А. Поляков:
Передача «Правда об онкологии» и её ведущий я, Андрей Поляков. Сегодня у нас в гостях Азиз Дильшодович Зикиряходжаев – руководитель отделения онкологии и пластической хирургии молочной железы и кожи Института онкологии им. Герцена.
Сегодня мы продолжаем беседу о лечении рака молочной железы, начатую в прошлой передаче. Сегодня мы будем разговаривать конкретно о вопросах пластических операций, о восстановлении молочной железы после лечения злокачественных новообразований.
Азиз Дильшодович, скажите, пожалуйста, какие современные методики и показания существуют? Вообще, что такое пластика молочной железы?
А. Зикиряходжаев:
Во-первых, я хотел бы поблагодарить своего друга, Андрея, за возможность выступить сегодня, и вкратце хотел бы рассказать, о чём будет сегодня идти речь.
Реконструкция и пластика молочной железы (будем называть это эстетикой) в настоящее время неразрывно связаны между собой. Раньше мы говорили о том, что молочная железа – это эстетика в основном (на самом деле это так и есть, основная часть операций связана с эстетической составляющей), а о реконструкции молочной железы не так много говорилось, вообще. За рубежом эта практика существует с 1970-х годов, в нашей же стране она получила распространение только в 1990-х годах. Сейчас уже я могу гордо сказать, что существует очень много клиник, которые пытаются заниматься реконструкцией молочной железы, в том числе и совмещая эстетическую часть с реконструктивной медициной. Безусловно, реконструктивно-пластическая хирургия – это одно из направлений современной онкологии, которое, на мой взгляд, должно получить широкое распространение в плане того, чтобы качество жизни наших пациентов вывести на первую ступень. Мы должны рассуждать о том, что, излечив пациента от онкологии, мы должны, всё-таки, думать и о качестве его жизни!
А. Поляков:
Наверное, сам по себе термин «пластика» не совсем корректен, да? Это общепринятое понятие можно условно разделить на эстетические операции, которые меняют форму и размер молочной железы, и реконструктивные, то есть восстановление после удаления части или полностью молочной железы. Правильно я понимаю?
А. Зикиряходжаев:
Абсолютно правильно! Эстетика – это улучшение вида молочной железы в виде либо её уменьшения, либо увеличения, а реконструкция – это воссоздание органа, если предстоит органосохранная операция или мастэктомия. По законодательству нашей страны такие операции выполняются только у пациентов со злокачественными образованиями молочной железы. Мастэктомия – это полное удаление всего органа. Его воссоздание желательно, конечно, в том виде, в каком остаётся противоположная молочная железа, чтобы создать симметрию. Мы всегда говорим, что женщине нужно объяснять, что реконструктивная операция – это не то же самое, что эстетическая операция. Мы должны стремиться к тому, чтобы это было красиво и эстетично в итоге, но зачастую наши пациентки не понимают разницу между эстетикой и реконструкцией.
Реконструктивная операция - не то же самое, что эстетическая операция. Реконструкция – это воссоздание органа.
А. Поляков:
Азиз Дильшодович, такой вопрос. В принципе, восстановление молочной железы после злокачественной опухоли является очень важным психологическим фактором для социальной реабилитации женщины, для того, чтобы она могла жить в социуме и вернуться к нормальной активной жизни и нормальной семейной жизни. Очень важный вопрос, который многие задают: не противопоказано ли восстановление молочной железы каким-либо из методов после лечения злокачественной опухоли?
А. Зикиряходжаев:
Это очень серьёзный и важный вопрос! Почему? Потому что у нас всегда получается так, что мы стараемся прыгать из крайности в крайность. Когда сказали, что реконструктивная хирургия – это то, к чему мы сейчас должны стремиться, все за это схватились и начали говорить о том, что они делают реконструктивные операции. Об онкологической же составляющей задумываются только онкологи, которые занимаются этим. К сожалению, для многих из онкологов и эстетических хирургов, которые также занимаются и реконструктивной хирургией, вопрос онкологии почему-то уходит на второй план, хотя ко всему есть свои строгие показания. Если мы говорим о том, одномоментная или отсроченная реконструкция, то существуют строгие, чёткие показания. Мы должны исходить не из желания женщины, которая хочет восстановить молочную железу, а мы должны исходить из каждого конкретного клинического случая. Каждый пациент индивидуален! Если мы говорим о персонализации онкологического лечения, то, соответственно, и хирургия должна быть персонализирована.
А. Поляков:
Мы знаем, что в ряде стран удаляет опухоль, так называемая, общая хирургия, а реконструкцией занимаются пластические хирурги. Насколько важно, чтобы именно при злокачественных опухолях молочной железы хирург или врач, который занимается данной конкретной пациенткой, женщиной, знал план и все этапы именно онкологического лечения и мог от этого планировать и этапы реконструктивной операции? Здесь, наверное, наоборот имеет преимущество, когда онколог занимается и удалением, и планированием дополнительного лечения, и планированием восстановления молочной железы?
А. Зикиряходжаев:
Я так буду называть, что в нашей стране свой путь развития; хорош он или плох – рассуждать уже нашим потомкам. На сегодняшний день существует две практики. Первая практика состоит в том, что, как и в Европе, так и в Соединённых Штатах в большинстве случаев, как ты правильно заметил, сначала выполняется онкологический этап хирургом-онкологом, и потом уже реконструктивный этап выполняется реконструктивным хирургом – тем, кто занимается эстетикой. В нашей стране всё происходит немного по-другому.
У нас большее распространение получило то, что онколог-хирург сам же выполняет и реконструкцию. Насколько это правильно? На мой взгляд, это более оптимальный путь развития. Почему? Потому что онколог, удаляющий опухоль, должен понимать, допустим, что в органосохранной операции нужно брать основы из эстетической хирургии, к примеру, основы редукционной маммопластики, смотреть, какие квадранты молочной железы уходят, и видеть, куда попадает само злокачественное новообразование. Не только попадание, но и учитывать чистоту краёв резекции и хорошее морфологическое исследование, что немаловажно. Самое основное, я бы сказал, в этом деле – это хорошее морфологическое исследование, которое должно быть проведено в плане. Очень много случаев, когда пациенты приходят после, так называемых, секторальных резекций, когда хирург проходится просто-напросто либо по краю опухоли, либо по самой опухоли, и получается так, что даже принципов онкологии там никаких не существует! А вот онколог должен понимать, что на первом плане должна стоять онкологическая безопасность.
А. Поляков:
То есть, главное – не задумываться наперёд о красоте и реконструкции, а главное – решить онкологическую задачу, а потом уже второстепенно, но не менее, может быть, важно для женщины проводить реконструкцию.
А. Зикиряходжаев:
Безусловно! Я бы хотел заметить, о чём идёт речь. Хорошо, если мы предварительно спланировали операцию, и нам удалось всё воплотить в жизнь. Например, будем говорить о подкожной мастэктомии. Мы рассуждаем, в скольких сантиметрах от соска должно находиться образование, чтобы это было безопасно для сосково-ареолярного комплекса. Это же важные вопросы! Есть ли возможность исследовать подсосковую зону для того, чтобы сохранить сосково-ареолярный комплекс, эстетически значимую составляющую молочной железы? Если возможность такая есть, то хорошо, мы воплотили этот план в жизнь, поставили имплантат без всяких проблем и получили хорошую молочную железу. А вдруг случилось такое, что ты не смог сохранить сосково-ареолярный комплекс? Если приходится делать его сечение, то сразу возникает дефицит кожных покровов, и план полностью рушится. Очень хорошо, если хирург готов ко всему!
А. Поляков:
Всегда надо иметь план «Б»?
А. Зикиряходжаев:
Безусловно! Всегда нужно иметь пути отхода, чтобы сделать то, что ты запланировал.
А. Поляков:
Но ведь вариант реконструкции зависит, прежде всего, от того, каков дефект. Если можно, расскажите кратко об эволюции видов мастэкомии. Да, мы все знаем, что сначала это была крайне калечащая операция по Холстеду, потом перешли к мастэкомии по Маддену, и сейчас есть различные варианты. Если можно, охарактеризуйте прошлые, калечащие варианты, и то, к чему пришли сейчас.
А. Зикиряходжаев:
Очень хорошее было высказывание, точно не могу сейчас сказать, кто сказал, одного из хирургов-онкологов о том, что мастэкотомия – это самое большое разочарование XX века. По-моему, Умберто Веронези это был. Грубо говоря, сама история развития хирургии молочной железы привела нас к тому, что прогноз жизни онкологического пациента обусловлен не объёмом операции.
Холстед, которого мы все упоминаем и говорим о нём, как о первом человеке, предложившем удалять молочную железу при онкологических заболеваниях. Это была крайне калечащая операция, при которой удалялась не только молочная железа, но и прилежащие ткани. Развитие, эволюция, функционально щадящие операции привели к тому, что в конце 1980-х годов появились огромные исследования, после чего итальянские учёные предложили сохранять молочную железу. Впоследствии, через 15-20 лет появилась возможность сравнить отдалённые результаты выживаемости пациентов, которым проводилось полное удаление молочных желёз и прилежащих мышц и тех пациентов, которым были проведены щадящие операции. Потом уже вообще пошла тенденция сохранения не только целостности самого органа, но и регионарных зон метастазирования.
Всё это привело к тому, что кривые выживаемости не расходились так сильно, разница между операциями составляла 5-7%. Если ретроспективно исследовать это всё, то разница приходилась на долю пациентов с биологически неблагоприятными формами. Таким образом, удаление или сохранение молочной железы не влияло на отдалённый результат, потому что появлялись отдалённые метастазы. Было высказано предположение о том, что сохранение молочной железы, или выполнение квадрантэкомии, лампэкомии и туморэктомии, то есть неполное удаление молочной железы имеет право на жизнь. Основной проблемой современной онкологии на сегодняшний день является то, что мы никак не можем из наших коллег, будем говорить, и пациентов «выбить» страх возврата болезни при неполном удалении молочной железы.
Неполное удаление молочной железы имеет право на жизнь.
А. Поляков:
Вот такой вопрос. Насколько я помню, одна из первых подкожных или кожесохраняющих операций была выполнена в 1987 году. Чем различаются подкожная мастэкомия и кожесохраняющая? А также операции сохранения сосково-ареолярного комплекса.
А. Зикиряходжаев:
Подкожная мастэкомия – это операция, при которой сохраняется весь кожный чехол и сосково-ареолярный комплекс. Тут есть небольшие разногласия в переводе, как всегда при валидации терминов русскоязычных и англоязычных. Мы чаще обращаемся к зарубежной литературе, пытаясь перевести англоязычный термин на русский язык и воплотить в переводе то, что он под собой подразумевает на русском языке. Операция сохранения сосково-ареолярного комплекса в нашем языке получило название подкожной мастэкомии. Кожносохранная мастэкомия же в нашем понятии – это сохранение части кожного чехла, возможно – сосково-ареолярного комплекса, с одновременным удалением ещё одной части кожного чехла, например, проекционного лоскута над опухолью. Это можно назвать кожесохраняющей или кожесберегающей мастэктомией. Подкожная мастэкомия – это когда сохранятся весь кожный чехол с сосково-ареолярным комплексом.
Подкожная мастэктомия сохраняет кожный чехол полностью. При кожносохранной мастэктомии часть кожи может быть удалена.
А. Поляков:
Те, кому выполняется подкожная мастэкомия или кожесохраняющая мастэкомия – это и есть те женщины, которые являются кандидатами на реконструкцию с использованием имплантатов в основном, да? А там, где выполняется операция с удалением части покровных тканей молочной железы – это лоскутная пластика?
А. Зикиряходжаев:
Да, абсолютно верно.
А. Поляков:
В своё время и мне пришлось заниматься реконструктивными операциями на молочной железе – микрохирургическими, в основном. Связано это было с тем, что были достаточно распространённые опухолевые процессы. Имеется ли тенденция, что с улучшением выявляемости и с тем, что сейчас чаще выявляются опухоли молочной железы на более ранних стадиях, произошло уменьшение агрессии и возросло количество сохраняющих операций?
А. Зикиряходжаев:
Безусловно, это основополагающий фактор, который позволил нам на сегодняшний день говорить о том, что ранние формы рака молочной железы возможно лечить без всякого рода калечащих вмешательств. Подкожную мастэкомию тоже можно отнести к органоуносящим, как и при полном удалении молочной железы, всё равно теряется эстетика. Органосохраняющая хирургия, даже если это в пределах туморэктомии, то есть удаления самого образования в пределах чистых краёв, возможна без выполнения последующей реконструкции. Соответственно, чем раньше выявлено новообразование, в преинвазивной форме или уже в инвазивной, но на ранней стадии – тем лучше. На сегодняшний день приоритетом является именно выполнение органосберегающих операций. Вы правильно заметили, что если речь идёт уже о реконструкции молочной железы, то идёт, соответственно, выработка тактики соотношения объёма образования к размерам молочной железы. Даже если это ранняя форма заболевания – будет ли эстетически хорошо выглядеть орган, если мы выполним просто туморэктомию при маленьком объёме молочной железы на начальной форме заболевания, либо же придётся удалять всю железу, чтобы получить хороший, эстетически значимый орган для женщины.
А. Поляков:
Здесь для женщины очень важно понимать: чем раньше она выявит или обратит внимание на проблемы в молочной железе и пойдёт к онкологу, тем больше шанс улучшить результаты лечения и прогноз жизни и выздоровления. Также повлияет и на то, что можно будет более эффективно и хорошо восстановить молочную железу.
Какие основные методы и технологии существуют сейчас для восстановления молочной железы у онкологических пациенток?
А. Зикиряходжаев:
Арсенал таких методов на сегодняшний день огромен. В рамках государственных гарантий по лечению наших пациентов мы имеем возможность выполнять практически все виды реконструкций молочной железы. На сегодняшний день реконструктивную хирургию можно разделить на два больших подраздела – одномоментная и отсроченная реконструкция. Возвращаемся к тому, что это индивидуальный план лечения для каждого пациента.
А. Поляков:
То есть, сразу с удалением опухоли или спустя какое-то время, если для этого есть показания.
А. Зикиряходжаев:
Да. Восстановление одномоментное, сразу после удаления молочной железы, возможно при помощи имплантатов либо собственных тканей. Это уже второй раздел алгоритма выбора тактики реконструктивно-пластической операции. Конечно, на сегодняшний день приоритетом в 75-80% случаев является восстановление за счёт имплантов. 20% реконструкций идёт за счёт собственных тканей, лоскутов. Комбинация имплантов и лоскутов, комбинированная реконструкция, тоже имеет место в практике, но не более, чем в 5-6%. В большинстве случаев получается так, что если хирург владеет одной из методик очень хорошо, то чаще всего он и выполняет эту операцию.
А. Поляков:
Азиз Дильшодович, в принципе, используются импланты, которые применяются также и в обычной эстетической хирургии для изменения формы (как правило, увеличения) молочной железы? Не является ли это тоже противопоказанием для восстановления железы после опухоли? Ведь, может проводиться лучевая терапия и химиотерапия. Или здесь есть определённые технологические этапы и моменты, которые позволяют это выполнить?
А. Зикиряходжаев:
Самый главный вопрос у наших пациентов, когда мы с ними начинаем разговаривать о реконструкции, даже не будем говорить о реконструкции конкретно имплантами, а вообще о реконструкции в целом, это вопрос о безопасности. Наших пациентов больше всего интересует, насколько это безопасно. Уже неоднократно мы доказывали и показывали, в том числе на основании своих исследований и на основании исследований наших коллег, что использование имплантов и собственных тканей для реконструкции тканей молочной железы безопасно! Обращу внимание на то, что это должно быть, как мы уже неоднократно отметили, строго определено хирургом врачом-онкологом, который должен понимать, на что он идёт и почему он это делает. Безопасность всех этих операций доказана в онкологическом плане. Ни имплантат, ни реконструкция собственными тканями никаким образом не влияет на безрецидивную или же общую выживаемость наших пациентов. Соответственно, все эти операции являются безопасными в онкологическом плане.
Ни имплантат, ни реконструкция собственными тканями никаким образом не влияет на безрецидивную или общую выживаемость пациентов.
А. Поляков:
Во время моей стажировки в Италии по вопросам реконструкции молочной железы два профессора, Рой де Вит и Веронези (всем нам хороший учитель), имели несколько разные подходы. Римская школа Веронези пропагандировала наиболее часто одномоментную реконструкцию, то есть сразу устанавливать имплантат, а в клинике профессора Роя де Вита шли по пути сначала установления тканевого экспандера, а потом уже, вторым этапом, шла установка импланта. В чём преимущество и что за двухэтапная техника?
А. Зикиряходжаев:
Согласно всем исследованиям, которые существуют в мировой литературе, если пациенту предстоит проведение лучевой терапии, желательно уходить на двухэтапную реконструкцию. Желательно, мы не говорим, что так обязательно надо делать! Соответственно, сначала устанавливается тканевой экспандер, а потом идёт его замена на имплант или на собственные ткани. Почему так? Потому что считается, что воздействие лучевой терапии на реконструированную молочную железу бывает столь значимым, что всё равно впоследствии приходится возвращаться в операционную, чтобы выполнить ещё одну корректирующую или симметризирующую операцию. Отмечено, что число капсулярных контрактур с использованием имплантов и проведением лучевой терапии увеличивается до 40%. Соответственно, та школа, которая говорит о двухэтапной реконструкции в случаях использования лучевой терапии, права по-своему.
А. Поляков:
А химиотерапия?
А. Зикиряходжаев:
Химиотерапия – да, тоже влияет, но она уже влияет системно. Тут речь идёт о резком снижении иммунитета и присоединении вторичных инфекций после реконструкции молочной железы. Больше всего это касается, безусловно, имплантов, так как, всё-таки, это материал искусственный. Помимо того, что организуется защитная реакция организма на инородное тело, снижение иммунитета на фоне лекарственного лечения приводит к тому, что мы замечаем присоединение вторичной инфекции или появление предпризнаков, что будет потеряна вся эстетика, к которой мы стремились.
По нашим исследованиям, всё-таки, большее влияние на реконструктивно-пластическую хирургию молочной железы при раке имеет лучевая терапия. На сегодняшний день мы провели своё исследование и недавно только обсуждали очень хороший протокол. У нас в институте речь шла о том, нужно ли всё-таки использовать двухэтапную реконструкцию, когда речь идёт, допустим, о подкожной мастэктомии. Возьмём пример, что у пациентки второй или третий объём молочной железы, небольшая пексия, ей устанавливается сразу имплант при подкожной мастэкомии, но при этом предстоит лучевая терапия, допустим. Мы разговаривали с нашими коллегами-радиологами и обсуждали вопрос, что, если установить экспандер, насколько быстро мы сможем достигнуть необходимого объёма, чтобы восполнить тот кожный чехол, который у нас имеется при втором или третьем размере молочной железы. Болевой синдром имеет право на жизнь? Да, имеет. Установка импланта субмускулярно, полное мышечное покрытие и его растяжение вызывает дискомфорт у пациентки. Получается так, что мы в течение месяца не успеваем растянуть этот экспандер до нужных размеров, теряем необходимую эстетику молочной железы и сосково-ареолярный комплекс уходит вверх. Смысл сохранения всей кожи, всего кожного чехла теряется. Соответственно, мы обсудили вопрос о том, что, может быть, сразу устанавливать имплантат, если он никаким образом нашим радиологам не мешает в проведении лучевой терапии? То есть облучению всех полей без каких-либо проблем для пациентки и радиолога? Потом уже смотреть по результатам. Если мы получаем осложнения в виде контрактуры, смещения импланта или ещё чего-то, то всё равно мы уже потом придём ко второму этапу и поменяем этот имплант. А получилось так, что современные возможности лучевой терапии позволяют провести весь курс облучения без какого-либо эстетически значимого влияния на молочную железу.
А. Поляков:
То есть, здесь вы решаете сразу две задачи. Первая, наиважнейшая – это излечение от онкологического заболевания, и вторая – достижение максимального эстетического результата. Имплантат можно располагать под мышцей или же, как это делается в эстетической хирургии, под молочной железой. Но после удаления ткани железы я думаю, что, наверное, нет смысла ставить именно под кожу имплант? Только субмускулярное расположение, или нет?
А. Зикиряходжаев:
Это, опять-таки, очень интересный вопрос, который широко обсуждается на всех наших заседаниях и мероприятиях по эстетической реконструктивной хирургии. Очень много сторонников, как и в эстетической хирургии установки субмускулярного импланта, то есть под мышцу, и очень много сторонников установки импланта субмаммарно, то есть под молочную железу, не трогая никаких групп мышц. И там, и там есть истина, но насколько правы те или иные хирурги, могут показать только результаты их работы. А когда смотришь на результаты их работ, то они, действительно, впечатляют! Сказать, установлен ли тут имплант субмускулярно или субмаммарно, зачастую невозможно, пока ты не попросишь пациентку напрячься и не увидишь анимационные искажения или что-то ещё.
Изначально мы шли по пути, что реконструктивная хирургия – это установка имплантата только субмускулярно, то есть под мышцу путём укрытия нижнего слоя молочной железы за счёт сетки или ацеллюлярного дермального матрикса. Это принято в реконструктивной хирургии во всём мире. Мои собственные практические навыки и испытания привели к тому, что моё мнение немного изменилось. Сейчас я исхожу из того, что я оцениваю кожные покровы и подкожно-жировую клетчатку. Многие наши коллеги говорят о том, что, выполняя подкожную мастэкомию, возможно оставить 1-2 сантиметра ткани молочной железы в нижнем склоне для более хорошего, полного укрытия или же в верхнем склоне. На мой взгляд, если мы, как онкологи, обсуждаем даже профилактическую мастэкомию и говорим о снижении риска до 98% за счёт полного удаления всей ткани молочной железы. Чем больше тканей ты удалил – тем меньше риск развития рака молочной железы. Соответственно, если ткань должна удаляться полностью, то, значит, мы должны оставить только кожу и подкожно-жировую клетчатку, которая у разных пациентов разная. Я исхожу первично от толщины подкожно-жировой клетчатки, и, если она достаточна, то я устанавливаю имплантат подкожно. Если же я при проведении теста и интраоперационно вижу, что у пациентки совершенно не имеется подкожно-жировой клетчатки, то мы, безусловно, приходим к варианту субмускулярного кармана.
А. Поляков:
Имеет ли значение наполнение имплантата для онкологического лечения?
А. Зикиряходжаев:
Вопрос о покрытии и внутренности самого имплантата обсуждается до сих пор, хотя есть много различных статей, посвящённых и полиуретану, и текстуре, и гелю. На сегодняшний день данных о том, что это каким-то образом влияет на онкологию, нет. Только единичные случаи возникновения крупноклеточных лимфом у пациенток, у которых использовались полиуретановые имплантаты, но это единичные случи во всём мире. И то, эти случаи были среди пациенток, которым полиуретан устанавливался с эстетической целью.
А. Поляков:
Существуют методы реконструкции имплантатами и собственными тканями. Какие показания и преимущества каждого из этих методов? Или недостатки? Как мы выбираем? Понятно, что некоторые пациентки говорят, что не хотят имплантаты, просят использовать собственные ткани, а как в других ситуациях?
А. Зикиряходжаев:
Во-первых, очень интересно беседовать с пациентами, которые приходят подготовленными. Они изучают всю проблему, и приходят к вам уже подготовленные, подкованные, будем говорить, в этом плане, и говорят: «Я бы хотела использовать лоскут живота или же свободный ягодичный микрохирургический лоскут». Ты, как хирург, безусловно, можешь уговорить пациента на любую операцию.
Я на сегодняшний день считаю, что хорош тот вид реконструкции, который приносит хороший результат. Если ты получаешь отличные результаты на микрохирургических лоскутах, на перемещённых лоскутах, то почему бы и нет? Если ты получаешь хорошие результаты на имплантах, то и это имеет право на жизнь. Единственное, что нужно учитывать, что плюсов и минусов в каждом из видов реконструкции одинаковое количество. Соответственно, если пациент просит выполнить ему реконструкцию лоскутом, то ты должен оценить эти лоскуты первостепенно, а потом уже говорить, возможно или нет это выполнить. Наоборот, имплантаты имеют ровно столько же минусов, как и плюсов.
Между реконструкцией имплантами и собственной тканью нет определённого предпочтения.
А. Поляков:
А есть ли разница в осложнениях и в их частоте, допустим, после использования имплантатов или перемещённых тканей, которые тоже могут страдать от недостатка кровоснабжения? Может быть донорский ущерб, если мы берём широчайшую мышцу спины или живота? Мы же наносим какой-то донорский ущерб? Такого не бывает, естественно, при имплантатах, но они могут чаще отторгаться, например? Вот как здесь?
А. Зикиряходжаев:
Вы, как ведущий специалист по микрохирургии, прекрасно понимаете, что никаких проблем при правильном заборе лоскута и его перемещении и наложении не должно возникнуть. Конечно же, при правильном послеоперационном ведении пациентки! Другой хирург может сказать: «Да зачем это нужно, дополнительный рубец в донорской зоне? Я расскажу пациенту, что у него будет рубец отсюда досюда, и он с удовольствием от всего откажется и пойдёт на имплантаты». Это, соответственно, зависит от предпочтений хирурга. Зачастую, очень сложно убедить хирурга, который может вам в противовес постоянно говорить: «Ой, вот это означает потерю функциональности передней брюшной стенки, вы забираете лоскут вместе с мышцами, или без мышц, но у вас будет большой рубец, который организуется в месте забора лоскута». Всему есть своё объяснение и свои приоритеты.
Я могу сказать, что хирург обязан владеть всеми методами реконструкции на сегодняшний день. Тот хирург, который говорит, что на сегодняшний день лучше это делать имплантами и категорически против лоскутов, или же наоборот, хирург, который говорит: «Только лоскуты и никаких имплантов!», как считаю, имеет ограниченное мировоззрение, которое не позволяет ни ему самому развиваться, ни пациенту получить квалифицированную помощь.
А. Поляков:
Всё-таки, какие существуют показания для использования местной ткани? Существуют ли случаи, когда мы говорим, что нет, здесь имплант не возможен?
А. Зикиряходжаев:
Тут мы обсуждаем вопрос о том, что хочет получить пациентка. Если пациентка говорит, что не хотела бы вмешательств на контрлатеральной стороне, а имплант – это стабильность формы! Соответственно, нужна ли эта красота и эстетика, когда одна молочная железа третьего размера, но «девичья» грудь, будем так говорить в кавычках, а вторая грудь птозированная, тоже третьего размера. В белье это, безусловно, выглядит неплохо, но когда пациентка раздевается, а это немаловажный факт, то это совершенно разные молочные железы. Соответственно, ты ей это всё объясняешь и говоришь, что путём перемещённого или свободного лоскута вы получите примерно такую же хорошую, мягкую, эластичную, податливую грудь, как у вас своя контрлатеральная молочная железа. Соответственно, совсем другое, если мы имеем ограниченный объём лоскутов передней брюшной стенки или же других донорских зон, а имплант и контрлатеральная молочная железа воссоздадут ту самую симметрию, к которой мы стремимся, то это, конечно, имплантат. Пациент с вами абсолютно согласен, когда вы ему показываете результаты операций.
А. Поляков:
Насколько сложнее использование, допустим, микрохирургического метода трансплантации тканей, чем установка имплантата? Это же совершенно разные операции?
А. Зикиряходжаев:
Конечно. Если говорить о существующих на сегодняшний день нормативах и государственных гарантиях, то в эти гарантии входят абсолютно все объёмы операции. Но мы должны учитывать, что микрохирургия и реконструкция при помощи собственных тканей – это намного сложнее, как для хирургической бригады, так и для пациента. Это должны быть высококвалифицированные хирурги, высокоподготовленные квалифицированные службы, которые впоследствии могут выходить пациента в первые послеоперационные сутки. Другое дело – имплантат. Да, это сложная с технической точки зрения операция, но она более щадящая как для хирурга, так и для пациента, который восстанавливается в ближайшие сутки-двое и может уже быть выписан из стационара.
А. Поляков:
Несколько слов о том, какие операции выполняются в Институте имени Герцена, и как, на каких условиях, пациентка может получить подобную помощь?
А. Зикиряходжаев:
На сегодняшний день наш Институт обладает возможностями выполнения всего спектра реконструктивно-пластических операций. Собственно говоря, наше отделение, которое создавалось нашим директором, и было направлено именно на то, чтобы мы могли выполнить любой вид операции, начиная от лоскутной методики и заканчивая использованием имплантатов. На сегодняшний день мы можем всё это выполнить в рамках высокотехнологичной медицинской помощи абсолютно бесплатно для всех пациентов. В соответствии со стандартами, которые существуют сегодня в Минздраве, пациент обращается к нам. Никаких проблем по получению квот на сегодняшний день у нас нет, любой вид реконструкции может быть выполнен в нашем институте.
А. Поляков:
Как, впрочем, и проведение лучевой терапии, химиотерапии. Весь спектр, включая онкологический этап и реконструктивный?
А. Зикиряходжаев:
Да, весь спектр комплексного лечения она может получить.
А. Поляков:
Что нужно сделать женщине, чтобы попасть в ваше подразделение? Куда обращаться?
А. Зикиряходжаев:
У нас существует поликлиника при Институте, существует приёмный кабинет, существуют дни открытых дверей, существует call-центр, куда может позвонить пациентка. Возможностей для пациента при желании попасть к нам в институт огромное количество! После всего она попадает на консультацию к нам. После консилиума, совместного с радиологами и химиотерапевтами, мы вырабатываем индивидуальный план лечения для пациентки. Если предусмотрено хирургическое лечение, то на первом этапе пациент обращается к нам в отделение, где мы уже решаем, какой вид реконструкции, если пациент хочет. Мы говорим о том, что пациент может хотеть или не хотеть проводить реконструктивный этап, это тоже не маловажно. Она обращается к нам в отделение, получает квоту на лечение и попадает к нам в отделение.
А. Поляков:
Подводя итог нашей сегодняшней беседе, можно сказать, что, в принципе, как мы всегда говорим, рак молочной железы – это не приговор! Пациентку возможно излечить и возможно восстановить ей молочную железу, чтобы она могла полноценно жить социально, была адаптирована в семье. Чем раньше женщина обратит внимание на какие-то проблемы и придёт к специалисту, тем больше шансов у неё и на излечение, и на полное восстановление.
А. Зикиряходжаев:
Да. Хотел бы заметить, что на сегодняшний день жизнь онкологической пациентки со злокачественным образованием молочной железы должна исчисляться не только количеством прожитых лет, но и качеством.
А. Поляков:
Я хотел бы поблагодарить Азиза Дильшодовича за то, что он нашёл время сегодня прийти и провести с нами передачу!
А. Зикиряходжаев:
Спасибо большое!