А. Поляков:

Программа "Правда об онкологии" и её ведущий Андрей Поляков. У нас в гостях сегодня Алексей Шевчук, старший научный сотрудник отделения онкогинекологии Московского научного онкологического института имени П.А.Герцена. Тема нашей сегодняшней передачи "Рак шейки матки".

А. Шевчук:

Действительно, сегодня нам стоит обсудить тему заболеваний шейки матки, именно онкологической патологии шейки матки, потому что на сегодняшний день это важная и очень актуальная проблема. И с точки зрения результатов лечения этого заболевания, и с той точки зрения, что сегодня очень много молодых женщин, которые страдают этой болезнью. Я готов ответить на любые вопросы, касающиеся этой патологии. 

А. Поляков:

Какие вообще бывают опухоли и локализации в женской репродуктивной системе?

А. Шевчук:

В женской репродуктивной системе четыре основных локализации. Это рак молочной железы, рак тела матки, рак шейки матки и рак яичников. Что касается шейки матки, то злокачественные опухоли шейки матки находятся на третьем месте после рака молочной железы и рака тела матки. После по частоте уже следует рак яичников. 

А. Поляков:

Можно отнести новообразования шейки матки к визуальной локализации, которые определяются при осмотре? 

А. Шевчук:

Да, конечно. Опухоли шейки матки, действительно, относятся к опухолям визуальной локализации. Этот факт обуславливает то, что, в принципе, диагноз рака шейки матки потенциально может быть поставлен своевременно, на ранней стадии, и таким образом больные будут обеспечены достаточно эффективным лечением. Но, к сожалению, на сегодняшний день этого не происходит. Например, в России порядка 45% рака шейки матки, это 3-4 стадия заболевания при первичном выявлении. 

В России порядка 45% рака шейки матки впервые выявляется уже на 3-4 стадии заболевания.

А. Поляков:

Когда мы обсуждаем вопросы опухолевой патологии головы и шеи, то мы, к сожалению, тоже констатируем факт, что полость рта гораздо более легко смотреть, чем шейку матки, визуальная локализация, но у нас 70% - это 3-4 стадия опухолевого процесса. Наши пациенты с патологией головы и шеи попадают к стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, к ЛОРам. Здесь выявляемость зависит от образования этих специалистов в области онкологии. Естественно, женщины обращаются только к гинекологам. Почему такая запущенность получается? Это неинформированность, или это невнимание женщин к себе, так скажем, и не обращение при наличии симптомов? 

А. Шевчук:

Проблема, Андрей Павловичу, в том, что эти женщины с запущенными формами рака шейки матки, как правило, те женщины, которые никуда не обращаются. Действительно, пока уровень просветительской работы у нас ещё не очень высок в этом отношении. Конечно, у нас отсутствует организованный скрининг этого заболевания. Хотя, скрининг рака шейки матки –наиболее эффективный вариант скрининга вообще среди злокачественных опухолей. Проблема заключается в том, что, к сожалению, женщины до гинеколога не доходят, несмотря даже на наличие у них жалоб, которые могли бы явиться стимулом такого визита. Это, конечно, связано с тем, что раньше, ещё в Советском Союзе это была системная программа, программа проведения профосмотров, программа диспансеризации. Сейчас в России она тоже есть, но пока не носит массовый характер, к сожалению. Конечно, идеальная ситуация, когда организован скрининг, скрининг заболевания. Опыт стран, где скрининг находится на высоком уровне, это, например, Канада, страны Скандинавии, показывает, что скрининг эффективен настолько, что эти страны практически не сталкиваются с запущенными формами заболевания. Их просто нет. Иногда, когда мы встречаемся на конгрессах, конференциях с докторами, которые занимаются патологией шейки матки в тех странах, они практически не встречается с запущенными формами, и для них это, действительно, в диковинку. 

А. Поляков:

Хорошо известно, что мужчина с 40 лет должен раз в год сдавать анализ на простат-специфический антиген, или женщина в 35 лет раз в год маммография и ультразвуковое исследование молочных желез. Существует ли кратность исследований с какого-то возраста именно в гинекологической практике?

А. Шевчук:

Да, действительно, проведёнными исследованиями было показано, что именно в отношении заболеваний шейки матки, для профилактики рака шейки матки женщина должна проходить регулярные обследования. Идеальной считается ситуация, когда женщина начинает проходить регулярное обследование через три года после начала половой жизни. Далее, в течение двух лет ежегодно берутся мазки с шейки матки, проводится цитологическое исследование. Если эти мазки отрицательные, то далее пациентка каждые два года приходит к гинекологу и выполняет так называемый ПАПП-тест. Это цитологическое исследование мазков с шейки матки. Это считается достаточно эффективной и достаточно действенной мерой профилактики, достаточно простая диагностическая процедура. Она в целом недорогая, и эффективность её, результативность этой процедуры составляет порядка 85-95%. 

ПАПП-тест считается эффективной и действенной мерой профилактики рака шейки матки.

А. Поляков:

Как её переносят женщины? 

А. Шевчук:

Совершенно спокойно, процедура не требует никакой анестезии. Время на получение этого мазка составляет не более минуты, и результат готов достаточно быстро, буквально, в течение одного-двух дней потенциально может быть готов. Никаких неудобств для женщины эта процедура не представляет. 

А. Поляков:

На что должна обращать внимание женщина в обычной жизни, в повседневной, чтобы заметила повод для обращения к гинекологу или к онкогинекологу?

А. Шевчук:

Прежде всего, самый специфический симптом, это ациклические кровянистые выделения из половых путей у женщин, которые находятся в репродуктивном возрасте. Особенно, после полового акта. Дело в том, что опухоль шейки матки имеет особенное строение, любая травматизация изменённого эпителия может вызывать кровоточивость. Если женщина видит такие проявления у себя, кровянистые выделения, которые происходят между менструациями, это повод для немедленного обращения к гинекологу. Не обязательно кровянистые выделения связаны с заболеванием шейки матки, этому могут быть и другие причины. Это могут быть и проблемы гормонального характера, могут быть проблемы с телом матки, но, тем не менее, это повод для обращения к гинекологу. Гинеколог проводит визуальный осмотр шейки матки, он может использовать специальное исследование, которое называется кольпоскопия, то есть это осмотр шейки матки при многократном увеличении. Очень хороший метод, его диагностическая точность очень высокая. Самое главное, он позволяет взять материал, сделать мазок прицельно из того места, которое гинеколог идентифицировал, как наиболее подозрительное, например, если есть изменения на шейке матки. В принципе, все эти процедуры, кольпоскопия, и цитологическое исследование, и гинекологический осмотр на сегодняшний день доступны в любой женской консультации. 

А. Поляков:

Характерен ли болевой синдром для именно опухолей шейки матки, или это не специфический признак? 

А. Шевчук:

Болевой синдром для опухолей шейки матки характерен, но не в начальных стадиях. Ведь наша основная задача - диагностировать это заболевание в начальной стадии. К сожалению, когда пациентка к нам приходит с болями, это достаточно характерные боли, это боли в пояснице, в подвздошных областях, боли по задней поверхности бедра. Болевой синдром, как правило, свидетельствует о наличии признаков распространения опухоли за пределы шейки матки, когда происходит прорастание, распространение опухоли на стенку таза, где проходят различные нервные сплетения, нервные стволы, и происходит сдавление этих нервных стволов, что вызывает серьёзные болевые ощущения. 

А. Поляков:

То есть, в начальной стадии она себя может никак не проявлять, и поэтому очень важно, как раз, регулярное обращение к специалисту. 

А. Шевчук:

Совершенно верно, да, на начальной стадии рака шейки матки женщина может не чувствовать никаких проявлений, она может чувствовать себя совершенно нормально. Даже может не быть кровянистых выделений, особенно, если опухоль располагается не на наружной части шейки матки, например, а в цервикальном канале, в канале шейки матки. Женщина может не чувствовать абсолютно ничего. Поэтому никакого, скажем так, звоночка не будет, может не быть. Женщина в этом плане должна сама подумать о том, чтобы регулярно проходить обследование у гинеколога. Вообще, конечно, в целом, любая женщина, даже которая абсолютно здорова и чувствует себя абсолютно здоровой, должна, как минимум, один раз в год бывать на осмотре у гинеколога. 

На начальной стадии рака шейки матки женщина может не чувствовать никаких проявлений.

А. Поляков:

А ультразвуковое исследование?

А. Шевчук:

Ультразвуковое исследование также проводится раз в год. Делается это в рамках каких-то стандартов далеко не всегда, но, в идеале, конечно, ультразвуковое исследование выполнять один раз в год. Но ультразвуковое исследование выполняется, в большей степени, не для диагностики заболевания шейки матки, а для оценки состояния тела матки, эндометрия, для оценки состояния яичников, маточных труб. В плане шейки матки, конечно, это визуальная локализация, здесь очень важен визуальный осмотр или кольпоскопический осмотр. 

А. Поляков:

Алексей Сергеевич, ещё важный вопрос. Часто любая эпителиальная злокачественная опухоль, в том числе и шейки матки, возникает на фоне другого существующего процесса, фонового или предракового. Существуют ли патологические изменения, которые должна знать пациентка, врач, следить за этим, которые могут перейти потенциально в злокачественную опухоль. 

А. Шевчук:

Безусловно, формированию рака шейки матки предшествует целый ряд определённых этапов. Это фоновые заболевания, такие, например, как эрозия шейки матки или лейкоплакия, далее дисплазия различных степеней, от первой до третьей. Дисплазия относится уже непосредственно к предраковым изменениям. Но дело в том, что все эти процессы очень растянуты во времени. Рак шейки матки – это не опухоль, которая развивается молниеносно. Требуются годы. В целом, от фонового заболевания до развития рака шейки матки проходит в среднем лет 5, от 5 до 7 лет. Это долгий процесс. Если пациентка регулярно обследуются у гинеколога, все фоновые заболевания, предраковые заболевания могут быть выявлены своевременно, и своевременно может быть проведено их лечение. Соответственно, это превентивные меры для профилактики заболевания. 

А. Поляков:

Что такое дисплазия и как её можно диагностировать, только морфологически или визуально?

А. Шевчук:

Дисплазия шейки матки - это изменения, которые появляются в покрове шейки матки, в его эпителии. Изменения характеризуются наличием атипичных клеток. У дисплазии различные степени, самая лёгкая – это первая, самая высокая степень – это третья степень. Они характеризуются различным соотношением этих клеток, то есть поражением различных слоёв эпителия. Например, при дисплазии третьей степени поражено 2/3 эпителия шейки матки, при дисплазии первой степени – это небольшие изменения, которые находятся рядом с таким образованием, как базальная мембрана. Об этом мы не будем подробно. Дисплазия шейки матки, действительно, может быть диагностирована, опять же, это кольпоскопия. Есть чёткие кольпоскопические признаки. 

А. Поляков:

То есть, без обязательного выполнения гистологического исследования можно предположить диагноз? 

А. Шевчук:

Без гистологии нет, но кольпоскопически, когда врач делает кольпоскопию, выявляет эти изменения, естественно, он должен подтвердить их морфологически. Для этого выполняется цитологическое исследование, цитология. Если необходимо, если врач считает, что цитологического исследования недостаточно, а при дисплазии третьей степени его недостаточно всегда, диагноз обязательно должен быть подтверждён гистологически, доктор может выполнить биопсию шейки матки, прицельную биопсию шейки матки, чтобы диагноз подтвердить именно гистологически. Потому что гистологическое исследование наиболее информативное. 

А. Поляков:

Эрозия шейки матки – достаточно частая патология, насколько я понимаю в настоящее время. Надо ли беспокоиться, надо ли её лечить и, если лечить, то как?

А. Шевчук:

Эрозия шейки матки, действительно, достаточно частая патология. У большинства больных она не вызывает каких-то критических последствий. Это заболевание не является опасным. Но у многих пациенток эрозии шейки матки могут регрессировать самостоятельно. Могут быть различные воспалительные процессы, различные изменения, которые никак не связаны с опухолевой патологией. Тем не менее, эрозия шейки матки – это всегда повод для обращения к гинекологу и назначения или не назначения лечебных мероприятий. Они могут быть и не назначены, иногда пациентке достаточно небольшой противовоспалительной терапии, и проблема будет решена. Иногда при длительно существующих эрозиях, которые не поддаются консервативному лечению, требуется уже применение других технологий, например, лазерной коагуляции или электрокоагуляции, чтобы эту патологическую зону ликвидировать. 

А. Поляков:

Кто должен заниматься лечением предопухолевых или фоновых процессов, гинекологи или онкогинекологи? 

А. Шевчук:

Что касается эрозии шейки матки, вообще всех фоновых процессов, эрозий, лейкоплакий – должны заниматься, безусловно, гинекологи. Более того, гинекологи занимаются лечением дисплазий первой и второй степени. Это тоже состояния, которые могут регрессировать. Если дисплазия первой степени появилась или дисплазия второй степени появилась, это совершенно не значит, что она дальше обязательно перейдёт в третью степень дисплазии. Процент, скажем так, излечения этой дисплазии, причём самостоятельного, даже без использования специальных средств, достаточно высок. Что касается дисплазии третьей степени, это всегда повод для обращения к онкологу. Дисплазией третьей степени занимаются онкологи. 

А. Поляков:

Какие этиологические факторы возникновения рака шейки матки? Имеет ли значение наследственный фактор?

А. Шевчук:

Хочу сказать сразу по поводу наследственного фактора, что да, конечно, есть работы, которые говорят о наследственной этиологии рака шейки матки. Но это данные, которые не имеют чёткого объективного подтверждения именно в отношении заболевание рака шейки матки, в отличие от заболевания яичников, где есть формы опухолей, в которых чётко прослежена наследственная составляющая. Рака шейки матки – одна из немногих опухолей на сегодняшний день, для которых установлен этиологический фактор. Это вирусная причина, то есть к раку шейки матки приводит вирусная инфекция, вирус папилломы человека. На сегодняшний день порядка 95% населения земного шара инфицированы вирусом папилломы человека. Существуют различные типы этих вирусов, их десятки. Но к развитию рака шейки матки приводят в основном два типа, это 16 и 18 тип вируса папилломы человека.

Как это происходит? Путь передачи инфекции – половой, вирус попадает на слизистую оболочку шейки матки, где начинает активно размножаться и встраиваться в геном нормальных клеток, вызывая определённые мутации. Со временем частота этих мутаций достигает такого уровня, что происходит злокачественная трансформация этих клеток. 

А. Поляков:

Но в этиологии, допустим, злокачественных опухолей ротоглотки также имеет значение 16, 18 тип, 31, 33 меньше. То, что в народе называют бородавки, вирусная папиллома кожи. В основном, это 5 штамм, он имеет угрозу для развития рака шейки матки у женщин, если есть, допустим, поражение кожи. 

А. Шевчук:

Да, очень хороший вопрос. На самом деле, Вы правы, что не только 16, 18 тип вируса может приводить к развитию рака шейки матки, но и другие. В нашей ситуации, в онкогинекологии это может быть и 31, 33 тип, 6 тип, 11 тип, другие формы вирусов. Но это происходит гораздо реже, и чётко установить этиологическую связь не всегда удаётся. У абсолютного большинства пациенток, больных раком шейки матки, выявляется именно 16, 18 тип. Хотя и другие типы вирусов тоже могут иметь значение.

А. Поляков:

Тогда ещё один вопрос. Сейчас идёт активная программа вакцинации от гриппа в Российской Федерации. Если основной этиологический фактор – это вирус папилломы человека, существуют ли эффективные методы профилактики, в том числе вакцинация? 

А. Шевчук:

Да, в отношении рака шейки матки мы сегодня располагаем действительно эффективной мерой профилактики – это вакцина. Эти вакцины были созданы уже достаточно определённое количество лет назад, на сегодняшний день мы располагаем двумя вакцинами. Вакцины не отечественного производства, это импортные вакцины, в России пока они не производятся. Одна вакцина называется Церварикс, насколько я помню, препарат производства Нидерландов. Эта вакцина бивалентная, направлена на создание иммунитета против вирусов 16 и 18 типов. Ещё одна вакцина – Гардасил, квадривалентная вакцина; производится, насколько я знаю, в Бельгии и направлена на 4 типа вирусов: 6, 11, 16, 18. Типы вирусов 6, 11 – те вирусы, которые приводят к формированию генитальных кондилом. Поэтому, помимо профилактики рака шейки матки есть возможность профилактики ещё такой патологии. 

А. Поляков:

Где можно получить вакцину и пройти вакцинацию? Как широко это распространено и доступно ли? 

А. Шевчук:

Пока вакцинация не распространена настолько широко, я имею в виду, доступность её не так широка, как нам бы хотелось. Хотя, вакцинация против ВПЧ на сегодняшний день внесена в календарь прививок. Оптимальным периодом вакцинации считается, эта вакцинация проводится у девочек в возрасте ‪от 10 до 13 лет. В целом, вакцинация может проводиться в период от 9 до 26 лет. Позже нет смысла, это подтверждено исследованиями. 

А. Поляков:

Позже инфицирование уже достигает своих показателей? 

А. Шевчук:

Да, действительно, позже инфицирование достигает своих показателей, но принципиальным моментом является тот факт, что вакцинацию необходимо провести до начала половой жизни. После начала половой жизни риск инфицирования достаточно высок. Если пациентка инфицирована вирусом папилломы человека, то проводить вакцинацию бессмысленно. На сегодняшний день вакцинацию можно провести во многих учреждениях, в женских консультациях, в гинекологических стационарах, в клиниках, которые не относятся к системе государственного здравоохранения. Но нужно чётко понимать, что, поскольку это импортная вакцина, они достаточно дороги, на сегодняшний день мы не можем обеспечить всё население России бесплатной вакциной. Я, насколько знаю, она доступна на сегодняшний день в Москве для бесплатного получения. Но, пока в России не во всех регионах это возможно. 

А. Поляков:

Давайте, перейдём, наверное, в более практическое направление. Женщина заметила симптомы, признаки патологии со стороны органов малого таза. Она должна обратиться или к гинекологу, или к онкогинекологу. Но в итоге она должна прийти в специализированный онкологический стационар; может быть областной, краевой, городской диспансер или специализированный федеральный центр, как, например, наш онкологический институт имени П.Герцена. Что дальше? Она приходит на приём к онкогинекологу, как идёт осмотр, диагностика, что выполняется на первом этапе? 

А. Шевчук:

На самом деле, Андрей Павлович, система диагностики рака шейки матки такова, что первично пациентка обращается к гинекологу. Гинекологи — это специалисты, которые должны заниматься первичной диагностикой и профилактикой рака шейки матки. Поэтому почти всегда пациентка первично попадает к гинекологу. К нам, к онкологам она попадает уже после консультации гинеколога, когда он направляет эту пациентку к онкологу. Пациентка сама не может так просто взять и появиться к онкогинекологу, по её личному желанию.

Гинеколог проводит осмотр и устанавливает первичный диагноз. Либо он его подтверждает, например, что это либо дисплазия третьей степени, либо это начальный рак шейки матки, либо он ставит уже диагноз не начального рака шейки матки. Он может подтвердить его либо цитологически, либо взять биопсию морфологически, и после этого направляет пациентку к онкогинекологу. Наша задача уже, во-первых, ещё раз убедиться, что действительно, диагноз поставлен правильно. Для этого проводится повторный осмотр. Иногда требуется пересмотр стёкол, цитологических мазков, гистологических препаратов уже у квалифицированного специалиста, патоморфолога, который имеет опыт в интерпретации биопсийных препаратов, взятых у пациенток с этим заболеванием. Если мы подтверждаем диагноз, наша задача – провести уточняющую диагностику, направленную на определение распространённости процесса. От того, насколько правильно мы это сделаем, будет зависеть дальнейшее лечение.

Лечение при этом заболевании может быть очень разным, от совершенно небольших экономных вмешательств до проведения серьёзного, многоэтапного варианта лечения. Поэтому в данной ситуации нашей задачей является определить распространённость этого процесса. Какие методы для этого мы используем? Мы можем выполнить цервикогистероскопию, чтобы уточнить, насколько опухоль визуально распространяется по цервикальному каналу, нет ли перехода её на тело матки. Мы выполняем ультразвуковое исследование, выполняем его и для того, чтобы оценить состояние матки, шейки матки, но и для того ещё, чтобы оценить, нет ли признаков опухоли, наличия опухоли, вторичных её очагов, говоря таким языком, метастазов за пределами малого таза. Мы обязательно выполняем исследование органов грудной клетки, это может быть либо рентгенография лёгких, а лучше всего компьютерная томография. 

Первичной диагностикой и профилактикой рака шейки матки должны заниматься гинекологи.

А. Поляков:

Очень важный вопрос, флюорография является информативным методом?  

А. Шевчук:

Нет, флюорография в отношении онкологических больных не может быть использована. Этот метод используется при диспансеризации, но ни в коем случае не используется для проведения уточняющей диагностики, потому что он неинформативен. Даже рентгенография лёгких значительно уступает по своей диагностической точности компьютерной томографии. К сожалению, далеко не всегда наши стационары могут обеспечить всех пациенток компьютерной томографией органов грудной клетки. 

А. Поляков:

Какие факторы при патологии шейки матки являются важными для прогноза заболевания? Насколько агрессивно этот вид опухоли метастазирует в отдалённые органы, как часто? 

А. Шевчук:

Я немножко дополню предыдущий Ваш вопрос относительно диагностики. Золотым стандартом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография, исследование органов малого таза, которое проводится с контрастированием специальным препаратом, который нам позволяет получить более точную информацию о структуре опухоли, о возможных очагах опухоли за пределами шейки матки. Поэтому, на сегодняшний день это золотой стандарт, и мы, практически, никогда не определяем лечебную тактику без МРТ.

Что касается метастазирования опухоли. Заболевание, рак шейки матки – это опухоль, которая распространяется достаточно длительное время в пределах таза. Она распространяется по околоматочной клетчатке в сторону стенок таза и может поражать лимфатические узлы, находящиеся в тазу. Основной путь распространения опухоли - это лимфогенный. Но проблема в том ещё, что, если мы выявляем очаг опухоли за пределами таза, даже, например, в лимфоузлах, которые находятся выше таза, то это уже четвёртая стадия заболевания. Конечно, прогноз у этой ситуации очень плохой. Например, при заболевании, при раке шейки шейки матки первой стадии выживаемость составляет порядка 90-95%. Я имею виду самые начальные формы, микроинвазивный рак. При раке шейки матки четвёртой стадии менее 10% больных доживают до порога в 10 лет. Поэтому для планирования лечения в крайней степени влияет правильное определение распространённости процесса. Далеко не все больные могут быть подвергнуты именно хирургическому лечению. 

Рак шейки матки – опухоль, которая распространяется достаточно длительное время.

А. Поляков:

Скажите, пожалуйста, насколько меняется роль вариантов лечения от начальных стадий до распространённых? Скорее всего, на ранних стадиях основная роль, это хирургическое лечение. Насколько возрастает агрессия и сложность, меняются ли варианты лечения в связи с распространением опухолевого процесса? 

А. Шевчук:

Действительно, при первой стадии заболевания основной вариант лечения – хирургический. Но при раке шейки матки есть особенность, что даже в пределах первой стадии варианты лечения могут сильно изменяться и зависят от размеров опухоли. Например, опухоль шейки матки порядка более 4 см в диаметре – это первая стадия заболевания, тем не менее, эта пациентка уже, как правило, получает в первом этапе не хирургическое лечение. Я не могу сказать, что эти опухоли уже считаются запущенными, но это местно распространённый, всё-таки, процесс.

Для опухоли шейки матки есть определённые особенности. Хирургическое лечение проводится при раке шейки матки in situ, есть при самой начальной форме заболевания шейки матки, когда есть только поверхностное его распространение без врастания опухоли в толщу шейки матки. Проводится при опухолях средними размерами до 4 см. Могут быть разные операции при начальных формах, при наличии неглубокой инвазии. Можно ограничиться органосохраняющей операцией у молодых женщин, которые хотят сохранить репродуктивную функцию. Это может быть либо конизация шейки матки, либо ампутации шейки матки – те операции, которые позволяют женщине в дальнейшем забеременеть и родить ребёнка. При наличии более глубокой инвазии резервы органосохраняющего лечения очень ограничены. Хотя, у некоторых больных, в частности, в нашем институте даже при опухолях до 2 см в диаметре, а это уже не маленькие опухоли шейки матки, мы можем выполнить органосохраняющее лечение, я чуть позже об этом скажу. В целом, всем больным, у которых глубина поражения шейки матки более 3 мм и по протяжению более 7 мм, выполняются достаточно большие операции с удалением матки, с удалением околоматочной клетчатки, и с удалением лимфатических узлов малого таза. 

А. Поляков:

Можно заменить операцию на, допустим, проведение только лучевой терапии, как моновариант, при раннем раке? 

А. Шевчук:

Да, это можно сделать, но только в тех ситуациях, когда мы ограничены в возможностях проведения хирургического лечения. Лучевая терапия – очень серьёзный метод лечения, который тоже может иметь побочные эффекты. 

А. Поляков:

Не такой безвредный, как многие думают. 

А. Шевчук:

Да, совершенно верно. В этой ситуации у женщин старшего возраста, например, пациентка, женщина 60-65 лет, имеет сопутствующую патологию, когда оперативное вмешательство сопряжено с рисками, мы можем провести лучевую терапию. Эффективность её не будет уступать хирургическому лечению, но в данной ситуации лучевая терапия проводится, исходя из минимизации рисков для неё. Если женщина молодая, то хирургическое лечение будет предпочтительнее. Оно будет более эффективно, и возможно, хирургическое вмешательство позволит избежать пациентке в дальнейшем лучевой терапии, что, конечно же, отразится на качестве её жизни. 

А. Поляков:

Насколько усложняется лечение с возрастанием стадии? Например, начиная с третьей стадии, распространённая уже совсем, третья, четвёртая стадия. 

А. Шевчук:

Да третья, четвёртая стадия, есть лечения очень сложные, иногда очень длительные и многоэтапное. Как правило, этим пациенткам не выполняется операция в первом этапе, потому что особенности распространения опухоли таковы, что достигнуть радикальности хирургического вмешательства не удаётся. Малый таз, вообще, это сложные анатомические зоны, где проходит очень много разных структур, и крупных сосудов, и нервных стволов; там находятся мочеточники, которые проходит рядом с маткой, мочевой пузырь, прямая кишка. И третья, и четвёртая стадии заболевания характеризуются выходом опухоли за пределы шейки матки и прорастанием их в смежные структуры. Это может быть околоматочная клетчатка, где проходят мочеточники, это может быть мочевой пузырь, прямая кишка. В данной ситуации хирургическое вмешательство, наверное, потенциально возможно, но не будет эффективно. Это тяжёлые, травматичные процедуры, которые всё равно потенциально могут быть не радикальными.

Но рак шейки матки – опухоль, очень чувствительная к лучевой терапии, одна из тех опухолей, которые, действительно, очень чувствительны к лучевой терапии. Лечение рака шейки матки в своё время проводилось в основном лучевым методом, потому что было очень много осложнений после первых операций по поводу рака шейки матки. Когда, наконец, был открыт этот метод лечения, хирургия рака шейки матки на какой-то период практически закончилось, лечение проводилось лучевом методом только потому, что было очень эффективным. Опухоль, буквально, уходила на глазах.

Лучевая терапия и сейчас достаточно эффективна. Больным, конечно, с точки зрения эффективности и с точки зрения качества жизни, наиболее предпочтительным методом является именно лучевая терапия. Нам можно будет добиться выраженной регрессии опухоли, её уменьшения, иногда и полный регрессии опухоли без выполнения тяжёлых травматичных процедур. Тем не менее, я не хочу сказать, что при этих стадиях лучевая терапия является методом, который этих пациенток полностью излечит. К сожалению, риски прогрессирования очень высоки. Более того, сегодня лучевая терапия для повышения эффективности лечения применяется в сочетании с химиотерапией. Химиопрепараты не только цитотоксически действуют на клетки, они ещё и усиливают действие лучевой терапии. 

А. Поляков:

Но эта опухоль радио-чувствительна, высока чувствительность?

А. Шевчук:

Да, эта опухоль высоко радио-чувствительна. Не все формы рака шейки матки чувствительны к этой терапии. В основном, рак шейки матки представлен плоскоклеточным вариантом опухоли. Действительно, плоскоклеточный рак шейки матки высоко чувствителен к проведению лучевой терапии. 

А. Поляков:

Роль химиотерапии, именно как самостоятельного метода лечения? 

А. Шевчук:

По последним проведённым исследованиям было показано, что химиотерапия тоже очень эффективна, особенно в плане предоперационном, потому что у многих пациенток, например, со второй и с третьей стадией рака шейки матки план лечения складывается из предоперационного лечения, потом выполнения операции и какого-то послеоперационного лечения. И отечественными исследованиями, и зарубежными исследованиями было показано, что химиотерапия тоже достаточно эффективна при этом заболевании. Тоже, действительно, вызывает выраженный регресс опухоли, не у всех больных, но у большинства, и тоже может быть применена, как вариант предоперационного воздействия. Но, как правило, не как самостоятельный вариант лечения. 

А. Поляков:

Внутритканевая лучевая терапия – что это такое? Имеет она место быть при лечении этой патологии? Или, может быть, она дистанционно чаще применяется? 

А. Шевчук:

Как правило, в нашей специальности, в онкогинекологии, применяются сочетания вариантов лучевой терапии, это брахитерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Это продиктовано тем, что мы своим воздействием должны перекрыть зоны возможного распространения и сохранить окружающие ткани.

А. Поляков:

Какие современные тенденции в видах хирургического лечения, роль, может быть, эндоскопических вмешательств? Что сейчас в последние годы, если говорить о хирургии, изменилось, какие новые технологические возможности появились?

А. Шевчук:

Я скажу, наверное, о трёх аспектах. Это об органосохраняющем лечении, о лапароскопической хирургии и о достаточно экстенсивной хирургии, которая используется при расширенных операциях, которые используются при местно распространённых процессах. Учитывая, что сегодня прирост заболеваемости в группе молодых женщин составляет порядка 7% в год, а это большие цифры, то востребованность в органосохраняющей технологии, она очень высока. За последние годы органосохраняющие технологии тоже шагнули вперёд. Задача любого органосохраняющего лечения у пациентов с гинекологическим раком заключается в сохранении матки и сохранении хотя бы, например, одного из яичников для реализации детородной функции. У пациенток с начальными формами заболевания могут быть применены такие операции, как конизация или ампутация шейки матки. Суть их заключается в том, что удаляется часть шейки матки, от 1/3 до 2/3, в дальнейшем этот дефект ушивается, формируется, можно сказать, новая шейка матки. После этих операций пациентка может забеременеть и родить ребёнка. 

А. Поляков:

То есть очень важный вопрос: женщина может иметь детей после излечения. 

А. Шевчук:

Совершенно верно. В последние годы в России мы, наверное, были пионерами в этой технологии, даже у пациенток с врастанием опухоли в толщу шейки матки мы можем применить органосохраняющую операцию. Она называется трахелэктомия, от греческого слова «трахелос» – шея, когда удаляется шейка матки с околоматочной клетчаткой и с лимфатические узлами, но при этом сохраняется тело матки. Даже после таких уникальных операций, и достаточно травматичных операций, пациентка может забеременеть и родить ребёнка. 

А. Поляков:

Подводя итог нашей сегодняшней встречи, мы можем сказать, что эта патология излечима. Крайне важно обращаться к онкологу, к онкогинекологу на ранних стадиях заболевания, что повысит шансы быть вылеченным. Что это не приговор, и что женщина даже после лечения такой грозной патологии может сохранить детородную функцию и рожать детей. В связи с этим надо сказать, что любой человек может обратиться за квалифицированной помощью в наш центр, в институт онкологии имени П.Герцена, где не требуется специальное направление, получить грамотную консультацию, и, при необходимости, профессиональную помощь. 

А. Шевчук:

Более того, хочу сказать, Андрей Павлович, что мы располагаем на сегодняшний день всеми возможностями для лечения этого заболевания, особенно, в аспекте органосохраняющих технологий. Наверное, мы на сегодняшний день в России единственная клиника, где эти органосохраняющие технологии используются широко. Лапароскопические операции, все типовые операции выполняются лапароскопическим способом. Конечно, при больших процессах у нас выполняются большие расширенные операции. 

А. Поляков:

Сегодня мы с Алексеем Сергеевичем Шевчуком обсуждали вопросы лечения рака шейки матки. Спасибо!