Ю. Титова:

В эфире программа «Онкология с профессором Махсоном». Мне приятно представить автора и ведущего программы, Анатолия Нахимовича Махсона, врача-онколога, директора онкологического кластера сети клиник «МЕДСИ», доктора медицинских наук, профессора, хирурга высшей квалификации, а также заслуженного врача Российской Федерации.

А. Махсон:

А я хочу представить нашего гостя, который поможет провести эту передачу. Один из ведущих специалистов торакальной онкологии, заместитель главного врача Московской городской онкологической больницы №62, Павел Вячеславович Кононец.

Темой программы мы сегодня выбрали рак лёгкого. Это одно из наиболее распространённых и очень сложных в лечении заболеваний. Рак лёгкого встречается у каждого десятого вновь заболевшего в России человека. То есть если ежегодно заболевает порядка 590 000 человек, то больше, чем у 55 000 развивается рак лёгкого. Самое неприятное то, что половина из этих 55 000 умирает в течение первого года. Поэтому мы поговорим о том, что же делать, о причинах, возникновении и так далее.

Павел Вячеславович, давайте начнём с причины и с того, можно ли как-то повлиять на возникновение, на частоту рака лёгкого.

П. Кононец:

Сразу хотел бы сказать, что «рак лёгкого» - это некое собирательное понятие, которое объединяет различные по структуре, по морфогенезу, клиническому течению и вариантам лечения и по прогнозу заболевания. Как правило, речь идёт об эпителиальных злокачественных опухолях лёгких. Большинство из заболевших являются курильщиками. Уже доказано и никаких сомнений нет, что большинство случаев впервые возникшего рака лёгкого возникает у длительно и много курящих людей. Собственно, и прослежена связь между количеством потребляемых сигарет, то есть интенсивности курения и уровнем заболеваемости. Хотя, рак лёгкого встречается и у людей, которые не курят. Скажем, есть любопытная цифра: риск заболеть раком лёгкого у некурящих жён курящих мужчин в 2 – 2,5 раза выше. Речь идёт и о пассивном курении тоже. Несмотря на то, что все знают о вреде этой пагубной привычки, примерно одна треть мужского населения и, что самое печальное, примерно 20% подростков, всё же курят.

А. Махсон:

Павел Вячеславович, есть какие-то подтверждения в мире того, что бросили курить и проблем с раком лёгкого меньше становится? Или это пока только теория?

П. Кононец:

Есть некоторые данные, которые говорят о том, что если человек длительное время курил и курить бросил, то примерно через 15 лет у него риск заболеть раком лёгкого возвращается к общепопуляционному. То есть не сразу: бросил курить и завтра уже здоровый человек. Конечно, нет! Потому что курение, точнее, не само по себе курение, а компоненты табачного дыма вызывают очень серьёзные изменения в бронхиальном эпителии, в лёгочной ткани, которые, конечно, сразу не пропадут. Должно пройти довольно большое количество времени, чтобы слизистая восстановилась, и лёгочная ткань пришла в нормальное состояние.

А. Махсон:

Высокая смертность при раке лёгкого, в течение года погибает половина больных, у которых выявлен рак лёгкого. Можно сказать, что это в основном связано со стадийностью, с запущенностью? Потому что, если мы посмотрим стадии заболевания, то у 40% заболевших болезнь выявляется в четвёртой стадии, на третьей и четвёртой стадии почти у половины больных. Или, всё-таки, не всё зависит от стадии?

П. Кононец:

 Безусловно, та цифра, о которой мы все знаем и говорим на всех обучающих форумах и лекциях, более 70% – эта та цифра, которая влияет на высокие показатели смертности. Более 70% пациентов впервые обращаются к врачу, не важно, к онкологу или участковому терапевту, просто приходят к врачу с симптомами болезни уже в третьей – четвёртой стадии. Что это значит? Это значит, что опухоль уже вышла за пределы самого лёгкого и имеет метастазы либо во внутригрудные лимфатические узлы, либо в отдалённые органы, либо злокачественный плевральный выпад. Это стадии, когда лечение значительно менее эффективное, очень сложное, очень малое количество больных удаётся перевести за пятилетний рубеж от той условной границы, когда мы говорим о пятилетней выживаемости. Если говорить о раке лёгкого, беря все его стадии, то порядка 12 – 15% пациентов переживают пятилетний рубеж. Это, конечно, очень грубая цифра, но она наглядно показывает, насколько пока невелики успехи.

Более 70% пациентов впервые обращаются к врачу с симптомами болезни уже в третьей – четвёртой стадии

Ю. Титова:

Можно сказать, что рак лёгкого – «молчаливая» болезнь, и многие могут долгие годы не подозревать, что она развивается?

П. Кононец:

Именно так. Так можно сказать, практически, о любой онкологической болезни. Если брать, допустим, опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли лёгких, то маленький узел, который находится где-то на слизистой, никак себя не проявляет. Если говорить о раке лёгкого, то проявления начинаются, когда опухоль перекрывает какое-то из значимых полей бронхов, долевое или сегментарное; как правило, возникает пневмония – это стандартный процесс. Человек лечится от пневмонии у участкового терапевта или в городской больнице, антибиотики малоэффективны. Кстати, говоря, даже КТ не делают. После лечения, которое так и не принесло результата, оправляют больного уже на КТ, и уже тут мы видим распространённую форму болезни. Только тогда пациент приходит к онкологу. А время упущено, конечно.

А. Махсон:

Павел Вячеславович, скажите, пожалуйста, а если попал больной с первой стадией, чего можно достигнуть при правильном лечении, может быть, при операции или при сочетании её с другими методами лечения? Чего можно достигнуть в лечении в смысле выживаемости, так будем говорить? Возьмём первую стадию.

П. Кононец:

Первая стадия – это тоже, к сожалению, не совсем 100% выздоровление, в лучшем случае, это 85-90%, потому что даже очень маленькая опухоль может давать метастазы. Узел, который мы выявляем при любом из методов клинического обследования, уже содержит миллиарды клеток, уже был период, когда опухоль проросла собственными сосудами, которые контачат с общим кровотоком. Шанс на то, что клетки уже были в системной циркуляции, крайне велик. Вероятность того, что эти клетки остались в других органах, тоже велик, другой вопрос, проявятся они когда-то в виде метастазов или нет. Это уже другое дело.

Но опухоль опухоли рознь, что называется. Условно говоря, у каждого человека развивается относительно своя опухоль, поэтому современная диагностика направлена на выявление индивидуальных особенностей. Мало выявить первую стадию, нужно выполнить относительно большой комплекс современных обследований. В итоге кажущаяся на первый взгляд первая стадия на самом деле таковой может не оказаться, если не исследовать подробно лимфатические узлы.

А. Махсон:

Если оказалась всё же первая стадия. Метастазов нет, сделали всё. Что мы можем получить при лечении в смысле эффективности?

П. Кононец:

Конечно, на первом месте хирургическое лечение, причём, об этом говорить можно долго, даже всю передачу. Правильно и своевременно проведённая операция может гарантировать выздоровление пациенту в очень большом проценте случаев. Неправильно проведённая операция, скажем, «золотой стандарт» - это удаление доли лёгкого. Практически, ежедневно мы сталкиваемся с пациентами, которые приходят к нам в клинику с неправильно выполненными операциями, даже молодые пациенты. Им просто убрали кусочек лёгкого с опухолью, оставив лимфоузлы, мы не можем точно знать, какая стадия у больного. Зачастую таких больных приходится оперировать повторно и удалять уже ту часть лёгкого, которую не удалили.

А. Махсон:

Правильно попал, правильно прооперировали… Я имею ввиду, 50, 60, 70 процентов есть? Понимаю, что мы, с того и начали, что есть как минимум, три разных вида опухоли с разным исходом. Но так, если взять на круг? Чтобы сравнить выживаемость. 15% - на круг на все стадии.

П. Кононец:

Больше 80 – 85% примерно.

А. Махсон:

Сразу тогда следующий вопрос. Что же нужно сделать, чтобы было больше больных, которым можно с помощью достаточно малотравматичной операции, грамотно проведённой по показаниям, получить такие результаты? Что нужно делать? Для обычных обывателей скажите, что он должен делать?

П. Кононец:

Как мы знаем, в онкологии основная цель – это раннее выявление, и рак лёгкого – не исключение. Конечно, программы скрининга, о которых сейчас, наверное, имеет смысл поговорить, в значительном проценте случаев помогли бы в выявлении пациентов без симптомов заболевания. Основная цель скрининга какова? Снижение смертности за счёт выявления бессимптомных больных. Грубо говоря, это диспансеризации, профилактические осмотры и так далее.

А. Махсон:

Скрининг при раке лёгкого – что это?

П. Кононец:

Прежде всего, это группы риска – люди, которые курят более 30 лет, которым больше 50 лет или которые недавно бросили курить. Эти люди составляют основную группу риска.

А. Махсон:

 Что им надо делать?

П. Кононец:

Уже давно показано, что обычные снимки, флюорография, ни к чему не приводят. Ранние формы они не выявляют, только лишь уже достаточно запущенные. К скринингу они не имеют никакого отношения, потому что уже давно показали свою несостоятельность. А вот низкодозная компьютерная томография, спиральная, с тонкими срезами, может выявить очень маленькие образования, 4 – 5 – 6 миллиметров. Другой вопрос, что потом с ними делать, потому что многие образования никакого отношения к раку лёгкого не имеют. Верифицировать, получить оттуда биопсию крайне сложно, потому что они могут располагаться в глубине лёгкого. Делать большую операцию по непонятным показаниям – тоже не оправданно. В общем, здесь достаточно много вопросов. Но группе риска, конечно, стоит проводить программы скрининга, и такие пилотные проекты уже идут, в том числе, и в Москве.

Обычные рентгеновские снимки, флюорография ранние формы рака лёгких не выявляют

Ю. Титова:

На программы скрининга должны идти люди, которые находятся в зоне риска, но эти программы не всегда выявляют заболевание на первой стадии, правильно я понимаю?

П. Кононец:

Нет, не совсем. Они как раз-таки и могут выявить на первой стадии. Другой вопрос, что не все образования в лёгком являются раком. У человека в лёгком может быть масса других образований, в том числе, доброкачественных и воспалительных.

А. Махсон:

Подведём итог этой части нашей беседы. Я думаю, совершенно чётко показано, что «золотым стандартом» скрининга рака лёгкого является единственный метод исследования спиральная компьютерная низкодозная томография лёгких. Кто должен это проходить? В основном, это актуально для женщин и мужчин (кстати, у женщин же тоже встречается рак лёгкого, хотя и реже) после 45 лет. Выявляться оно чаще будет в группах риска, о которых сказал Павел Вячеславович. Здоровый человек должен прийти самостоятельно и сделать компьютерную томографию. Что делать потом? Потом надо пойти исключительно к специалисту! Чтобы было всё правильно сделано, потому что не все минимальные изменения нужно оперировать. Только опытный онколог, работающий в этой области, может определить, что же в данном конкретном случае делать. Что-то нужно удалить, где-то нужно сделать небольшую операцию, взять биопсию и после срочной биопсии уже определиться, где-то можно просто наблюдать. Но это может определить только специалист, который этим занимается. В такой ситуации мы можем получить до 80% излечений пациентов, у которых вовремя выявили рак лёгкого.

Ю. Титова:

Данный скрининг делают по ОМС?

А. Махсон:

Нет, скрининг в программу ОМС нигде не входит. Это не только в России, но и за границей. К сожалению, в России скрининг рака лёгкого – только добровольно. Кстати, что интересно, системе платных услуг есть ряд компаний, где идёт добровольное страхование («ВТБ-страхование» этим занимается, к примеру), когда добровольное медицинское страхование оплачивает программы каких-то скринингов. У нас не оплачивается.

П. Кононец:

Тут я бы хотел привести очень яркий пример для наших слушателей. Наверное, так им будет легче понять, о чём я говорю, и, возможно, предостережёт кого-то от ошибок. К сожалению, врачи первичного звена не всегда должным образом реагируют даже на те изменения, которые выявляются при КТ. Недавно была пациентка, у которой 5 лет наблюдали опухоль в лёгком. В поликлинике говорили о том, что она не растёт, значит, удалять её не нужно. Опухоль 2,5 сантиметра. В итоге, она пришла к нам. Клиническая картина злокачественной опухоли, была выявлена уже третья стадия. Мы выполнили, конечно, малоинвазивную операцию. То есть когда она в первый раз обратилась к врачу, 5 лет назад, у неё выявили первую стадию, но за прошедшее время опухоль претерпела изменения, хоть и не увеличилась в размерах. Опухоль функционирует в организме по своим законам, даёт метастазы.

А. Махсон:

Поэтому, ещё одна практическая рекомендация: выявили у вас в поликлинике что-то, особенно, опухолевидное образование – нужно обратиться сразу к профессиональному онкологу! Это имеет отношение не только к заболеваниям лёгких. Сейчас настолько всё в онкологии меняется, что только человек, который постоянно этим занимается, может, особенно, в таких сложных случаях, как рак лёгкого, рак молочной железы, очень большой спектр.

Тогда ещё один вопрос: до начала лечения что грамотно надо сделать, чтобы потом правильно начать лечение? Вообще, о лечении, о подходе к лечению злокачественных опухолей.

П. Кононец:

Основной и заключительный диагноз в онкологии всегда ставит морфолог. То есть нужно взять биопсию. Биопсия берётся различными способами, в том числе, и достаточно сложными, которые требуют высокой квалификации врача и сложного оборудования, такие как трансбронхиальные пункции, например, транстрахеальные, транспищеводные, пункции лимфатических узлов первичной опухоли. Манипуляции проводятся специальными малыми иглами для цитолога, для морфолога. На малом материале этой биопсии уже можно поставить довольно-таки точный диагноз. Когда мы идём на операцию, мы уже чётко знаем, какую именно операцию мы будем делать. Как правило, во время операции мы не берём срочные биопсии, поскольку мы уже знаем, у нас есть готовый диагноз.

Конечно, если у человека есть хотя бы какое-то подозрение на опухоль лёгкого, нужно идти в специализированную клинику, где есть все службы, которые могут быть задействованы в лечении этого пациента. Решение по программе лечения того или иного больного должна принимать междисциплинарная команда, куда входят, безусловно, онкохирург, специалист по лекарственному лечению (химиотерапевт), радиолог, морфолог и, при необходимости, специалисты по молекулярной диагностике, по генетической диагностике. В раке лёгкого мы зачастую находим такие особенности, мутации или специфические рецепторы, которые позволяют назначить очень своевременное и действенное лекарственное лечение, например, таргетную терапию или иммунотерапию.

А. Махсон:

Мы коснулись того, что в раке лёгкого есть три вида совершенно разных опухоли, у которых будет разный подход в лечении. Может быть, будет разное сочетание методик: можно начинать с лекарственного лечения, иногда может быть просто химия или лучевая. Совершенно разное лечение. Поэтому в онкологии, не только рака лёгкого, тактика лечения вырабатывается до его начала, и именно мультидисциплинарной командой, о которой говорил Павел Вячеславович, которая обсуждает и выбирает наиболее рациональный путь лечения, с чего начать и как. Потом путь этот может меняться, но, чтобы правильно начать лечение, нужно поставить диагноз, включая морфологию, до его начала; обсудить, выбрать некую тактику и только потом начать лечение. Какие же могут быть варианты в лечении, Павел Вячеславович?

П. Кононец:

Варианты лечения зависят от стадии. Первая и вторая стадия – это, конечно, хирургическое лечение, опять же, нужно подчеркнуть: в специализированном учреждении. Операция при раке лёгкого должна заключаться не только в удалении поражённой доли лёгкого или части лёгкого, но и в обязательном вмешательстве на лимфатических путях. Чтобы избежать метастазирования на лимфатических коллекторах, их надо полностью моноблочно убрать, потому что рак лёгкого относится к опухолям, которые обладают высочайшим потенциалом лимфогенного метастазирования. Даже небольшие периферические опухоли примерно в 25% могут проявлять себя в метастатическом поражении лимфатических узлов. Это уже совершенно другая стадия, совершенно другая стратегия и программа лечения. Поэтому лимфатические узлы надо удалять вне зависимости от того, увеличены они или нет.

Кстати сказать, не каждый увеличенный узел является метастазом. Допустим, если у больного хроническая параканкрозная пневмония за счёт того, что опухоль обтурирует какой-то из бронхов, они могут быть и реактивно увеличены. С другой стороны, абсолютно не увеличенные лимфоузлы могут содержать метастазы. Мы с этим встречаемся практически каждый день, выполняя малоинвазивные операции. Поэтому операция должна быть стандартной (она даже уже называется расширенной), включать в себя резекционный этап и, если необходимо, бронхопластический, о чём я скажу несколько позже. Если раньше считалось, что можно удалить целиком лёгкое или его долю, и этим самым вылечить человека, то сейчас несколько иная ситуация в связи с тем, что значительно расширились возможности лекарственного лечения. Сейчас мы можем выполнять большое количество органосохранных операций, в том числе и у пациентов со сниженными резервами, потому что курильщики в течение жизни значительно снижают свою функцию.

А. Махсон:

Вы упомянули такой термин, как «малоинвазивные эндоскопические вмешательства», что очень модно сейчас. Могут ли они полностью заменить открытые операции? Какие они имеют преимущества и какую они сейчас занимают долю в системе лечения больных раком лёгкого?

П. Кононец:

Эти технологии развиваются уже, наверное, порядка 25 лет, с момента, когда стала появляться эндоскопическая техника. Всё происходило очень бурно. Вы все знаете о преимуществах лапароскопической хирургии, но там ситуация была несколько быстрее и легче в силу того, что были некоторые базовые операции, которые можно было очень многим людям выполнять, тем самым отрабатывая какие-то технические навыки, способствуя прогрессу – скажем, все знают о холицестэктомии, то есть удалении желчного пузыря. В грудной, торакальной хирургии, таких операций не было.

А. Махсон:

Я хочу добавить, что Павел Вячеславович является одним из пионеров разработки этих операций в России. У него даже есть свои варианты, он является экспертом международного уровня именно в этом классе операций. Хотя, он прекрасно оперирует и открыто. Поэтому, особенно интересно услышать ваше мнение: преимущества и недостатки, когда показано одно, когда показано другое.

П. Кононец:

Сейчас в мире некий бум малоинвазивных технологий, и они прочно зашли в различные области хирургии, в том числе и стремительно заходят в онкологию. Но надо понимать, что онкология – это очень многогранная специальность, там не только хирургия, но и масса всего другого. Малоинвазивные операции в онкологии должны быть внутри пациента абсолютно такими же, как и открытые. Ни в коем случае нельзя жертвовать онкологической радикальностью, возможностью вылечить больного ради того, чтобы оставить у него небольшие разрезы. Почему? Потому что, когда он через полгода придёт с рецидивом в том же месте, ему будет всё равно, какие у него там дырочки в боку. В лучшем случае, ему будет нужна повторная операция, либо достаточно тяжёлое лекарственное или лучевое лечение.

Эта современная опция, безусловно, должна быть в современной онкоторакальной хирургии. Это совершенно иная хирургия, как с точки зрения исполнения, так и с точки зрения рисков, применяемых инструментов и оборудования, технических приёмов и так далее. Оборудование должно быть очень сложное, в том числе, и 3D-стойки, сгибающиеся эндоскопы, инструменты должны быть совершенно другие, не такие, какие применяются в лапароскопической, допустим, хирургии. Но, как я уже говорил, объём вмешательства на самом лёгком и на возможном пути метастазирования должен быть абсолютно таким же, как и в открытой хирургии.

Подавляющее большинство, более 75% операций мы сейчас выполняем эндоскопически у больных с периферическим раком лёгкого. Примерно 300 радикальных операций в год по поводу рака лёгкого, из них порядка 75% только эндоскопических. Преимущества очевидны и уже давно никем не обсуждаются. Когда очень травматичный доступ между рёбрами, когда они раздвигаются, по 2-3 часа стоят ранорасширители, пациента потом беспокоят боли, заживает это всё значительно дольше, пациент проводит в клинике 10-12 дней. После эндоскопической операции, вне зависимости от возраста, в среднем больной проводит 4 дня в клинике, и его ничего не беспокоит.

Расскажу даже одну забавную ситуацию. Мы, накопив уже немалый опыт торакоскопических лобэктомий одной и двух долей лёгких, подошли уже к удалению всего лёгкого, тоже эндоскопически, через небольшие доступы. По сути, это тяжёлая операция с точки зрения редукции малого круга кровообращения, с точки зрения удаления вообще очень важного органа, особенно, если это дышащее лёгкое, которое, так сказать, работало. Бывает, что лёгкое не работает, но у больных, у которых лёгкое дышит, конечно, перестройки довольно сложные. Поскольку травмы минимальные, человек не понимает, что с ним произошло и продолжает жить так же, как он жил до операции, так как у него ничего не болит. Мы искусственно таких больных вынуждены ограничивать. Не фиксировать к кровати, конечно, но постоянно их осаждать, чтобы они сидели, сильно не активничали, потому что больной чувствует себя уже хорошо, а сердце его ещё не приспособилось к редукции малого круга, конечно, возникают всяческие сложности, наподобие нарушения ритма и так далее. Но сейчас уже мы это отработали, всё стандартизировано и, в общем-то, таких проблем не возникает.

Объём вмешательства на лёгком при эндоскопической хирургии должен быть абсолютно таким же, как и в открытой хирургии

А. Махсон:

 Павел Вячеславович, те самые 25% открытых операций – кому и в каких случаях? Почему, скажем, не 100%?

П. Кононец:

Для больных с центральными опухолями, которым, как правило, требуются бронхопластические операции. Поясню, что это такое. Это когда удаляется часть лёгкого, доля, и часть бронхов. Потом нужно соединить бронхи и сохранить оставшуюся часть лёгкого, чтобы она дышала, верхнюю или нижнюю часть. На днях мы выполнили уникальную операцию, когда удалили только бронхи, где и была опухоль, и оставили всё лёгкое. Это было, правда, не при раке, там была несколько иная опухоль, но, тем не менее, это характеризует возможности бронхопластической хирургии.

В ряде случаев опухоль врастает не только в бронх, но и в артерии или в камеры сердца, крупные сосуды. Таких больных и приходится оперировать открыто, потому что в открытой хирургии гораздо больше возможностей резецировать и сделать пластику, резекцию или протезирование сосуда, если это нужно. Либо это пациенты, у которых опухоль вросла в грудную стенку, так называемые, опухоли Панкоста или верхней борозды, когда нужно резецировать рёбра, часть позвонков. Это довольно сложные операции с периодическим замещением синтетическим материалами. Здесь говорить о малоинвазивности уже не приходится, потому что сама по себе резекция грудной стенки весьма травматична, даже значительно травматичнее, чем удаление доли лёгкого.

 А. Махсон:

Чтобы было понятно: такие операции проводятся через трубки диаметром от 3-х до 12-ти миллиметров. Через эту трубку нужно провести инструмент и зашить. Понято, что в сложных случаях приходится проводить открытые операции.

Переходим к следующему. Прооперировали, у нас всё хорошо. Если опухоль очень маленькая, в лимфоузлах метастазов нет, операцией всё и закончилось. А если, всё-таки, не самая начальная стадия, что же потом делать? Какие нужны дополнительные методы и что они могут дать больному после операции?

 П. Кононец:

Чтобы ответить на этот вопрос и продолжить нашу беседу, наверное, стоит вернуться к тому, с чего мы начали этот блок. Мы говорили о первой и второй стадии, а теперь давайте поговорим о третьей стадии. Третья стадия – это когда есть опухоль в лёгком и есть метастазы. На самом деле, таких пациентов большинство. К сожалению, во многих неспециализированных клиниках этих больных начинают сразу оперировать. Я вам рассказывал об одном пациенте, который в одной из крупных московских клиник был прооперирован, когда уже было понятно, что это опухоль с метастазами. Метастазы частично остались, частично их убрали, и прислали пациента уже в специализированную клинику, но не на полноценное лечение, а на химиотерапию. Они сказали, что сделали что могли, и прислали пациента к нам. К сожалению, эта ситуация не единичная, и их нужно избегать.

Ю. Титова:

Получается, они не доделали операцию?

А. Махсон:

Нет, таких больных просто не надо оперировать. Если бы этот больной пришёл к вам, как бы выглядело его лечение? Если бы он попал сразу к онкологу?

П. Кононец:

Повторюсь, что мы стараемся максимально точно установить стадию болезни. Если мы устанавливаем третью стадию заболевания, когда есть метастазы в лимфатических узлах, то такой больной, конечно, идёт на химиотерапию. Безусловно, если он может её перенести, потому что это не санаторно-курортное лечение. Химиотерапия – достаточно агрессивный вид лечения и эффективна порядка в 40-45% случаев. Что значит «эффективна»? Опухоль не растёт или значительно уменьшается.

Всё чаще и чаще мы видим, что опухоль на фоне химиотерапии практически рассасывается, и нам остаётся уже удалить поражённую часть лёгкого, потому что в объёме операции мы должны ориентироваться на то, что было на старте лечения. Нельзя не удалить ту часть лёгкого, где была опухоль, даже если она рассосалась, условно, полностью. После этого пациент приходит вновь, пройдя 4-6 сеансов химиотерапии; как правило, 4, но зависит от клинической ситуации. Мы оцениваем эффект, выполняем повторное обследование, если проявлений болезни нигде нет, эффект от химиотерапии хороший, мы его берём на операцию.

Если после операции морфолог даёт заключение, что всё же в лимфоузлах остались метастазы, тут может быть несколько вариантов развития событий. Можно больному проводить послеоперационную химиотерапию, скажем так, лечить при помощи неё риски отдалённых метастазов. Потому что хирургический метод выполнен, в зоне операции ничего нет, но мы знаем, что, в основном, третья стадия потом прогрессирует в виде отдалённых метастазов в печень, надпочечники, кости, головной мозг и так далее. Введя химиотерапию в кровь (это системное, в отличие от радиотерапии лечение), мы лечим условные риски. Потом, после операции, мы имеем возможность сделать не просто морфологическое исследование, но и подробные молекулярно-генетические тесты, которые позволят выявить индивидуальные особенности опухоли конкретного данного человека и подобрать ему индивидуальное лечение. То есть всё взвешивается комплексно.

А. Махсон:

Сейчас мы уже касаемся так называемой таргетной терапии. Раньше шёл разговор о химиотерапии. К примеру, есть генетические мишени поломки конкретной опухоли, для которых есть специальное лекарство. Это совсем другой класс лечения. При грамотно поставленном диагнозе может быть очень эффективна и, зачастую, переносится даже легче, чем химиотерапия. Но нужно знать и определять правильно.

Такой вопрос, Павел Вячеславович. Если бы тот больной, который к вам пришёл из другой клиники, пришёл сразу к вам, и вы бы увидели, что его оперировать нельзя, что бы вы с ним делали дальше? Провели химиотерапию, лимфоузлы не ушли, распространённость большая, но считаем, что операция не показана. Какие варианты у такого больного дальше? Лучевая терапия может помочь, или не очень? Или, всё-таки, будем продолжать химиотерапию, менять схемы?

П. Кононец:

Если речь идёт о низкоклеточном, мелкоклеточном раке, то есть варианты радиотерапии. Если говорить о том больном, которые пришёл на днях, то, к сожалению, его уже начали лечить неправильно, выполнили ненужную операцию. С такими больными всегда сложно работать, потому что больной не восстановился от ненужной операции, и ему нельзя проводить полноценную химиотерапию. Наверное, если бы он попал бы к нам сначала, начали бы с химиотерапии. Потом контрольное обследование, и какой-то вариант хирургии, учитывая, что ему 56 лет, это вполне работоспособный мужчина. Ему изначально выбрали очень агрессивный вариант лечения.

А. Махсон:

То есть хирургия всё равно была бы, но в другом объеме и, плюс, могла помочь химиотерапия, уменьшив размеры опухоли. Есть какая-то роль лучевой терапии в раке лёгкого сейчас?

П. Кононец:

Да, сейчас есть локальные методы лучевого воздействия, различные варианты так называемой BRT-терапии, когда к локальной опухоли подводится доза и не страдает лёгочная ткань. Как правило, это можно и нужно выполнять у больных, которых по каким-то причинам нельзя оперировать. В основном, это пациенты со сниженными резервами, пожилые пациенты.

Поскольку метод появился не так давно, мы не можем оценить совсем уж отдалённые результаты, но есть результаты первых трёх-четырёх лет, которые очень впечатляют. Опухоль полностью замещается, по сути, рубцом, и этих больных просто нужно наблюдать постоянно, проводить КТ и так далее. Но надо понимать, что воздействие тут только на первичную опухоль. Если опухоль уже с метастазами, то, конечно, работать одним этим методом не получится. Если говорить о мелкоклеточном, допустим, нейроэндокринном раке, или при раке Панкоста, допустим, то есть программа лечения – многими исследованиями показано химиолучевое лечение, имеющее перед операцией лучше результаты. Пациенты имеют преимущество, могут быть переведены при этом в более, скажем так, операбельное состояние.

А. Махсон:

Думаю, что эту часть нашей беседы можно подвести следующим образом. Существует большое разнообразие различных сочетаний методов – хирургических, лучевых, химиотерапевтических. Во всём этом многообразии могут разобраться только специалисты, причём, которые работают все вместе, в одном учреждении, знают все подходы и лечат. Естественно, в такой передаче мы не можем дать одну рекомендацию: рак лёгкого должен лечиться только в специализированных онкологических учреждениях.

Павел Вячеславович, если мы возьмём рак лёгких у женщин, который встречается пореже, есть ли какие-то особенности, может быть, среди опухолей, таргетной терапии? Всегда ли можно подтвердить диагноз только морфологически? Помните, мы с вами разговаривали о том, что сейчас женщинам можно поставить диагноз современными методами и без морфологической верификации?

П. Кононец:

Давайте эту тему начну с молодых, красивых женщин. Таких, к сожалению, мы тоже встречаем немало, когда у женщин 35-37, 40-42 лет выявляются злокачественные опухоли лёгких. Это немного другие опухоли, точнее, совершенно другие опухоли. Как правило, это железистые периферические опухоли. Конечно, если выявить эту опухоль на ранней стадии, то эндоскопическая операция может и завершить весь процесс лечения в довольно высоком проценте выздоровления.

Вообще, женский рак лёгкого значительно реже встречается, чем у мужчин, но, тем не менее, пациенток достаточно много. У нас была пожилая женщина, которую привёз сын на каталке, она совершенно, практически, не могла дышать. К ней невозможно было подступиться с точки зрения диагностики вообще ни с одним методом, еле кровь взяли, она только с кислородом могла дышать. В нашей клинике, в лаборатории молекулярно-генетических методов диагностики по крови увидели мутацию специального гена, EGFR-мутация. Её легкие на снимках представляли собой просто белые пространства, метастазы были по всем лимфатическим путям. Это было в пятницу, меньше суток ушло на то, чтобы поставить этот тест, сын поехал в поликлинику, получил лекарство, и уже в понедельник мы не узнали эту пожилую женщину: она сидела на кровати и дышала уже без маски. То есть у нас на глазах регрессировала такая тяжёлая симптоматика. Но это эксклюзивные вещи, я думаю, что такая диагностика доступна не везде. Я хочу предостеречь: поставить диагноз рака лёгкого по крови можно только в очень редких случаях и только тогда, когда опухоль уже в четвёртой стадии и есть очень много клеток.

А. Махсон:

Павел Вячеславович забыл сказать, что доктор, который посмотрел по снимкам и заподозрил именно эту форму рака, потому что он знал о её существовании, специально попросил сделать анализ по крови на специальную мутацию, на специальном аппарате, который есть в этой больнице. Понимаете? По-другому нельзя. Если бы она не попала к специалисту, то – всё, это хоспис. Посмотрели, рак лёгкого, тотальное поражение. Редкая форма, правильный диагноз, который был поставлен в течение суток, практически, начатое лечение, а лечение – это таблеточки. Такое тоже бывает! Это не единственный случай, который подтверждает ещё раз: должны смотреть специалисты. Чем сложнее случай, тем выше должна быть квалификация специалиста. Больная такая не единственная, уже, так сказать, набит глаз и подозревается такая опухоль.

П. Кононец:

Абсолютно верно! Но я об этом не сказал, потому что для нас это уже рутина.

А. Махсон:

Для наших слушателей важно знать, что даже в тяжёлых случаях может быть лечение, но должен быть правильный диагноз и правильно назначенное лечение. Это может сделать только специалист именно в этой области и именно высококвалифицированный. Если мы спросим, то большинство даже не знают, что по крови можно определить наличие EGFR-мутации.

Ю. Титова:

Наш эфир подходит к концу. У нас в гостях был Павел Кононец, врач-онколог, хирург, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии Московской городской онкологической больницы №62. Мы говорили о раке лёгкого с Анатолием Махсоном, врачом-онкологом, доктором медицинских наук, профессором, заслуженным врачом Российской Федерации. Я Юлия Титова. Всего доброго!