Е. Ликунов:

Передача «Прием ведет педиатр Ликунов». Сегодня в гостях Ирина Олеговна Жегулина — врач-генетик клиники «Атлас». Сегодня Ирина нам расскажет про генетические возможности клиники и расскажет о том, зачем генетик нужен в педиатрии.

Я — семейный врач. У меня идет большое количество запросов: когда нужен генетик, нужен ли вообще генетик до планируемой беременности, по жизни он нужен или когда ребенок родится? Расскажите, пожалуйста, поподробнее.

И. Жегулина:

Да, Евгений, генетик сейчас нужен, наверное, на всех этапах, которые вы перечислили. Особенно, наверное, перед планированием беременности. Эти сроки врач и люди, которые планируют семью, воспринимают по-разному. Обычно планирование беременности для многих начинается, когда две полоски, или за неделю, а то и еще меньше. Конечно, лучше обратиться к специалисту, в идеале за полгода до того, как пара начала планировать беременность. Потому что иногда некоторые необходимые обследования могут выполняться несколько месяцев. Чтобы у людей было время, чтобы они не спешили и спокойно, последовательно выполняли рекомендации, если, конечно, они необходимы будут именно в этой паре. Поэтому, если мы говорим про планирование беременности, то, конечно, генетик — это врач, которого рекомендовано посетить парам. Сейчас генетические скрининги при планировании беременности уже становятся рутинными, можно сказать, методами, рутинной практикой врачей. Все потому, что эти исследования становятся более доступными. Уже врачи-гинекологи, например, тоже понимают их важность и умеют с ними работать. Поэтому часто обращаются.

Е. Ликунов:

Я так понимаю, гинеколог должен решить, какие обследования сделать той или иной маме в конкретной ситуации. Или это семейный врач решает? Кто решает?

И. Жегулина:

По сути, конечно, именно спектр обследований решает врач-генетик. Но пара обращается не к генетику обычно, а, все-таки, женщина к своему гинекологу. Или, если ведет семейный врач, то они могут с ним посоветоваться. В таком случае доктор — гинеколог или семейный врач — должен порекомендовать обратиться за консультацией к генетику. Во-первых, чтобы оценить свои риски, и чтобы врач-генетик объяснил все особенности, почему, вообще, к нему нужно обращаться. Обычно генетическое консультирование укладывается примерно в час времени, а на приеме у гинеколога или у семейного врача час времени тратить на генетику, наверное, не всегда удается. Поэтому, должен быть отдельный визит к генетику, где паре все объясняется. Зачастую, люди не совсем понимают вообще, что это такое и зачем это нужно.

Е. Ликунов:

Получается, что человек с улицы, у которого нет своего семейного врача, педиатра или гинеколога, просто будущая мама обращается в женскую консультацию. Алгоритм, последовательность какая? Нет семейного врача, нет своего личного гинеколога или знакомого, по рекомендациям. Есть мама, которая хочет завести ребенка. Папа есть, который хочет завести ребенка. Абсолютно далеки от медицины, ничего в ней не понимают совершенно. Что им делать? Выходить на сайт клиники «Атлас»? Искать генетика по знакомству, как у нас сейчас происходит, к сожалению, в России и в Москве даже – в развитом городе с хорошей медициной? На колл-центр звонить? Что делать?

И. Жегулина:

Обычно так и происходит: люди, в основном, кто много читает, готовятся к беременности достаточно ответственно. Люди, которые действительно роют интернет в хорошем и плохом смысле (в плохом, конечно, они много ложной информации получают), зачастую, сами выходят на генетика. Либо рекомендуют врачи, с которыми они уже встречались. Осведомленность у врачей других специальностей о генетике тоже здесь играет роль. В Москве достаточно, не могу сказать, что много генетиков, но к ним можно записаться, попасть на платной основе, на бесплатной. Сейчас это не проблема. Было бы желание у пары и было бы понимание важности этой консультации.

Е. Ликунов:

Понятно, что тот, кто ищет, тот всегда найдет и в интернете, и по рекомендациям. Скажите, пожалуйста, в моем понимании как должно происходить у нас в клинической практике. Пациент и семейный врач, или педиатр, или гинеколог, собирает анамнез, общается с родителями. Он уже примерно понимает, потому что он учитывает риски. Он уже примерно понимает, а) что нужно сдавать; б) к какому генетику нужно идти. Но, проблема вся в том, что даже в Москве не каждый имеет такого врача, с которым он может посоветоваться, проконсультироваться. Либо это стоит дорого, либо врачу некогда эти вопросы обсуждать.

Нет ли уверенности, что, например, терапевт, или педиатр, или гинеколог должен работать в команде с генетиком, который квалифицированно оказывает и консультативную помощь, и четко говорит, какие анализы нужно сдать. Потому что в дебрях генетических анализов даже, мне кажется, сами мы до конца не понимаем. Все-таки, наша прерогатива — лечить людей, заниматься профилактикой, а ваша задача поставить диагноз. Наверное, хорошо было бы, если бы это было в команде, в группе, когда мы знали бы, к кому рекомендовать. Потому что генетиков действительно много и платных, и бесплатных. Но их уровень квалификации мы не знаем. В интернете — тоже неоднозначно, непонятно, что сдавать, когда сдавать, в какие сроки. Как вы поступаете в этой ситуации? Звонят в колл-центр компании «Атлас» и... Как это происходит?

И. Жегулина:

Бывают, да, такие ситуации, когда человек с улицы. Есть один сценарий: человек «с улицы» хочет пройти консультацию или даже сдать сразу какой-то анализ. Он, конечно, либо заходит в клинику, либо звонит на колл-центр и, соответственно, клинические ассистенты, наши сотрудники в клинике, которые имеют медицинское образование и курируют всех пациентов, ведут пациентов, могут связаться со мной как с генетиком в любое время. Я не закрыта в этом отношении, в выходные тоже мне звонят и говорят, что пациент интересуется таким-то исследованием и у него есть вопросы. Конечно, я могу уделить 5-10 минут времени, поговорить с этим человеком. При необходимости, я могу предложить пока не спешить сдавать дорогостоящий анализ, а провести консультацию до теста, я расскажу, что именно в вашем случае имеет смысл сдавать. Потому что люди часто спешат и в спешке могут сдавать немного не те анализы. Потом от результатов этих анализов хотят получить информацию, которую они не могут дать. В большинстве случаев имеет смысл проводить предтестовую консультацию, как это принято, в принципе, во всех развитых странах Европы и США.

Также у нас работают специалисты, например, человек пришел к семейному доктору или гинекологу. У нас все врачи знают о генетике, потому что мы проводим обучающие семинары по генетике, лекции, если что-то новое вышло, интересное тоже рассказываю. Соответственно, если они видят пару, например, которая планирует беременность — это уже показание для консультации с генетиком. Раньше возраст после 35 лет, наличие больного ребенка были уже не то, что показаниями, а в первую очередь таким людям нужно идти к генетику. В принципе, паре, которая планирует беременность, вне зависимости от возраста нужно пообщаться с генетиком. Всегда объясняю и пациентам, и врачам, как правильно вести пациента в отношении генетики и даже иной раз предостерегаю от назначения ненужных исследований, которые бы не отвечали бы запросу пациента. Не идти на поводу у пациента и не разрешать ему даже иногда сдавать какие-то тесты, а то и всю лабораторию.

Перед сдачей генетических анализов необходимо проконсультироваться, чтобы получить эффективные результаты.

Е. Ликунов:

Понятно. Принципы работы ясны. Скажем, родился ребенок. Какие генетические показатели являются самыми важными и нужно их сдать?

И. Жегулина:

Сразу после рождения, конечно, мы говорим о скрининге новорожденных. По-моему, на десятые сутки или на четвертые — кому как повезет.

Е. Ликунов:

На третьи сутки обычно. На третьи сутки.

И. Жегулина:

Да. Сдается кровь из пяточки — так называемый, скрининг на наиболее частые наследственные заболевания, неонатальный скрининг новорожденных. Сейчас эта процедура обязательная для всех детей, всем проводится. Этот скрининг позволяет исключить пять наиболее частых на территории России наследственных заболеваний: муковисцидоз, фенилкетонурия, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз и синдром Дауна.

Е. Ликунов:

Скажите, а почему пять? Почему не пятьдесят, не сто пятьдесят? Почему в России пять, а во всем мире по-другому?

И. Жегулина:

Да, во всем мире может доходить и до сорока заболеваний. Все упирается, конечно, в финансирование. Это достаточно дорогостоящее исследование, тандемная масс-спектрометрия обычно, когда по весу, грубо говоря, понимают, что это за молекула и сколько ее. В России, наверное, пока нет достаточной доли финансирования в отношении генетики и этих скринингов. Возможно, эта ситуация изменится в скором времени в лучшую сторону, но пока это не произошло, родители могут сами на платной основе сделать более расширенный скрининг своему ребенку.

Е. Ликунов:

Каждому, любому абсолютно. Или по показаниям?

И. Жегулина:

Вообще, по-хорошему, это делать нужно любому ребенку и чем раньше, тем лучше. Потому что эти наследственные заболевания, обмена веществ особенно, поддаются коррекции на ранних сроках жизни. Например, ввести определенную диету при фенилкетонурии или сразу ввести препарат, который бы замещал недостающий фермент. Раннее вмешательство позволит ребенку развиваться нормально. Если пропустить время и не диагностировать заболевание вовремя, то наступают необратимые изменения нервной системы, головного мозга, которые потом уже никак не повернуть вспять.

Е. Ликунов:

Хорошо, с бюджетом более-менее все понятно, но есть же клиники премиальные, у них есть возможность сделать это в годовых программах. Почему этого не происходит?

И. Жегулина:

Не могу сказать, что этого не происходит. Просто, я думаю, эти анализы решаются индивидуально, в зависимости, в том числе и от желания пациента. Так как это платная услуга, некоторые могут и не хотеть этого делать.

Е. Ликунов:

То есть желание родителей. Хорошо, другой вариант: пациент заплатил за годовую программу, почему в годовых программах нет этого? Дорогие годовые программы, но почему-то самое необходимое, от чего пациент может остаться инвалидом или по жизни страдать, не входит в эти программы — это мне непонятно как клиническому врачу.

И. Жегулина:

Я думаю, этих программ достаточно много и разные клиники их предлагают в разном объеме. Например, в программах, в которые уже включено генетическое обследование родителей, наверное, не имеет смысл проводить расширенный скрининг новорожденного на эти заболевания. Грубо говоря, одно с большей вероятностью исключает другое. Если родители обследованы, если они не несут одну и ту же мутацию в генах, связанных с наследственными болезнями, то риск для ребенка минимальный. Тогда, наверное, можно ограничиться скринингом, который предлагает государство. Потому что генетическая диагностика как более точная дает меньше ложноположительных результатов, вообще, по идее, даже не дает их. Потому что, если есть какое-то сомнение, то анализ перепроверяется.

Целесообразно, конечно, проводить такие скрининги для людей, которые не сдали генетический тест. Когда уже ребенок, уже они беременны, тогда имеет смысл, действительно, делать расширенный неонатальный скрининг, который предлагают сейчас множество лабораторий. Это не стоит космических денег, многие люди себе это могут позволить. По-моему, в районе 5 тысяч рублей стоит.

Е. Ликунов:

Но государство пока не может позволить себе этого.

И. Жегулина:

Наверное, да. Я работаю в частной медицине, поэтому привыкла рассчитывать, наверное, на себя, на собственные финансы.

 Е. Ликунов:

Кто должен заподозрить диагноз у ребенка? Неонатолог должен заподозрить, педиатр или мама должна искать генетика? Сейчас в рамках диспансеризации, годовых программ и законов о диспансеризации в профилактической медицине в России нет специалиста, который обязательно должен осматривать пациента на первом году жизни. Как с этим быть? Может быть, есть показания, врач неграмотный. Как в этой ситуации поступить родителям?

И. Жегулина:

Обычно, конечно, обращают внимание, если сразу после рождения есть заметные изменения в состоянии здоровья ребенка: либо по результатам анализа, либо визуально заметные отклонения. Врач-неонатолог обращает на это внимание и тогда приглашают консультирующего генетика. Некоторые больницы, роддома не имеют генетика в штате, но они могут пригласить врача-консультанта, который дальше уже подскажет семье, что это может быть, какие необходимо делать дальнейшие обследования, чтобы исключить наследственную патологию, такое происходит. Или, например, направляют в роддом или в перинатальный центр, где есть генетики. Обычно яркое наследственное заболевание, практически, очевидно для практикующих врачей, они, по крайней мере, понимают: скорее всего, это генетика. Что именно – они не могут понять, но это, скорее всего, генетика. На самом деле, может быть, и хорошо, что врачи в принципе насторожены, многим пациентам, зачастую, своевременно бывает оказана помощь.

Если проявления заболевания начались не в роддоме, а дома уже, когда ребенка выписали с мамой то, конечно, матери необходимо обращать особенное внимание. Есть даже рекомендация: если вас хоть что-то настораживает в отношении ребенка, лучше обсудить это со специалистом. Потому что, если списывать это на какие-то особенности, то можно просмотреть наследственное состояние. В том числе, это относится, буквально, к запаху от ребенка, к цвету мочи, насколько он часто кричит, на форму его черепа. Если что-то меняется, если цвет кожи меняется, то, конечно, лучше проконсультироваться сначала с педиатром. Педиатр понимает уже, обычно знает наследственные патологии, по крайней мере, группы; он поймет, следует ли данной паре, данной семье обращаться к генетику или нет, или это патология, которая решается на уровне врача-педиатра. Поэтому, как и врачи обращают внимание, так и семья. Нужно быть внимательными, прислушиваться и лучше иной раз спросить совета и убедиться, что все хорошо, чем длительное время упускать из виду серьезное заболевание у ребенка.

Е. Ликунов:

Хорошо, мама и папа сдали 40-50 показателей для того, чтобы исключить у своего ребенка генетические болезни. Это 100% гарантия, что у ребенка не будет никаких других генетических болезней?

И. Жегулина:

Вообще 100% гарантию никто не может давать, особенно в генетике. Всё потому, что бывают мутации, которые возникают заново. Их называют de novo мутации. Представим идеальный мир, где оба родителя сдали полный геном, проверили все свои гены на все-все-все наследственные заболевания. Самое главное, что они не совпали по определённым мутациям. Все мы являемся здоровыми носителями мутаций в наследственных болезнях. По данным ВОЗ пятилетней давности — это примерно 10 мутаций, по данным общения на конференции генетики человека — в среднем 20 мутаций находят у людей. Соответственно, главное — не совпасть, и ничего страшного, риск тогда минимальный для ребенка.

Но бывают ситуации, когда в клетках репродуктивных органов, например, в клетках предшественников яйцеклеток или сперматозоидов может возникать мутации. Они могли возникнуть, когда сам человек, будущий родитель, был еще в утробе, очень давно. В остальных клетках его организма, кроме клеток репродуктивных тканей, все нормально. Но там могут быть генетические изменения, которые он может передать своему ребенку. Такое иногда случается. Такое случается не часто, но есть заболевания, для которых такой тип наследования наиболее частый. Это обычно доминантные болезни, связанные с большими участками отсутствия гена, так называемые, делеции целого гена. Такое происходит. Поэтому, стопроцентную гарантию никто не может дать. Для этого еще проводятся скрининги во время беременности и даже неонатальные, несмотря на то, что человек сдал всю генетику до беременности.

Некоторые люди раньше времени расслабляются и думают, что, если они сдали генетику и там все хорошо, то во время беременности можно вообще ничего не делать, даже на синдром Дауна не производить скрининг. Хотя невозможно оценить риск синдрома Дауна по результатам анализа ДНК будущих супругов, за исключением некоторых форм этого заболевания, связанного с перестройками самих хромосом. Такое иногда бывает, но это очень редкая история, потому что возникает уже в процессе оплодотворения и никто от этого не застрахован. Поэтому, нужно соблюдать все этапы.

Все мы являемся здоровыми носителями мутаций в наследственных болезнях.

Е. Ликунов:

В общем, без генетика нам не обойтись.

И. Жегулина:

У нас уже давно такая практика в клинике, что все пары, которые планируют беременность, консультируются со мной. Дальше, в зависимости от показаний, они все равно проходят дообследование. Иногда мы выявляли, например, статусы носительства частых заболеваний, которые пересеклись. Муковисцидоз мы выявляли пары, у которых разные мутации, но связанные с муковисцидозом. Такие люди идут, соответственно, уже по другому пути планирования беременности, чтобы максимально снизить свои риски. Сейчас есть возможности, не связанные с выбором, делать аборт или нет.

Е. Ликунов:

Есть уже альтернатива, когда положительные генетические результаты говорят о риске данного генетического заболевания. Дальше кто помогает родителям принять решение?

И. Жегулина:

Дальше по результатам теста, конечно, общаются снова с генетиком, потому что пациентам важно снова услышать эту информацию, еще раз ее подробно рассказать, еще раз проговорить о рисках. Задача врача-генетика, консультанта-генетика максимально информировать, понятным языком объяснить человеку, какие бывают последствия и что за заболевание. Как оно лечится, если лечится, или какой прогноз, в целом, если ребенок будет с этим заболеванием. Предлагает, рассказывает о методах профилактики. Это может быть, например, естественное зачатие, если люди категорически против вспомогательных репродуктивных технологий, такое бывает — для них немного другой путь. Они беременеют естественным путем и им чаще проводится инвазивный скрининг. Проводится амниоцентез и исследуются клетки эмбриона на наличие мутации, которая была бы связана именно с заболеванием. Если плод унаследовал мутацию и от отца, и от матери, то это говорит о том, что ребенок уже будет с заболеванием. Об этом рассказывается родителям и, соответственно, они принимают решение – продолжать беременность или прерывать.

В любом случае, врач-генетик, конечно, не может осуждать выбор пары, он должен максимально помогать этой семье. Даже если родители решают оставить беременность с ребенком, например, с муковисцидозом, то они заранее готовятся дальше обследоваться, лечиться, например, какие есть препараты, какая есть реабилитация и т.д. Они ищут выходы.

Есть другая категория людей и, все-таки, это большинство, которые боятся, конечно, рождения ребенка с наследственным заболеванием и идут в таком случае на вспомогательные репродуктивные технологии — ЭКО. Когда пара получает эмбрионы в пробирке, например, их штук 5 будет, они по очереди исследуются на выявленные мутации у родителей. Заранее известно, какой эмбрион здоров, а какой нет. Заодно проводятся, кстати, исследования на все хромосомы, нет ли там синдрома Дауна или любой другой хромосомной патологии. Это достаточно большая гарантия — если мы говорим о гарантиях — что ребенок будет здоров, по крайней мере, в отношении хромосомных болезней и в отношении наследственной патологии, которая подозревалась. Соответственно, женщине подсаживается эмбрион, изначально здоровый и сбалансированный по хромосомам. Дальше так же наблюдается, как и обычная беременность. Как только женщина забеременела, репродуктологи передают её гинекологу, акушеру-гинекологу, и дальше те же скрининги, все то же самое. УЗИ, биохимические скрининги, как и в обычную беременность. Но мы знаем заранее, что мы максимально снизили риск для ребенка.

Е. Ликунов:

Это в вашей клинике так, у вас все налажено, все отлажено. А в жизни как? В жизни все по-другому. Почему-то, я смотрю, огромное количество детей с пропущенными генетическими болезнями. В 3 года они приходят. Почему так происходит? Вы говорите, огромное количество генетиков, Москва — развитый город. Почему в Москве-то? В регионах все понятно, там один генетик на весь город. Почему в Москве так?

 И. Жегулина:

Скорее всего, потому что в Москве генетики сосредоточены в крупных центрах, где лечат генетические заболевания.

Е. Ликунов:

Постфактум, констатируют уже факт и занимаются с пациентами.

И. Жегулина:

Да, скорее всего. Часто генетики — это изначально врачи-педиатры, которые, например, доучились в ординатуре на генетика и работают в отделении, в крупной больнице, например, в отделении медицинской генетики.

Е. Ликунов:

Так оно и происходит на самом деле. Так оно и есть.

И. Жегулина:

По сути, например, 50 генетиков в Москве и 30 из них находятся как раз в таких крупных центрах, куда им привозят уже больных детей. Они работают на вторичную, грубо говоря, профилактику – когда в семье уже есть больной ребенок, они помогают семье не родить второго больного ребенка.

Я для себя выбрала немного другой путь, именно первичной профилактики. Я общаюсь с парами, у которых еще нет детей, я им объясняю, что это важно. Можно, конечно, приходить, когда у человека в семье уже родился больной ребенок, но лучше прийти до этого и оценить свои риски. Более ответственно подходить к планированию беременности, потому что есть достаточно распространённые на территории России заболевания, и носители этих заболеваний встречаются очень часто. Например, 1:45 человек. Каждый 45-ый человек имеет в своей ДНК определенную мутацию. Если два таких человека встретятся: 1/45 умножить на 1/45 и умножить, на 0,25 вероятности родить ребенка с наследственным заболеванием – она будет не очень приятная, будет достаточно высокая. Поэтому лучше, по крайней мере, на частые наследственные заболевания провериться и их исключить.

Для этого у меня даже есть собственный внутренний алгоритм, скажем так. Сначала женщина может сдать анализ на 5 частых заболеваний, которые встречаются в России, на 5 частых наследственных болезней. Во-первых, это не дорого, большая часть людей может себе позволить, примерно, 11 000 рублей стоит, не сказать, что это заоблачные суммы. Если у нее ничего не выявлено в генах, то супруга можно обследовать, можно нет. Если у него даже будет что-то выявлено, то максимально, что грозит ребенку – это статус носительства, как у отца, например, или как у матери. Если хотя бы у одного из супругов выявлена хоть одна мутация в заболеваниях, то, конечно, необходимо исследовать второго, чтобы исключать их. Для второго супруга, возможно, исследование будет более объемным, чтобы исключить даже более редкие мутации, которые могут быть связаны с этой болезнью.

Е. Ликунов:

Правду говорят о том, что кровнородственные браки увеличивают частоту генетических мутаций? Поподробнее расскажите про это, потому что сейчас есть тенденция.

И. Жегулина:

Действительно, есть народы, в которых приняты близкородственные браки. Это своего рода традиция. Что такое близкородственные браки — это браки между родственниками, которые ближе, чем третье поколение. Если это дядя, тетя, кузины третьего поколения – это все еще родственники. Начиная с четвертого поколения мы уже считаемся более дальними родственниками и риск того, что мы несем одни и те же мутации, уменьшается. Но, зачастую, в таких народах, где есть, так называемая, ассортативность браков, близкородственные браки — обычно это, как раз-таки, второе-третье поколение. Почему важно это знать и идти к генетику, если, например, близкородственный брак случился? Потому что у членов одной семьи есть общий родственник, который им передавал свои гены. Соответственно, есть большая вероятность того, что этот родственник всем этим людям передал одни и те же мутации.

В начале я говорила, что все мы являемся носителями каких-то мутаций. Это значит, что в нашем геноме, в одной копии ДНК (всего две копии) есть мутация. Она себя не проявляет, потому что у нас есть вторая копия ДНК, у нас хромосома представлена двумя копиями, две пары. Если такие два человека встретились, то именно у них риск совпадения мутации гораздо больше. Если бы мы встретились с совершенно чужим человеком, вообще не родственником, то — у нас одни мутации, а у него совершенно другие, просто не совпали. Чем мы ближе друг к другу по родственным связям, тем больше вероятность, что у нас будут одни и те же мутации, или, по крайней мере, несколько из них совпадут. Действительно, в близкородственных браках чаще рождаются дети с наследственной патологией. Иногда бывает тяжело даже установить конкретный диагноз.

Мутации – это не обязательно что-то предсказуемое и очень понятное, описанное в литературе. Иногда мутации бывают очень редкие и заболевания могут впервые проявляться в семьях, где были близкородственные браки. Просто потому, что раньше у мутации не было возможностей себя проявить. Может быть, она была настолько редкая, что вероятность того, что эти два человека встретятся, стремилась к нулю. В случае, если эти люди – родственники, и они встретились, вероятность мутации увеличивается. Например, на Кавказе, или у меня были пациенты из Пакистана — это достаточно распространено, и иногда очень тяжело найти даже конкретный ген, который стал причиной.

Е. Ликунов:

Ирина Олеговна, для простого обывателя очень сложно понять, что такое предрасположенность, риски. Сегодняшние лаборатории в крупных городах дают огромное количество анализов, безумное в моем понимании как врача-клинициста. О предрасположенности к сахарному диабету, к артериальной гипертензии, еще к чему-то. Скажите, пожалуйста, генетические показатели, вообще, работают или нет?

И. Жегулина:

Да, это, наверное, любимая часть в том числе и моей работы: генетические предрасположенности. Эту информацию может получить каждый человек, но правильно ее понять бывает тяжело, зачастую, даже специалистам негенетикам. Чтобы понимать, что такое предрасположенность, нужно немножко, наверное, углубиться в генетику, но ненадолго. Наследственные заболевания мы обсудили — это мутация в конкретном гене, либо родители совпали, либо нет. Либо человек болен, либо он не болен, бинарное состояние, не бывает промежуточного. В случае предрасположенности немного другая ситуация.

Изначально все люди понимают и врачи тоже, что некоторые заболевания чаще встречаются в отдельных семьях, в том числе, сахарный диабет, гипертензия, повышенный холестерин. Чтобы понимать природу этого состояния, ученые проводили много исследований, в том числе исследования, которые связаны с влиянием образа жизни. Иногда в семье пищевые привычки могут провоцировать развитие заболеваний, а иногда может влиять генетика. В последние уже лет 15 проводятся исследования, которые направлены на поиск участков ДНК, которые могут предрасполагать к различным заболеваниям. Сейчас этих заболеваний, этих предрасположенностей уже известно более 150, то есть ко многим многофакторным заболеваниям это относится.

Многофакторные заболевания — это болезни, которые занимают промежуточное состояние между наследственными и полностью приобретенными. Например, сломать палец на ноге может каждый, это не имеет наследственности. Развить сахарный диабет может человек тоже, кстати, полностью без генетической предрасположенности, а может человек с генетической предрасположенностью.

Если в семье встречаются определённые заболевания, то человек обычно и проявляет к ним интерес. Он думает: а у меня какой риск развить? Сейчас исследования позволяют количественно оценить, насколько у человека повышен риск заболевания по генетике.

Я немного расскажу, в чем суть, вообще, этих исследований. Берутся большие-большие выборки людей, европейцев в данном случае – для нас это очень важно, потому что эти исследования очень специфичны для разных популяций. Например, у афроамериканцев это будут одни варианты генов, у европейцев другие, а у азиатов третьи. Поэтому, интерпретировать важно согласно той популяции, к которой мы принадлежим. Берутся, например, 30 000 людей по всей Европе, примерно одного возраста, с сахарным диабетом, и берется контрольная группа — 40 или 50 тысяч людей той же самой возрастной группы, с тем же соотношением мужчин и женщин. Все эти люди, каждый сдает большой генетический тест, где анализируется где-то 9 миллионов точек в ДНК. Эти точки равномерно покрывают ту область генома, в которой находятся гены. Потом у всех, около 100 тысяч, иногда больше, до 300 тысяч людей участвуют в исследованиях, сравниваются геномы больных с геномами здоровых и находятся различия. Там может быть несколько точек, а может быть 40, 50 или 100 точек, которые различают больных от здоровых именно в генетике. Большое количество исследуемых точек и большая выборка позволяют делать очень статистически значимые выводы.

Раньше величина статистической погрешности была 0,05 – вероятность того, что найденная ассоциация ошибочна. Все ученые знают эту погрешность. Сейчас уже стыдно говорить о таких величинах, потому что 0,05 — это 5%, на минуточку. Это достаточно много. Для современных исследований в генетике, они называются полногеномные исследования ассоциаций, эта величина — порог отсечения — это 5/10⁸ степени, что найденная ассоциация ошибочна. Обычно эти величины могут быть в минус 200-той степени, т.е., почти железобетонно. Когда мы у человека исследуем эти варианты, эти точки, которые показали связь с заболеванием, мы можем сказать, на какую группу людей человек именно по своему геному похож – на тех, которые болели, или на контрольную группу. И насколько похож, каков средний риск заболеть.

Например, мы знаем, что сахарный диабет встречается у 15% всех женщин-европеек. В течение жизни у 15% женщин развивается сахарный диабет. Если мы не знаем о себе ни генетики, ничего остального, ни анализы никогда не сдавали, то можно сказать, что этот риск для нас равен 15%. Когда мы знаем о себе уже генетику, генетика накладывается на этот средний риск и повышает или понижает ваш риск. Мы можем сказать по отношению к средней европейской популяции именно у вас какой риск — больше или ниже. Это даже выражается в процентах. Соответственно, если у человека повышенный риск, повышенная предрасположенность, выявлена предрасположенность, то ее следует воспринимать, как предупредительные знаки на дороге. Например, «камнепад», олени перебегают — это не значит, что каждый человек попадет под оленя, но имеет смысл сбросить скорость, потому что, все-таки, олени здесь бегают.

Для человека генетика – это сигнал к тому, что, возможно, в отношении именно этого заболевания следует предпринять профилактические меры, которые зависят от него самого. В том числе, сахарный диабет. Во-первых, это привычки, которые формируются с детства. Поэтому родителям важно анализировать свою родословную и, если есть желание, обратиться к генетику. Чтобы с детства человеку с предрасположенностями сформировать привычки питания, занятия спортом, которые бы он смог с легкостью соблюдать и во взрослой жизни. Всё закладывается у нас в детстве, в основном, когда нас поощряют пирожными и т.д. Мы все дружно прогуливаем физкультуру, просто потому что «мам, а можно я не пойду на физкультуру». Наверное, достаточно несложно исправить с детства. У человека во взрослом возрасте изменения занимают большее время, он с трудом преодолевает себя.

Зная о генетической предрасположенности, родители могут предотвратить развитие заболевания у ребёнка.

Е. Ликунов:

Получается, что работа генетика в современных условиях — это профилактическая работа с акцентом на конкретные вещи и помощь педиатру, гинекологу, неонатологу в раннем выявлении генетических болезней или рисков генетических болезней для того, чтобы в дальнейшем направить пациента туда, куда нужно. В профильное учреждение или прервать беременность, потому что риски выше, чем исход, результат. Понятно.

Спасибо вам большое, Ирина Олеговна! Генетик – очень важная профессия, она должна идти в перекрестье с врачом-педиатром или с семейным врачом. Потому что семейный врач не может знать тонкости генетики, но он направит к профильному врачу.