Л. Каримова:

В эфире передача «Медицинское право» и я, её ведущая, Каримова Лена. Сегодня мы поговорим о причинно-следственных связях, их видах, механизмах их установления между действиями, либо бездействиями медицинских работников, осуществляющих свою профессиональную деятельность, и ухудшением состояния здоровья пациента. Нам поможет высококвалифицированный специалист в области судебно-медицинской экспертизы, эксперт с безупречной репутацией Виктор Колкутин, доктор медицинских наук, профессор по специальности «Судебная медицина», полковник медицинской службы запаса.

Скажите, пожалуйста, прежде чем перейдём к вопросу о причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья, давайте, разберёмся, что такое дефект оказания медицинской помощи? Закреплён ли этот термин законодательно, и почему мы говорим именно о дефектах оказания медицинской помощи? Потому что многие бюро, многие экспертные учреждения говорят вперемешку о недостатках оказания медицинской помощи, либо о дефектах на своё усмотрение. Помогите, пожалуйста, разобраться в термине.

В. Колкутин:

На самом деле, эта проблема существует, по меньшей мере, лет 120 с того момента, как появился термин «ятрогения», то есть заболевание, которое спровоцировано или напрямую вызвано лечащим врачом. Далее, когда люди изучали этот вопрос, когда анализировали, сопоставляли накопленные факты, рано или поздно в терминологии врачебного сообщества возник термин «дефект в оказании медицинской помощи».

Что под этим подразумевается? С ятрогенией, казалось бы, всё понятно почему бы не оставить её? Но, чтобы оттенить именно правовую составляющую этой неприятной ситуации, для врачей и для больных был введён термин «дефект в оказании медицинской помощи». Что это означает? По меньшей мере, если мы возьмём любую ситуацию, связанную с ухудшением состояния пациента по вине врача, то есть 2 возможных варианта. Первый – это некий недостаток в оказании медицинской помощи, который можно корректировать, который не приводит к неблагоприятным последствиям. Просто некая девиация в лечении, а затем всё нормализуется. Дефект – это то, что уже к сожалению, корректировать, поправить нельзя, оно состоялось. Например, удалён не тот орган, повреждён сосуд во время операции и так далее. От вреда, который причинил врач, уже деться некуда, поэтому, в этой ситуации принято делить на 2 группы. Где было принято делить? Во всяком случае, в относительно недавнем прошлом данная тема была очень актуальна для врачебного сообщества и для руководства врачебным сообществом. Вели учёт дефектов, вели анализ дефектов, всё проходило достаточно жёстко, достаточно достоверно, то есть статистика была близка к истине. Не для того, чтобы наказать врача, суть не в этом. Смысл работы заключается в том, чтобы изучить истоки той или иной врачебной ошибки, приведшей к дефекту, устранить причины возникновения, распространить опыт, чтобы в других учреждениях не совершать подобные вещи и далее развивать науку.

В связи с этим я процитирую нашего авторитетного врача, писателя, в какой-то степени, даже философа Викентия Викентьевича Вересаева. Вот некоторые фразы, которые каждому врачу, наверное, надо иметь под стеклом в своём кабинете. «Ошибки возможны в любой специальности. Но нигде они так не ощутимы, как в медицине, потому что имеешь дело с человеком. Поэтому, надо делать всё, что в силах врача и медицины, чтобы ошибок было как можно меньше». К сожалению, этот элемент учёта дефектов, распространения информации о совершённых дефектах с целью научить врачей, не совершать подобные ошибки на сегодняшний день, практически, утрачены. Если кто-то задастся целью получить какую-то информацию о дефектах, скажем, за 2015–16-ый годы, вы её нигде не найдёте. В Минздраве точно не найдёшь потому что Минздрав очень ловко, очень умело ушёл от этой темы, от этой статистики. Произошла подмена понятий, которая сама по себе вредна, но хуже другое: она в становление молодого врача закладывает очень ложное представление, как надо себя вести в случае, когда совершена врачебная ошибка, когда пациент пострадал по вине врача.

Заканчивая мысль В. Вересаева, я хочу ещё процитировать, это в 1901-м году было написано, более 100 лет назад, послушайте очень внимательно. «Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно». Планомерно и повсеместно. «Это тыл, питающий деятельность передового фронта научной медицинской мысли». То есть как мы знаем, без тыла нет фронта, без фронта нет победы. В.Вересаев совершенно однозначно указывал, он, наверное, не хуже нас разбирался в вопросах медицинской деонтологии, и состоянии врача, который так или иначе совершил медицинскую ошибку. Поэтому, слова актуальны на сегодняшний день. Очень печально, что, либо по чьему-то умыслу, либо так самопроизвольно получилось. Но систематизация, регистрация, планомерное изучение и распространение опыта – они, увы, утрачены.

Л. Каримова:

Закреплён ли законодательно термин «дефект оказания медицинской помощи»? Если нормативно-правовыми актами предусмотрено или это только получается так, что все говорят о дефекте оказания медицинской помощи, но дефиниции, как таковой, нет.

В. Колкутин:

Единственная дефиниция, которая существует по поводу дефектов медицинской помощи, это в 2001 году было выпущено руководство по патологоанатомической работе в Вооружённых силах. В этом, в принципе, нормативно-правовом акте было закреплено понятие. Оно действующее, никто его не отменял, но оно в Вооружённых силах, медицина не Вооружённые силы. Почему такого документа нет в основном ведомстве, в Минздраве – остаётся загадкой.

Л. Каримова:

Если мы говорим о дефекте оказания медицинской помощи, то есть медицинская помощь оказана некачественно. Что же такое качество оказания медицинской помощи? Качество и безопасность.

В. Колкутин:

Здесь мы подошли к очень интересным вещам. На сегодняшний день была рождена череда определённых документов. Это и приказ №422, который, буквально, только стоило появиться, его быстро отменили, года полтора прошло; и ныне действующий приказ №203н. Все они посвящены качеству оказания медицинской помощи, особенно приказ №203н, там так подробно всё расписано, по нозологическим формам, по критериям, то есть, казалось бы, работай, не хочу! Но, что за этим стоит? Стоит оценка этапов взаимоотношения больного и врача. Больной пришёл – надо с ним поздороваться, надо его зарегистрировать, завести медицинскую карту, потом какие-то манипуляции диагностические, потом лечебные, то есть идёт, что называется, логистическая цепочка, алгоритм. То, что, в принципе, врач обязан, он постоянно делает, без этого невозможно – это всё зафиксировали в документе.

Может быть, это и хорошо, но, каждый, кто занимался лечебной работой, знает: всё можно сделать хорошо, а больной не выздоровеет. Здесь очень интересный момент: мы хотим оценивать качество чего – качество процесса, или качество результата? Ведь, больной, особенно, плановый больной, приходит лечиться, чтобы получить какой-то результат! Всегда, когда открываешь историю болезни, хочется увидеть, экстренную медицину сейчас не берём – плановую, приходит, и что врач должен написать в истории болезни? В принципе, в приказах и в 422-м, и в 203н, есть на это указание, один из показателей качества, что больному должен быть доведён тот результат, который врач планирует получить, который возможен в его случае. Понятно, что план может быть скорректирован, изменён, не выполнен или выполнен частично, но этот план должен иметь место в медицинском документе. Редко это можно встретить в стоматологии, чуть чаще – в пластической хирургии, а в широком поле медицинской помощи, простите меня, вы не найдёте ни одной истории болезни, где будет написан план, указано, что он доведён и ваша подпись, что вы согласны. Подменено чем? Больной лечится, потом вдруг – ему надо делать операцию, он согласен на операцию. Подсовывается какой-то листик ознакомления и больной подписывает. Это не ознакомление с планом лечения, даже не с результатом лечения, это ознакомление с какой-то частью лечения.

К чему я веду? И предыдущий, приказ №422, и приказ №203н – они хорошие, но они для кого? Они для того, кто в результате должен сказать: обязаны пострадавшему выплатить деньги, или пострадавший не может предъявлять какие-то претензии. Вот на что ориентированы эти документы. Финансово ориентированное качество, не пациент-ориентированное, не связанное с итогом лечения, а связано с процессом. Процесс, понимаете? Какая произошла подмена? Вместо результата – процесс. Как в армии говорили: вспотел – покажись начальству. Так и здесь сделано. По частям всё сделано хорошо, все кирпичики ровные, а стены нет, не стоит.

Врач обязан ознакомить пациента с планируемым результатом лечения

Л. Каримова:

В этом плане тоже интересна статья 2 пункт 21, определение качества медицинской помощи, в котором говорится, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность проведённых медицинских вмешательств, правильность выбора методов диагностики, лечения и запланированный результат. В этом определении нет понятия, что должно быть правильно сделано, выполнено, соблюдены технологии, стандарты оказания медицинской помощи, только правильность выбора методов диагностики и лечения. То есть тоже получается правовая пустота.

В. Колкутин:

В связи с этим, продолжая тему: ушёл термин «дефект», вместо него появилось «качество оказания медицинской помощи». Я перерыл кучу документов и кучу книг. Нигде в современной российской медицине я не нашёл определения, что такое «оказание медицинской помощи». Что такое «медицинская помощь» - определение есть, а что такое «оказание»? Казалось бы, это вообще, естественно, понятно. Но представьте себе вагон, он набит всем хорошим, но никуда не едет – это медицинская помощь. Когда её начнут оказывать – он поехал. Куда он приедет, к позитивному результату, к негативному – это, как раз, интересно в плане оценки и профессионализма врача, и той пользы, которую он принёс своими действиями. Если это убирается, то выхолащивается вообще суть понимания результата медицинской помощи.

Почему так усложнилась правовая оценка всех дефектов, всех ошибок врачебных, всех нарушений? Усложнилась, потому что мы устранили самое главное: доволен ли больной, объективно или субъективно? Каждый врач не даст мне соврать перед большой аудиторией, каждый знает, что в процессе лечения очень часто вынуждены отступать от предписанного алгоритма. Это либо какие-то непонятные осложнения, которые уводят от основной линии лечения, либо особенности больного, которые тоже надо учитывать. Можно уйти от качества, получить «минусы» в клеточках, а на выходе будет хороший результат. И кто прав? Тот, кто пришёл оценивать и сказать, что было плохо сделано, или тот, кто сделал и добился результата? Сколько случаев, когда всё сделано по стандарту, все «плюсики», а результата нет, или того хуже – больной вообще умер. Почему? Потому что был совершён дефект, а дефекты не учитываются.

Дефекты очень коварны, они имеют большую структуру, начиная от дефектов организации и заканчивая манипуляционными вещами. Если плохо организован процесс оказания медицинской помощи, то, какой бы гениальный не был хирург, но если ему вовремя не предоставили возможность применить то или иное средство, или у него нет технической возможности подойти к больному месту, потому что нет инструментов – он ничего не сделает при всей своей высокой квалификации. И как – простить, закрыть глаза на это? Собственно говоря, так оно и происходит.

Есть ещё один очень интересный момент. Когда человек попадает на лечение, как многие хорошие врачи говорят, он попадает в определённую зону риска. Лечебное учреждение – это минное поле. С чем ты там встретишься? Сестра принесла не тот флакон, тебе влили не тот раствор, который вообще тебе не показан, внутрибольничная инфекция, какие-то иные обстоятельства, которые могут неожиданно повлиять на запланированный ход лечения. Элементарно – тёзка лежит в соседней палате с другим диагнозом. Как в этой ситуации быть?

Л. Каримова:

Если мы говорим об общественно-опасном деянии, некачественном оказании медицинской помощи, показанном пациенту, то мы говорим либо о действии, либо о бездействии. Причём, правоприменитель не разделяет эти понятия. Он в равной степени оценивает и действие, и бездействие. Мы, всё-таки, говорим о дефектах оказания медицинской помощи. Почему так получилось, что правоприменитель говорит о действии и бездействии, что закреплено в нормативно-правовых актах, а мы говорим о дефектах оказания медицинской помощи?

В. Колкутин:

Эта ситуация сложилась по причине очевидной. Давным-давно назрел вопрос о создании специальной части в Уголовном Кодексе, которая будет посвящена врачебным ошибкам, дефектам оказания медицинской помощи, нарушениям стандартов и прочих вещей. Если этого отдела, раздела не будет, мы всё время будем ходить по кругу непонимания и во многих вещах – несоприкосновения одного термина с позиции медицинской и юридической, правовой. Они никогда не сойдутся, как Луна и Солнце. Нужен некий промежуточный соединяющий элемент – те специальные статьи. Там можно всё расписать. Не надо бояться этого, не надо видеть некое ужесточение по отношению к врачебному сообществу. Наоборот, это внесёт ясность и не обязательно какое-то зверское наказание. Сейчас получается, когда врач совершают очевидную ошибку, приводящую к инвалидизации, приводящую к смерти, но выходят сухим из воды. Чуть-чуть этот ошибся, чуть-чуть тот, а как всё соединить – не получается.

С другой стороны, недавно совершенно вопиющий был случай, пришлось поучаствовать в деле, когда врач вообще, ни сном, ни духом к больному не имел отношения. Да, он его лечил амбулаторно, лечил ему близкую, но совершенно другую область, вылечил, что самое интересное. Потом больной с другой нозологией попадает в стационар, а в стационаре все люди «крутые», там уже не амбулатория, и ничего умнее не придумывают, как сказать, что вся беда оттого закрутилась, что врач тогда, в поликлинике, не сделал ему общий анализ крови. У него оказалось общее системное заболевание крови, которое от другой нозологии привело к смерти в стационаре. И, действительно, экспертиза пишет, что это единая цепь событий, поэтому, все виноваты. Врач из амбулатории оказался обвиняем, ему сейчас предъявили обвинение в причинении тяжкого вреда здоровью. Хотя А – он его не причинял, и Б – от своей патологии он вылечил. Понимаете, какая дикая происходит медико-правовая вакханалия, как хочешь – так и повернёшь. Здесь можно так, здесь можно этак.

Мне пришлось столкнуться со случаем, когда человек пришёл лечить трофическую язву, ему её вылечили. Но, буквально перед выпиской он заболевает пневмонией и на следующий день умирает. Причина смерти – пневмония. Приходит товарищ оценивать качество: то-то-то, плюс-плюс-плюс. Язву вылечили? - язву вылечили. А при чём там пневмония? Основное заболевание язва, язву вылечили, претензий нет, до свидания. Получается, что человек пришёл, вылечился и тут же умер, здесь же, на руках у докторов, и виноватых нет. Вот к чему приводят такие вещи.

Поэтому, порядок надо наводить. Ясность должна быть, прозрачность. Для этого, первое, нужно договориться о терминологии, второе – дать этой терминологии правовую дорогу, напитать её содержанием в тех документах, которые определяют ответственность врача, и дальше уже научиться её применять. А научиться применять – это самое сложное, потому что у нас есть другая проблема. Какая? Это проблема о связях.

Я вам вопрос задам: скажите, пожалуйста, вы, наверное, знаете и статью 58 приказа №323, и знаете пункт 41 приказа №579 1988-го года, ещё СССР. Один из них говорит о содержании медицинских экспертиз, другой говорит о квалификационных признаках судебно-медицинского эксперта. Там везде написано: судебно-медицинский эксперт обязан устанавливать причинно-следственную связь между событием и неблагоприятным исходом. Точка. Нормативный акт, закон – надо выполнять. Скажите пожалуйста, вы учились в медицинском ВУЗе, где, в каком месте в судебной медицине вас учили устанавливать причинно-следственную связь?

Нужен юридический документ, посвящённый врачебным ошибкам и дефектам, иначе будут сохраняться путаница в терминологии и происходить юридические манипуляции

Л. Каримова:

Да, спасибо за вопрос. Я тоже специально изучала литературу судебно-медицинскую перед выходом программы, и конечно же, в судебной медицине нет раздела, как устанавливать причинно-следственную связь. Нет теории, которая давала бы судебно-медицинскому эксперту оружие для установления причинно-следственной связи.

В. Колкутин:

Прямо в точку! Замечательно вы сейчас сказали о том, что нет теории, нет базы, хотя бы общепринятого алгоритма. Судебная медицина у нас базируется на 3-х основных китах: и судебно-медицинская травматология, танатология и идентификация личности. И что дальше? Где в этих 3-х китах место для причинно-следственной связи? В травматологии его нет, в танатологию его не засунешь, идентификацию – тем более. То есть явно, что не хватает 4-го. Мне видится, что когда-нибудь появится 4-ый блок, в судебной медицине будет каузалогия – учение о причинных связях в судебной медицине и способах их выявления. Эти способы на сегодняшний день есть, что обидно. Но их либо никто не знает, либо даже знающие стараются не применять.

По каким критериям сегодня устанавливается причинная связь между событием и последствием? Если, допустим, имеется травма и она попадает под разряд тяжкого вреда здоровью. О, всё! Если была травма, тяжкий вред здоровью, человек умер – всё, это причинная связь. А там, может быть, смерть наступила совсем от другого. Это во-первых. Во-вторых, как можно манипулировать этим. У меня есть примеры таких гнусных манипуляций, причём, это делают высококвалифицированные специалисты. Когда человек получает тяжелейшую травму нижних конечностей, с переломом, с разрывом сосудов, с развитием шока от кровопотери, тяжёлого шока, который явно попадает в тяжкий вред. Через 6 часов после травмы он умирает, и ему ставят причиной смерти – что бы вы думали?

Л. Каримова:

Травму.

В. Колкутин:

Нет! Не угадали. Ему ставят причиной смерти острую сердечную недостаточность! Потому что у него было больное сердце. То, что потеряно больше 2-х литров крови, что переломаны кости – это всё оказался фон. Всё было расписано, как фон, а основной причиной смерти указано заболевание, которое у него имелось.

Л. Каримова:

То есть сопутствующая патология.

В. Колкутин:

Не имея теории, как ловко можно манипулировать и переворачивать с ног на голову! Да, естественно, тот человек, который ему причинил, избежал уголовной ответственности, потому что причинил травму, косвенная связь, так называемая.  Извините, да, не надо болеть. Будете здоровыми – тогда, может быть, выживете.

Вот так получается: в очевидных случаях мы вдруг получаем отсутствие причинной связи. Неочевидно для юристов я имею ввиду. Они пришли к эксперту за помощью, эксперт оказался нечистым на руку, он «разобрался» таким способом. Сами понимаете, что смерть всегда наступает от 3-х причин: сердечная недостаточность, либо мозговая, либо недостаточность лёгочная. Как всё просто! Поставил конечный этап умирания, как основную причину смерти – и до свидания!

Л. Каримова:

Без причинно-следственной связи.

В. Колкутин:

Поэтому, пока здесь не будет наведён порядок, пока не будет создана стройная система судебно-медицинской каузалогии, пока не будут проводить тренинги с экспертами, пока их не будут обучать, каким же образом вы можете найти все признаки, выстраивающиеся в стройную причинную цепь, в сеть, в петлю причинную, переход к связи; а какая будет связь, простая – вот вам причина, а вот следствие; либо причина будет иметь некий транзитивный характер, будет переходить от одного осложнения к другому, но она никуда не уйдёт, и всё равно причиной смерти будет именно то, с чего началось. Как непаханое поле и никто его пахать не собирается.

Л. Каримова:

Следующий вопрос мне хотелось бы задать. Всегда ли ответственность медицинского работника при оказании ненадлежащего качества медицинской помощи наступает только при наличии причинно-следственной связи? Всегда ли мы можем говорить, что важны последствия? Может быть, предусмотрена правоприменителем какая-то правовая форма, когда последствия не важны, и не нужно определение причинно-следственной связи, а только по самому факту некачественного, небезопасного оказания медицинской помощи. Предусмотрена ли такая ответственность? Или в любом случае мы её определяем?

В. Колкутин:

Тут ситуация двойственная. Если речь идёт о том, что наступили неблагоприятные последствия и они связаны с врачебными действиями – понятно, что тут ответственности не избежать, а как уж будет – неизвестно. То есть либо уголовная, либо гражданско-правовая. Если наступили временные трудности, временный дефект, который удалось устранить, но он всё равно имел место. Почему врачи не хотят писать планы лечения и доводить? Если в ходе лечения наступил негативный этап и потом поправился, пациент узнал, пациент это заметил, то он имеет возможность воспользоваться правом потребителя медицинской помощи. Он должен интересоваться своими медицинскими документами, должен понимать, что с ним происходит. В этой ситуации, я думаю, многие случаи будут рассматриваться с точки зрения качества: было заявлено одно, а получено другое.

На руках сейчас одно дело стоматологическое, показательное. Человеку в ходе лечения, достаточно долгое сложное лечение зубов, поставили штифт не в то место. Не в тот зуб поставили штифт и выстроить мост не представляется возможным. Что сделает врач, по уму? Как минимум, извинится, скажет, что произошла ошибка, убрать этот штифт, поставить в нужный зуб. В конце концов, предусмотреть денежную компенсацию. Но пациент должен уйти без злобы. Что делает врач? Говорит: «Знаете, у меня нет больше желания и возможности вас лечить. Давайте расстанемся. Если хотите, я вам могу найти другого врача». Я вам честно скажу, может быть, действительно, у людей наступает какая-то запредельная усталость, но я таких неадекватных поступков просто не понимаю. Что остаётся пациенту? Ему ввинтили что-то, совсем не в то место, совсем разрушили все задуманные планы лечения, сделали невозможными, и, вместо «Извините, пожалуйста! Вот ваши деньги. Давайте расстанемся друзьями» говорят: «Вот дверь, идите куда-нибудь!» Это же невыдуманная история, оно живое.

А что творится в акушерстве и гинекологии – это вообще мрак. Из 3-х возможных планов ведения родов выбирается самый низковероятностный, меньше всего вероятность, что этот путь приведёт к благополучному исходу. Есть все возможности.

Л. Каримова:

Может быть, путь самый короткий, самый удобный для врачей?

В. Колкутин:

Ох, если бы так! Наоборот, избирается самый длинный путь, в ходе этого длинного пути начинаются осложнения у плода, у матери, и потом все героически борются, применяют правильные вещи, и потом ребёнок рождается с патологиями, которые он получил в процессе неправильного ведения родов, у матери осложнения, вплоть до удаления матки, хорошо, если кровотечения нет. И когда вдруг приходит товарищ, который оценивает качество медицинской помощи по этим критериям, выясняется: но ведь он же мог избрать этот путь! Очень часто именно страховщики оценивают такое качество, как достаточное.  

Л. Каримова:

Да, кстати, неправильное применение стандартов в медицине часто встречается и Роспотребнадзором, и Росздравнадзором. Вроде бы они оценивают стандарт, стандарт не выполнен, но вопрос в том: требовался ли стандарт при данном заболевании? Нет, потому что у него другой диагноз, другое заболевание.

Я ещё хотела поговорить о безопасности медицинской помощи. Ведь, есть формальный состав преступления, который предусмотрен Уголовным Кодексом, это статья 238, часть 2, А и Б. Часть А – это оказание небезопасных услуг группой лиц по предварительному сговору, либо организованной группой лиц, и часть Б – это оказание небезопасных услуг детям до 6-ти лет. Здесь, по сути дела, они требуют наступления общественно опасных последствий. Только само деяние, скажем так, действие или бездействие, предусматривается. Получается, здесь не нужно причинно-следственную связь искать, либо её устанавливают в любом случае?

В. Колкутин:

Я вам так отвечу. В одной из своих достаточно свежих статей, январь 2017 года, «Вестник Академии Следственного комитета», глава комитета А.И.Бастрыкин посвятил статью расследованию уголовных дел, связанных с нарушением правил оказания медицинской помощи. В конце он делает вывод: не надо экспертам при экспертизе выставлять большое количество вопросов. Нужно ставить 4 вопроса. Первый – это суть повреждения или патологии, суть дефекта, третье – это причинно-следственная связь и тяжесть вреда здоровью. 4 пункта, и всё. Но вы же отлично понимаете: чтобы разобраться в сути дефекта, надо понять, когда он возник, каким действием был запущен, кто мог предотвратить дефект. Очень часто бывает ситуация, что у врача есть объективная возможность даже собственный дефект предотвратить и скорректировать, а он этого не делает. Какая-то безумная цепь врачебных действий начинается, которая на ровном месте приводит к смерти больного.

Л. Каримова:

Надо признать, конечно, что при оказании медицинской помощи врачи вообще не склонны анализировать оказание медицинской помощи, не то что выявлять причинно-следственную связь, они просто идут по накатанной.

В. Колкутин:

Выявление этих связей, вообще-то, по большому счёту, причинно-следственной, или причинной связи, что, наверное, правильнее говорить. Потому что есть причина, есть следствие. Если причина породила следствие, то понятно, что есть связь. Совершенным лукавством считаю появление двух видов связи – прямая и косвенная. Но, законодатель не разделяет на прямую и косвенную, в УК нигде не найдёте определения «прямая» и «косвенная». Там есть «причинная»; вот причина – вот следствие. Если после этого и по этиологии, и по объективности случилось вот это порождённое последствие, то, естественно, между ними есть связь. Если это не случилось, то надо разбирать, какое обстоятельство привело к неблагоприятному исходу, почему у этого следствия появилась другая причина, кто эту причину породил, кто привнёс в процесс?

В УК дано определение причинной связи. Появление двух видов связи, прямой и косвенной – совершенное лукавство

Л. Каримова:

Условия, может быть, какие-то…

В. Колкутин:

Здесь мы тоже подошли к интересной теме об условиях. Любое взаимодействие содержания и причины, если посмотреть табличку, там есть примерный алгоритм, как врач судебно-медицинский эксперт должен разбираться. Причина – это что-то, вызывающее явление и проявление сущности вызываемого явления. У проявления сущности есть характеристика структуры, характеристика содержания. Дальше – следствие: в чём проявилась сущность вызванного явления? Какова характеристика его в аспекте патологического процесса. Если эксперт по этим достаточно примитивным предложениям оценит представленный ему документ, оценит медицинскую ситуацию он, как минимум, будет убережён от экспертной ошибки. Но тут ещё вопрос: а кто должен устанавливать причинно-следственную связь между действием и последствием? Ведь, это задача следствия, вообще-то. Во-первых, потому что в причинном пространстве может присутствовать умысел, а умысел никак судебно-медицинский эксперт установить не может. Это первое.

Второй момент. Когда мы оцениваем врачебные манипуляции, мы можем подать следователю на выходе в своей экспертизе только медицинскую составляющую причины. Это иногда достаточно узкий сегмент целой картины того, что случилось. Вообще, я и сам пишу, и других призываю: не надо писать «имеется причинная связь между этим и этим», всегда надо писать: «имеются медицинские признаки причинной связи между действием/явлением и наступившим плохим последствием». Медицинские признаки, а структура медицинских признаков достаточно проста и мы их знаем: должно быть порождение, объективность, асимметрия, должно быть неисключение. Если просто использовать эти вещи, станет понятно: укладывается в эти понятия причина, или нет.

Следующий момент. Вышел ещё один документ по судебной медицине, «Порядок установления причинной связи в случае установления дефектов». Я этот документ буду критиковать серьёзно, я думаю, вплоть до Верховного Суда дойдём, чтобы отменить. В Минюсте он не зарегистрирован, но он оперирует нормативно-правовыми актами и он даёт указания экспертам. Если почитать, там написано: «Обязательно к исполнению». Эти рекомендации обязательны, что само по себе чушь: если ты рекомендуешь, то иногда тебя можно и не послушать. «Обязательно рекомендованные к исполнению» документы – двух толкований быть не может. Подвох в том, судебно-медицинских экспертов призывают использовать приказ, но он, вообще-то, не для них написан. Для того, чтобы пользоваться критериями качества, чтобы умело применить и оценить их и с той позиции, случившейся, нужно, как минимум, иметь ещё одну специализацию.

Л. Каримова:

Спасибо, Виктор Викторович! Тема очень большая, её невозможно разобрать в течение 45 минут.