Е. Женина:
Здравствуйте, в эфире программа "Терапевт рекомендует". С вами я, Елена Женина
А. Безымянный:
И я, Алексей Безымянный.
Е. Женина:
А гость нашей сегодняшней программы Дмитрий Бордин, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения города Москва.
А. Безымянный:
И это еще не все: заведующий отделом патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы и заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в московском клиническом научном центре имени Логиновой.
Д. Бордин:
Совершенно верно, добрый вечер.
00:45
А. Безымянный:
Тема нашей сегодняшней программы "Лечение гастрита как профилактика рака желудка".
Е. Женина:
А что, гастрит может перетечь в рак желудка? Я сразу с тяжелой артиллерии.
Д. Бордин:
Совершенно правильный вопрос. Мы как-то обывательски привыкли думать, что гастрит – это то, что болит, или то, что вызывает тошноту. А некоторые думают, что изжога. На самом деле, гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, которое может себя никак клинически долгое время не проявлять. Вызывают гастрит, как правило, бактерии хеликобактер пилори. И по современным представлениям, сам фактор наличия этой бактерии в желудке означает наличие хронического активного гастрита. А вот хронический активный гастрит является фоном для возникновения язвенной болезни, атрофического гастрита, рака желудка и такого более редкого заболевания, одной из форм лимфомы – мальт-лимфома желудка. Все эти заболевания являются следствием инфекции хеликобактер пилори.
Сам фактор наличия бактерии хеликобактер пилори в желудке означает наличие хронического активного гастрита.
Е. Женина:
Говорят, что эта инфекция очень летучая. Если в семье кто-то один заболел, то лечить нужно всех для того, чтобы был какой-то результат. Так ли это?
Д. Бордин:
К счастью, эта инфекция не передается воздушно-капельным путем. Она передается фекально-оральным или орально-оральным путем, что реже. В общем, это болезнь грязных рук. Совершенно не обязательно, что если один член семьи болен, то другие заразятся. Если соблюдать элементарные меры гигиены, мыть руки после туалета, перед едой, правильное мытье посуды и так далее. Буквально вчера у нас был пожилой пациент, которого мы лечили от хеликобактерной инфекции, полагая, что после лечения жена может его заразить, он привел и жену на контроль. К сожалению, у пациента хеликобактерную инфекцию не удалось победить, а вот его супруга была без инфекции, хоть они прожили несколько десятков лет вместе.
Е. Женина:
А с чем это связано?
Д. Бордин:
Потому что, очевидно, в семье хорошие гигиенические традиции. Они соблюдают элементарные меры гигиены.
Е. Женина:
А что, через поцелуи не передается?
А. Безымянный:
Может быть, у них плохие взаимоотношения, они не целуются последние 10 лет.
Е. Женина:
Я поэтому и спрашиваю.
Д. Бордин:
Как минимум, когда был медовый месяц, они целовались. Я так детально анамнез не собирал, но Вы сами понимаете, что если заражение этой инфекцией произошло, то сама она организм не покинет. Кстати говоря, заражение, как правило, происходит в детском возрасте. В общем то, все проблемы у взрослых – это следствие длительного течения, десятилетиями, этого заболевания. Пик возникновения рака желудка, с которого мы начали, возникает уже после 50, а то и за 60 лет. То есть это много десятилетий протекает хронический гастрит, прежде чем возникнет рак. И современные экспертные рекомендации говорят о том, что 90% рака желудка обусловлено длительным течением хеликобактерной инфекции. Соответственное лечение этой инфекции есть профилактика рака желудка.
90% рака желудка обусловлено длительным течением хеликобактерной инфекции. Соответственное лечение этой инфекции есть профилактика рака желудка.
Е. Женина:
Дмитрий, я все же вернусь к своему вопросу. Через поцелуи передается или нет?
Д. Бордин:
Вопрос сложный. Наверное, эта ситуация менее вероятна, чем через грязные руки, несущие последствия неправильного мытья после туалета.
Е. Женина:
Хорошая новость.
А. Безымянный:
У меня следующий вопрос. Насколько распространено это заболевание среди населения? Мы говорим о России.
Д. Бордин:
Эпидемиологические исследования говорят о том, что Россия является страной с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах до 90% населения инфицированы. Соответственно, если мы говорим, что факт инфекции означает факт наличия хронического активного гастрита, то распространенность такова: сколько хеликобактеров в популяции, столько и гастрита. В Москве цифра поменьше. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2006 году: в Восточном округе проводился 13С-уреазный дыхательный тест, оказалось 60% взрослых жителей инфицированы. Более свежих эпидемиологических данных в Москве нет.
Но мы недавно провели исследование распространенности хеликобактер пилори у врачей в Москве и Казани. Оказалось, что средняя распространенность – 54%. Чуть-чуть побольше у женщин, чем у мужчин врачей. При этом мы увидели такой существенный рост с возрастом. То есть чем меньше возраст, тем меньше распространенность. Скажем, у студентов медицинского вуза 34% распространенность хеликобактерной инфекции. Возникает вопрос: это что, профессиональный фактор? И в процессе работы врачи заражаются? Или все-таки нет?
С каждым поколением, улучшаются гигиенические условия, поэтому меньше распространенности инфекции в этих возрастных когортах. Конечно, какой-то ятрогенный путь, профессиональный путь возможен. От этого, видимо, страдают эндоскописты. Но, тем не менее, почему я об этом говорю? Видимо, у нас сейчас половина населения в Москве инфицирована.
Россия является страной с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах до 90% населения инфицированы.
А. Безымянный:
От чего зависит во что перейдет гастрит? Станет ли он язвой, перейдет ли он в рак желудка?
Д. Бордин:
Инфекционный процесс – это взаимодействие микроорганизмов и макроорганизма. Соответственно, многое зависит от того, какова генетика хеликобактер пилори и какова генетика человека. Сейчас активно изучается вопрос. Есть такой международный проект "Геном хеликобактер пилори". Изучаются особенности генома хеликобактера у человека, у которого возникал рак. Наверное, здесь будут определенные открытия.
Тем не менее, мы понимаем, что инфекционный процесс – это взаимодействие разных факторов. Поэтому если у кого-то есть кровные родственники, больные раком желудка, то они однозначно находятся в зоне риска рака желудка. Им нужно установить, есть ли у них хеликобактерная инфекция и точно от нее избавиться. Почему это так? Потому что сходная генетика, и поскольку заражение происходит в детстве, большая вероятность, что примерно те же штаммы хеликобактерной инфекции. То же самое язва. Язва же нередко возникает в семье в разных поколениях. Почему это так? Тоже достаточно просто: тот же генотип, та же предрасположенность и те же особенности хеликобактерной инфекции.
Е. Женина:
Что нужно сделать, чтобы понять, есть у тебя эта инфекция или нет?
Д. Бордин:
С учетом того, что распространенность очень высокая, и каждый, у кого эта инфекция есть, находится в зоне риска, как минимум, если не рака желудка, то с возрастом возникает необходимость приема стероидных противовоспалительных препаратов. А мы знаем, что это очень высоко потребляемые препараты для устранения боли, лихорадки.
А. Безымянный:
Особенно у женщин.
Д. Бордин:
В общем-то, да. Мужчины тоже принимают, я не думаю, что тут есть какие-то гендерные особенности. Но, тем не менее, наличие хеликобактер пилори – это фактор риска для поражения слизистой оболочки желудка. Прием этих препаратов является одной из причин желудочно-кишечных кровотечений и даже гибели больных. Известно, что один из 1200 человек, принимающих стероидные противовоспалительные препараты, погибает от их приема вследствие желудочного кровотечения. Собственно, если у Вас есть хеликобактер, необходимость приема возникает у каждого, то это дополнительный фактор риска такого грозного осложнения.
Один из 1200 человек, принимающих стероидные противовоспалительные препараты, погибает от их приема вследствие желудочного кровотечения.
А. Безымянный:
Что касается вредных привычек, насколько они являются важным фактором, который может повлиять на развитие хеликобактер пилори? Или при наличии его перехода гастрита в такие осложнения, как язва.
Д. Бордин:
Мы не ответили на вопрос: как узнать, есть хеликобактер пилори или нет. Собственно, сейчас это сделать достаточно просто. Есть неинвазивный тест, который не требует проведения гастроскопии. Пожалуйста, 13С-уреазный дыхательный тест либо антиген хеликобактер пилори в кале. Эти анализы совершенно доступны в разных клиниках, в разных лабораториях. Очень важное условие при проведении этих тестов: 2 недели перед проведением тестов не должно быть приема блокаторов кислотной продукции, ингибиторов протонной помпы и более месяца приема антибиотиков по любому поводу. Также более месяца приема препаратов Висмута трикалия дицитрата, чтобы не был ложноотрицательный тест.
Теперь возвращаясь к Вашему вопросу о том, влияют ли дополнительно вредные привычки. Это очень интересный вопрос, ведь раньше считалось, что причиной рака желудка является употребление консервированной пищи, засоленной пищи, курение.
Е. Женина:
Большое количество алкоголя.
Д. Бордин:
Алкоголь. Знаете, сейчас есть тенденция по снижению заболеваемости рака желудка. И этот перелом произошел, когда изобрели холодильник. Отпала необходимость для сохранения продуктов консервировать и засаливать. Помните, солонину ели на кораблях, которые шли через Атлантику?
Е. Женина:
Можно сказать, что большое количество соленой пищи может привести к возникновению рака желудка?
Д. Бордин:
Да. Это один из факторов риска. Но при этом современные данные говорят, что все экологические факторы, включая потребление недоброкачественной консервированной пищи, курение, являются слабыми дополнительными факторами при наличии хеликобактерной инфекции. В переводе на русский язык это означает: если хеликобактер есть, то они являются дополнительными факторами, которые способствуют возникновению рака. Но если хеликобактер нет, то сами по себе они имеют очень небольшой потенциал по формированию того же рака желудка.
А. Безымянный:
А как же злоупотребление алкогольными напитками, игристыми винами, газированными напитками? Насколько это влияет?
Д. Бордин:
С точки зрения патогенеза рака желудка, наверное, не очень большую роль играют. Но с точки зрения возникновения симптомов гастрита, о которых мы знаем, – тяжесть, боль, чувство переполнения в эпигастрии, конечно, длительно текущая хеликобактерная инфекция плюс диетические факторы. Известно, что-то не то съел и заболел.
А. Безымянный:
Фактически, это будет являться индикатором наличия хеликобактер?
Д. Бордин:
Как правило, да, хотя это может быть и без хеликобактерной инфекции. Это другая патология, функциональная диспепсия, когда надежно исключен хеликобактер, когда надежно исключены любые органические заболевания, и возникает такая проблема: тяжесть, боль в эпигастрии, чувство переполнения после того, как человек съел обычное небольшое количество пищи. Вдруг начинает болеть, беспокоить, а ничего не находят. При эндоскопии ничего нет, при УЗИ никаких отклонений от норм нет. Это функциональная диспепсия. В основе этого заболевания лежат нарушения регуляции моторики органов пищеварения, в частности, желудка по оси мозг-кишечник.
А. Безымянный:
Тут очень важный момент мы подметили, что наличие хеликобактер и гастрит может проходить без симптомов. А функциональные диспепсические расстройства, которые не связаны с наличием хеликобактер и не являются гастритом, проходят с симптоматикой: болезненные ощущения, изжога.
Е. Женина:
Возможно, отрыжка, дурной запах изо рта, это же тоже из этой серии? Или это уже что-то другое?
Д. Бордин:
Нет, это несколько другое. Если мы говорим про функциональную диспепсию, то она имеет эти четкие критерии: боли или жжение в эпигастрии, чувство тяжести, чувство переполнения в эпигастрии – вот симптомы функциональной диспепсии. Действительно, такие симптомы могут быть при наличии хеликобактерной инфекции. Тогда это могут быть и симптомы гастрита. Но если мы провели лечение хеликобактера, доказали, что в результате лечения этой инфекции нет, но симптомы сохраняются, то тогда это функциональная диспепсия. Изжога – это проявление либо гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает эти симптомы, которые пациента беспокоят. Тяжелый запах изо рта, холитоз имеет разные причины. Одна из причин действительно, хеликобактерная инфекция.
Если мы говорим про функциональную диспепсию, то она имеет четкие критерии: боли или жжение в эпигастрии, чувство тяжести, чувство переполнения в эпигастрии – вот симптомы функциональной диспепсии.
А. Безымянный:
Как человеку понять, что ему нужно срочно бежать к врачу на консультацию? И к какому врачу идти?
Д. Бордин:
Мы говорим о том, что длительное время вся эта проблема может протекать без каких-либо симптомов. Может периодически себя проявлять после пищевых погрешностей, после обильных застолий. В обычной жизни человек себя чувствует длительное время нормально, пока вдруг, при случайном обследовании либо уже при возникновении симптомов возникает какая-то грозная проблема, скажем, рак. Но если рак имеет симптомы, то это та стадия, когда уже помочь серьезно невозможно. Поэтому с учетом того, что причиной этого заболевания в 90% случаев является хеликобактер, нужно просто сделать тест на наличие хеликобактерной инфекции. При ситуации, если тест положительный, тогда по международным рекомендациям мы должны предложить пациенту эрадикационную терапию, то есть лечение, направленное на устранение этой инфекции, если нет противопоказаний.
А. Безымянный:
Это уреазный тест?
Д. Бордин:
13С-уреазный дыхательный тест или 14С-уреазный дыхательный тест. Они считаются самыми надежными. Отличия в том, что 13С – это нерадиоактивная метка, 14С – метка радиоактивная, поэтому здесь есть более сложные требования радиационной безопасности.
А. Безымянный:
Либо анализ кала?
Д. Бордин:
Кала, на антиген хеликобактер пилори. Здесь выявляется ДНК хеликобактера, и это надежно подтверждает, что это хеликобактер.
Е. Женина:
А раньше говорили, что нужно обязательно делать гастроскопию.
Д. Бордин:
Вы совершенно правы. Здесь мы обсуждаем две разные ситуации. Первая ситуация была, когда человека ничего не беспокоит, просто решил оценить, есть ли у него такая бомба замедленного действия, которая потенциально несет эти угрозы, длительное течение хеликобактерного гастрита. Другая ситуация, когда симптомы уже есть. Если симптомы есть, есть те же самые боль, жжение в эпигастрии, тяжесть в эпигастрии. Ведь эти симптомы могут быть и проявлением функциональной диспепсии. Фактически страдания, которые ухудшают самочувствие, качество жизни, но не несут никакой угрозы здоровью, продолжительности жизни. И ровно те же симптомы могут быть проявлением грозного заболевания. Поэтому диагноз ставится после надежного исключения органической патологии. А для этого нужно рутинное обследование, включающее гастроскопию и ультразвуковое исследование.
Конечно, есть симптомы, надо сделать гастроскопию, оценить состояние слизистой оболочки желудка. В процессе гастроскопии должен быть взят биоптат, а лучше 2: из антрального отдела и тела желудка, и проведен тест на хеликобактер. Наиболее сейчас распространенный тест – быстрый уреазный тест. Но здесь тоже произошли очень серьезные изменения. Проблема в чем: во-первых, на результат теста существенно влияют те условия, о которых мы говорили. Прием ингибиторов протонной помпы в течение двух недель перед проведением теста, прием антибиотиков по любому поводу, любых антибиотиков в течение месяца. Перед этим исследованием прием препаратов Висмута будет отрицательный тест, который ни о чем не будет говорить.
Вторая проблема, к сожалению, чувствительность, вернее, специфичность этого теста не очень высока, поэтому этот тест не подходит для исключения хеликобактер. Что это значит? Если он положительный, значит хеликобактер есть, и это основание для проведения лечения. Но если тест отрицательный, но есть существенные основания полагать, что хеликобактер есть, нужно перепроверить другим тестом. Это общий принцип. И в этом смысле гораздо более чувствительный и надежный тест – тот же самый 13С-уреазный дыхательный тест, который сейчас считается лучшим.
А. Безымянный:
К кому идти? К терапевту? Или обязательно к гастроэнтерологу, может бытьк эндоскописту?
Д. Бордин:
К эндоскописту напрямую не очень правильный путь. Лечение будет назначать либо терапевт, либо гастроэнтеролог. Сейчас, кстати, департамент Москвы предпринимает усилия по повышению квалификации знаний врачей первичного звена. Созданы алгоритмы для диагностики и лечения основных нозологий, в том числе и язвенной болезни и гастрита. Мы там прописали какие тесты нужно проходить и какие терапии первой линии должны быть назначены. Предусмотрели 2 самые эффективные схемы терапии. К сожалению, сейчас нужно принимать антибиотики 14 дней, более короткие схемы не работают. И схемы должны состоять из 4 компонентов: ингибитор протонной помпы, 2 антибактериальных препарата: 2 антибиотика и препараты Висмута, как обязательный компонент схемы радиационной терапии.
Что касается диагностики. Мы с Вами говорили: симптомы есть – нужно все-таки пойти к доктору, чтобы доктор эти симптомы оценил, отправил на ультразвуковое исследование, на гастроскопию. В ходе гастроскопии будет понятно, есть ли какие-то повреждения слизистой оболочки, есть ли хеликобактерная инфекция по данным быстрого уреазного теста. При сомнениях перепроверяются другими тестами. Если ничего не беспокоит, но человек думает о своем здоровье, нужно сделать 13С-уреазный дыхательный тест. Если он положительный, опять же нужно обратиться либо к терапевту, либо к гастроэнтерологу. Но иметь в виду, не меньше 14 дней должно быть лечение, будьте к этому готовы. Если доктор Вам назначил на меньший срок эти препараты, я бы рекомендовал пойти к другому доктору.
Е. Женина:
Дмитрий, а что делать людям, у которых аллергия на антибиотики?
Д. Бордин:
Лечение должно быть предложено всем, у кого нет к этому противопоказаний. Если аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, что наиболее часто бывает, терапией первой линии является амоксициллин. Есть альтернатива – это стандартная квадротерапия, где базисными антибиотиками являются тетрациклин и метронидазол. Эта схема никак не противопоказана при наличии аллергии к пенициллинам. Единственной проблемой этой схемы является тот факт, что мы должны назначить 2 грамма тетрациклина в этой схеме, а наша фармацевтическая промышленность выпускает тетрациклин по 100 мг. То есть в сутки только тетрациклина надо проглотить 20 таблеток.
Сейчас 2 грамма – это стандартные дозы антибиотиков, скажем, того же амоксициллина в схеме. Амоксицилина по 1 грамму таблеточки есть, тут 2 таблетки, а там 20. Понятно, что любой человек начинает пугаться: что происходит. 20 таблеток тетрациклина и все остальные, получается 30-32 таблетки в сутки. Мы объясняем пациентам, что тетрациклин такой препарат, практически широко неприменяемый. Здесь он работает, нужно смириться.
Е. Женина:
Насколько я помню, его раньше выписывали по 1 таблетке три раза в день, и этого было более чем достаточно. Что с нами произошло за последние 10-15 лет?
Д. Бордин:
Это не за 10-15 лет, если вспомнить те дозы пенициллина, которые применялись в момент его изобретения, то они были в десятки тысяч раз меньше, чем мы сейчас назначаем. Когда появилось новое вещество, оно было высокоэффективным, а потом микрофлора стала формировать резистентности. Потому, собственно, если раньше мы хеликобактер лечили трехкомпонентной терапией 7 дней, то эта терапия давно не работает. Это бессмысленно. Пришлось пролонгировать до 14 дней, добавить дополнительно препараты Висмута и дозы ингибитора протонной помпы удвоить для обеспечения лучшей работы антибиотиков.
Конечно, формирование резистентности к антибиотикам – это угроза нации. Правительство это признало сейчас. Мы понимаем, что хоть антибиотики являются рецептурными препаратами, нередко пациенты могут пойти в аптеку и самостоятельно купить, им продадут. Это совершенно недопустимая история. Не может человек сам определить показания для антибиотиков. Потому что зачастую при ОРЗ начинают принимать антибиотики, когда они совершенно не работают, они не нужны. Но при этом формируется резистентность флоры. И в следующий раз, когда человеку действительно понадобится этот антибиотик, он может не сработать. Поэтому сейчас такая национальная стратегия на то, чтобы, во-первых, ужесточить отпуск из аптеки только по рецептам – это очень правильно, это везде так делается. Вторая проблема – это обучение врачей рациональному назначению антибиотиков. Потому что бывают ситуации, когда антибиотики назначаются, но они не нужны.
Если вспомнить те дозы пенициллина, которые применялись в момент его изобретения, то они были в десятки тысяч раз меньше, чем мы сейчас назначаем.
Е. Женина:
Или назначаются, но не те.
Д. Бордин:
Это немного другая история. Бывает, они не нужны, но назначаются.
А. Безымянный:
Мы периодически возвращаемся к теме курьезов. Какие интересные, необычные случаи лечения гастрита Вы можете вспомнить в своей практике?
Д. Бордин:
Относительно курьезные. Наши грамотные граждане знают, что очень грозным осложнением патологии органов пищеварения являются желудочно-кишечные кровотечения. И одним из таких грозных признаков является почернение стула. То есть стул становится черным, дегтеобразным – это признак кровотечения. И когда мы только начали применять в схемах радиационной терапии препараты Висмута, они прокрашивают стул в красный цвет. Люди осторожные, непредупрежденные, встречали докторов и показывали признаки угрозы кровотечений. Приходилось успокаивать, что это не кровотечение. А сейчас, скажем, когда я назначаю такие схемы терапии, просто исходно пишу, что стул станет черным, никакой проблемы нет, не пугайтесь.
Е. Женина:
Бывает так, что пациент выполнял все рекомендации, 2 недели пил все препараты, которые ему были назначены, а все осталось на прежнем уровне?
Д. Бордин:
Лечение оказалось неэффективным. Вы затронули очень важную проблему. Мы лечим инфекционное заболевание. Целью лечения инфекционного заболевания является устранение инфекции. Соответственно, мы должны проверить, достигнута ли цель. Мы сейчас учим врачей, что не ранее, чем через 30 дней после завершения приема всех препаратов нужно обязательно провести диагностический тест. Тот же самый 13С-уреазный дыхательный тест либо антиген в стуле. Для чего? Чтобы было понятно, достигли Вы цели этого антибактериального лечения конкретного пациента или нет. Если нет, то… Ну, стопроцентных схем не существует. Мы сейчас рекомендуем схемы, которые эффективны более чем в 90% случаев. Какой-то процент неудач есть, но при этом есть терапия второй линии.
Другая история в том, что если мы не будем проверять удалась ли терапия, и врач не будет видеть обратной связи у того населения, с которым работает, он будет продолжать назначать неэффективные схемы, будут негативные эффекты, будет формироваться резистентность флоры, в том числе хеликобактер пилори, но это лечение будет бесполезным. Собственно, именно такую информацию мы собираем в рамках европейского регистра хеликобактер пилори.
Есть крупнейшее исследование, инициированное европейской группой по изучению хеликобактер пилори микробиота, членом-корреспондентом которого я являюсь. Испанская группа это инициировала, Россия принимает активное участие. Пожалуй, мы вторые по набору пациентов реальной клинической практики в этот регистр. Набрано уже почти 25 тысяч пациентов. Из России более 2,5 тысяч. Мы теперь понимаем, какие схемы в России работают или нет. За эти годы, пока идет исследование, мы видим определенное улучшение клинической практики. Мы рассказываем врачам, что Вы делаете неправильно, надо вот так. И видим, что действительно слушаются.
А. Безымянный:
Вы в одном регионе работаете, либо эти обучающие программы идут и в других регионах?
Д. Бордин:
Сейчас у нас в этом исследовании в регистре хеликобактер пилори 25 российских центров. Не только Москва, это Санкт-Петербург, Тверь, Рязань, Казань, Омск, Красноярск, Новосибирск, Челябинск, то есть мы стараемся расширять аудиторию. Вернее, расширять количество этих центров, этот регистр позволяет вносить очень большое количество пациентов. Мы всячески призываем региональных лидеров гастроэнтерологии присоединяться к этому регистру. Понятно, это добровольная работа, но при этом что нужно? Просто собирать данные о реальной клинической практике.
А. Безымянный:
Как врачам-гастроэнтерологам узнать о включении их пациентов в этот регистр и участии в этом исследовании?
Д. Бордин:
Сами доктора могут инициировать свое участие в этом регистре. Пожалуйста, на сайте МКНЦ.ру Московский Клинический Научный Центр можно найти мой профайл. Там есть мой электронный адрес, пишите, мы включим с удовольствием эти центры в европейский регистр. Доктора будут набирать информацию, будут понимать какова у них реальная клиническая практика. Это непременно улучшает локальную клиническую практику. А сами доктора будут соавторами российских и международных публикаций с материалами этого регистра. Только что мы подготовили статью для журнала "Терапевтический архив", в котором проанализировали результаты лечения 2630 больных, получавших терапию линии. Получены такие уникальные для России данные. Европейская группа подготовила статью с данными 20 тысяч пациентов, внесенных в регистр. Это очень важное исследование, и оно очень поддерживается европейской группой по изучению хеликобактер пилори.
Е. Женина:
В Европе и у нас похожий протокол лечения или все-таки разные? Если разные, то чем они отличаются?
Д. Бордин:
Наши российские рекомендации во многом базируются на международных рекомендациях. Самые авторитетные рекомендации – это "Must reach consensus", он уже 5 редакций претерпел. Во многом схемы те же. Рекомендации говорят, что в регионах должны применяться те схемы, которые там эффективны. Именно эта задача решается регистром.
Рекомендации говорят, что в регионах должны применяться те схемы, которые там эффективны.
А. Безымянный:
В данный момент мы считаем регионом Россию?
Д. Бордин:
На данный момент мы померили среднюю температуру по больнице. Но по мере нарастания региональных данных мы можем сопоставлять и понимать региональные особенности. Это крайне важно.
А. Безымянный:
От чего они зависят? Это национальные различные признаки, генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию, темпераменту, питанию? Или та же самая среда: юг-север? Мы понимаем, что на севере факторов, которые связаны с консервированными продуктами, больше, чем на юге. От чего это зависит?
Д. Бордин:
Зависит два аспекта. Первое: от чего зависит распространенность хеликобактерной инфекции? Она зависит от условий гигиены: есть ли горячее водоснабжение, туалет, к которому привыкли, или туалет во дворе – это принципиально разные ситуации, или вода из колодца.
Другая история, действительно есть этнические особенности, и есть популяция, скажем, в Якутии, у которых просто распространенность рака существенно выше в силу их этнических особенностей. Ровно так же это большая проблема в Японии и Южной Корее, кстати, они очень успешно эту проблему решают. В Японии просто проводится программа массовой радиации хеликобактер пилори. В 2013-м году страховые компании стали покрывать лечение хеликобактерной инфекции, и у них просто очень существенные изменения. Падает распространенность хеликобактерной инфекции, падает заболеваемость рака желудка – того заболевания, которое было в Японии на первом месте в структуре онкологических заболеваний. И пару недель назад в Бордо проходило очередное заседание европейской группы по изучению хеликобактер пилори. Я разговаривал с профессором Кентаро Сугано – первым автором киотского консенсуса, и он сказал, что Япония доказала высокую эффективность первичной профилактики рака желудка, то есть устранение хеликобактерной инфекции за счет страховых компаний этого лечения. Он полагает, что через 10 лет такой проблемы в Японии вообще не будет.
Е. Женина:
Дмитрий, мы в начале программы обсудили вопрос того, что собственный иммунитет может позволить организму не заболеть этой инфекцией. Существуют какие-то профилактические меры, которые позволят поддерживать это состояние здоровья?
Д. Бордин:
Мы говорили, что происходит заражение, как правило, в детском возрасте. Там другое состояние иммунной системы. Если мы говорим про взрослых, тут другой вопрос возникает. Доктору говорят: нам нужно 14 дней принимать 4 препарата, а потом опять заразимся. На самом деле, это не так. Как правило, если после лечения хеликобактер остается, то это была неуспешная терапия. А частота реинфекции, то есть повторного заражения ранее успешно пролеченного человека происходит не больше, чем в 1-2% в год. То есть это такая незначимая частота повторного заражения. По мере снижения распространенности в популяции этот риск еще будет меньше.
Если после лечения хеликобактер остается, то это была неуспешная терапия. А частота реинфекции, то есть повторного заражения, ранее успешно пролеченного человека происходит не больше, чем в 1-2% в год.
Е. Женина:
Поэтому надо диагностироваться и надо лечиться.
А. Безымянный:
И надо мыть руки чаще.
Д. Бордин:
То, чему нас учили в детском саду и в пионерском лагере, крайне актуально сейчас.
Е. Женина:
По сей день.
Д. Бордин:
Конечно.
Е. Женина:
Помогают ли пробиотики, пребиотики для восстановления организма, для борьбы с этими инфекциями?
Д. Бордин:
Конечно. Наш организм очень населен разными бактериями, которые формируют такие микробиологические сообщества. Причем, даже в желудке есть не только хеликобактер, но и другие бактерии. Правда, при наличии хеликобактер там принципиально меняется микробный пейзаж. Конечно, поддержание нормальной микрофлоры – это очень важная часть нашего здоровья. Поэтому потребление кисломолочных продуктов, обогащенных пробиотиками, пробиотических препаратов – это очень важные факторы поддержания здоровья.
А. Безымянный:
Стоит ли делать анализ кала на дисбактериоз, определять уровень бактериального фона кишечника?
Д. Бордин:
Раньше увлекались этим анализом, но сейчас стало понятно, что для нас принципиально важен состав пристеночной микрофлоры тонкой кишки. А анализ кала на дисбактериоз характеризует просветную микрофлору толстой кишки. Это не всегда в полной мере соотносится. Поэтому существует более точная диагностика, и сейчас просто бурный рост происходит в этой сфере секвенирования – определения совокупного генома микрофлоры. Но здесь еще много неясного. Вот так с обывательской точки зрения, да и в моей клинической практике и гастроэнтерологи, в основном, на симптомы ориентируются.
Если, скажем, существует урчание, вздутие в животе, повышенное газообразование, нестабильный стул, это является довольно надежными маркерами наличия синдрома избыточного бактериального роста, а соответственно, если при назначении определенного пробиотика у конкретного человека происходит улучшение этой ситуации – наступает комфорт в животе, меньше газообразование, улучшается стул, то значит правильные пробиотики.
А. Безымянный:
Есть ли правильные пробиотики и как их принимать? Мы в каждой программе, в статьях и на популярных сайтах, посвященных здоровому образу жизни и прочим, твердится, что антибиотики нужно принимать только курсами. В противном случае формируется резистентность и так далее. Что касается пробиотиков: обязательно их принимать курсами? Насколько все из них эффективны?
Д. Бордин:
Если мы говорим про антибиотики, то понятно, что они должны быть назначены по строгим показаниям и в той дозе, которая положена, и то количество дней, которое положено при данном заболевании. И сейчас прилагаются большие усилия, чтобы врачей этому обучить.
Что касается пробиотиков. Известно, что при приеме антибиотиков повреждается кишечная микрофлора – это совершенно плановая ситуация. А раз она плановая, то нужно планово ее смягчать и предотвращать. Есть пробиотики, у которых в инструкции прописано, что они предназначены для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. Их можно давать одновременно с антибиотиками. Это во многом защищает кишечную микрофлору. Понятно, что после любого курса антибиотиков показано лечение пробиотиками.
Что касается длительности лечения пробиотиками. Первая проблема, как их подобрать, я уже сказал, что больше ориентируемся на клинику. Если человек начинает принимать, ему становится лучше, он продолжает его принимать согласно инструкции. Сколько дней в инструкции положено, столько их и нужно пропить. Но, в общем-то, они считаются довольно безопасными бактериями, специально отбираются по критериям безопасности. Надо сказать, что в основном они проходят большую часть транзитом, стимулируя свою нормальную микрофлору. Так это все работает, поэтому курсы будут иметь тенденцию к тому, чтобы рекомендация была: более длительные курсы пробиотиков.
Известно, что при приеме антибиотиков повреждается кишечная микрофлора – это совершенно плановая ситуация. А раз она плановая, то нужно планово ее смягчать и предотвращать.
Е. Женина:
Сейчас есть такая тенденция, общемировая, я бы даже сказала, отказываться от продуктов, содержащих лактозу и глютен. Это полезно или не очень, на Ваш взгляд, как гастроэнтеролога?
Д. Бордин:
У нормального здорового человека, у которого нормальная выработка ферментов, такой проблемы не существует. Нормальное, сбалансированное здоровое питание, правильно приготовленное, человек себя хорошо чувствует. А глютеновая диета абсолютно показана, если доказано наличие целиакии. Это единственный способ лечения данного заболевания. И полное исключение глютенсодержащих продуктов – это злаковые – является способом лечения этого заболевания.
Кстати говоря, если касаться целиакии. Это заболевание оказалось более частым, чем раньше считалось. Есть латентные формы целиакии, которые длительное время протекают, себя не проявляют, есть очень тяжелые. Что такое целиакия? Из-за аллергии, из-за иммунной реакции на глютен происходит атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, которая принципиально важна для кишечного пищеварения. Человек питается, но питательные вещества не поступают в организм. Он теряет массу тела, худеет. Ранее бывали случаи, когда пациентки, а чаще это женщины, погибали от этого. Либо были на этой грани.
Елена Анатольевна Сабельникова, Лариса Михайловна Крумс, Асфольд Иванович Парфенов, которые в Московском клиническом научном центре многие годы занимаются проблемой целиакии, рассказывают, что сейчас таких пациентов крайне мало, но ранее такие были. И просто изменение диеты, назначение аглютеновой диеты принципиально меняли жизнь человека. Он вдруг вставал, обретал силы, набирал массу тела.
Какие малые признаки? Если есть репродуктивные расстройства, привычные выкидыши, нарушение менструального цикла у женщины. Одной из причин этих событий может быть целиакия. Гинекологи, кстати, про это хорошо знают. Диагностика не так сложна, есть специальный маркер целиакии. Одним из методов диагностики является гастроскопия забором нескольких биоптатов из луковичного отдела двенадцатиперстной кишки, который морфолог рассматривает и говорит, что да, есть атрофический процесс, который характерен для целиакии. Это все достаточно просто поставить. Таким людям точно нужно пожизненно соблюдать аглютеновую диету.
Е. Женина:
Спасибо огромное, что Вы пришли сегодня к нам. Спасибо за интересный и познавательный рассказ. Резюмируя наше сегодняшнюю беседу: обязательно нужно сделать анализ и проверить, есть ли это заболевание в организме
Д. Бордин:
Хеликобактер пилори.
Е. Женина:
Да. Совершенно верно. Если все-таки хеликобактер пилори есть, то нужно обратиться к доктору. Потому что чтобы сделать анализ, не обязательно идти к врачу, это может быть просто банальный интерес. Если все-таки он обнаружен, нужно обратиться к доктору, получить терапию. Выдержать ее именно то количество времени, о котором мы сказали. И спустя месяц провести повторное исследование, для того чтобы исключить…
Д. Бордин:
Подтвердить успех терапии.
Е. Женина:
Подтвердить успех терапии, исключить это заболевание в организме.
А. Безымянный:
Да, Елена, все правильно было сказано. Я бы хотел дополнить, что поводом для обращения к врачу должны быть не только болезненные ощущения, но и диагностика, которая должна быть регулярной, не реже 1 раза в 3 года. А при появлении какой-либо симптоматики гораздо чаще. Поэтому не стесняйтесь, беспокойтесь о себе, любите себя, занимайтесь своим здоровьем, чаще ходите к врачам.
Спасибо, Дмитрий, что нашли сегодня время, пришли в нашу программу. Я думаю, что всем было очень интересно, и некоторые даже посмотрят по нескольку раз.
Д. Бордин:
Спасибо.