Лена Каримова: В эфире передача «Медицина и право» и я, её ведущая Каримова Лена. Факты оказания или неоказания медицинской помощи – актуальность данной темы выражается в том, что увеличивается частота новостей о профессиональных правонарушениях медицинских работников, а также их остроты и скандальности. Вопрос заключается в том, верной ли является позиция подающего? В то же время передачи, в которых пациенты благодарят докторов, практически не выходят и не пользуются популярностью. Давайте, попробуем разобраться, кто и как оценивает качество и безопасность оказания медицинской помощи.

Сегодня у нас в гостях врач, судебно-медицинский эксперт, кандидат медицинских наук Хабова Зульфия Сапаровна. Она нам поможет разобраться в том, кто и как проводит экспертизы и какие именно экспертизы проводятся на территории РФ.

Зульфия Хабова: Согласно законодательству РФ, в России проводится 6 видов медицинских экспертиз. Предлагаю поговорить именно о судебно-медицинских экспертизах, а конкретно – о комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертизах, проводимых по материалам уголовных дел, возбуждённых по факту профессиональных правонарушений медицинских работников.

Большинство граждан в России считают, что судебно-медицинские экспертизы выполняются специалистами одной области – врачами судебно-медицинскими экспертами. Однако, в комиссионных и комплексных экспертизах участвуют врачи разных специальностей, и выводы пишутся врачами разных специальностей. Большинство людей этого не знают и считают, что вся ответственность за выводы экспертизы лежит именно на врачах судебно-медицинских экспертах. Хотелось бы, конечно, поподробнее насчёт этого поговорить, чтобы граждане поняли, что ответственность за выводы экспертизы лежит на всей судебно-медицинской комиссии.

Лена Каримова: Судебно-медицинская экспертиза – это всего лишь один из видов судебных экспертиз, именно медицинских? В отличие, например, от судебно-психиатрической, военно-врачебной и так далее. Врачи судебно-медицинские эксперты являются такими же членами судебно-медицинской комиссии, как и врачи других специальностей.

Зульфия, скажите, пожалуйста, медицина – наука неточная сама по себе, а от экспертных выводов ждут категоричности, обоснованности, точных ответов. Каким именно образом врачи-эксперты приходят к таким выводам, которые соответствуют нормативно-правовым актам, законодательству РФ, и общепринятой медицинской практике? Каким образом пишутся выводы?

Зульфия Хабова: Необходимо отметить, в первую очередь, что каких-либо методов и методик, алгоритмов проведения таких экспертиз на данный момент не существует. Задачей подобных экспертиз является не решение вопросов по определённой конкретной медицинской специальности или по судебной медицине, а комплексный подход к анализу оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае. Обоснованность выводов строится на научных достижениях и, самое главное, на нормативно-правовых актах в сфере здравоохранения.

Лена Каримова: То есть основой, фундаментом судебно-медицинской экспертизы всё-таки являются нормативно-правовые акты. Это стандарты, порядки, федеральные законы и Гражданский кодекс. Какие глобальные или принципиальные вопросы решают специалисты?

Зульфия Хабова: В комиссионных комплексных экспертизах основные вопросы, которые решаются, это наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственная связь с наступлением исхода оказания медицинской помощи, а также вред здоровью, причинённый человеку.

Лена Каримова: В нашем разговоре очень часто упоминаются слова «эксперт», «судебно-медицинский эксперт». Всегда ли они равнозначные по своей сути друг другу?

Зульфия Хабова: Производство экспертизы – это деятельность процессуальная, и говорить о членах экспертной комиссии следует, как об участниках процесса. Все члены комиссии являются судебно-медицинскими экспертами, неважно, к какой специальности они принадлежат.

Лена Каримова: Получается, если экспертиза комплексная и в ней участвует врач акушер-гинеколог или врач-дерматолог, допустим, он тоже будет являться участником, членом экспертной комиссии и также будет судебно-медицинским экспертом именно по судебно-медицинской экспертизе, назначенной в рамках какого-то дела, как вариант, уголовного?

Зульфия Хабова: Это является комиссия судебно-медицинских экспертов. Любой врач любой специальности, который участвует в судебно-медицинской экспертизе, выступает как судебно-медицинский эксперт.

Лена Каримова: Это получается, как экспертиза качества и эксперт качества. Нет такой специальности – эксперт качества. Он может быть экспертом качества по травматологии, по акушерству и гинекологии, по хирургии. Это определённые требования, выдвинутые законодательством в рамках какого-то одного процесса.

Насколько я понимаю, практика проведения подобных экспертиз и исследований сложилась таким образом, что в них обязательно участвует врач судебно-медицинский эксперт. Получается, он либо участник одного непрерывного судебно-медицинского процесса, или уголовного процесса, или он является простым участником, простым членом экспертной комиссии, таким же, как и другие врачи?

Зульфия Хабова: Специалист, врач судебно-медицинский эксперт и участник процесса судебно-медицинский эксперт – это совершенно разные понятия именно с правовой точки зрения. Если мы говорим о враче судебно-медицинском эксперте, то мы говорим о должности либо об образовании. Но, если мы говорим о какой-то конкретной экспертизе, то все члены комиссии судебно-медицинской экспертизы, а если говорить о судебно-медицинском исследовании, то, соответственно, мы говорим о всех, кто принимает участие в таком исследовании, как о специалистах.

Лена Каримова: Да, насколько я знаю, сейчас исследования, практически, не назначаются, только экспертиза в рамках законодательства. Получается, врач судебно-медицинский эксперт – в жизни это просто врач, имеющий образование и специализацию по судебной медицине.

Вы ранее упоминали о том, что при производстве судебно-медицинских экспертиз устанавливается наличие или отсутствие причинно-следственной связи, дефектов оказания медицинской помощи, тяжести вреда здоровью. Скажите, пожалуйста, кто выявляет дефекты оказания медицинской помощи?

Зульфия Хабова: В комиссионной комплексной экспертизе этим занимается специалист соответствующего профиля. Их выявление происходит путём сопоставления с нормами поведения врача при осуществлении им профессиональной деятельности.

Врач судебно-медицинский эксперт – в жизни просто врач, имеющий образование и специализацию по судебной медицине

Лена Каримова: То есть, какая-то определённая специальность члена экспертной комиссии даёт ему прерогативу оценивать и выявлять дефекты оказания медицинской помощи по конкретному профилю, по его профилю.

Скажите, пожалуйста, что такое нормы поведения врача при осуществлении им профессиональной деятельности?

Зульфия Хабова: Это стандарты, порядки оказания медицинской помощи. Врач должен при осуществлении медицинской помощи ссылаться на стандарты оказания медицинской помощи. Нормы поведения врача – это общий термин, которым обозначается его работа, можно сказать.

Лена Каримова: Не всегда в стандартах или порядках чётко прописан алгоритм медицинской помощи или, так называемая, стандартная операционная процедура. Чем ещё руководствуются эксперты при анализе оказания медицинской помощи? Может быть, какими-то литературными источниками, может быть, общепринятой медицинской практикой?

Как мы знаем, стандарт – это, грубо говоря, медико-экономический стандарт с частотой предоставления и кратностью применения порядка оказания медицинской помощи. Кроме того, возникает вопрос: к какому пациенту какой порядок можно применить? Ведь, иногда диагноз поставлен, например, неверно. От чего прежде всего отталкиваются, что является точкой опоры при проведении таких экспертиз?

Зульфия Хабова: В первую очередь это показания, которые имеются у пациента. Стандарты, конечно же, основное, на что должны ссылаться врачи при оказании медицинской помощи. Вы имеете в виду что?  

Лена Каримова: Например, у нас есть какой-то диагноз, а стандарта по этому диагнозу нет, условно говоря. Тогда наверняка мы пользуемся общепринятой медицинской практикой или, как говорится, обычаем при проведении экспертизы. Скажите, Зульфия, что с чем сравнивают? Получается, сравнивают случаи оказания медицинской помощи с какими-то стандартными порядками или, скажем, какими-то другими нормативно-правовыми актами? Но, их же существует множество. Как врачу в этом разобраться? Доктор же должен понимать, как его будут проверять, кто его будет проверять или экспертировать, на что нужно непосредственно обратить внимание.

Зульфия Хабова: Для начала комиссия определяет результат оказания медицинской помощи. Ведь, каждая из сторон говорит своё; одна сторона говорит, что всё было хорошо, вторая сторона говорит, что всё плохо. Это противные стороны, при этом каждая из них говорит очень убедительно. Поэтому, для начала необходимо поставить диагноз и не просто поставить диагноз, а объективно его обосновать. Если диагноз является неблагоприятным или незапланированным, комиссия определяет, что было сделано, на каком этапе, или не сделано для его предотвращения. Причём, никто не выносит в дефекты всё, что сделано по стандарту, а только то, что состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода. Например, пациенту, поступившему с ранением живота, клиника внутреннего кровотечения – это бледность и цианоз кожных покровов, падение артериального давления и т.д., там много симптомов. Необходимый минимум исследований – это общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия. Конечно же, если какие-то дополнительные исследования, которые должны быть проведены, не были проведены, это будет выноситься в дефекты. Это такие, как, например, рентгенография органов грудной клетки или черепа и т.д.

В дефекты оказания медицинской помощи вносится только то, что состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода

Лена Каримова: То есть то, что повлияло на исход? Грубо говоря, поступает пациент в медицинскую организацию, у него ведь не написано на лбу, что у него, допустим, ранение аорты, или ранение другого магистрального сосуда, или внутреннего органа, которое сопровождается внутренним кровотечением. У него есть, скажем так, симптомокомплекс внутреннего кровотечения, который нужно распознать, который является медицинским показанием к проведению ультразвукового исследования брюшной полости, общего анализа крови и, соответственно, диагностической лапароскопии, чтобы выявить происхождение этой жидкости в брюшной полости. Потом, когда уже установлен диагноз, когда уже определена и тяжесть состояния, и его характер, применяются стандарты и порядки оказания медицинской помощи.

Зульфия Хабова: Конечно, в первую очередь нужно выполнить необходимый минимум, чтобы поставить предварительный диагноз, а потом уже дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза, если необходимо.

Лена Каримова: Скажите, пожалуйста, кем и как устанавливается наличие причинно-следственной связи и между какими явлениями происходит установление причинно-следственной связи?

Зульфия Хабова: Причинно-следственная связь устанавливается всеми членами экспертной комиссии, при этом учитывается объективность дефектов оказания медицинской помощи, индивидуальные особенности организма, возраст, пол, сопутствующие патологии и, самое главное, тяжесть основного заболевания.

Лена Каримова: Причинно-следственная связь – она одна или их несколько? У нас любят, допустим, следственные органы, либо ещё кто-то, говорить, что «именно у нас прямая причинно-следственная связь». Может быть, есть ещё какие-то другие причинно-следственные связи? Находятся ли они юридически в рамках правового случая?

Зульфия Хабова: Конечно, есть косвенная, непрямая причинно-следственная связь. Но в первую очередь для суда важна именно прямая причинно-следственная связь, которая привела к исходу.

Лена Каримова: Тогда мне совершенно непонятно, почему во всех экспертизах всегда участвует судебно-медицинский эксперт? Какова его роль при производстве таких исследований?

Зульфия Хабова: Когда уже установлены дефекты оказания медицинской помощи, их объективность и причинно-следственная связь между дефектами и наступившим исходом, определяется вред здоровью, причинённый человеку. Определение вреда здоровью находится именно в компетенции врача судебно-медицинского эксперта.

Лена Каримова: Что такое, вообще, вред для здоровья? Это какое-то морфологическое повреждение, нарушение какой-либо функции, которая является морфологическим критерием для определения тяжести вреда здоровью? Например, терапевт скажет: «Лёгкая степень тяжести, лёгкое состояние, удовлетворительное». Хирург придёт и скажет: «Нет, пациент тяжёлый». Судебно-медицинский эксперт чётко говорит, что здесь вред здоровью средней тяжести. Что скажет один судебно-медицинский эксперт, что скажет другой судебно-медицинский эксперт, например, в другой части РФ? На чём, вообще, основывается определение вреда для здоровья?

Зульфия Хабова: Все судебно-медицинские эксперты РФ ссылаются на один и тот же приказ при определении вреда здоровью – это № 194-Н приказ «Медицинские критерии определения вреда здоровью». Поэтому разный вред здоровью в разных частях России никто не может поставить, всегда и везде ставится по одному и тому же приказу, по определённым медицинским критериям. Могут понять неправильно и не тот критерий выставить первоначальным и, конечно же, могут в одном и том же случае разные эксперты могут поставить разный вред, но, в конце концов, какой-то один из экспертов придёт к правильному решению.

Лена Каримова: Самое главное, я так понимаю, это определиться с морфологией. Раз у нас медицинские критерии квалифицирующих признаков законодательно утверждённые, они чёткие, то здесь самое главное – определиться с диагнозом и с его обоснованием.

Скажите, пожалуйста, а почему, откуда возникло такое понятие, что при оказании медицинской помощи мы определяем вред, причинённый здоровью человека? Может быть, в медицинских критериях у нас есть такие какие-то моменты?

Зульфия Хабова: Да, в медицинских критериях имеется пункт 25, где говорится именно о вреде здоровью, о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Лена Каримова: То есть, ухудшение состояния здоровья пациента, связанное с дефектом оказания медицинской помощи, расценивается как вред, причинённый его здоровью.

Что такое причинно-следственная связь при анализе оказания медицинской помощи? Как определяется причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и их последствиями?

Зульфия Хабова: На самом деле, понятие причинно-следственной связи в судебной медицине гораздо шире. Оно не ограничивается только понятием причины и следствия. Предусматривается также возможность наступления какого-то неблагоприятного исхода при оказании качественной медицинской помощи. Например, адекватная антибактериальная терапия при пневмонии или операция по ушиванию сосуда при его ранении. Врач может полностью, на всех этапах провести лечение правильно, но может наступить неблагоприятный исход. Поэтому, говорить о том, что сама по себе была оказана некачественная медицинская помощь в таких ситуациях нельзя.

Лена Каримова: Да, я понимаю, что причинно-следственная связь, допустим, имеется при проведении оперативного вмешательства при ранении кишечника. Это непосредственное воздействие врачом либо медицинским персоналом на организм человека, когда появляется морфологический субстрат для определения тяжести вреда для здоровья. Это да, это ясно. А, например, поступает пациент с заболеванием, с аппендицитом. Ведь доктор не причинял ему это заболевание – аппендицит, но, допустим, были какие-то дефекты оказания медицинской помощи, отчего наступил неблагоприятный результат.

Зульфия Хабова: Такие ситуации надо анализировать именно индивидуально, что было и в какой момент пошло не так. Может быть, не вовремя распознали заболевание, может, уже поступил с перитонитом, например, в клинику, уже у него клиника была запущенная. Это не говорит о том, что врачи были виноваты, что в какой-то момент у пациента случился вред здоровью. Вред здоровью врачи могли и не причинить, сам по себе он уже мог поступить в запущенном состоянии.

Лена Каримова: Допустим, как вариант, поступает человек с пневмонией, тяжёлое течение пневмонии; ему, пациенту, не назначается адекватная антибиотикотерапия, либо вообще не назначается антибактериальная терапия. Пациент умирает. Есть ли здесь, усматривается ли в этой ситуации причинно-следственная связь?

Зульфия Хабова: Конечно, если лечение назначено неправильно, которое привело к неблагоприятному исходу, здесь имеется причинно-следственная связь между неправильным оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода. Но это тоже ещё нужно доказать, надо объективно обосновать.

Лена Каримова: То есть, при поступлении в медицинскую организацию возникают гражданско-правовые отношения, когда пациент, человек имеет право на оказание качественной и безопасной медицинской помощи, которое в каком-то процентном случае приведёт к выздоровлению, должно чаще всего. Если этого не наступило, то мы здесь усматриваем именно причинно-следственную связь, когда дефекты оказания медицинской помощи, допустим, неадекватная антибиотикотерапия, привела к неблагоприятному исходу, к увеличению дней нетрудоспособности, либо к летальному исходу, мало ли что может произойти. Есть медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью. Допустим, у нас есть оказание медицинской помощи, которое привело к определённым последствиям. Эти последствия не имеют совершенно никакого морфологического критерия, квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью. Допустим, это местная аллергическая реакция. Или, например, в стоматологии чаще всего бывает, зубной протез не подошёл, пациент говорит, что мне больно, я не могу жевать, я страдаю. Как такие случаи оценивают с точки зрения судебной медицины и вообще, подлежат ли они квалификации с точки зрения вреда, причинённого здоровью человека?

Зульфия Хабова: Если имеющееся повреждение не представлено какими-то морфологическими признаками, например, инъекция та же самая, о которой вы сказали, рана, кровоподтёк, кровоизлияние, какими-нибудь вообще, то это вообще никак не расценивается, не оценивается судебно-медицинскими экспертами. Если это просто поверхностное повреждение, как местная аллергическая реакция, то это расценивается, как не причинившее вреда здоровью.

Лена Каримова: Если провести аналогию между дефектом оказания медицинской помощи и травмирующим фактором, то при определённом ударном воздействии или при падении у нас возникает, например, кровоподтёк, поверхностное повреждение. Можно ли провести аналогию с такими морфологическими исходами тоже как поверхностное повреждение, которое не причинило вреда здоровью? Получается, у пациента есть основания для какого-то возмещения морального вреда, потому что он страдал физически, потому что у него было поверхностное повреждение.

Зульфия Хабова: Поверхностное повреждение квалифицируется как не причинившее вреда здоровью, поэтому, сам по себе моральный вред – уже суд определяет, будет ли ему кто-то что-то выплачивать. С точки зрения судебной медицины все поверхностные повреждения – кровоподтёки, кровоизлияния, поверхностные раны – никак не расцениваются, они расцениваются, как не причинившие вреда здоровью.

Лена Каримова: Всегда ли возникают основания для возбуждения уголовного дела и назначения судебно-медицинской экспертизы в рамках этого дела? Всегда ли требуются какие-то последствия? Возникают ли такие ситуации, когда правоприменителя не интересует вред, причинённый здоровью человека?

Зульфия Хабова: Есть такое понятие, как состав преступления, вред здоровью не входит в состав преступления. При его отсутствии дело возбуждается по признакам так называемого формального состава преступления, где наступление последствий не предусматривается. Например, согласно статье 238 Уголовного Кодекса РФ «О безопасности оказания услуг», это пункты 1 и 2 данной статьи, могут возбуждаться уголовные дела, даже если никакого вреда не было причинено. Не обязательно наличие причинённого вреда для того, чтобы возбудили уголовное дело.

Лена Каримова: Грубо говоря, нас не интересуют последствия, нас интересует формальный состав преступления, когда мы говорим о том, что были совершены какие-то деяния и последствия могли не наступить. Например, это предварительный сговор, оказание небезопасных услуг по предварительному сговору и небезопасное оказание медицинских услуг детям до 6 лет – это тоже основания для возбуждения уголовного дела. Судебно-медицинская экспертиза проводится, например, в бюро судебно-медицинской экспертизы или в экспертном учреждении. Это внешняя независимая экспертиза, когда участники экспертизы, члены экспертной комиссии не состоят ни в каких отношениях.

Может ли медицинская организация при возникновении какого-то случая – либо жалобы пациента, например, непосредственно в эту медицинскую организацию, либо в прокуратуру, в Следственный Комитет, может ли сама эта медицинская организация провести что-то подобное, либо, может быть, внутреннее расследование по качеству и безопасности оказания медицинской помощи?

Зульфия Хабова: Да, конечно. В соответствии с порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённой приказом 502-Н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2012 года, в рамках протокола этой комиссии могут быть оговорены все интересующие моменты по законодательству. Это будет приравниваться к заключению специалиста и является доказательством по делу в суде.

Лена Каримова: Получается, руководитель медицинской организации может пригласить необходимых специалистов, например, из другой организации, заключив с ними какой-то договор, либо привлечь своих специалистов, которые находятся у него в штате, и провести такое медицинское исследование, в котором будут оговорены те же самые пункты, которые имеют отражение в выводах экспертов?

Зульфия Хабова: Да, это называется – протокол врачебной комиссии. Он имеет юридическую силу и будет таким же доказательством, как и судебно-медицинская экспертиза, в общем-то. Конечно, на судебно-медицинские экспертизы суд почему-то больше полагается, но врачи внутри организации имеют право провести своё внутреннее расследование и выпустить такой протокол, который будет тоже являться доказательством.

Лена Каримова: Это будет мнение медицинской организации, официальное мнение?

Зульфия Хабова: Это, конечно, будет именно официальным мнением этой организации. Врачи могут привлекаться незаинтересованные, со стороны, для проведения этой врачебной комиссии. Поэтому, не всегда обязательно назначение именно судебно-медицинской экспертизы.

Лена Каримова: Да, потому что, насколько я знаю, когда оказывается медицинская помощь и заполняются медицинские документы, при заполнении и оформлении медицинской документации не всегда проводится анализ общего случая оказания медицинской помощи. Конечно, могут быть созданы внутриклинические консилиумы с участием пациента, но по факту уже, когда уже всё произошло, медицинская организация может сама проанализировать случай и высказать своё мнение. Это будет заключение специалистов. Понятно, что там не будет предупреждения об ответственности, обычный порядок?

Зульфия Хабова: Об уголовной ответственности может предупредить только суд, следователь. Внутри организации никто не будет предупреждать врачей об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому, наверное, чаще всего и назначается судебно-медицинская экспертиза, чтобы это было более объективно.

Лена Каримова: Всегда ли незапланированный результат может явиться следствием того, что были дефекты оказания медицинской помощи? Всегда ли это должно наводить на мысль о том, что медицинскую помощь оказывали некачественно и непрофессионально?

Зульфия Хабова: Конечно же, нет. Потому что бывают разные ситуации, разные пациенты. Не всегда пациенты выполняют предписания, рекомендации врача, индивидуальные особенности организма человека могут также сыграть большую роль. Врач может абсолютно правильно от начала до конца оказывать медицинскую помощь и в конце может оказаться неблагоприятный исход, это совсем не говорит о том, что врач в какой-то момент что-то сделал не так.

Лена Каримова: Как вариант, могут быть запущенные сроки начала лечения, пациент ведь может отказываться от оказания медицинской помощи. Либо, например, просто на обращаются за медицинской помощью, а потом, по факту, они обратились?

Зульфия Хабова: Очень часто так и бывает, да. Пациенты очень часто до последнего отказываются, пока их уже не привезут в «скорой помощи». Может быть уже запущенный случай, и все действия врача, направленные на помощь пациенту, могут не принести желаемого результата.

Лена Каримова: Если у нас исход состоит в причинно-следственной связи не с дефектами оказания медицинской помощи, например, когда помощь оказана качественно, а состоит в причинно-следственной связи с другими обстоятельствами: индивидуальные особенности, сопутствующая патология, сроки, пол, возраст – всё, что угодно, на самом деле, невыполнение рекомендаций специалистов. Это рассматривается как причинение вреда здоровью человека, либо не рассматривается?

Зульфия Хабова: Нет, не рассматривается как причинение вреда, если причинно-следственной связи нет между оказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом, это не является причинением вреда здоровью, конечно же.

Лена Каримова: Регулируется ли законодательно именно порядок выявления причинно-следственных связей? Как мне кажется, самое тяжёлое и самое сложное в работе комиссии экспертов – именно выявление причинно-следственной связи.

Зульфия Хабова: Да, это один из самых сложных вопросов при производстве судебно-медицинских экспертиз. Но на данный момент какого-то определённого документа, который бы регулировал именно порядок определения причинно-следственной связи, не существует.

Лена Каримова: В 2015 году главное учреждение здравоохранения РФ по судебной медицине – Российский Центр судебно-медицинской экспертизы выпустил порядок проведения судебно-медицинских экспертиз и установления причинно-следственной связи по факту ненадлежащей, либо неоказания медицинской помощи. Скажите, пожалуйста, является ли этот порядок обязательным при проведении судебно-медицинской экспертизы по так называемым врачебным делам, либо он носит рекомендательный характер?

Зульфия Хабова: Это больше методические рекомендации, выпущенные Российским Центром судмедэкспертизы. Он не является обязательным для исполнения. Но единственное, что хотелось бы отметить, что в основу этих методических рекомендаций положены критерии оценки качества медицинской помощи, утверждённые приказом Министерства здравоохранения 422-АН, которые утратили свою силу ещё 1 июля в 2017 году. Получается, уже месяц этот порядок никакой силы не имеет.

Лена Каримова: Вышел приказ Минздрава России, который как раз начинает действовать с 1 июля 2017 года. В нём говорится о том, что медицинская помощь, медицинская деятельность будет регулироваться стандартами, порядками оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациями. Может ли в этом свете порядок проведения судебно-медицинских экспертиз и установления причинно-следственной связи быть обязательным?

Зульфия Хабова: Так как этот порядок ссылается именно на уже устаревший приказ, скорее всего, именно этот порядок не будет иметь никакой силы.

Лена Каримова: Мы с вами говорим сейчас об уголовных делах и проведении судебно-медицинской экспертизы именно по уголовным делам. В гражданском процессе очень часто возникает тоже необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы. Скажите, есть особенности проведения экспертиз именно по гражданским делам?

Зульфия Хабова: Каких-то больших особенностей, разницы между экспертизой в уголовном процессе и экспертизой в гражданском процессе не существует. Только ответственность экспертов подписывается под разными уголовными статьями.

Лена Каримова: При гражданско-правовых отношениях пациент имеет право знать о качестве оказания услуг. Вы как-нибудь анализируете именно сами информирования? Может быть, добровольное согласие, может быть, договора на оказание платных медицинских услуг? В этой части проводится работа?

Зульфия Хабова: Конечно. Обязательным является предупреждение пациента, взять обязательно добровольное согласие, подпись пациента. Наличие таких документов тоже учитывается при проведении экспертиз, о том, что пациент знал о возможных последствиях, что он согласился, что такие последствия могут быть. Не всегда же медицинские вмешательства могут привести к благоприятному исходу. Есть всегда какая-то процентная вероятность того, что может быть неблагоприятный исход. Врачи обязаны предупредить пациента и взять у него подписку о том, что он предупреждён.

Лена Каримова: Получается, у нас медицинская помощь может быть основанием для возбуждения уголовного дела, тот же случай оказания медицинской помощи может быть основанием для иска по гражданскому делу, и это всё будет рассмотрено с разных сторон?

Зульфия Хабова: Да, да. В одном и в другом случае разные цели, поэтому будет рассмотрено с разных точек зрения.

Лена Каримова: Если мы говорим по уголовным делам, правоприменителя интересует вред, причинённый здоровью человека, либо, например, какие-то деяния по 238-й статье? А что интересует правоприменителя, суд при рассмотрении гражданских дел? Может быть, мы можем как-то плавно перейти к экспертизе качества, может быть, качество услуг пациентов не устраивает, либо ещё что-то? Всегда ли основанием для судебного иска может быть вред, причинённый здоровью человека?

Зульфия Хабова: Нет, конечно, не всегда. Пациенты очень часто жалуются на то, что, например, стоматологическая помощь возьмём, сделали протезирование – им не нравится, им некомфортно, и они подают в суд за то, что им некачественно оказали медицинскую помощь. Это рассматривается в гражданском судопроизводстве. Поэтому, не всегда вред здоровью важен в гражданском судопроизводстве и является основанием для иска.

Лена Каримова: Мы приходим к такому мнению, что и в гражданском процессе, и в уголовном рассматриваются как последствия оказания медицинской помощи, так и по факту само качество оказания медицинской помощи – и там, и там могут быть какие-то основания. Мы знаем, например, что рана или иное повреждение в области, допустим, живота, на руке, на ноге, является медицинским критерием лёгкого вреда для здоровья. Если, например, такое повреждение возникло на лице? Мы же часто говорим об оказании косметологических услуг, дерматологи оказывают какие-то воздействия, манипуляции в области лица, то, может быть, есть особый порядок анализа оказания медицинской помощи, например, в области лица?

Зульфия Хабова: Например, рана на лице может обезображивать человека, возьмём так. Это обезображивание является квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью. Рана в 10 сантиметров на лице и поверхностная рана в 10 сантиметров где-то на животе будут расцениваться по-разному. На лице она будет расцениваться именно как квалифицирующий признак обезображивания, скорее всего. В отношении поверхностной раны на животе очень важно, не оставляет ли именно рубец, например, если остался след от раны. Получается, именно рубец обезображивает лицо. Но именно само по себе обезображивание оценивается, скорее, судом. Если судье покажется, что маленькая рана и она, извиняюсь за выражение, уродует человека, то это оценивает именно судья.

Лена Каримова: Мы говорим о критерии обезображивания только когда повреждение располагается именно на лице?

Зульфия Хабова: Получается, на всех частях тела, которые видны.

Лена Каримова: Врач судебно-медицинский эксперт, либо другой член экспертной комиссии устанавливает, что повреждение является неизгладимым, не может быть устранено с помощью каких-то терапевтических средств. А суд?

Зульфия Хабова: Выносит постановление о том, обезображивает или не обезображивает это неизгладимое повреждение человека.

Лена Каримова: Получается, эксперт может дать, как вариант, лёгкий вред по рубцу, а суд, уже определив его как обезображивающее, может сказать, что это тяжкий вред?

Зульфия Хабова: Обезображивание – это решение именно суда, судья считает, обезображивает это человека или нет. А неизгладимость оценивает именно судебно-медицинский эксперт. Поэтому, эксперт может поставить как лёгкий вред для здоровья, например, а судья может переквалифицировать его.

Обезображивает или нет рана человека – решает суд. Эксперт оценивает лишь неизгладимость повреждения

Лена Каримова: Какие судебно-медицинские экспертизы, по какому профилю чаще всего вам назначают? Может быть, есть какая-то статистика, например, больше по одной специальности, по одним случаям оказания медицинской помощи, на втором месте стоит, допустим, стоматология, или ещё как-то? Есть какие-то, скажем так, лидирующие специальности, лидирующие специалисты?

Зульфия Хабова: У меня очень много разных экспертиз, нет каких-то определённых и чаще всего. Но, если именно по медицинским специальностям, скорее, хирургия чаще всего бывает. Акушерство и гинекология, беременность и роды – тоже одни из самых часто встречающихся экспертиз. Стоматологии, наверное, всегда было очень много, а в последние годы очень много недовольных пациентов.

Лена Каримова: Скорее всего, потому что стоматология вышла практически вся из государственного сегмента, это платные медицинские услуги. Пациенты сами хотят уже получать, знают, что им нужно, знают, что они хотят, и когда это не соответствует ожиданиям.

Зульфия Хабова: Тут всё очень индивидуально. Пациенты, даже если врач всё сделал идеально, всё прекрасно, объективно если посмотреть, а у пациента субъективное мнение, ему не нравится. Он может обратиться с жалобой в суд, что ему что-то сделали неправильно, некачественно. Поэтому, не всегда, надо на это тоже обращать внимание врачам. В таких случаях бывает очень искренне жаль врачей. Они очень много времени и сил тратят на пациента, который потом, оказывается, всем недоволен.

Лена Каримова: Есть какое-то соотношение, обоснованная, допустим, жалоба, обоснованный иск или необоснованный? Всегда ли мы в экспертизе говорим о том, что врач сделал всё не так?

Зульфия Хабова: Конечно, не всегда. В последние годы очень часто пациенты обращаются с тем, что они просто недовольны, даже если всё хорошо.

Лена Каримова: Конечно, тема очень обширная – экспертиза по врачебным делам, по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Спасибо вам большое за эфир.