Лена Каримова: Добрый день, друзья. Сегодня в эфире передача «Медицина и право». Тема нашей сегодняшней беседы – медицинская помощь: сделка или стандарт. Как мы знаем, в рамках гражданско-правовых отношений медицина относится к сфере услуг, и медицинская помощь и медицинская деятельность регулируются законом о защите прав потребителей. Таким образом, оказание медицинской помощи является особым родом услуги, которая направлена на совершение деятельности либо определенных действий и достигается, либо удовлетворяет потребности потребителей, то есть пациентов.
Но соответствует ли такое положение медицинской помощи нравственно-этическим принципам современного общества и могут ли врачи выступать в роли исполнителя услуг, а пациенты в роли потребителя услуги в случае, когда именно от этой самой услуги зависит жизнь и здоровье пациента? В этом нам помогут разобраться гости нашего сегодняшнего эфира Александр Сергеевич Бабиков – президент ассоциации развития инновационной стоматологии «АРСТОМ», врач-стоматолог, главный врач клиники «Визави», член академии медико-технических наук Российской Федерации и председатель секции «Стар», стоматологические организации частной формы собственности. И Александр Владимирович Саверский – президент лиги пациентов, эксперт РАН, член экспертного совета при правительстве Российской Федерации, юрист.
Кстати, хочу отметить, что в настоящее время медицинская помощь рассматривается с точки зрения услуги не только с позиции гражданского права, но и с позиции уголовного права, что находит свое отражение в статье 238, это оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Следовательно, критерии, по которым можно определить медицинскую помощь и оценить медицинскую услугу – это качество, безопасность и удовлетворение требований пациента. Александр Сергеевич, скажите, пожалуйста, всегда ли результат медицинской помощи может удовлетворить пациента, в том числе как потребителя?
Александр Бабиков: Ну конечно, результат медицинской помощи не всегда, не в 100% случаев может удовлетворить объективно пациентов. Почему? Потому что может быть ряд причин, таких как завышение требований пациентов. Дело в том, что сейчас идет активная реклама медицинских услуг, и реклама эта выглядит очень красиво. Соответственно, пациенты, обращаясь за стоматологической помощью, рисуют себе очень красивую картинку. Приходят в клинику, и ожидания у них высокие, и не всегда стоматологи могут дать обратную связь именно с такими ожиданиями. Также могут возникать риски и осложнения в процессе лечения, которые тоже влияют на качество медицинской помощи. С этими пунктами нужно работать, врачи должны быть внимательны и готовы информировать пациентов в начале лечения, формировать их ожидания уже непосредственно на консультации и информировать об осложнениях, которые могут быть в процессе лечения. То есть большая работа должна быть в клинике перед тем, как пациента начать лечить. И когда пациент уже проинформирован, он согласен на определенный вид вмешательства, объем вмешательства его устраивает, стоимость его устраивает, только тогда приступать к лечению.
Александр Саверский: То есть он в достаточной степени уже напуган и готов расстаться с деньгами.
Когда пациент уже проинформирован, он согласен на определенный вид вмешательства, объем вмешательства его устраивает, стоимость его устраивает, только тогда приступать к лечению
Лена Каримова: Он должен быть готов к запланированному результату или проценту от запланированного результата, что в его случае может быть достигнуто?
Александр Бабиков: Конечно.
Лена Каримова: Есть такие случаи, когда пациентам приходится отказывать в предоставлении медицинских услуг или в оказании медицинской помощи по тем или иным причинам?
Александр Бабиков: Иногда приходится пациенту отказывать, хотя это не всегда приятный момент для пациента и для врача, но это приходится делать доктору в связи с какими-то физиологическими особенностями, то есть пациент хочет одно, а квалифицированно оказать помощь врач не может, не с точки зрения его квалификации, а с точки зрения условий. И в таком случае надо будет отказать. Существует документ отказа, чтобы пациент его подписал. Есть документ согласия, этот документ пациент должен подписывать перед тем, как лечиться.
Лена Каримова: Либо согласие, либо отказ является предварительным условием для оказания или неоказания медицинской помощи?
Александр Бабиков: Да.
Лена Каримова: Я хотела узнать, часто ли приходится отказывать пациентам в связи с наличием у них противопоказаний, которые пациента не смущают?
Александр Бабиков: Такое бывает, но не так часто. Пациенты тоже люди вменяемые, и они хотят физиологического здоровья. Если есть противопоказания, это достаточно редкий случай. Другой вопрос, что очень часто бывает так, что пациент обращается за помощью, ему врач рекомендует определенный вид лечения, и пациент не хочет лечиться так, как предлагает ему врач, и просит предоставить другую услугу.
Лена Каримова: Либо половину этой услуги?
Александр Бабиков: Либо уменьшенный объем лечения. В таком случае нужно будет подписывать отказ от того, что предложил доктор, и тот объем может быть урезан. И уже согласовав и объем, и стоимость, подписывать информированное согласие и потом лечиться.
Лена Каримова: Мы переходим к так называемым сдельным отношениям или договорным при оказании медицинской помощи?
Александр Бабиков: По существу, да, пациент и врач договариваются.
Александр Саверский: Здесь, может быть, настало время немножко поговорить о теме программы в контексте всех сложностей, которые там обозначены, – помощь, стандарт, услуга, потому что это краеугольный камень вообще правоотношений. Либо мы строим рыночную модель, либо приближенную к административной, такую, как была в Советском Союзе, как у нас армия, прокуратура, суды, то есть действующая по стандарту, приказу и так далее. Это совершенно два разных подхода, и у каждого из них есть свои проблемы. Но, на мой взгляд, у рыночной больше, потому что там есть неуправляемый фактор. Там один из ключевых моментов состоит в том, что пациент не является полноценной стороной сделки, просто больной человек, что с больного взять, если коротко.
Лена Каримова: Он не может быть достаточно информирован в полной степени?
Александр Саверский: Дело не только в этом. Он больной, он боится, приходит в абсолютной зависимости: «Доктор, только спасите». В стоматологии это, с одной стороны, проще, с другой стороны, там очень хорошо все видно, как это работает, потому что это авангард платной медицины.
Лена Каримова: Результата налицо.
Александр Саверский: И результат, и руками можно многое потрогать, и на цвет посмотреть. В стоматологии очень хорошо видно, что это не услуга, а работа, она так часто и называется, потому что там есть материальный результат.
В стоматологии очень хорошо видно, что это не услуга, а работа, она так часто и называется, потому что там есть материальный результат
Лена Каримова: Овеществленный результат.
Александр Саверский: Если мы посмотрим на медицину, то можно смело поспорить с гражданским кодексом в том, что называют это медицинской услугой.
Лена Каримова: Или предоставление работы.
Александр Саверский: Вообще-то это не услуга, это работа, потому что по диагностике услуга – там нет результата, а вот когда начинается реальное вмешательство …
Лена Каримова: …протезы, коронки.
Александр Саверский: И таблетки тоже Таблетка – это вмешательство во что? В организм. Это вот я, физическое существо, материальный объект, у меня изменяется структура крови, идет влияние. То есть это работа. Поэтому и в этом смысле можно предъявлять требования, хорошо работу выполнил или плохо.
Лена Каримова: То есть какие-то стандарты?
Александр Саверский: Это можно оценить как материальное – хорошо дом построен или нет, хорошо Александра Сергеевича полечили или нет. Я могу это оценить не как в услуге, там нет такого четкого результата.
Лена Каримова: Потребляется в момент предоставления…
Александр Саверский: Да, вроде поотдыхал и хорошо. Оценка идет немножко субъективная, хорошо мне было на этом отдыхе или плохо. А здесь я могу это померить и соотнести с медицинскими нормами – попал я в нормы или не попал.
Кроме гражданского уголовного кодекса у нас есть конституционное право, а там про помощь рассказывают, и уж точно не про услугу и не про работу. А у нас есть стандарты медицинской помощи, в соответствии с которыми эта помощь оказывается. В одно время Минздрав завернул все стандарты в структуру услуг и получил внутри системы рыночную экономику. Я плачу за что? За услугу. Это жесть, я у себя на грядке вырастил помидор, а потом пошел его на рынке покупать у себя же. Только безумец так себя ведет. Поэтому все рушится.
Но на самом деле, стандарты к экономике вообще прямого отношения не имеют, потому что я могу обеспечить тот же уровень стандарта, просто обеспечивая нормальный уровень зарплаты, приобретение медикаментов, оборудования, что совершенно не обязательно покупая это на рынке. Зарплата врача – это не рыночная категория в смысле именно услуг, я не покупаю у гражданского лица, это трудовые отношения. Поэтому там могла быть выстроена совершенно другая экономика, но возвращаясь в самое начало, ключевыми моментами являются наличие страха, боли, соответственно, принятие решений – это не полноценный механизм…
Зарплата врача – это не рыночная категория в смысле именно услуг, я не покупаю у гражданского лица, это трудовые отношения
Лена Каримова: Ну конечно, они ущербные.
Александр Саверский: Безусловное информирование. Я понятия не имею, что у меня там внутри, даже во рту, не то что в организме.
Лена Каримова: Мало того, что я там не вижу, но я еще и не понимаю.
Александр Саверский: Я просто как президент лиги пациентов говорю им, что куча вырванных зубов по ошибке. Я сижу под наркозом, я не чувствую, что у меня там, а он мне соседний зуб вырвал, понимаете?
Лена Каримова: Неправильно посчитал зубы.
Александр Саверский: Да, просто рванул. И вот он, пациент, весь в этом. А он заплатил за это деньги. Какой там результат, прямой вред здоровью со всеми вытекающими последствиями. Для платной медицины это кошмар, потому что это и есть кабальная сделка.
Лена Каримова: Это прецедент.
Александр Саверский: Мы должны для себя сейчас начать работу по дифференциации отделения кабальных сделок, то есть при каких условиях я никогда не могу принять этого пациента, понимаете? Ведь этого вопроса вообще никто не задает. У нас людей с онкологией 4 стадии принимают на платных условиях, просто преступники люди. Вместо того, чтобы тут же направить экстренно по этапам оказания медицинской помощи, они деньги с них стригут. Нам нужно сейчас приступать к этому разграничению, где кабальная сделка, а где этот человек понимает на уровне выбора холодильника. Можем мы это разделить или нет? Это очень серьезная, большая работа.
Александр Бабиков: Есть у нас в стоматологии как раз 2 варианта лечения, то есть по плановому варианту, когда хроническая патология, не нужно неотложной помощи оказывать пациенту, и пациент здесь вправе согласовать объем, стоимость с врачом. А есть неотложная помощь, острые случаи, когда действительно есть воспаление, необходимо принимать срочные меры. Здесь пациент уже особо и не может принимать участие в договорных отношениях, он должен четко выполнять рекомендации.
Александр Саверский: Просто разница в долях. И там, и там есть признаки кабальности. Вопрос в том, можем ли мы провести надежную границу между какими-то случаями, где вообще кабальность не применима, потому что кабальность влечет за собой расторжение сделки и возвращение денег.
Лена Каримова: Да, сделка признается уничтоженной.
Александр Саверский: Возвращение денег – это достаточно серьезный элемент в медицине. И я думаю, что в ближайшее время он будет переосмысливаться. Генеральная прокуратура на это начала обращать внимание, что есть эти признаки в каких-то правоотношениях. До сих пор это все шло без учета этого элемента, но это очень важно именно в этом контексте. И там же лежит проблема информирования. Подписывает человек бумагу, в любой момент можно сказать: «Извините, Ваша честь, я ничего не понимаю, что я там подписал, тем более находился в состоянии боли, страха. Все на доверии, к врачу пришел, а мне удалили не тот зуб. Ну и что, что я подписал, что я согласен на любой исход».
Лена Каримова: «А я хотела его сохранить».
Александр Саверский: Да, естественно, «Я же не написал, что я согласен с удалением конкретно этого зуба». Поэтому информирование – это отдельная тема в медицине, потому что достичь того, что требует законодатель, вообще нереально. А он требует полноты и доступной формы. А как это совместить? Приходит человек с 3-мя классами образования, врач на пальцах должен ему объяснить: «Ты, бабайка, вот сюда ходи, сюда не ходи».
Лена Каримова: Весь патогенез и все методы лечения.
Александр Саверский: Да, а как это все сделать? Более того, есть очень сложная тема даже для врачей, которые учатся. И вот сейчас спроси у Вас, наверняка все будет неоднозначно, что говорит закон о том, как правильно информировать пациента. Вы считаете, врач должен рассказать о состоянии здоровья пациента и лечении или у пациента есть право знать? Это две разные конструкции. Вы что скажете?
Лена Каримова: В законе же написано: необходимым предварительным условием для оказания медицинской помощи является дача информированного добровольного согласия.
Александр Саверский: И что это значит?
Лена Каримова: То есть пациент должен дать согласие.
Александр Саверский: А как это происходит? Вопрос в чем: у пациента есть право или врач обязан дать информацию?
Александр Бабиков: Врач обязан дать информацию.
Лена Каримова: Врач обязан, а у пациента право.
Александр Саверский: На автомате все так отвечают, а это не так. Я знать ничего не хочу, это тоже мое право. Понимаете, во что Вы сейчас попали, в какую лужу? Вот ничего подобного. У пациента есть право знать, и пока не спросил, не надо меня грузить своими заумностями. Евстигнеев, говорят, от этого умер, когда ему начали рассказывать про то, как у него будет операция на сердце происходить. Поэтому пока не спрошу, не надо. Но Вы должны сказать ему о правах, о праве знать и дальше задать вопрос: «Что хочешь знать?» «Ну расскажите, что знаете, что можете». «Хорошо, я Вам коротко расскажу». И начинается диалог. А когда на 15 страницах мелким почерком, да, он согласился …
Лена Каримова: Чаще всего это все формальность.
Александр Саверский: В том-то и дело, что этого диалога нет, а он на самом деле противоречит закону. Я к чему сейчас говорю, потому что в законе написано: пациент имеет право знать, а не врач обязан его проинформировать вот таким образом, включая летальный исход. Поэтому нюансов довольно много.
Александр Бабиков: Получается, что если он не спрашивает врача, то врач его и не информирует?
Александр Саверский: Врач ему должен сказать, что у него есть право знать и задать вопрос: «Что хочешь знать?» А дальше алгоритм, он у нас прописан.
Пациент имеет право знать, а не врач обязан его проинформировать, включая летальный исход
Лена Каримова: Но он должен быть согласен на медицинское вмешательство?
Александр Саверский: Конечно, но он может быть молча согласен. Для него информированное согласие в пределах «ничего не хочу знать, я просто знаю, что Вы будете мне что-то делать, но что именно…» Полнота информации для каждого своя. Для кого-то в размере учебника: «Я сейчас пойду и со всеми остальными академиками посоветуюсь».
Лена Каримова: Все запишу, законспектирую и сравню.
Александр Саверский: А кто-то: «Вообще ничего не хочу, я Вам доверяю, мне нравятся Ваши глаза.
Александр Бабиков: И подписывает информированное согласие не глядя, все на доверии?
Александр Саверский: Да.
Александр Бабиков: Если он в суде будет говорить: «Я не знаю, что написано в этом документе…»
Лена Каримова: «Я не предупрежден».
Александр Саверский: Смотря при каких обстоятельствах, смотря что. Я предлагал такую форму, что медицинская карта имеет форму пролонгированного договора, то есть на каждом листе пациент подписывается: «Проинформирован, согласен». И получается постоянный договор.
Лена Каримова: Он пишет, о чем он проинформирован?
Александр Саверский: Врач же пишет анамнез, внизу там написано: «С записанным ознакомлен, с выбранным лечением согласен». И на каждой странице, где это есть, он просто расписывается. Получается, что эта карта превращается в постоянный длинный договор. Вам не надо каждый раз доказывать, кто кому что говорил, делал, потому что все коротко должно быть записано и подписано.
Лена Каримова: Это достоверные сведения, которые содержатся в медицинской карте, которую подтвердил пациент?
Александр Саверский: Да, не один раз он подал согласие на все.
Александр Бабиков: На каждой странице.
Александр Саверский: Алгоритм развития отношений.
Александр Бабиков: Получается, если в суде пациент говорит: «Я не знаю, что написано в информированном согласии, я себя плохо чувствовал и мне не до этого было», а врач, в свою очередь, говорит: «Может сказать, что Вы и не спрашивали?»
Александр Саверский: Тут слово против слова. Если сторона врача в этой ситуации понимает, что на самом деле у него была обязанность проинформировать в ответ на запрос, потому что у того есть право знать, когда спросят, ты обязан проинформировать. Но если не спросили, то нет. Это очень важный момент.
Лена Каримова: Но врач должен проинформировать пациента о том, что он имеет право знать?
Александр Саверский: Да, конечно, в правах это есть.
Лена Каримова: Потому что часто бывает, приходишь на прием к врачу, тебе дают бумагу – информированное добровольное согласие.
Александр Саверский: Так везде бывает.
Лена Каримова: Ты ее подписываешь молча и начинается предоставление медицинских услуг.
Александр Саверский: Обсуждения не происходит, потому что врачебное сообщество находится в том самом заблуждении, которое Вы сейчас продемонстрировали, что Вы обязаны информировать, несмотря ни на что. А это совсем не так.
Лена Каримова: Хочу я знать или не хочу я знать…
Александр Саверский: Вы фактически волю пациента тем самым нарушили. Не надо мне объяснять то, чего я знать не хочу. Более того, даже это информированное согласие уже этому противоречит.
Кто-то может сказать, что «я готов подписать согласие на вмешательство, а знать ничего не хочу, дайте мне пустой бланк».
Александр Бабиков: «А то мне сейчас еще хуже будет, сейчас я прочитаю, у меня совсем давление поднимется».
Александр Саверский: Мнительных людей полно, на самом деле.
Лена Каримова: «Времени у меня нет, не хочу переживать».
Александр Саверский: Это в любом случае профанация, то, что там написано, никто не читает.
Александр Бабиков: Нет, на самом деле, важный момент, потому что часто слышим, что врач напугал пациента.
Лена Каримова: Навязал.
Александр Бабиков: Да. А здесь все очень хорошо получается, когда идет диалог. В диалоге, если необходимо, врач проинформирует.
Александр Саверский: Так и конфликты случаются, потому что когда человек к Вам приходит, и Вы ему бумажку подсунули вместо того, чтобы с ним поговорить, потратить на это буквально 3 минуты, не так много времени занимает, тем более у стоматологов. Поэтому правильно простроенные отношения будут снимать и конфликты заведомо, и к взаимопониманию приведут, сложатся нормальные человеческие отношения. Это и для фирмы хорошо, если говорить о платных услугах.
Правильно простроенные отношения будут снимать и конфликты, и к взаимопониманию приведут, сложатся нормальные человеческие отношения. Это и для фирмы хорошо, если говорить о платных услугах
Лена Каримова: Для репутации хорошо, так называемого сарафанного радио.
Александр Саверский: Конечно. Какой смысл читать бумажки? Я, как юрист, любой договор беру и говорю: «Вы знаете, Вы тут чушь написали». Но я прекрасно знаю, что если я начну это делать, я потрачу месяц на то, чтобы заставить это изменить в договоре. Зачем мне тогда это читать? Поэтому люди, не читая, подписывают, потому что выхода нет, если я начну спорить с этим, значит попаду на Ваших юристов.
Александр Бабиков: И время потеряете.
Лена Каримова: Не получу медицинскую помощь, которая мне требуется
Александр Бабиков: Да, в результате своевременной помощи не будет.
Александр Саверский: Мне просто некогда этим заниматься. Поэтому система всего этого не учитывает, но решение, которое я предлагаю, существует.
Лена Каримова: Предлагаю поговорить об амбулаторной поликлинической помощи, потому что всю медицинскую помощь мы не сможем сегодня охватить. Александр Сергеевич, скажите, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на платной основе кто несет ответственность за результат предоставления медицинских услуг или за исход? Все-таки врач или пациент, или поровну?
Александр Бабиков: Здесь два участника процесса, и оба участника несут ответственность. Со стороны врача необходимо уведомлять пациента, информировать его максимально в рамках диалога, беседы, о которой мы сейчас проговорили, и информировать его при необходимости, если у пациента есть необходимость информации об осложнениях, условиях лечения, об объеме лечения. Но со стороны пациента необходимо строгое выполнение тех рекомендаций, которые дает ему врач. И вот это основной момент, потому что если пациент не будет выполнять рекомендации, назначенные доктором, то здесь уже ответственность будет перекладываться полностью на пациента, и с врача ответственность будет сниматься.
Если пациент не будет выполнять рекомендации, назначенные доктором, то здесь уже ответственность будет перекладываться полностью на пациента, и с врача ответственность будет сниматься
Лена Каримова: Защита врача строится на трех китах – это уведомление о соблюдении рекомендаций и дача этих рекомендаций, это информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и качество и безопасность медицинских услуг?
Александр Бабиков: И отказ от медицинского вмешательства.
Лена Каримова: Если все эти три условия будут соблюдены, то врач может чувствовать себя в безопасности?
Александр Бабиков: Да, и пациент будет в безопасности, и врач будет в безопасности.
Александр Саверский: На самом деле, пациент считает, что он платит за результат, а врач считает, что он получает деньги за процесс. Это не то, что даже недопонимание, с правовой точки зрения это двойственность в медицине, потому что гарантировать в медицине, в стоматологии еще что-то можно, именно как работу, хорошо сделанную работу, а вот с точки зрения результата… Ну кто Вам даст гарантию?
Пациент считает, что он платит за результат, а врач считает, что он получает деньги за процесс
Лена Каримова: То есть будет он жевать этими протезами или не будет?
Александр Саверский: В стоматологии в этом смысле удобно, потому что там механика, конструктивные штуки. А вот у человека инфаркт, кто даст гарантию, что он выживет, если даже вся помощь будет оказана хорошо? Или в сложном стоматологическом случае, когда у человека нужно полностью менять весь рот, у него тонкая кость, цепляться не за что, ему начинают что-то ставить, у него там все плывет, едет, начинает вылетать на суставы и поражает центральную нервную систему, каскад жуткий, и такие пациенты к нам приходят, к сожалению. О каком результате в таком сложном случае можно говорить, когда идет челюстно-лицевая хирургия и стоматология. Это все вилами на воде.
И вот как должен выглядеть этот договор? Когда я пришел к Вам для того, чтобы уйти с голливудской улыбкой, а могу остаться глубоким инвалидом, еще учитывая, что у стоматологов нет лицензии на анестезиологию, и поэтому вообще он не имеет права там ничего делать, строго говоря, хотя понятно, что мы этого не изменим. Но даже к этому можно придраться. Врач понимает, что он должен хорошо сделать работу, но не выдать результат в ста процентах из ста.
Лена Каримова: А пациент хочет результата.
Александр Саверский: А пациент не просто хочет, он за это заплатил.
Лена Каримова: Ему же показывают в рекламе результат, ему не показывают деятельность.
Александр Саверский: Конечно. Но платить за право посидеть в кресле стоматолога может только безумец, просто со всеми зубодробительными штуками, пугающими с детства. Поэтому человек платит за результат. А врач тихонечко умалчивает, что у него договор про процесс.
Лена Каримова: Александр Владимирович, не могли бы Вы нам рассказать, что такое обоснованный риск в медицине, есть ли он?
Александр Саверский: Обоснованный риск – это риск, где неприятные последствия от медицинского вмешательства существенно меньше, чем положительные последствия этого же вмешательства. Соотношение двух рисков – позитивного и негативного вмешательства в сторону пациента, то есть они как бы в сторону вмешательства. Есть процедура по вытягиванию ног.
Обоснованный риск – это риск, где неприятные последствия от медицинского вмешательства существенно меньше, чем положительные последствия этого же вмешательства
Лена Каримова: Аппаратом Илизарова.
Александр Саверский: Да, где для того, чтобы вытянуть ноги, ноги надо сломать. Сразу возникает много вопросов – это вообще врач или не врач, потому что врач, который причиняет тяжкий вред здоровью, – это как раз большой вопрос. Дальше это чисто уголовный состав, 118 статья…
Лена Каримова: Да, по тяжкому вреду.
Александр Саверский: Причем даже не 118, это же умышленное, там 111, по-моему. Значит, это уже умышленное причинение вреда.
Лена Каримова: Ну и что, что пациент был согласен?
Александр Саверский: Да, есть люди, которые говорят: «Толкни меня с крыши 20 этажа, я жить не хочу». Но если Вы это сделаете, Вас кем сочтут?
Лена Каримова: Убийцей.
Александр Саверский: Убийцей. Вот здесь ровно такая ситуация. Мало ли чего ты хочешь, я врач и не имею права этого делать. И во что это выливается? Люди становятся иногда инвалидами, причем глубокими, попадает золотистый стафилококк, история с этим вытягиванием не одна у меня такая, к сожалению.
Пластическая хирургия вообще во многом на этом стоит. Когда обезображивание, там все понятно, но когда ты нормально выглядишь и решил себе сделать липосакцию, как у нас был летальный исход, 28 лет женщине, внешность фотомодели и ей показалось, что под коленкой подвисло что-то. Она умерла. Эти вещи в медицине надо очень четко фильтровать, и врачебное сообщество должно занимать здесь должно очень жесткую позицию. Мы, врачи, не калечим людей просто так, когда нет медицинских показаний. Медицинские показания должны быть, как минимум. А дальше возникает очень сложный нюанс. Например, сегодня письмо упало с тем, что пациент аллергик на резонансное вещество, а ему нужно, кровь из носа, посмотреть артерию с точки зрения проведения операции.
Мы, врачи, не калечим людей просто так, когда нет медицинских показаний. Медицинские показания должны быть, как минимум
Лена Каримова: Аневризмы?
Александр Саверский: Да, аневризмы.
Александр Бабиков: На контрастное вещество?
Александр Саверский: Да, и не знают, что делать.
Лена Каримова: Ему нужно это вмешательство.
Александр Саверский: Да, аллерголог пишет: «Я могу только по жизненным показаниям дать, то есть когда жизнеугрожающее состояние». А врачи говорят: «Ну подожди, он у нас еще не умирает пока».
Лена Каримова: Экстренного случая нет.
Александр Саверский: «То есть ты нам разрешения не даешь, получается». И на себя ответственность не берут. Что я пишу пациенту? Я говорю: «Если ты сам понимаешь, что такая ситуация, значит ты риски должен взять на себя». Буквально мы предлагаем в таких ситуациях сторонам писать протокол распределения рисков медицинского вмешательства. Пациент должен взять на себя эту ответственность и перед аллергологом, и перед оперирующей бригадой, если он считает, что нет другого решения.
Лена Каримова: Но это в любом случае лучше, чем он будет идти, упадет посреди улицы и умрет от кровоизлияния.
Александр Саверский: Врачи здесь себя ведут правильно. Почему они должны рисковать? Нет экстренной ситуации, вдруг ты у нас тут кони двинешь. Хотя опять же, всякие отеки Квинке и так далее, которые приводят к смерти. Вы обратите внимание, дела были, их было немало, но ни одно из них не закончилось приговором, потому что там нет состава, потому что врач не знал. Во-первых, он не обязан делать аллергопробы, во-вторых, далеко не на все можно эту пробу сделать без риска, чтобы не убить, потому что аллергопроба также может убить, как само вмешательство. Поэтому он ничего не нарушает. А они этого боятся и от этого неправильно отношения выстраивают, в этом случае идет перестраховка. Да, Вы проинформированы, что он аллергик, но у Вас выхода другого нет, это же аневризма, она сама уже не поправится. А у человека риск, в любой момент жах – и на тот свет. Поэтому что значит не по жизненным показаниям? В принципе, они есть. Но типа ты пока не умираешь, ходишь на своих двоих. Поэтому протокол распределения рисков.
Лена Каримова: Такое тоже имеет место быть?
Александр Саверский: Мы это придумали, когда анализировали вот такие нюансы. Кто-то берет это себе на вооружение из клиник, а кто-то нет.
Лена Каримова: Существует ли такая процедура, как снижение рисков, например, оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания?
Александр Саверский: Отчасти. Тут не только в стандартах, а последовательность. Человек приходит и говорит: «Я не знаю, аллергик я или нет». Ребенка приводят первый раз к стоматологу: «Аллергик ты или нет?» «Понятия не имею». «Значит, идите к аллергологу». И бах – дополнительные расходы, время. По идее, так должно строиться у Вас в системе.
Александр Бабиков: Оно так и строится.
Александр Саверский: Потому что стоматолог, на мой взгляд, не имеет права принимать пациента, пока у него нет понимания, аллергик он или нет. Опять же, в нормах этого нет нигде.
Стоматолог не имеет права принимать пациента, пока у него нет понимания, аллергик он или нет
Александр Бабиков: У нас есть медицинская анкета, где пациент отмечает, есть аллергия или нет аллергии.
Александр Саверский: У кого-то есть, а у кого-то нет, потому что я с таким пока не сталкивался. Врач просто спрашивает пациента, есть или нет. Откуда я знаю, а потом какой препарат ты будешь применять, я же не знаю, на него конкретно у меня есть аллергия или нет. Поэтому стоматолог, чтобы застраховаться и человека уберечь от будущих проблем, должен направить его к аллергологу. Вот это уменьшение риска.
Но для пациентов это дополнительные расходы, время. И вот в этой ситуации врач предложил, пациент говорит: «Не пойду я никуда». И врач что должен сделать? «Вы тогда извините, но это Ваш риск, я не аллерголог».
Александр Бабиков: В конце концов, можно подписать отказ.
Александр Саверский: «Вы подпишите, пожалуйста, что Вы отказываетесь от похода к аллергологу, от консультации и тем самым берете риски на себя. Потому что я Вам сказал, что это надо, я на себя эту ответственность полностью взять не могу». И это справедливо.
Лена Каримова: Все-таки существуют алгоритмы оказания медицинской помощи, стандарты?
Александр Саверский: Конечно, если правильно все это вести. Эта бумажка – согласие на все, на самом деле, совершенно безумная, которая мешает системе общаться с пациентом, мы видим, уже сколько бумаг накреативили. Они все мелкие, но они лучше талмуда, которым клиники просто формально защищаются от всех вопросов, защищаются от своего клиента.
Лена Каримова: Правоприменитель, если видит договор информированного добровольного согласия на 15 страницах, однозначно говорит, что пациент не мог это все прочитать, изучить.
Александр Саверский: Конечно. Или короткую бумагу, где часто писали: «Согласен на все, включая летальный исход». Это о чем проинформировали? Как будет происходить вмешательство, где написаны альтернативы…
Правоприменитель, если видит договор информированного добровольного согласия на 15 страницах, однозначно говорит, что пациент не мог это все прочитать, изучить
Лена Каримова: …методы, риски, осложнения?
Александр Саверский: Вообще ничего не написали. Как раз эта бумага говорит о том, что Вы ни о чем не проинформировали. Я лет 10 назад говорил в таких случаях пациенту: «На самом деле, эта бумажка в Вашу пользу, она свидетельствует о том, что Вас не проинформировали ни о рисках, ни об альтернативах, все, что написано в законе, проигнорировано. Поздравляю, Вы с этим выиграете».
Лена Каримова: Медицинские организации тоже очень часто заблуждаются. Например, пациенты не выполняли рекомендации врача, которые им были даны, но пациента никто не уведомил о том, что эти рекомендации он должен выполнять. В принципе, здесь такая же правовая ситуация.
Александр Саверский: Это та ситуация, когда врач для достижения результата вмешательства заинтересован в том, чтобы рекомендации были выполнены. Тем более, если это платная помощь, чтобы этот результат сохранился, чтобы эта рекомендация сохранялась. Александр Сергеевич с этого начал, и там как раз пациенту под подпись должны быть даны эти самые рекомендации, чтобы он их не забыл, не проигнорировал, что если вдруг выяснилось, что он ел орехи на подвесной зуб, то это его риски.
Лена Каримова: Памятку пациенту дать, как этим пользоваться.
Александр Саверский: Но одним договором не обойдетесь. Я к чему хочу сказать, что у договора должен быть целый ряд приложений, которые не просто для отмазки, они наоборот, помогают работать.
Александр Бабиков: Приложение должно быть, и рекомендации должны прописываться и устно объявляться пациенту. Я имею в виду, в договоре должен быть пункт, что при выполнении рекомендаций уже обеспечивается результат лечения.
Александр Саверский: Сохраняется, поддерживается.
Лена Каримова: Или во многом обеспечивается.
Александр Бабиков: Да, начальный пункт тоже должен быть в договоре прописан.
Александр Саверский: Но на уровне обязанности пациента для достижения результата и сохранения результата услуги он должен выполняться как правило. И в этом смысле вопрос о стандартах очень важен, это норма поведения врача.
Что выясняют суды в прецедентной системе права? Они очень интересны, не так, как у нас. У нас кто оценивает медицинскую помощь? Эксперт, крутой дядька, профессор, академик иногда, который приходит в суды. И что мы выясняем? Мы выясняем, как этот профессор и академик лечил бы своего пациента. Простите, но у нас не академики лечат людей. Мы выясняем совсем не то, что должны выяснять. Суд должен выяснять, как на Западе – как повел бы себя на месте этого врача любой другой нормальный врач в сравнении с другим просто врачом, а не с профессором или академиком.
Суд должен выяснять, как на Западе – как повел бы себя на месте этого врача любой другой нормальный врач в сравнении с другим просто врачом, а не с профессором или академиком
Лена Каримова: Ретроспективно оценивая клиническую ситуацию.
Александр Саверский: Какой смысл в какой-нибудь ЦРБ узнавать, как лечил бы его академик? Это абсолютный абсурд. Но, тем не менее, стандарт. По идее, он должен при самой его разработке учитывать не то, как академик лечит, а у нас академики стандарты разрабатывают, а как это обычный врач должен делать. Поэтому когда врачи на эти стандарты смотрят, им дико часто бывает.
Лена Каримова: Они не понимают, что происходит.
Александр Саверский: «Что это такое вообще и как я могу по этому работать, совершенно непонятно». А потому что происходит совершенно очевидная диспропорция в самом понимании для чего стандарт нужен. Стандарт – это усредненное стандартное поведение врача в определенной ситуации, даже алгоритм, технология, которая позволяет воспроизводить примерно одинаковый результат. Вот я при выполнении таких-то действий получу примерно вот такой результат.
Лена Каримова: При прочих равных условиях.
Александр Саверский: Да, которые у меня есть. У меня есть таблетки, у меня есть диагностика…
Лена Каримова: Показания медицинские.
Александр Саверский: Если я это сделаю, то получу примерно такой результат, не в академическом институте, а у себя вот здесь, что критически важно, потому что наши учреждения находятся в разных ситуациях и в разном положении, у них разное оборудование, разные специалисты, разный набор лекарств.
Лена Каримова: Разное даже количество этих специалистов, их может элементарно не хватать.
Александр Саверский: Безусловно. Поэтому в нашей нестандартизированной медицине требовать выполнения стандарта весьма и весьма сложно. Но по закону они обязательны к исполнению, и никакие ссылки на кратность применения той или иной процедуры в стандарте не очень проходят, потому что если в стандарте написано 0,1…
Лена Каримова: …или 0,5, это же не значит каждому второму.
Александр Саверский: Но это очень интересно. Я считаю, что врач должен объяснить, почему этому пациенту не надо применять этот стандарт.
Лена Каримова: То есть отсутствовали показания?
Александр Саверский: Вообще-то должно быть, но этому пациенту не надо. А у нас почему-то все говорят: «Ему 0,01%, и я не обязан объяснять, почему я не буду». Да нет, дорогой, в стандарте это же написано, что при этом диагнозе надо. Там не написано исключение, почему, когда это не применяется, значит ты должен объяснить, почему ты именно этому пациенту не применяешь. А у нас раз написано 0,1, то я никому не буду применять, за исключением своих близких, знакомых и так далее.
Лена Каримова: А если написано 1, буду всем подряд.
Александр Саверский: Тут уже никуда не отвертишься. Наличие кратности не является основанием для того, чтобы это не проводить. Наоборот, Вы должны объяснить, почему Вы не будете проводить эту процедуру. Мне очень нравится позиция Минздрава и большей части медицинского сообщества, что стандарт имеет рекомендательную силу и так далее. Есть даже письма Минздрава, подписанные тем же самым замминистра Каграманяном, что это рекомендации. Закон суров, но он закон. В законе это обязанность медицинской организации.
Лена Каримова: Это нормативно-правовой акт, который обязателен для исполнения?
Александр Саверский: Да, так и есть.
Лена Каримова: Мы не успели обсудить очень много тем. Надеемся, что Вы к нам еще придете, и мы продолжим наш разговор. Спасибо, что были с нами.
Александр Саверский: Поздравляю Вас с почином, Лена, желаю хороших эфиров и дальше.
Александр Бабиков: Да, очень полезная передача будет.
Лена Каримова: Спасибо.