К. Бахтияров:

Добрый день, дорогие друзья. В эфире канал Mediametrics и авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я – доктор Бахтияров. Мне сегодня помогает неподражаемая Екатерина Крюкова. Сегодня у нас в гостях потрясающий человек. Василиса Дудурич – генетик, биолог, один из учредителей Благотворительного фонда имени Царицы Александры. И что для меня самое важное – мама 4 детей. Добрый вечер, Василиса.

В. Дудурич:

Здравствуйте.

К. Бахтияров:

 Сегодня мы хотим поговорить о роли генетики в диагностике пороков развития плода, в подготовке к беременности.

Василиса, как вы пришли в профессию?

В. Дудурич:

Это получилось интересно. Десять лет назад моя мама, врач-невролог, врач общей практики, для своего пациента искала генетические исследования. Потому что было подозрение на тромбофилию. Тогда это было недостаточно развито. Когда мы нашли, где это делается, встал вопрос: как это интерпретировать и что с этим делать? С этого началось, мне стало интересно. Благодаря моей маме я втянулась в профессию. Еще бабушка и тетя кардиологи. Вся семья.

К. Бахтияров:

 Что такое генетика и как она влияет на наши генетические проблемы во время беременности? Как женщинам надо готовиться?

В. Дудурич:

Генетику в двух словах не расскажешь. Генетика – это наука об изменчивости и наследственности. Надо понимать, что эволюционный процесс не заканчивается никогда. Мутация происходит всегда и каждый раз при появлении нового человека. Мутации бывают нейтральные. Один глаз зеленый, другой голубой. Красиво. Но мутация? Мутация. Есть и положительные. Например, защитный фактор против гепатита С или устойчивость к вирусу ВИЧ. Это же замечательная мутация?

Есть патологические, которые приводят к раку или развитию сахарного диабета, к порокам развития. Есть мутации, несовместимые с жизнью. Чаще всего именно из-за таких мутаций возникают замершие беременности, гибель плода на различных сроках. И здесь надо обратить внимание на генетическую диагностику.

Генетика – это наука об изменчивости и наследственности.

К. Бахтияров:

Какие существуют показания, когда паре нужно задуматься, что они должны пойти к генетику?

В. Дудурич:

На данном этапе развития современной медицины правильно приходить к генетику, когда только запланировали беременность. Приходить с профилактической точки зрения. Есть генетика, на которую мы повлиять можем. А есть моменты, где мы можем предусмотреть факторы риска и заранее провести профилактику. Генетика – не только констатация и диагноз. Генетика – это еще и склонность к патологическим состояниям, на которые влияет внешний фактор. Генетику изменить мы не можем. Мы можем повлиять на те факторы, которые нам помогут провести беременность и стать счастливым родителями.

К. Бахтияров:

Есть какие-то четкие критерии, мертворожденность в анамнезе, что еще?

В. Дудурич:

Показаниями – это невынашивание одной или двух беременностей. Если это бесплодие, врожденные пороки развития у детей, порок сердца. На это никто не обращает внимания, потому что считается операбельным. Вот один маленький пример из практики. Женщина пришла на прием с третьим ребенком. У неё нет проблем с репродукцией. Но у её первого ребенка был врожденный порок сердца. Оперировано. Ребенок жив. У второго ребенка тоже порок сердца. Прооперировали, живет. А третий ребенок получился с синдромом Секеля. Это редкая хромосомная патология. Получилось, что женщина являлась носителем микроделиционного синдрома, но на нее физиологически это никак не повлияло. Влияло только на расхождения хромосом во время зачатия. У первых двоих детей получилось маленькое выпадение телец, этого кусочка, которые отразились пороком сердца. А при третьей беременности выпал большой кусок хромосом, который привел к патологии. Это можно было предусмотреть заранее и проводить диагностику ещё до 12 недели беременности. Но на это не обращает внимания практически никто. У нас огромное количество пороков, причины которых не диагностированы, часто они лежат в рамках генетики.

К. Бахтияров:

Наверное, следует обратиться к генетику в случаях, когда в семье есть какие-то генетические заболевания?

В. Дудурич:

 Мы и говорим о пороке сердца. У кого-то двурогая матка, у кого-то особенность развития мозга, у кого-то сосуды аномально расположены. Это все вариации на тему развития организма. Мы являемся носителем около 20 редких наследственных заболеваний. Заболевание муковисцидоз носит каждый двадцатый человек. Поэтому мы и говорим о том, что правильно консультироваться у генетика до планирования беременности. Потому что мы можем даже и не знать, что являемся носителем самых частых инфекционных заболеваний. А заболевания по муковисцидозу – это тяжелая наследственная патология легких и кишечника. И конечно, если это родственные браки, нужна обязательно консультация у генетика.

К. Бахтияров:

Как возраст влияет на генетическую патологию? Почему врачи-репродуктологи считают, что после 35 лет яйцеклетки меняют свое качество?

 В. Дудурич:

Возрастной риск зависит от того, что все процессы в организме начинают замедляться. Метаболизм ухудшается. Мы уже не так воспринимаем питательные вещества, витамины группы В. За счёт внешних факторов – образ жизни, вредные привычки, стресс, повышаются риски хромосомной патологии и других врождённых пороков. Но не влияют на носительство наследственной моногенной патологии. Было замечательная статистика из Санкт-Петербурга, в каком же возрасте чаще рождаются дети с синдромом Дауна? У женщин 24-25 лет. У женщин 35-38 лет меньше встречалось хромосомных патологий. Риск возрастает после 40-45 лет.

Женщины в возрасте 24-25 лет чаще всего рожают детей с синдромом Дауна.

К. Бахтияров:

Какие наиболее часто встречаемые генетические патологии?

В. Дудурич:

 Очень много разных патологий. Если мы будем говорить о врожденных пороках развития – это хромосомные патологии. Чаще всего лидирует Даун и микроделиционные синдромы, которые приводят к ранним замершим беременностям или выкидышам. Происходят множественные вариации на тему хромосомных аномалий, которые не совместимы с жизнью. Мы можем устанавливать только причину. Почему важна диагностика не только имеющейся беременности, но и замершего плода? Потому что первое, что нам хочется узнать: «А почему это произошло?». Чтобы врач-гинеколог, генетик ответил на этот вопрос, нужно провести молекулярную диагностику. Первое – невынашивание, это хромосомная патология до 70 %. Второе – это нарушение системы гемостазов. Это нарушение полезного уровня гормонов и другие причины, связанные с внешними факторами. Если произошла замершая беременность, рекомендуется провести исследование, как минимум кариотипирование или молекулярное кариотипирование. Если мы там находим ответ на вопрос, что чаще всего происходит, мы уже начинаем разбираться. А случайно ли это произошло? Или у нас есть носительство сбалансированных мутаций у родителей, и что с этим делать. Если мы не находим, то ищем другие причины, например, нарушение системы гемостаза. Это курабельность, с этим можно работать и спокойно вынашивать беременность.

К. Бахтияров:

А если мужчина 50 лет берет в жены 25 летнюю женщину, что генетика говорит на эту тему?

В. Дудурич:

Повышается риск хромосомных патологий, но за счет мужского фактора. Идет снижение метаболизма организма. На фоне дефицитов витаминов группы В не только у женщин возникают риски врожденных пороков просто потому, что не хватило строительного материала для закладки плода. Мужские сперматозоиды при дефиците витамина группы В чаще несут в себе хромосомные поломки. Сами сперматозоиды имеют ломкий сайд, они формируют данные патологии.

Мужчина в 60 лет может зачать и здорового ребенка. Он может быть носителем сбалансированной мутации в кариотипе. Один из таких примеров: родился ребёнок с синдромом Дауна. Сказали: «Такое больше не случится». И рождается второй ребенок с синдромом Дауна, говорят: «Ну, два раза не попадает». Когда родился третий ребёнок с синдромом Дауна, начали разбираться. И оказалось, папа носитель мутации. При этом он был абсолютно здоров, у него была нормальная спермограмма, то есть он фертилен. Но это передалось. Поэтому очень важно чтобы мужчины не уходили от диагностики.

К. Бахтияров:

Как избежать синдрома Дауна?

В. Дудурич:

 Это наиболее встречаемый синдром. На самом деле никак, потому что это единственный процесс, который не может контролировать никто: ни люди, ни генетики, ни гинекологи, ни репродуктологи, ни эмбриологи. Это то, как разойдутся хромосомы. Это великая тайна, которая нам не подвластна. Мы можем просто констатировать факт. Првое, на что обратить внимание – это кариотип, второе – это эволюция, и третье – какое количество витаминов группы В на данный момент у женщины. Это внешняя среда, которая влияет на благоприятный исход и на расхождение хромосом.

На что мы можем повлиять? Мы можем повлиять на уровень витаминов. Профилактировать. Может ли это убрать риски? Нет, конечно. Диагностировать синдром мы можем с помощью ранней диагностики плода. Не биохимического скрининга, который есть в стандартах, когда делается УЗИ и сдаются гормоны ХГЧ и АКА, а с 9 недели беременности, сейчас есть неинвазивная диагностика плода, которая позволяет выявить самые основные хромосомные патологии, в том числе синдрома Дауна, Эдвардс, Патау, микроделиционный синдром. Это доступно сейчас.

Предотвратить развитие синдрома Дауна пока невозможно.

К. Бахтияров:

Какая диагностическая ценность первого скрининга синдрома Дауна? Бывают же ошибки?

В. Дудурич:

Биохимический скрининг на то и скрининг, чтобы понять, что некоторое количество женщин попадают в группу риска. Но при этом изменения в данных гормонах могут быть при других состояниях. Как, например, при формирующийся фитоплацентарной недостаточности во второй половине беременности, при гистозе, при низком предлежании плаценты и других состояниях, которые никак не влияют на хромосомные патологии. В Европе уже от этого метода отказались и полностью перешли на неинвазивную ДНК-диагностику. Может ли быть при хорошем скрининге хромосомная патология? Может. Может ли быть, при плохих показателях биохимического скрининга, хороший здоровый плод? Может. Чаще всего при плохих показателях мы подтверждаем, что там нет никакой патологии.

К. Бахтияров:

Скрининг нужно делать на девяти неделях?

В. Дудурич:

При плохих биохимических скринингах или особенностях на 1 скрининге на УЗИ рекомендовано пройти неинвазивную или инвазивную ДНК-диагностику. Инвазивная ДНК- диагностика абсолютно безопасна для плода. Берется кровь мамы и особой технологией извлекается фетальная ДНК плода, проводятся исследования. В Москве в течение 10 дней проводится такое исследование и выдается результат. Это делается с 9 недели до скрининга, который делается в 11-12 недель. Мы уже можем знать результат. Для тех, кто не может себе это позволить, при плохих показаниях биохимического скрининга и УЗИ, есть инвазивная ДНК-диагностика. Делается прокол, берутся либо околоплодные воды.

Когда приходят к генетику с плохими биохимическими скринингами, все женщины хотят услышать, какой процент вероятности заболевания? На этот вопрос может ответить только молекулярная диагностика. Не УЗИ, не биохимический скрининг. Только проведя это исследование, генетик может дать уже прогноз.

К. Бахтияров:

Какой объем информации мы можем дать пациенту при не инвазивной диагностике? Какие синдромы мы можем исключить?

В. Дудурич:

На данный момент, возможности не инвазивной ДНК-диагностики включают исследования хромосомной патологии, Даун, Эдвардс, Патау, микроделиционный синдром, связанный с умственными отсталостью и аутизмом, синдром Ди Джорджи, который отвечает за порок сердца. Мы можем предоставить носительство моногенной патологии, это наиболее часто муковисцидоз, гематурия. Есть тесты, которые могут включать 500 наследственных моногенных патологий. Неинвазивный, с 9 недели беременности, готовность в течение 10-14 дней. Это может сделать женщина даже просто по своему желанию.

К. Бахтияров:

Насколько это доступно на территории России?

В. Дудурич:

Это доступно даже на Камчатке. Сейчас нет ограничений в плане логистики и доставки специального набора для исследования, поэтому можно позвонить в лабораторию, которая занимается данным видом исследования и заказать. Приедет набор, можно будет сдать в ближайшем процедурном кабинете и отправить. Сроки при этом не меняются.

Е. Крюкова:

Когда мы находим подобный синдром или патологию у беременной женщины, мы как-то компенсируем ее состояние?

В. Дудурич:

Когда мы говорим о генетике, о наследственной хромосомной или моногенной патологии, то здесь все очень сложно. Это диагноз пожизненный, который не лечится. Есть состояния, которые можно компенсировать медикаментозно. Это в основном касается моногенных патологий. При той же фенилкетонурии человек переходит на питание, на котором живет всю жизнь и ведет полноценный образ жизни. Это не всегда приговор. Но если мы ведем разговор о хромосомных патологиях, то там все сложно. Этот вопрос регулируется законодательством, рекомендациями. Собирается консилиум. Эти женщины наблюдаются в перинатальном центре, им предоставляется возможность либо прерывать беременность по медицинским показаниям, либо сохранить. Но здесь тонкий вопрос. Женщинам с имеющейся патологией нужна психологическая поддержка, поддержка семьи, это большой стресс. Есть опыт, когда женщины сознательно вынашивали таких деток, допустим, с синдромом Эдвардса, это множественные пороки. Они не жизнеспособны. Часто беременность замирает или ребенок не рождается.

Нужно правильно объяснить все риски. Я сейчас грубо скажу. «У вас там урод, надо срочно прерывать беременность». Там не урод, там ребенок с особенностью строения, он не виноват в этом. Надо тонко смотреть на состояние самой женщины. Для кого-то лучше прервать, ей будет психологически легче. А для кого-то лучше родить даже ребенка с патологией. И не важно, что он через месяц умрет.

К. Бахтияров:

Это тяжёлая тема.

В. Дудурич:

Но она имеет место быть. Экологию мы никуда не отменяем, качество продуктов тоже. Это очень сильно влияет. И тот колоссальный уровень стресса, в котором мы живем. Это наши реалии, они влияют на реализацию паталогических состояний. Если ранее генетики говорили о предрасположенности, то сейчас мы говорим, что внешнего фактора стало много.

Е. Крюкова:

Когда пара приходит в первый раз, оба не отягощены тяжелым анамнезом, какие показатели нужно сдавать?

В. Дудурич:

Есть стандартные исследования. Как минимум, это кариотип или носительство наиболее частой моногенной патологии. Для планирующей беременность женщины что важно? Не просто забеременеть и хороший кариотип, важно, как она будет ходить беременной, каковы будут осложнения, будут ли отеки, давление, гипоксия плода. Это очень важно.

К. Бахтияров:

Когда приходит пациентка с заведомым синдромом приходит, тут должен действительно акушер-гинеколог, психолог, сам генетик.

В. Дудурич:

 В генетике есть люди, которые занимаются диагностикой. И не важно, какой врач, важно – какие слова будут произнесены для пациента. Вести беременность можно любую. Мы стремимся к тому, чтобы можно было вести беременность индивидуально с особенностями. Не в рамках общих стандартов, а индивидуально.

Генетика – это основа доказательной медицины. Генетика сейчас устроена так, что лабораторная, ультразвуковая лучевая диагностика и генетика выходят на один уровень. Это наша обыденность, как сдать общий анализ крови. Даже имея генетические особенности, мы можем помочь женщине правильно вести беременность, помочь ей с репродуктивными нарушениями. Все инструменты есть. Главное – чтобы врач захотел с этим разобраться и более внимательно подошел к пациентке.

К. Бахтияров:

Я думаю, что мы скоро придём к тому что каждый родившийся человек будет иметь свой генетический паспорт. Как Вы считаете?

В. Дудурич:

 Мы однозначно к этому идем. Есть уже ряд стран, которые провели полную генетическую паспортизацию населения. Например, Эстония и Саудовская Аравия. У них уже есть банки, данные, там все проходят генетическую паспортизацию.

К. Бахтияров:

Это проходят при рождении или проходят спустя какое-то время?

В. Дудурич:

 Геном расшифровали не так давно, наука молодая. Поэтому не так давно это было все проведено, все население абсолютно разных возрастов. Россия тоже к этому придёт, как и все страны. Сейчас при поступлении в Европейские или американские клиники наравне с биохимией сдается генетика. Она делается очень быстро. Очень важно, как мы реагируем на отдельные препараты, есть у нас склонность к тромбофилии, если вдруг это операция внезапная, осложнения постоперационные. Очень многие вещи сейчас можно предусмотреть. Россия придёт к этому.

К. Бахтияров:

Если Вы, как специалист, на каком-то этапе не всегда получаете ответ, что Вы предлагаете пациенту дальше?

В. Дудурич:

Если мы не нашли патологию? Если делаем неинвазивную ДНК-диагностику и не находим части мутации клинически, мы понимаем, что там могут быть хромосомные патологии. Мы предлагаем инвазивное молекулярное кариотипирование, когда выявляются более мелкие структурные нарушения. Если есть шанс на жизнеспособность плода, то после рождения смотрим клинические проявления и решаем, насколько надо продолжать ДНК-диагностику. Искать моногенную редкую патологию. Потому что в последнее время стали диагностировать мутации Де Ново. Это вновь образовавшиеся мутации, их до этого никто не диагностировал.

К. Бахтияров:

У нас везде есть такие возможности или только в центральных городах?

В. Дудурич:

Возможности молекулярной диагностики доступны для любого человека в России. Не важно, где он проживает. Доставка биологического материала в лабораторию, которая находится в Москве или Питере, возможна. Сейчас это все отлажено. От 18 часов до 2 суток материал попадает в лабораторию, и начинается работа. Все результаты анализов пересылаются по электронной почте. Проблема заключается в интерпретации данных исследования врачами на местах. Многие врачи не знают, что с этим делать. Для этого существуют генетики-консультанты, которые помогают работать не с пациентами, а с врачами. Они помогают интерпретировать результаты и принять совместное решение.

Е. Крюкова:

Вы в начале программы сказали, что не менее важны профилактические меры, подготовка к беременности, компенсация. Что вы имели в виду?

В. Дудурич:

Я имела в виду, элементарные меры: индефицитарное питание. Недостаток витаминов. Генетика – это как архитектор принес план дома, и надо по данному плану построить. У него все идеально, но тут привезли не те кирпичи или не того качества. Если мы из них начнем строить дом, то он получится неустойчивый. Все эти витамины, микроэлементы – это кирпичики, из которых это выстраивается по определенному заданному плану. Уровень стресса, экология – это внешние факторы. Если бы на строительство дома, на фундамент, дождь пошел или вовремя все не высохло. Поэтому все важно: и генетика, и биохимическое состояние, и внешние факторы климата, питания, стресс, инфекционные заболевания. Гинекологам очень сложно в этом плане. Самое простое, что мы можем, это хотя бы сдать анализы перед беременностью, и те же витамины и микроэлементы. У нас сейчас дается стандартная фолиевая кислота 40 млг, всем абсолютно. Но данная формула не у всех усваивается, а уровень витаминов может быть разным. Может быть, фолиевой кислоты достаточно, а на витамин В2, который не менее важен, никто не обращает внимания.

Поэтому сначала лучше сдать анализы и понять, чего не хватает. Мы уходим от бездумного и стандартного лечения. Надо сначала сдать, посмотреть, чего не хватает, и сделать дотацию нужного. Это важно не только в первые три месяца. Пить важно всю беременность, при недостатке витамина группы В начинает свёртываться кровь, это приводит уже к другим осложнениям. А чаще всего это не генетика, а просто особенность. Взять севера, до которых свежая зелень, в которой содержится много фолиевой кислоты, не доезжает. Россия большая страна, и у каждого региона есть свои особенности. Если на Кавказе едят свежую зелень каждый день, у них немножко другие обмены.

Е. Крюкова:

В народе говорят: «Мы с партнером генетически несовместимы». Это имеет научное обоснование?

В. Дудурич:

Лет 15 назад в методичках у гинекологов было написано: «Проверьте на HLA-типирование». Там идут определенные комбинации, которые генетически не совместимы, и говорили об аутоиммунном бесплодии, о замирании и невынашивании беременности. Такое бывает, но в маленьких количествах, которые фиксируются очень редко. Мы знаем ситуации, когда идет практически полное совпадение по HLA-типированию и люди вынашивают детей. Здесь играют роль немножко другие факторы. Да, бывает, что люди не совпадают по каким-то параметрам. Не обязательно с точки зрения генетик. Просто по биоритмам не совпадают. Меняют партнеров, и все получается. Нужно понимать, что иметь за всю совместную жизнь 20 лет одну беременность – это тоже нормально. Мы все разные, запасы и ресурсы у нас разные.

К. Бахтияров:

Сейчас очень пропагандируются технологии вспомогательной репродуктивной технологии, технологии ЭКО. Если люди встретились после 40 лет, с точки зрения генетики чтобы Вы им порекомендовали?

В. Дудурич:

Лично я считаю, что лучше естественной беременности ничего нет. Показаниями к ЭКО является не возраст, а причина бесплодия или другие факторы. При ЭКО в любом возрасте я советую делать ПГД. Пренатальная генетическая диагностика. Берутся яйцеклетки, оплодотворяются. Далее смотрится по стандарту: какие дожили до 5 дней, которые хорошие морфологически и готовы на подсадку. Но никто не знает, какой генотип, какой набор хромосом у этих эмбрионов. И получается метод рулетки. Хромосомных патологий при ЭКО формируется больше, чем при естественной беременности. Когда мы берем неизвестно какой эмбрион по клеточкам он хороший, морфологический. Подсаживаем, а он оказывается носителем хромосомных патологий. И беременность замирает. Мы потратили деньги, потратили силы, моральные силы, и пришли к неудаче. Если мы исследуем эмбрионы и посмотрим их кариотип, проведем молекулярное кариотипирование, то бывает, что и выбрать некого. Когда мы идем на такую ответственную процедуру, надо ее довести до конца и подсадить заранее хороший сперматозоид.

Показаниями к ЭКО является не возраст, а причина бесплодия или другие факторы

К. Бахтияров:

 Я из нашего разговора понимаю, что в одну передачу мы не уложимся. Время нашей передачи подошло к концу. Я думаю, что мы с Вами еще раз встретимся, еще раз все обсудим. Огромное спасибо за то, что нас посетили. Всего хорошего.

В. Дудурич:

Спасибо.