультразвуковой диагностикой, описали многоводие, преждевременное старение плаценты, гиперэхогенную взвесь в околоплодных водах, гиперэхогенный кишечник, какие-то кисты сосудистых сплетений мозга эмбриона плода, вот тогда врач должен задуматься о том, что это может быть бактериальный, вирусный инфекционный агент и, соответственно, провести профилактику инфекций плода и провести дополнительную диагностику.
К. Бахтияров:
В этой ситуации мы опять подключаем препараты интерферона?
П. Буданов:
Интерферон — это единственное, что на сегодняшний день доказано и что возможно сделать без вреда для здоровья ни матери, ни ребенку будущему. Хорошо, многоводие. Мы назначим антибиотики? Безусловно, нет. Утолщение плаценты, преждевременное старение плаценты при нормальных показателях допплерометрии — мы не будем назначать антибиотики. Мы не будем назначать Актовегин, темпы роста плода не снижены.
Интерферон — это единственное, что на сегодняшний день доказано и что возможно сделать без вреда для здоровья ни матери, ни ребенку будущему.
К. Бахтияров:
Актовегин вообще препарат сомнительный, несмотря на то, что его назначают направо и налево. Мы же сейчас боремся за доказательную медицину, а к Актовегину, с точки зрения доказательной медицины, очень много вопросов. Хотя в назначениях и в роддомах мы встречаем этот препарат.
П. Буданов:
Здесь еще ведь есть момент рефлексии относительно стационаров и относительно психологии акушеров-гинекологов по поводу необоснованных госпитализаций — давайте будем говорить открыто. Представьте себе, в Вашей практике каждый день случается ситуация, когда у пациентки находят повышенный тонус матки в 12 недель и отправляют ее в стационар.
К. Бахтияров:
Нередкий случай.
П. Буданов:
Что сделает стационар в этой ситуации?
К. Бахтияров:
Стационар должен полечить.
П. Буданов:
Да, чтобы пациентка потом не сказала: «Меня лечили плохо, даже ни одной капельницы не поставили».
К. Бахтияров:
И не дай Бог с этой пациенткой потом что-то случится, и она может возмутиться.
П. Буданов:
Предъявлять какие-то требования.
К. Бахтияров:
В том числе до судебных исков.
П. Буданов:
Что может сделать стационар? Стационар, скорее всего, в этой ситуации назначит инфузию сульфата магния. Это прекрасный вариант и для стационара, и для пациентки. Инфузия сульфата магния — это исключительно нейропротекция, т. е. седация, не более того, на тонус матки никак не влияет. Пациентка получила капельницу, она довольна, она лежала в стационаре, она видит, что ее лечат. В условиях нахождения в 5-местной палате понимает, что уже не очень комфортно, туалет в коридоре, и она выздоравливает. И все довольны.
Но патогенетически это не лечение. И потом тонус матки по данным ультразвукового исследования — пациентка подошла к двери кабинета ультразвука, понервничала, легла на кушетку, и у нее тут же тонус матки первой степени.
К. Бахтияров:
Посмотрела на доктора, а если доктор еще брови сдвинул, то матка среагировала, и женщина среагировала.
П. Буданов:
В этом плане я, кстати, предупреждаю всегда каждую свою пациентку, которая ложится на кушетку для проведения ультразвукового исследования. Я всегда говорю: «Пожалуйста, не смотрите на мое лицо. Я мужчина, я не могу делать два дела одновременно. Или я смотрю в экран, или я общаюсь с Вами».
К. Бахтияров:
Хотелось бы поговорить про прегравидарную подготовку. Что мы можем предложить нашим уважаемым женщинам, которые планируют беременность, а тем более тем женщинам, у которых беременность закончилась не очень хорошо? Какое обследование, в какие сроки мы можем разрешить пациенткам беременеть?
П. Буданов:
У нас на сегодняшний день есть совершенно четкий клинический протокол относительно прегравидарной подготовки, касающийся пациенток, относящихся к группе риска, не к группе риска потери беременности. Официальный протокол включает: просто абсолютно здоровая женщина решила со своим мужем, что пришла пора, можно.
К. Бахтияров:
Можем и хотим.
П. Буданов:
Можем и хотим. Всего лишь фолиевая кислота от 400 до 1000 микрограмм в сутки. Большие дозы не нужны. Я не буду говорить названия препаратов, которые включают большие дозы, не нужно. Обследование на генетическую тромбофилию — не нужно. Определение уровня D-димера — не нужно. Только фолиевая кислота. Это то, что касается группы неповышенного риска.
Группа высокого риска — пациенты, которые имели неудачи с предыдущими беременностями, потеря беременности в анамнезе, компрометирующие матку вмешательства (выскабливание матки, хирургические аборты).
К. Бахтияров:
С отягощенным анамнезом.
П. Буданов:
Все, что касалось хирургии. Им, возможно, мы должны рекомендовать назначение прогестинов, предполагая наличие хронического асептического эндометрита, то есть не связанного с бактериальной, вирусной флорой, с хламидиями. Но, тем не менее, предполагать можем.
К. Бахтияров:
Подготовить эндометрий.
П. Буданов:
И подготовить эндометрий. Здесь уже варианты в зависимости от каждой конкретной пациентки. То есть персонифицированный подход на первое место должен выходить в голове каждого акушера-гинеколога. Если это тонкий эндометрий, пожалуйста, мы можем добавить эстрогены. Если это просто хирургические вмешательства в матке — в обязательном порядке, кроме фолиевой кислоты, добавим прогестины во вторую фазу цикла. Но не более того. Принцип «руки прочь от матки» на сегодняшний день должен сохраняться очень жестко.
Принцип «руки прочь от матки» на сегодняшний день должен сохраняться очень жестко.
К. Бахтияров:
На ваш взгляд, за какое время до предполагаемой беременности мы проводим такую подготовку?
П. Буданов:
3-4 месяца. И здесь же следует сказать о том, что в плане инфекций, в плане вирусных инфекций, если это smart people, если это пациент, который действительно разумно подходит к планированию беременности, то за эти 3-4 месяца она как раз успеет сдать все анализы на вирусы. И в том числе вспомнить и поговорить со своей мамой, болела ли она ветрянкой, нужно ли ей сдавать антитела или можно сэкономить, болела ли она краснухой, поднять детскую карту — может быть была прививка, и тогда не нужно сдавать эти анализы. Соответственно, опять же уменьшить вложения в прегравидарную подготовку. Это для пациентов, которые осознанно подходят к беременности.
К. Бахтияров:
Кстати, по поводу краснухи. Прививка от краснухи за какое время до предполагаемой беременности возможна?
П. Буданов:
До формирования иммунитета, т. е. это месяц. Идеальный вариант, если пациентка через два месяца после прививки от краснухи сдает анализ на иммуноглобулин класса M и G.
К. Бахтияров:
Потому что иммунологи по-разному советуют: кто говорит 2 месяца, кто говорит 4 месяца. Я тоже этот вопрос обсуждал.
П. Буданов:
Когда вопрос стоит остро, то это упирается только в анализ на иммуноглобулин.
К. Бахтияров:
Давайте проговорим про TORCH-комплекс. Насколько это ценный анализ для беременности и как его трактовать? Потому что прибегают пациентки –– повышенные иммуноглобулины G на герпетическую инфекцию, и просто слезы начинаются, а у меня проблемы.
П. Буданов:
Это ежедневная ситуация. Как трактовать: иммуноглобулин класса G — это поздние иммуноглобулины, которые не могут появиться раньше, чем через 2 недели после контакта с вирусом или с любым бактериальным агентом. Соответственно, самый частый вариант –– анализ на TORCH-комплекс, это когда приходит пациентка и у нее антитела к цитомегаловирусу 2,4 класса G, M — отрицательно; антитела к герпесу 1 типа — положительные класса G, M — отрицательный; антитела к вирусу простого герпеса 2 типа — и G, и M — отрицательные: антитела к цитомегаловирусу — положительный класса G (не превышающий порог точки отсечки), M иммуноглобулины — отрицательный. И токсоплазма — у кого положительный иммуноглобулин класса G, у кого отрицательный.
Заключение по поводу такого типичного анализа: у Вас великолепный иммунитет. К краснухе у Вас 250 мЕ иммуноглобулинов класса G, M — нет, Вы, наверняка, болели краснухой или были привиты, это Вам не грозить уже во время беременности, можете быть спокойны. Иммуноглобулины класса G к тому же цитомегаловирусу — не превышают пороговое значение (да, Вы знакомы с цитомегаловирусом), M — отрицательный, первичной инфекции цитомегаловирусной во время беременности быть не может, соответственно, риски минимальные. С вирусом герпеса Вы давно познакомились. С токсоплазмой –– у Вас положительные антитела класса G к токсоплазме, у Вас дома кошка или собака? «Ой, у меня кошка».
К. Бахтияров:
Вот ответы на все вопросы.
П. Буданов:
Да. У Вас нормальный иммунитет взрослого человека. Но в плане улучшения качества здоровья рождаемых детей, если это пациентка, которая планирует беременность, ей этот TORCH-комплекс нужно сдать до того…
К. Бахтияров:
Во время беременности они все сдают в 7-8 недель…
П. Буданов:
И этот TORCH-комплекс, который они сдают в 7-8 недель при первой явке, — это всего лишь показания для того, чтобы прервать или не прервать беременность.
К. Бахтияров:
То есть опаздываем.
П. Буданов:
Да. Нужно до наступления беременности. И это то, что даже не дискутируется, а уже позиционирует сейчас и Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины, и Центр имени академика Кулакова.
К. Бахтияров:
Серьезные учреждения, на которые мы равняемся.
П. Буданов:
Нужно позиционировать в сознании наших пациентов, что если человек все-таки готовится к беременности, то он до беременности должен прийти и сдать. И женщина должна до беременности привиться от гриппа.
К. Бахтияров:
Это, кстати, тоже важный вопрос, потому что сейчас рекламируют вакцины. Насколько возможно делать во время беременности?
П. Буданов:
Можно. Существует клинический протокол, который абсолютно спокойно разрешает прививать от гриппа во время беременности. Это совершенно типичная ситуация для всех стран мира. Но самое главное – прегравидарная подготовка.
Существует клинический протокол, который абсолютно спокойно разрешает прививать от гриппа во время беременности. Это совершенно типичная ситуация для всех стран мира.
К. Бахтияров:
Хотелось бы коснуться ультразвуковой диагностики. Мы с Вами разобрали многоводие. Что заставляет акушера-гинеколога бить тревогу, что у этой пациентки серьезная проблема?
П. Буданов:
Самое главное –– здесь нужно разделять на триместры. В первом триместре это состояние хориона, т. е. ретрохориальная гематома, и 572 приказ нам предписывает ее расценивать, как показание к госпитализации. Это несоответствие объема околоплодных вод и размеров эмбриона, про пренатальную хромосомную диагностику — это отдельная тема. То есть баланс между главными показателями успешности и неуспешности беременности по данным ультразвука в первом триместре — это основное, что мы должны с Вами, как акушеры-гинекологи, оценивать. Потому что у нас же достаточно часто какая ситуация происходит: ультразвук делает врач ультразвуковой диагностики, а интерпретирует и выдает рекомендации акушер-гинеколог. И в этой ситуации новые позиции относительно внутреннего диаметра желточного мешка, относительно индекса резистентности в венозном протоке при допплерометрии относительно частоты сердцебиений, и то, что прописано в клинических рекомендациях ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности. Если определить до 12 недель уровень прогестерона, то это позволит нам сказать, насколько будет успешна беременность и позволит нам принять решение, нужна или не нужна гормональная поддержка прогестинами.
Если определить до 12 недель уровень прогестерона, то это позволит нам сказать, насколько будет успешна беременность и позволит нам принять решение, нужна или не нужна гормональная поддержка прогестинами.
К. Бахтияров:
С гормональной поддержкой прогестинами, к сожалению, у нас беда. Потому что все пациенты, которые приходят, используют, им назначают врачи –– не хочу про коллег плохо говорить, но просто хаос какой-то в головах. Ведь это и таблетированные препараты, и вагинальные препараты. В общем, приходится часто с этим встречаться, к сожалению.
П. Буданов:
На сегодняшний день основные принципы назначения прогестинов. Первый принцип –– только один препарат прогестерона. Второй –– только терапевтическая доза. Мы никак не можем отступать от инструкций к применению препарата, иначе мы сдвигаем пациентку в группу риска осложнений. То есть если мы назначим двукратную дозу любого препарата, то у нее будет намного более высокий риск катастрофических осложнений. И уже пути введения препаратов прогестерона можно выбирать самостоятельно и врачу, и пациентке.
У меня есть пациентка, которая вводила гель с прогестероном, не буду озвучивать название, он единственный, до 14 недель беременности. Сейчас у нее 26 недель, и она периодически из влагалища достает кусочки этого геля. Вы понимаете, что такого не может быть, но, тем не менее, пациентоориентированность была потеряна в этой ситуации. Есть пациентка, которая была в стационарных условиях и использовала привезенный из Соединенных Штатов Америки масляный раствор прогестерона, 2 инъекции внутримышечно, интравагинальный гель и таблетированный формы прогестерона Берроуза. Я, честно говоря, боялся в ее 16-18 недель, притом, что она была в стационаре с кривым предлежанием плаценты, я боялся тромбоэмболических осложнений.
К. Бахтияров:
Не совсем понятная схема. Особенно грешат этим лаборатории ЭКО. Там дозы просто колоссальные, и они очень отличаются.
П. Буданов:
В этом плане мне всегда нравится позиция клинической фармакологии. Существует понятие «доза насыщения», когда все рецепторы заполнены.
К. Бахтияров:
Дальнейшее использование препарата просто не имеет смысла.
П. Буданов:
Дальнейшие назначения сверхвысоких доз не имеют смысла.
К. Бахтияров:
Потихонечку наш эфир подходит к концу. Я надеюсь, что наши слушатели почерпнут много полезной информации. И мне хотелось бы задать Вам свой классический вопрос: Ваша мечта.
П. Буданов:
Для любого акушера-гинеколога я бы хотел пожелать тысячу родов без осложнений. Моя мечта, чтобы у каждого акушера-гинеколога, который имеет этот статус на планке бейджика, –– тысяча родов без осложнений. Это первое. Второе: у нас должны быть не просто здоровые дети, а умные дети. А именно когнитивные способности очень часто закладываются во время беременности и во время родов.
К. Бахтияров:
Хотелось бы услышать Вашу личную мечту.
П. Буданов:
Личную мечту? Все сразу, а потом еще больше.
К. Бахтияров:
Отлично. На этом я хотел бы закончить наш эфир, поблагодарить Павла Буданова за блестящую информацию, которую он нам предоставил. Всего хорошего, до новых встреч.