А. Малахов:
Программа «Инсайд: пластическая хирургия», я, ее ведущий, пластический хирург Малахов Александр, моя соведущая Олеся Голубцова. Сегодняшний наш гость – врач анестезиолог-реаниматолог РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Татьяна Витальевна Ващинская.
Тема сегодняшней программы: «Наркоз». Я ее назвал: «Наркоз – мифы и реальность», потому что очень много различных слухов, глупостей ходит. Я уже не говорю о том, что каждый второй пациент, опасается наркоза. Поэтому, хотелось бы немножко прояснить некоторые моменты, общие вопросы. Татьяна Витальевна, давайте с чего бы нам начать?
Т. Ващинская:
Начну с того, что, во-первых, очень приятно, что вопрос зашел об анестезии, об анестезиологии и об анестезиологах. В последнее время, в связи с информированностью пациентов, они стали задумываться, что же такое «анестезия». Вы сказали «наркоз». Сейчас это не очень правильно, так не говорят. Анестезия. Для врачей как-то это не очень звучит. Говорят «общая анестезия», «местная», «регионарная». То есть варианты анестезии.
А. Малахов:
Тогда начнем с того, какие варианты анестезии бывают? Давайте расскажем о них нашим слушателям.
Т. Ващинская:
На самом деле, очень много, все-таки сейчас XXI век. Первый наркоз произошел, случился 16 октября 1846 года. Это был эфирный наркоз при удалении челюстной опухоли. Мортон, такой был врач, первый раз сделал. Вот прошло столько времени. На протяжении этого времени анестезиология шагнула настолько вперед, что даже сложно предположить, большие достижения. Развитие этой науки позволило шагнуть вперед хирургии. Если бы не было такого скачка в анестезиологии, хирургия так бурно не могла бы развиваться. Просто больные умирали бы от осложнения, от боли, от кровотечения, от нарушений функций жизненно важных органов. Анестезия помогает и как бы защищает пациента от, можно так сказать, агрессии хирурга.
А. Малахов:
Какая бывает анестезия на сегодняшний день, какие есть варианты у пациента?
Т. Ващинская:
Я сказала уже – общая анестезия. Пациент засыпает, просыпается, когда все закончено. Он ничего не помнит, ничего не знает. Есть варианты регионарной анестезии, это блокада нервных структур, нервных стволов, которые иннервируют ту или иную зону, в которой оперирует хирург. Все зависит от того, в какой области выполняется операция. Например, на руке – блокируется плечевое сплетение или нервы, которые иннервируют, например, мизинец или большой палец. Все можно прецизионно заблокировать с помощью различных медикаментозных средств.
Есть варианты регионарной анестезии, такие как, многие слышали, спинальная, эпидуральная анестезия. Особенно это близко женщинам, которые перенесли кесарево сечение. Сейчас широко используется. Это укол в области спинного мозга, поясничного отдела или грудного, в зависимости от того, в какой зоне происходит операция. Суть метода заключается в том, что лекарственный препарат, в частности местный анестетик, подводится к нервным структурам, которые иннервируют зону операции, и как бы на протяжении блокируются, а обезболивание наступает в той или иной зоне.
Далее, всем хорошо известная местная анестезия, которую широко используют хирурги, и очень часто в пластической хирургии. Местный анестетик вводится непосредственно в зону разреза, в локальную зону. Например, веки, или на лице, или удаление образования небольшого. Но местная анестезия имеет свои ограничения. Не все операции можно выполнить в этих условиях. Тем более, сейчас пациенты предпочитают, чтобы заснуть, не видеть, не слышать ничего и проснуться, когда все уже.
Видов анестезии существует много. Наиболее распространены три.
А. Малахов:
Расскажу вам сейчас очень много историй, что касается моей специфики, ринопластики. Очень многие, как я уже говорил, имеют страх перед общей анестезией и хотят местно обезболить. Для меня, во-первых, это некомфортно в первую очередь для хирурга, работать в такой деликатной области. Там производится достаточно большая работа. При небольшой операции – иссечь рубец, максимум. Верхние веки, если пациент не спит, очень сложно. Поэтому, может быть, есть какие-то именно показания к проведению?
Т. Ващинская:
Безусловно, да. Но, я говорю, все пациенты хотят ничего не чувствовать. Даже если выполняется небольшая операция, ринопластики, небольшая коррекция, можно сделать в условиях местной анестезии. Внутривенно сейчас принято вводить препараты, которые вызывают сон. Больной засыпает. Это называется «состояние седации» в той или иной степени. Глубина тоже зависит. Сон может быть более или менее поверхностным. Можно вступить в контакт с пациентом, если это необходимо. При некоторых ситуациях, например, при блефаропластике, хирург предпочитает, чтобы больной открыл глаза, закрыл глаза, чтобы определиться с объемом иссечения тканей. Это все в наших силах. Мы можем управлять глубиной седации, сейчас это делается. Есть специальные методики. Есть специальные приборы, которые позволяют дозированно в той или иной концентрации вводить препараты и вызывать ту или иную степень как бы сна – чтобы всем было понятно. Есть методы, которые позволяют регистрировать или определять глубину сна. Используется запись энцефалограммы, чтобы можно было объективно – не по состоянию пациента, а именно анализируя энцефалограмму определить, насколько глубоко спит пациент.
О. Голубцова:
Что такое энцефалограмма?
Т. Ващинская:
Это ритм мозга. На лоб ставится определенный датчик и записывается с помощью прибора, очень сложного. Он анализирует и выдает, предположим, в цифровом, или графическом виде, чаще всего в цифровом: глубина анестезии 40, 60, 50. Мы уже ориентируемся.
А. Малахов:
Варьируя медикаментозно, вы можете глубже усыпить или наоборот.
Т. Ващинская:
Да. Хорошо, когда есть. Но, чаще всего нам приходится клинически определять глубину сна.
О. Голубцова:
Клинически – это как?
Т. Ващинская:
Есть определенные клинические симптомы глубины анестезии – это уровень артериального давления, пульса, рефлексы.
О. Голубцова:
Это все постоянно в течение операции замеряется? Пульс, сердцебиение.
А. Малахов:
Все показатели обязательно. Электрокардиограмма.
Т. Ващинская:
Всё. Это называется «мониторинг».
О. Голубцова:
Очень многие боятся во время наркоза, во время операции очнуться внезапно. Это реально?
Т. Ващинская:
Фактически, все нормальные люди боятся операций, в том числе анестезии. Функция анестезиолога заключается в том, чтобы перед операцией поговорить с пациентом. Чаще страх возникает от незнания. Кто-то боится – чего он боится? Задача анестезиолога – объяснить: что ждет пациента, что предположительно будет во время операции, что будет в послеоперационном периоде, как себя вести. Но перед операцией задача анестезиолога еще заключается в том, чтобы выявить нарушения в организме, заболевания, которые почти у всех имеются, за исключением супермолодых и суперздоровых людей. Выявить риски. Каждого пациента перед операцией мы смотрим и определяем. Есть спектр обязательных исследований: анализы, которые он приносит с собой, функциональные методы исследования. Мы оцениваем это все и определяем, может человек перенести тот или иной вид обезболивания или нет, что нужно конкретно – дообследоваться пациенту, например.
А. Малахов:
Если есть хронические заболевания, они являются?
Т. Ващинская:
Да. Например, гипертоническая болезнь. Человек страдает, но регулярно не принимает. Мы тогда рекомендуем либо определенный период подождать до операции и нормализовать показатели артериального давления. Если хроническое заболевание, предположим, часто встречаемое, всем хорошо известный диабет, повышение сахара крови – тоже рекомендуется консультация эндокринолога. Надо привести показатели к норме. Это не значит, что операция не случится, если у человека есть хроническое заболевание. Суть нашего вмешательства – уменьшить проявление заболевания того или иного и таким образом предупредить осложнения, которые могут возникнуть в ходе операции, если эти изменения не ликвидированы. Поэтому задача анестезиолога заключается в том, чтобы поговорить и успокоить больного и объяснить, что и на каком этапе его ждет. Назначить определенную терапию, если это необходимо для пациента. Принято, что операция, анестезия – это только операционный период, но он занимает. Есть название «периоперационный» – до операции больного подготовить, провести саму операцию, анестезию непосредственно и потом послеоперационный период. На всех трех этапах анестезиолог вмешивается активно, чтобы человеку было комфортно, безболезненно, он проснулся после операции и был в сознании, и готов к общению. Не всегда к активному образу действия, но должен знать и готовиться к этому.
А. Малахов:
Анестезия выполняется не только в плановых операциях, зачастую, экстренные случаи бывают: аппендицит у человека.
Т. Ващинская:
Конечно, и не только. Кровотечение, например, еще что-нибудь.
А. Малахов:
Соответственно, детально обследовать пациента, как при плановых операциях, уже нет времени абсолютно. Он попадает на операционный стол и ему приводится наркоз. Здесь какие риски? Они больше?
Т. Ващинская:
Риски увеличиваются намного, да. Это всегда сложнее и для анестезиологов, потому что больные в крайне тяжелом иногда состоянии. Аппендицит – чаще всего такое, более-менее удовлетворительное, состояние. Есть более тяжелые состояния, например, черепно-мозговая травма. Разрыв аорты – это, фактически, всегда дело до операции, если разорвалась. Аварии, кровотечения.
О. Голубцова:
Если человек во время аварии был в нетрезвом состоянии, то его возьмут на операцию?
Т. Ващинская:
Конечно, возьмут. В экстренной ситуации уже не смотрят, есть у него опьянение, нет у него опьянения, есть у него аллергия.
О. Голубцова:
А с анестетиком как ситуация? Его нужно будет больше, меньше?
Т. Ващинская:
Это уже определяет анестезиолог. Все зависит от состояния, в котором находится пациент, от операции, которая ему будет определяться, и от лекарственных средств, которые есть в наличии. И то, что показано данному пациенту. Да, это все учитывается обязательно, но в плановом порядке мы не берем пациентов в алкогольном опьянении. Только в экстренном.
А. Малахов:
Татьяна Витальевна, есть статистические данные, например, смерти от общей анестезии? Есть такая статистика?
Т. Ващинская:
Да, есть статистика. Бывает, смерть, которую никто не может запланировать. Пациент здоров. Мы говорим о пациентах, потому что иногда на пластические или эстетические операции идут здоровые люди. Практически, здоровые. Или мы не знаем о нюансах в состоянии. Недообследованные.
О. Голубцова:
Какие причины внезапной смерти?
Т. Ващинская:
Что может быть? Бывают аллергические реакции – называются «анафилактоидные реакции». Препарат первый раз поступает в организм и на него организм реагирует. Это анафилактоидные. Есть еще анафилактическая реакция – когда при повторном контакте организма с каким-то препаратом возникает подобного типа реакция, но она происходит в результате взаимодействия антитела с антигеном. Анафилактоидная – это немножко другое. Там нет антител еще, первый раз. Но клинически проявляется однотипно. От анафилактоидной реакции никто не застрахован.
О. Голубцова:
Быстро все происходит?
Т. Ващинская:
Это быстро, может моментально быть. Если анестезиолог есть – конечно, мы предпринимаем действия, но должен оказаться врач, который способен это делать. Когда, например, хирурги делают операцию под местной анестезией и используют местные анестетики, иногда бывает реакция на местный анестетик. Например, первый раз человек пришел, всегда спрашивают: использовали ли те или иные анестетики. Некоторые говорят: да, у меня была аллергическая реакция на тот или иной препарат. Иногда, когда не было или он не помнит, какой использовался анестетик местный, тогда иногда бывает. Это бывает страшно.
О. Голубцова:
То есть можно даже от местной анестезии так погибнуть?
А. Малахов:
Безусловно. Анафилактический шок может быть.
Т. Ващинская:
Мы не будем говорить, что погибнуть, но могут быть осложнения в виде аллергической реакции. Самое крайнее проявление – это анафилактический шок. Когда всё очень серьезно. Тут уже реанимационная помощь нужна.
А. Малахов:
тем не менее в любой клинике, и любой врач должен знать определенные шаги действий в данной ситуации. Есть аптечка от анафилактического шока. Безусловно, доктор знает, какие препараты вводить. Дальше уже дело скорой помощи либо реанимационной бригады, если она есть.
Т. Ващинская:
В любой хирургической клинике анестезиологи есть всегда.
А. Малахов:
Все риски мы только можем понижать при помощи профессионализма докторов, к которым мы обращаемся и соблюдения определенных алгоритмов действия. Плюс, что касается местной анестезии, такой местный анестетик, как лидокаин, достаточно часто применялся, и новокаин до этого еще был – это те анестетики с повышенным риском получить реакцию на них, да?
Т. Ващинская:
Нет, не обязательно. Во-первых, есть разные группы анестетиков. Есть эфирного типа, амидного. Если возникает аллергия на одну группу, то это не значит, что обязательно возникнет другая.
А. Малахов:
Но есть именно те, которые чаще всего вызывают?
Т. Ващинская:
Безусловно, конечно. Новокаин. Сейчас, практически, его не используют.
А. Малахов:
И от лидокаина, практически, уходят.
Т. Ващинская:
Нет, мы используем. При регионарных анестезиях используем. Но, в принципе, всегда собираем историю заболевания. Спрашиваем аллергологически очень подробно, заключается не только в реакции на препараты. Мы выясняем: были когда-нибудь на лекарственные препараты, потому что иногда и не бывает, а нужно обязательно, и на пищевые продукты, и на химические вещества, и на цветущие растения. Весной, летом – поллиноз очень часто. Фактически почти, сейчас редко встречаются люди, у которых нет аллергии на тот или иной.
О. Голубцова:
Если она есть, то что?
Т. Ващинская:
Нужно готовиться специальным образом. Это не является противопоказанием, но есть, например, аллергичные пациенты, например, не переносят антигистаминные препараты, не переносят гормоны определенного плана. Тогда их нужно определенным образом готовить к операции или использовать препараты, которые не включают компоненты, которые они не переносят.
А. Малахов:
Татьяна Витальевна, просто, для наших слушателей и зрителей хотелось бы прояснить. Если вы находитесь в больнице, в стационаре и с вами работает анестезиолог, и вдруг какая-то реакция (анафилактический шок или еще что-то) – вы уже в руках врачей, которые знают, что делать. Плюс, у вас есть все лекарства, есть все оборудование, которое вам поможет вывести данного человек из данной ситуации.
Т. Ващинская:
Конечно. Мы к этому всегда готовы. Естественно. Просто надо уметь правильно поставить диагноз и правильно среагировать, и принять экстренные меры. Конечно.
А. Малахов:
Поэтому, «волков бояться – в лес не ходить», как говорится. Во избежание этих ситуаций, безусловно, проводятся и анализы, и беседы с пациентом. Все это снижает риски. Риски есть везде. Вы сели сегодня за руль – у вас такие же риски, как и с самолета упасть. Так же и здесь у нас, в анестезиологии. Что, теперь не делать операцию, если боишься?
Какой стандартный набор анализов, которые должен сдать человек, какие исследования?
Т. Ващинская:
Обычно пациенты приходят в клинику уже с определенным набором. Это общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма обязательно. Это говорится о свертывающей системе – насколько. Это свертываемость крови.
О. Голубцова:
Что этот анализ может показать?
Т. Ващинская:
Он показывает: будет кровотечение или нет, насколько, или наоборот, в другую сторону – тромбоэмболические осложнения, страшные после операции. Всё оценивается по анализу, который говорит. Все мы оцениваем. Если есть выраженные изменения, мы больного готовим, чтобы уменьшить эти риски. Либо дообследуем. Потом, обязательно кровь на инфекции – гепатит, сифилис, ВИЧ. Электрокардиограммы обязательно и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Группа крови обязательно, потому что в любой ситуации может понадобиться.
О. Голубцова:
Если человек условно здоров, ему нужно готовиться к операции и к наркозу, кроме как морально?
Т. Ващинская:
Морально – это да. Анестезиолог в беседе перед операцией как раз говорит, что ему и когда нужно делать, когда последний раз принимать пищу. Если пациенты принимают лекарства, не знают: принимать или не принимать. Анестезиолог тоже это говорит. Мы обсуждаем все и говорим, когда и что. Если он аллергик, мы назначаем специфические препараты.
О. Голубцова:
Если он очень боится операции?
Т. Ващинская:
Боятся почти все. Поэтому специально, вы уже упомянули о премедикации. Мы назначаем специальные средства, которые уменьшают волнение перед операцией. Все зависит от препаратов, которые мы используем.
О. Голубцова:
Расскажите поподробнее, что за премедикация интересная?
Т. Ващинская:
Премедикация – это обычно седативные препараты, или бензодиазепины мы чаще всего используем. Изначально мы назначаем перед сном препараты, вызывающие, углубляющие сон, чтобы человек уснул накануне. Премедикацию делают, когда больной уже находится в клинике. Обычно накануне вечером. У нас так перед плановыми операциями. Получает таблетированный препарат. Если очень сильно волнуется или у него есть изменения состояния, например, повышенное давление – иногда делается внутримышечная инъекция. Непосредственно перед операцией, за полчаса, делается укол в мышцу. Больной находится в состоянии – очень приятное, спокойное, расслабленное. Он не боится. Все это тоже рассчитывается для каждого больного индивидуально.
Для снятия волнения накануне операции пациенту дают успокаивающие препараты.
О. Голубцова:
Не вредно ли получается – наркоз и еще премедикация? Не увеличивается, так сказать, вред, как многие думают?
Т. Ващинская:
Мы все оцениваем, дозы все рассчитываем. Нет, сейчас, все-таки, фармакология достигла достаточно большого развития. Мы используем препараты суперсовременные, которые очень быстро выводятся из организма, с минимальным вредом для здоровья пациента и с минимальными побочными эффектами, приятно очень переносятся. Больные всегда отмечают, что очень хорошо. Они приезжают в операционную – уже чувства страха нет. Они выполняют. Самое интересное, что они не помнят об этом, потому что препараты вызывают амнезию. Это, действительно, очень приятно. Потому что мы с пациентами общаемся, они выполняют команды, но послеоперационный период они не помнят, к счастью.
А. Малахов:
Татьяна Витальевна, я знаю, что у вас стаж просто огромный в профессии – 38 лет. Я думаю, за это время, наверное, много изменений произошло вообще в подходе к анестезии, может быть, изменились препараты, изменилась схема действия. Расскажите об этом.
Т. Ващинская:
На самом деле, я проработала достаточно много, за эти годы все изменилось. Когда я пришла после института в 1979 году в клинику, в клиническую ординатуру, у нас никаких приборов, следящих за пациентами в операционной, вообще не было. Единственное, фонендоскоп. Руки, глаза, уши –это было, а остального нет. Постепенно, на протяжении лет у нас так все преобразилось, что даже сложно представить. У нас место анестезиолога в современной операционной – как космический корабль, потому что вокруг приборы, мониторы, компьютеры. Все можно мониторить в реальном времени, получать информацию тоже в реальном времени обо всем: о деятельности мозга, сердца и всех остальных органов. То же касается и фармакологических препаратов. То, что мы использовали тогда, давно, и сейчас новейшие препараты, которые быстро выводятся из организма. Это позволяет легко управлять анестезией с минимальными побочными эффектами. Сейчас много препаратов, которые имеют антагонистов, мы можем нивелировать действие почти любого препарата, используя его антагонист. Больного надо пробудить – мы вводим, он пробуждается. Целый арсенал.
А. Малахов:
Антагонисты – это те, которые оказывают обратное воздействие.
Т. Ващинская:
Обратное, то есть нивелируют действие основного препарата. Поэтому, конечно, легче стало работать, интереснее. Арсенал средств очень многообразен. В зависимости от показаний, от состояния больного, от вида операции, от того, какие мы задачи ставим, мы используем совершенно разные средства в разных комбинациях. Сейчас анестезия стала многокомпонентная. За счет многих компонентов мы уменьшаем токсическое действие препаратов, используя их в меньших дозах. Но на каждый компонент анестезии, такой как, например, сон. Мы вызываем сон одним препаратом, аналгезию мы вызываем другим препаратом, расслабление мышц – третьим и т.д. В комплексе мы получаем весь арсенал необходимых механизмов, обеспечивающих анестезию, но меньшими дозами с меньшими побочными эффектами.
А. Малахов:
То есть три компонента: обезболивание, усыпить и расслабить мускулатуру. Это основные, по крайней мере, чтобы человек комфортно перенес операцию.
Т. Ващинская:
Три. На самом деле, гораздо больше – то, чем мы регулируем. Мы занимаемся, регулируем. Пациент во время общей анестезии не дышит – за него дышит аппарат. Мы управляем сердечно-сосудистой системой.
А. Малахов:
На минуточку, можно? Не дышит, а за него аппарат. Это, скажите, более безопасно, чем следить за пациентом, следить постоянно за его самостоятельным дыханием?
Т. Ващинская:
На самом деле, внутривенная анестезия на самостоятельном дыхании – это самый тяжелый вид анестезии для анестезиолога. Когда пациент дышит с помощью аппарата, мы только наблюдаем и контролируем, а когда человек – надо на такой глубине провести анестезию, чтобы больной сам дышал, продолжал дышать, и не было никаких нарушений деятельности.
А. Малахов:
Это как для самолета на низкой высоте пролететь? Постоянно нужно быть начеку.
Т. Ващинская:
Да. Это самый такой сложный.
А. Малахов:
Соответственно, здесь увеличивается и человеческий фактор? Анестезиолог, все-таки, человек, да?
Т. Ващинская:
Это безусловно, конечно. Коли он хороший анестезиолог, он владеет всеми методами, и этим в том числе.
А. Малахов:
Понятно. Но, все-таки, когда дышит аппарат – это более безопасно?
Т. Ващинская:
Конечно. На самом деле, для пациента. Самостоятельное дыхание – это физиологично и более хороший способ дыхания. Аппаратное дыхание – есть операции, которые невозможно сделать без него. Например, ту же ринопластику – то, что вы делаете.
А. Малахов:
Да. Вообще, очень тяжело, например, человека два-три часа вести на самостоятельном дыхании. Это тоже нужно понимать и оценивать.
Т. Ващинская:
Бывает и больше иногда у нас на самостоятельном. Особенно, если используются методы регионарно: блокады сплетений, эпидуральная, спинальная анестезия, блокады нервов.
А. Малахов:
Там человек в сознании находится.
Т. Ващинская:
Нет. Сейчас мы выключаем сознание. Принято выключать, чтобы человек не присутствовал на собственной операции, не контролировал. Это утомительно, и потом, это определенный стресс и вызывает изменения.
А. Малахов:
Стресс как для человека, все-таки, местная анестезия, так и для хирурга. Хирургу тоже некомфортно. Хирург работает, ему нужно сконцентрироваться. Плюс, пациент может двинуть рукой, ногой, глазами поморгать. Это все не очень комфортно.
Т. Ващинская:
Есть некоторые области, операции, где это вообще недопустимо. Например, современные реконструктивные и восстановительные операции, где используется микрохирургическая техника. Любое движение – это просто невозможность совершить действие под микроскопом, поскольку там сосуды или нервные структуры диаметра 0.1 мм, 0.5 мм. Поэтому минимальное движение, пациент должен быть полностью обездвижен. Естественно, с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких.
О. Голубцова:
Я слышала такое мнение, что самый важный и сложный этап – это вывести пациента из общего наркоза. Это правда?
Т. Ващинская:
Не совсем правильно. Мой учитель, академик Бунятян Армен Артаваздович, и Б.Петровский еще в свое время, говорил, что самые сложные моменты в анестезии – как у самолета, взлет и посадка. Ввести в анестезию и вывести – это самые сложные моменты обычно. К сожалению, и в ходе общей анестезии бывают ситуации, когда они перекрывают и «вводный наркоз» называется (это погружение в анестезию) и выход из анестезии. Все бывает по-разному, разные ситуации.
О. Голубцова:
Вы присутствуете при операции всю ее длительность? Контролируете?
Т. Ващинская:
Все время в операционной, конечно. У нас из-за этого очень сложная профессия, потому что внимание, напряженность. Мы все время контролируем, все время в напряжении, потому что это жизнь пациента, мы отвечаем за нее.
А. Малахов:
Хирург тоже в напряжении.
Т. Ващинская:
Хирург делает операцию, он не обращает внимание. У нас же все время меняются ситуации, в зависимости от этапа оперативного вмешательства: есть кровотечение, нет кровотечения, надо вводить какие-то препараты, или препараты крови, еще что-нибудь.
А. Малахов:
Давайте об особенностях операций побеседуем. Вы работаете как на больших полостных операциях, так и не чужда вам микрохирургия, пластическая хирургия. Вы везде побывали. Меня больше всего интересует вопрос, который я, практически, везде и всех спрашиваю из анестезиологов, если удается поговорить. Возможно ли контролировать в большей или меньшей степени кровоточивость во время операции?
Т. Ващинская:
Конечно, это наша задача. Входит в нашу задачу, да.
А. Малахов:
Хорошо, что хорошие анестезиологи понимают, что это их задача – контролировать, и это возможно. Потому что, когда ты работаешь в чистом сухом поле – и операция быстрее проходит, и тебе комфортно, меньше нервов.
Т. Ващинская:
Естественно. Конечно, это наша задача. В этом, как раз, и заключается. Начинается все с осмотра больного, с подготовки и анализов, которые больной приносит. Я уже говорила о коагулограмме, да? Если есть повышенная кровоточивость, то это вероятность того, что у больного в ходе операции могут быть изменения. Мы либо устраняем их до операции, выясняем, почему, с чем это связано, либо, если он идет на операцию все-таки, то мы интраоперационно можем вводить лекарственные средства, которые уменьшают кровоточивость. Это с одной стороны. На кровоточивость также влияет уровень артериального давления, мы контролируем и его. Артериальное давление должно быть в определенных пределах, не должно повышаться выше определенного значения. Если оно повышается, то кровоточивость увеличивается. Потом, использование некоторых препаратов для наркоза тоже могут способствовать кровоточивости.
А. Малахов:
То есть более качественные препараты не способствуют? Есть особенности какие-то?
Т. Ващинская:
Каждый препарат качественный и обладает своим действием. Анестезиолог, применяющий этот препарат, должен знать фармакодинамику, кинетику препарата, особенности действия препарата. Он должен таким образом ввести анестезию, чтобы побочные действия или действия этих препаратов не сказывались на операционном поле. Есть много таких нюансов.
А. Малахов:
Как приятно слышать! А то иногда спихивают все на хирурга.
Т. Ващинская:
Нет, иногда и это тоже, то есть зависит от хирурга. Насколько он тщательно останавливает кровотечение. Все зависит, это все в комплексе. Мы не отдельно от хирургов, мы помогаем хирургам.
А. Малахов:
Это основная задача, я бы так сказал. Потому что иногда работу анестезиолога как бы не замечают. Как бывает в фильме: актеров ты видишь, а кто за костюмами, кто директором был – этого не видно. Зачастую, анестезиологам не уделяют должного внимания, я считаю, пациенты. Бывает: «Хирург молодец!» А на самом деле там целая команда работает, и анестезиологи – неотъемлемая ее часть, основная.
Т. Ващинская:
Пациенты чаще всего, все-таки, с хирургами общаются. Для них главное – это результат оперативного вмешательства, а то, что он выходит и в полном здравии, без осложнений, конечно, это и наша тоже заслуга немалая.
О. Голубцова:
Скажите, а правда, что пациента обратно из наркоза в сознание приводят уже на операционном столе? Не в палате, а именно на операционном столе?
Т. Ващинская:
По-разному бывает, все зависит от выполняемой операции или от состояния пациента. Если все более-менее нормально, пациент здоров, операция не очень большая, травматичная, мы пробуждаем в операционной. Больной на операционном столе просыпается, разговаривает, выполняет команды и сам переходит с операционного стола на каталку, мы его везем уже в послеоперационную палату в полном восстановлении всех жизненных факторов. Иногда бывает, что мы не пробуждаем больного. Есть ситуации, когда мы переводим в реанимацию – на искусственной вентиляции легких, и больные еще некоторое время находятся в состоянии наркоза, уже более поверхностного. Есть определенные состояния, которые требуют медленного пробуждения.
О. Голубцова:
То есть более тяжелые случаи?
Т. Ващинская:
И более тяжелые. С определенными отклонениями, когда не желательно. Иногда зависит не от общего состояния пациента, а от операции, которую выполняют. Например, такая операция, как абдоминопластика – удаляют избытки кожи и жира с живота. Она кажется вроде бы легкой, на самом деле – достаточно серьезная операция. Большой объем – это очень всегда. Мы таких больных, с большим объемом, чаще всего не пробуждаем в операционной, а стараемся медленно, спокойно, в реанимации. Потому что изменяются параметры дыхания, поскольку там все ушивается, подтягивается. Больной должен адаптироваться к новому состоянию, и мы немножко позже его пробуждаем.
О. Голубцова:
Для механизма пробуждения используется другой препарат, как вы говорите, антагонист?
Т. Ващинская:
Нет, анестезиолог знает препараты, которые он использует: сколько, как, в каком количестве. Рассчитывать нужно. Мы тактически ведем анестезию, чтобы к моменту окончания у нас действие препаратов уже закончилось. По всем компонентам анестезии я так подвожу к концу операции, чтобы всё уже закончилось и больной проснулся. Если, например, что-то не хватает, то мы используем антагонисты.
О. Голубцова:
Мне интересен момент, как резко пробудить пациента на столе? Это же невозможно рассчитать?
Т. Ващинская:
Возможно. Мы рассчитываем.
А. Малахов:
Татьяна Витальевна, давайте поговорим, как общий наркоз отражается на здоровье? Потому что есть предрассудки, до глупости. Я встречаю пациентов, которые, например, говорят: «Я делала рентген тогда-то тогда-то. Два раза – это же очень много!» Так же и про наркоз говорят: «У меня была операция год назад». Примерно одно и то же. Этим рентгеном вас облучают и в аэропорте. Ты хоть тысячу раз его сделай – не облучишься ты никак. Я подвожу к тому, что наркозы тоже можно делать достаточно часто и не получить ощутимого вреда.
Т. Ващинская:
Все зависит от того, что является основным. Если есть заболевание, то надо сделать столько, сколько нужно. На первый план выходит именно необходимость оперативного вмешательства. Естественно, это все делается в условиях анестезии.
О. Голубцова:
Звучала не раз фраза: «уменьшить вред». Значит, вред все-таки есть?
А. Малахов:
Да. Также мы не можем сказать, что от наркоза одна полезность и витамины. Естественно, мы не можем этого сказать.
Т. Ващинская:
Естественно, мы используем препараты, которые фактически действуют на все органы и системы. Причем, принудительно. Но мы защищаем больного от операционной травмы. Если ничего не вводить, больной может погибнуть от боли, от кровотечения, от всего. Мы используем препараты, но, как я сказала, рассчитываем, используем таким образом, чтобы не превысить дозировку, все рассчитывается на килограмм веса. Сейчас нам облегчают работу специальные приборы, препарат поступает в организм медленно через прибор.
А. Малахов:
Не рукой вводите, а специальные дозаторы, которые автоматически это делают?
Т. Ващинская:
Не рукой, не дробно, да. Это позволяет стабильно ввести анестезию, без изменения артериального давления. Еще часто больные боятся, что они проснутся в ходе операции. Спокойное дозированное введение препарата, стабильное, оно определяет, что больной не просыпается. Кроме того, у нас есть мониторинг функций – мы всегда следим и не допускаем, так что бояться не нужно, что вдруг кто-то проснется во время операции. Просыпаются все после.
О. Голубцова:
Еще есть такой страх, что человек будет спать, но при этом он будет чувствовать боль. Как в фильме «Наркоз». Такая ситуация реальная?
Т. Ващинская:
На самом деле, нет. В современной анестезии мы используем и наркотические средства, и средства, вызывающие сон. Мы следим и все время контролируем, насколько глубоко человек спит. Есть объективные критерии оценки глубины анестезии. Любой анестезиолог это определяет.
О. Голубцова:
Давайте пробежимся по мифам.
Есть ли разница, сколько часов длится – один-два или семь-восемь?
Т. Ващинская:
Конечно.
О. Голубцова:
На здоровье как влияет?
Т. Ващинская:
Когда хирурги оперируют десять-двенадцать часов, мы же не можем сказать: прекращайте на полпути операцию. Конечно, чем меньше длительность, тем лучше. Современные средства, на самом деле, позволяют проводить анестезию достаточно долго. У нас иногда пациенты, просыпаясь после большой, например, десяти-, двенадцатичасовой операции, говорят: «А что, уже сделана операция?» Они не чувствуют ни боли, ни страха, ни сколько времени. Все выпадает из памяти, но большая, огромная, травматичная операция остается позади.
А. Малахов:
Выпадение волос после наркоза. Правда или нет?
Т. Ващинская:
Тут два аспекта надо рассмотреть. Если пациент лежит во время операции, например, десять-двенадцать часов. Хирург долго оперирует, старается все хорошо сделать, а больной в одном положении лежит. Иногда он опирается головой обо что-то. Подушка есть не всегда. Нарушается микроциркуляция в этой зоне. Иногда бывает, что да. Поэтому анестезиолог, если такая операция, он изменяет положение больного, в том числе и головы с волосами, чтобы не было подобной ситуации. Это одна сторона.
Вторая сторона. Все говорят, что средства для наркоза влияют на выпадение. На самом деле, это не совсем правильно. Любой стресс, независимо – это анестезиологический стресс, хирургический стресс, приводит к тому, что нарушается микроциркуляция и происходит выпадение. Люди, когда сильно волнуются, когда переживают, у них резко, бывает, выпадают волосы. Некоторые седеют, это из той же серии. Сами препараты, которые мы используем, не влияют. Они, наоборот, улучшают микроциркуляцию, раскрывают сосуды, кровообращение улучшается в этих зонах. Поэтому, препараты непосредственно токсического влияния на волосяной фолликул не имеют. Это связано с общим стрессом, связанным с оперативным вмешательством. А это всегда стресс.
Выпадение волос после анестезии связано, скорее, с перенесённым стрессом.
О. Голубцова:
Некоторые считают, что каждый наркоз уменьшает пять лет жизни. Кто как говорит: пять, десять. Кто во что горазд. Вообще, сколько-нибудь уменьшает?
Т. Ващинская:
У нас есть пациенты 90 лет. Сейчас вообще возраст резко увеличился. Они за свою жизнь перенесли, например, тридцать, ну, двадцать анестезий. Но они дожили до 90-летнего возраста. Современные средства для наркоза фактически не влияют на продолжительность жизни.
А. Малахов:
Некоторые очень боятся наркотических препаратов, что будет ухудшение памяти.
Т. Ващинская:
Память – отмечают. Но, на самом деле, я бы сказала, что стресс, как таковой, тоже влияет на память. Некоторые препараты мы специально вводим, которые немножко успокаивают пациента после операции, чтобы он не волновался, чтобы не было стресса. Оперативные вмешательства разные есть. Иногда пациент переносит серьезные вмешательства, что вызывает дискомфорт. Мы вводим специальные препараты, чтобы он успокоился. Они более длительной продолжительности. На этот период память немного может снижаться. Потом все восстанавливается. Кроме того, после любой операции существует такое понятие, как «астенический синдром». Он примерно в течение месяца у пациента, когда он приходит в норму после любого вмешательства. В этот период некая астения, она сказывается и на памяти. Потом все восстанавливается.
А. Малахов:
Так же, как и после гриппа. Вы чувствуете, что выздоровели, но у человека усталость, разбитость присутствует. Так и операция. Это определенный стресс для организма.
Т. Ващинская:
Если необходима операция, конечно, сейчас пациенты стараются делать в условиях анестезии. Сейчас много диагностических манипуляций.
А. Малахов:
Татьяна Витальевна, спасибо вам большое! Было очень информативно!
Т. Ващинская:
Прежде всего – беседа с анестезиологом нужна для того, чтобы поставить все точки над «i». Всем желаю, чтобы поменьше к нам обращались и были здоровы все.