Павел Королев:
Программа «Актуальная урология». Сегодня мы затрагиваем не менее актуальную тему. С вами я, Павел Королев, и моя соведущая Олеся Голубцова. У нас сегодня в гостях хирург-уролог университетской клиники №24 города Москвы, действующий член Европейской ассоциации урологов, член Российского общества онкоурологов, Максим Александрович Рябов.
Максим Рябов:
Прежде, чем начать разговор, хотел бы сказать пару слов. Вообще, то что вы делаете, имеет колоссальное значение. Мы сейчас испытываем острейший дефицит образовательных, интеллектуальных программ, которые помогают пациентам разобраться во всех сплетениях современной медицины. Даже внутри урологии сейчас есть негласные разделения на субспециальности: андрология, эндоурология, онкоурология. Связано с тем, что сейчас объем информации, которую должен врач переварить, настолько колоссален, что иногда даже специалисту тяжело разобраться, а что говорить о пациенте, который столкнулся с проблемой. Есть кризис доверия отечественной медицине, врачам и, как правило, что происходит? Пациент идёт в интернет, где масса разношерстной информации и докопаться до сути, до истины, необходимой информации, практически, невозможно. Отсюда огромное количество самолечения, огромное количество запущенных стадий заболеваний. Особенно это актуально для онкологии. Поэтому, еще раз говорю: спасибо вам огромное от всего медицинского сообщества за то, что вы делаете, от меня лично, за возможность выступить на этой площадке, поделиться своим опытом, знаниями. Я думаю, что это будет, безусловно, полезно.
Павел Королев:
Максим, давайте, действительно, разберемся. Давайте, мы с вами затронем немаловажную тему для нас, как врачей урологов, для наших пациентов и, вообще, для всей урологии. Мы поговорим сегодня с вами о раке мочевого пузыря. Крайне тяжелое заболевание, которое не каждому подвластно урологу в излечении, однако, что делать, как действовать и как себя вести должен знать, наверное, каждый пациент. Готовясь к эфиру, мы с Олесей немного копнули информации, посмотрели европейские статистики, российские статистики. Действительно ли что он занимает 11-ое место среди всех онкологических заболеваний?
Максим Рябов:
Да, он действительно занимает 11-ое место. Заболевание, с одной стороны, может быть, не самое распространённое, потому что есть заболевания гораздо более актуальные в онкологии, но, тем не менее, заболевание очень серьезное, очень агрессивное по своему течению. Действительно, если возвращаться к статистике, 11-ое место среди общей популяции, с преобладанием, примерно, 4:1 заболевают чаще мужчины, больше подвержены. Есть интересные данные, например, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, если брать общемировую статистику, примерно 75%, то есть 3/4 пациентов ходят с, так называемым, поверхностным раком. Это начальные стадии рака, которые не требуют каких-то колоссальных калечащих операций; это лечение, которое может пройти достаточно малоинвазивно. Чтобы добавить ложку меда в бочку дегтя, есть хорошие, скажем так, моменты касательно рака мочевого пузыря. Первое: рак мочевого пузыря имеет достаточно характерные клинические проявления в отличие от другой онкологии.
Павел Королев:
Олеся прочитала, что рак — это чуть ли не грибковая инфекция, я читал, что это вирусная инфекция. Откуда он берется? Известно ли нам, нашей нынешней науке? Может, нанотехнологии нам уже помогли?
Олеся Голубцова:
Да, Максим, какие, на ваш взгляд, есть адекватные теории о причинах происхождения онкологических заболеваний в целом?
Максим Рябов:
В онкологии, в причинах возникновения тех или иных онкологических заболеваний очень много белых пятен. Очень много, чего мы не знаем. В связи с этим сейчас по всему миру ведется колоссальное количество научных исследований, в том числе выявление поломок в генотипе. Но это пока носит чисто академический характер, нет у нас пока практических рекомендаций. Из того, что мы точно знаем, на первом месте стоит табакокурение, поэтому я вас всех призываю бросать. Это абсолютный фактор риска, потому что продукты сгорания никотина выводятся почками с мочой. Моча, насыщенная этими химическими соединениями, негативно влияет на слизистую не только мочевого пузыря, но и почек, и мочеточников.
Абсолютным фактором риска рака мочевого пузыря является табакокурение.
Павел Королев:
Это вы говорите о курении сигарет, а сейчас модно курение вайпа, курение кальянов. Это влияет на организм?
Максим Рябов:
Я сам не курящий и вообще негативно отношусь ко всем, суррогатам или истинные, содержащие никотин сигареты или сигары. Я думаю, что это все вредно. Статистики пока, к сожалению, нет. Я думаю, что это будет влиять, потому что, еще раз повторяю: очень большое количество этих продуктов выводится с мочой. Второе, уже известный факт — это контакт или работа с лакокрасочными материалами, работа в лакокрасочном производстве, контакт с анилиновыми красителями. В развитых странах на серьезных предприятиях есть специально разработанные протоколы безопасности, которые привели к тому, что, в принципе, среди работников риск заболеть, соблюдая эти протоколы, не превышает риск среди остальной популяции.
Павел Королев:
Например, возьмём действительно большой химический завод Российской Федерации. Неужели там и протоколы есть, и все соблюдается? Есть врач на этом заводе, который будет говорит работнику о профилактике, как вы думаете?
Максим Рябов:
Да, конечно. Этот институт, к сожалению, у нас сейчас если не умер, но переживает не самые лучшие времена. Безусловно, человек, работающий на лакокрасочном производстве, должен быть информирован о сроках начала диагностических поясков, этот человек входит в группу риска.
Павел Королев:
А если человек делает дома ремонт? Большой ремонт, дачу ремонтирует.
Максим Рябов:
Маляр, курящий – это не приговор. Человек, который эпизодически контактирует – это еще не 100% приговор.
Олеся Голубцова:
Я прочитала еще, кстати, канцерогеннность, производные бензола, бензиновые испарения. Люди, которые работают на заправке и дышат парами, тоже в зоне риска?
Максим Рябов:
Да.
Павел Королев:
Пища может влиять на развитие рака?
Максим Рябов:
К сожалению или к счастью, пока еще нет работ, которые показали бы 100% негативное влияние тех или иных продуктов.
Павел Королев:
Но некоторые пишут, что даже поджарка, всеми любимая картошка с мясом влияет негативно.
Максим Рябов:
Всё, что мы жарим на масле, шашлыки, картошка, жареная – это все канцерогены. Но, жизнь одна и с ума сходить тоже не хочется, понимаете. Захотелось картошки – можно и поесть. Для приверженцев жареного, копчёного, приготовленного на углях, конечно, есть риск, но пока не доказано это все.
Олеся Голубцова:
Какие еще есть факторы риска?
Максим Рябов:
Есть совершенно конкретный паразит. Шистоматоз, заболевание так называется, которое вызывает паразит шистосома. Этому подвержены больше люди, проживающие в Азии, Африке. Это паразитарное заболевание. Шиcтоматоз приводит к хроническому воспалению мочевого пузыря. Доказана связь между ним и возникновением рака мочевого пузыря
Олеся Голубцова:
Достаточно страшное заболевание, я тоже про нее читала. Как можно ей заразиться? Если ты турист, поехал в страны Азии, какие меры нужно предпринять, обезопасить себя? Или после Азии сразу к Вам?
Максим Рябов:
Я, честно говоря, не силен в шистоматозе, но знаю, что есть связь между ними.
Олеся Голубцова:
Я прочитала, что лучевая терапия, то есть, когда есть первичные онкологии, связанные с мочевыводящей системой, и начинают лечить их, точно так же можно себе заработать впоследствии и рак мочевого пузыря?
Максим Рябов:
Рутинно в нашей урологической практике мы с этим не сталкиваемся. Конечно, любое лучевое воздействие на организм приводит к подавлению иммунитета местного и общего. В медицине не так все четко и конкретно, конечно, теоретически может, но, опять-таки, есть доказанные факторы риска — это курение, контакты с лакокрасочным производством, это шистоматоз. Ведётся очень много работ по поиску новых, но это пока все теория.
Павел Королев:
Если у человека рак почки, и по нисходящему типу клетки могут перейти в мочевой пузырь. Поэтому мы, действительно, при оперативном вмешательстве на почки мы должны и обязаны обследовать еще и мочевой пузырь на предмет наличия раковых образований.
Максим Рябов:
Да. Еще важный момент – наследственность, опять-таки, в контексте. Тоже еще никто не доказал 100%, что наличие родственников первой линии, заболевших или умерших от рака мочевого пузыря, обязательно выразится в возникновении заболевания у детей, у внуков. Тем не менее, если в семье ближайшие родственники страдали или умерли от этого заболевания, то и диспансерные мероприятия для потомков должны проводиться раньше, те пациенты должны быть на особом контроле. Это важно.
Олеся Голубцова:
Влияет ли раса на заболеваемость, есть такие данные?
Максим Рябов:
По мочевому пузырю нет. Рак простаты – там есть.
Павел Королев:
Алкоголь?
Максим Рябов:
Нет. Что-то мы должны оставить.
Павел Королев:
Мы перебрали основные факторы риска, действительно основополагающие, наверное, для каждого онкологического заболевания. Итак, внезапно случилась беда, на что человек должен обратить внимание? Например, работающий на лакокрасочном производстве, периодически в курилке покуривающий сигарету, внезапно заметил у себя что первым делом? Человек, у которого есть подозрение на рак мочевого пузыря.
Максим Рябов:
Мы уже начали об этом говорить вкратце. Рак мочевого пузыря имеет очень характерный симптом. Он, скажем так, не у всех 100% пациентов, есть огромное количество пациентов с раком мочевого пузыря, но он протекает бессимптомно, нет никаких проявлений. Мы всегда делим на специфические симптомы и общеонкологические. Общеонкологические, это всем известные слабость, снижение гемоглобина, потеря в весе. Это, как правило, свидетельство запущенных стадий. Рак мочевого пузыря имеет очень четкий симптом, его надо запомнить, это кровь в моче. Она может варьировать от просто наличия эритроцитов в общем анализе мочи до обильного кровотечения со сгустками. Конечно, кровь в моче, для уролога это один из самых грозных симптомов. Если кровь в моче, надо как можно быстрее обратиться к врачу, урологу.
Павел Королев:
Некоторые наши гости говорили, что один - два эритроцита, не рак мочевого пузыря, а при определенных темах мы обсуждали, имеет место быть. Неужели человеку, который, например, в анамнезе имеет острый пиелонефрит с эритроцитами в моче, такое тоже бывает иногда, надо сразу бежать, исследовать себя на рак мочевого пузыря?
Максим Рябов:
С одной стороны, я призываю к тому, чтобы в медицину сильно не залезать. Можно так глубоко уйти в медицину, что ты потом из нее не вылезешь. Конечно, искать в себе болячки не надо, один - два эритроцита это совершенно не повод. Есть определенный порог нормы по количеству эритроцитов в моче. Тем не менее, если мы их видим, я советую: дойдите до компетентного, грамотного врача, пусть он вам прокомментирует эту ситуацию. Может, это действительно окажутся совершено банальные, незначительные приходящие изменения.
Павел Королев:
Отдайте ответственность на врача, нежели сами будете на себе бремя держать. Мы больше знаем, чем пациенты.
Но, только макрогематурия есть тот самый симптом? Я знаю, что иногда пациенты жалуются на закладываемость струи мочи.
Максим Рябов:
Однозначно. Что такое рак мочевого пузыря? Это опухоль в мочевом пузыре. Это дополнительная ткань, как мы говорим. Простым языком – вырос полип в полости мочевого пузыря. Он может располагаться, например, вдали от выхода мочевого пузыря, а может находиться непосредственно у выхода пузыря. Естественно, во время мочеиспускания у пациента могут возникнуть те или иные расстройства мочеиспускания. Это и прерывания струи мочи, это и слабость напора струи мочи, различные, той или иной степени выраженности нарушения. Боли, конечно, могут быть.
Олеся Голубцова:
Что такое инвазивный и неинвазивный рак мочевого пузыря? Я встретила определение и мне оно непонятно.
Максим Рябов:
Это основа основ, когда мы говорим про рак мочевого пузыря. В научном мире сейчас запретили называть поверхностным рак мочевого пузыря, потому что получается масло масляное.
Мочевой пузырь имеет четыре анатомические стенки, скажем так, два поверхностных слоя и два мышечных слоя. Я не хочу сильно углубляться в анатомию, но, принципиально, что имеется в виду: если опухоль не проникает в мышечный слой, то это неинвазивный рак мочевого пузыря. Об этом, может, есть смысл поговорить, когда мы будем возвращаться к ТУР-биопсии, потому что это очень принципиальный момент. Неинвазивный – это поверхностный рак, который затрагивает только два слоя. Если процесс пошел глубже и затронул уже мышечные стенки мочевого пузыря, то рак называется инвазивный и лечение у него уже совершено другое.
Олеся Голубцова:
По симптомам эти два состояния отличаются?
Максим Рябов:
Они могут совершенно не отличаться. Понимаете, в онкологии размер вообще не имеет значения. У нас были такие случаи, когда мы «заходили» в мочевой пузырь, и видели огромную опухоль, которая занимает 2/3 мочевого пузыря. Она на первый взгляд кажется катастрофой совершенно! Но оказывается, что она на тоненькой ножке, ножка не проникает в ниже подлежащие слои и всё лечение сводится к эндоскопическому лечению и последующему наблюдению.
Павел Королев:
Об этом мы чуть позже поговорим.
Допустим, внезапно появилась кровь в моче. Человек должен бросить все, бежать, или можно дома попробовать себя обследовать, домашними методами, народными методами? Или бежать к врачу, и к какому врачу? Урологу, или можно к терапевту обратиться?
Максим Рябов:
Очень важный вопрос. К сожалению, в XXI веке, работая в Москве, где огромное количество интеллектуально-сохранных и развитых пациентов, есть доступ ко всем источником информации, видим колоссальное количество пациентов с уже запущенными стадиями рака мочевого пузыря.
На самом деле, страх. Огромное количество пациентов, даже интеллектуально-сохранных, как мы говорим, имеют страх. Они всегда пытаются найти себе, извините за вульгаризм, какие-то отмазки, оправдания: да пройдет, да я крапиву попью, я вдруг что-то на даче потаскал и т.д. Я призываю всех, если была кровь в моче, это не значит, что в буквальном смысле слова надо бежать, но не надо никакого самолечения. Вы можете пропить, например, пойти в аптеку, купить кровоостанавливающие препараты, потому что у нас сейчас бесконтрольность на отпуск лекарств в аптеках, полечить и убрать все клинические проявления. Врачу потом тяжелее разбираться, поэтому надо обратиться к врачу урологу, никаких здесь сложностей нет. Записываетесь к врачу урологу, говорите ему о том, что у вас кровь в моче, и врач уже начинает диагностический поиск.
При появлении крови в моче необходимо немедленно обратиться к врачу, не следует заниматься самолечением.
Павел Королев:
Что входит в диагностический поиск? Помимо общего анализа мочи, в котором мы увидим, может, визуально. Визуально видна кровь в моче?
Максим Рябов:
Не всегда. Есть примеси крови, которые в моче сразу не заметишь, особенно, когда вы поели свёклу накануне. Вот и пойми, рак мочевого пузыря или это свёкла.
Павел Королев:
У кого проблемы с печенью, тоже моча кирпичного цвета.
Максим Рябов:
Или отдельная группа пациентов, которые принимают кроверазжижающие препараты. Они к нам поступают с выраженными кровотечениями, мы думаем, размышляем, но, на самом деле, вся причина в том, что кровь разжижена настолько, что начинает просачиваться, грубо говоря, в мочевой пузырь. После отмены этих препаратов все проходит.
Олеся Голубцова:
Есть специфические признаки, по которым мы можем понять, что это уже действительно что-то серьезное? Я, например, прочитала, что цвет крови в моче при раке более алый, то есть кровь более светлая, скажем так, свежая. По этому признаку можно, например, отделить от цистита или других инфекций, при которых тоже кровь в моче?
Максим Рябов:
Алая кровь в моче говорит о том, что кровотечение свежее, если кровь тёмно-бурая, это говорит о том, что кровотечение уже состоялось. Например, было кровотечение в мочевом пузыре, сформировался сгусток, и он в моче только размывается постоянно, окрашивая мочу в бурый цвет. Есть более специфические вещи, например, для опухоли мочевого пузыря характерны бесформенные сгустки. Если, например, сгусток пришел из почки, причины которого разные, то он, пока идет в мочеточнике, в этой трубке, приобретает вытянутую форму, червеобразные мы их называем, в виде ленточки, карандашика и т.д. В мочевом пузыре сгустки не имеют формы.
Павел Королев:
«Ошметки», говорят пациенты.
Максим Рябов:
Или говорят «моча цвета мясных помоев», для врача это очень важно.
Олеся Голубцова:
Я думаю, в любом случае, при любой крови нужно идти к врачу.
Павел Королев:
В вашей практике самый ранний срок опухоли мочевого пузыря какой был?
Максим Рябов:
Экстремально молодых возрастов не было, но, начиная с 40 лет.
Павел Королев:
А если в 30 лет кровь в моче?
Максим Рябов:
Маловероятно, что это рак мочевого пузыря. Давайте, не будем пугать уж сильно. Кровь в моче – причин миллион, но в 30 лет маловероятно, хотя, такие случаи описаны.
Павел Королев:
Возьмем средний возраст. 60-летний мужчина поступил к вам на прием, с отягощённым анамнезом, курение и лакокрасочное производство. С чего начнем? Что ему в современной медицине, в актуальной урологии, что потребуется вам как врачу урологу для того, чтобы поставить диагноз? Как правило, пациенты беспокоятся: мы сейчас пойдем к урологу, и на месяц застрянем. Действительно ли обследование пациента занимает так долго времени, или современная медицина позволяет сделать всё за один день?
Максим Рябов:
На самом деле, все гораздо проще. Вообще, в медицине мы всегда идем от простого к сложному. При малейшем подозрении мы делаем банальное УЗИ, потому что в подавляющем большинстве случаев мы видим с помощью УЗИ, с помощью метода, при котором мы никуда внутрь не заходим, не нужна никакая анестезия, это абсолютно безболезненный, рутинный метод. Мы просим, единственное, накопить полный мочевой пузырь мочи. Выполняя ультразвуковое исследование, мы, как правило, в подавляющем большинстве случаев видим опухоль.
Павел Королев:
Скажем так – с пометочкой «кроме поверхностного рака», правильно?
Максим Рябов:
Есть, так называемый, плоский рак, один из самых агрессивных. Его даже с помощью эндоскопических методов визуализации не всегда видно.
Объемные образования, как правило, видны. Диагностика рака мочевого пузыря не представляет каких-то ультрасложностей.
Павел Королев:
Почему-то для нашего современного пациента УЗИ это что-то прошлое, а современное – это КТ и МРТ. У него в голове это. «У меня есть примесь крови в моче, меня, скорее всего, доктор попросит, пойду-ка я, сделаю МРТ». Благо, эти диагностические методы крайне доступны, в любой момент вы можете за некоторое финансовое вознаграждение сделать это хоть ночью. Я знаю, компьютерную томографию делают ночью.
Максим Рябов:
На мой взгляд, это следствие перенасыщенности информацией медийных пространств.
Олеся Голубцова:
КТ, МРТ не надо?
Максим Рябов:
КТ чего делать? КТ делать с контрастом или без контраста? КТ с контрастом – это, примерно, двадцать флюорографий. Это чрезвычайно высокодозное исследование.
Павел Королев:
Наш эксперт, Максим Александрович, направит на компьютерную томографию, когда получит от нас данные анамнеза, данные лабораторных анализов, ультразвуковой диагностики. Потом, если не будет понятно до конца, то подсоединяем дополнительные методы лучевых исследований. Экскреторная урография, например?
Максим Рябов:
Нет, все по-другому. На самом деле, рутинно все происходит чуть-чуть по-другому. Если мы видим дополнительную ткань по УЗИ, то, все равно, следующий шаг — это цистоскопия. Остальное всё, вы абсолютно правы: экскреторная, или компьютерная томография для оценки состояния верхних мочевых путей, МРТ малого таза для оценки состояния лимфоузлов. Безусловно, это все потом, но в случае, если мы на УЗИ увидели опухоль или мы подозреваем ее с высокой долей вероятности, но не видим на УЗИ. Например, болит желудок, хронический гастрит, но почему-то у всех в голове гастроскопия. Можно сделать 50 раз МРТ, 20 раз УЗИ, 100 раз КТ, но, пока ты не зайдешь глазом, пока ты не оценишь визуально состояние слизистой мочевого пузыря, это все бесполезно.
Олеся Голубцова:
Цистоскопия выполняется эндоскопом?
Максим Рябов:
Цистоскопия — это, вообще, отдельный разговор. Когда мы видим опухоль мочевого пузыря при УЗИ, мы назначаем цистоскопию, которая имеет два под собой смысла: лечебный и диагностический, как ни странно. Зайдя в мочевой пузырь, естественно, под наркозом, никакой местной анестезии, это делается, как правило, под спинномозговой анестезией, требует госпитализации. Есть клиники амбулаторного уровня, которые могут себе позволить это за счет стационара одного дня, но, все-таки это госпитализация, это спинномозговой наркоз. Мы заходим в полость мочевого пузыря эндоскопом (это специальный инструмент виде трубочки, у которого есть источник света и камера), обнаруживаем опухоль, и здесь начинается самое интересное.
При выявлении опухоли важно, залог дальнейшей, можно даже сказать, жизни пациента — это правильно сделанная биопсия. До последнего времени была распространена порочная методика биопсии, и мы тоже делали лет десять - двенадцать назад. Современная аппаратура, конечно, позволяет другими делами заниматься. Раньше очень часто брали поверхностную биопсию. Доктор видит опухоль, берет щипчики и забирает фрагменты ткани с самых поверстных слоев опухоли, но о том, что глубже, что в стенке мочевого пузыря, информации нет, а это играет принципиальное значение и в диагностике, и в лечении. Поэтому, зайдя в мочевой пузырь, визуализировав опухоль, я беру резектоскоп (это специальный инструмент, на конце которого петля, через которую проходит ток, он трансформируется в тепловую энергию, как выжигалка в детстве) и, грубо говоря, срезаю опухоль вместе с ножкой. Есть внешняя часть опухоли, которая находится в пузыре, есть ее основание, на котором она крепится к стенке, но, самое важное – еще забрать, практически, все слои. Мы даже иногда говорим пациенту, что сделаем дырку в мочевом пузыре, не пугайтесь, она заживет потом. Но мы должны получить в гистологическом материале полностью и опухоль, и ее ножку, и все четыре слоя мочевого пузыря.
Если потом ретроспективно оказывается, что нет проникновения в мышечный слой и процесс расположен только поверхностно, то эта манипуляция по удалению опухоли, по сути, явилась радикальным лечением. Дальше мы пациента уже отправляем на консервативное лечение, введение внутрь мочевого пузыря специальных препаратов, но это мы отдельно поговорим. Если нам гистологи, специалисты, посмотрев материал под микроскопом, говорят, что процесс уже ушел в мышечный слой, то мы применяем уже совершено другой метод лечения. Это называется ТУР-биопсия, ТУР – это «трансуретральная резекция», аббревиатура, которая означает, что мы все делаем через уретру.
Павел Королев:
Максим Александрович, но много пациентов и в амбулаторном порядке делают эту манипуляцию.
Иногда, зайдя в мочевой пузырь, мы можем обнаружить пусть и большую опухоль, но она будет и на тонком основании, но занимающая весь мочевой пузырь. Она будет, как яблоко, плотная, что мы не сможем даже просто осмотреть все стенки мочевого пузыря. Но ведь тогда мы не сможем ничего сделать, правильно?
Олеся Голубцова:
По УЗИ вообще изначально видно или нет, что она огромная?
Павел Королев:
Видно, что она большая, но бывает, что ножка маленькая.
Мы зашли в мочевой пузырь, у нас лежит пациент, он в надежде на то, что мы сейчас сделаем, не операцию, но, как минимум, правильную биопсию, мы всю опухоль исщиплем. Но, мы не можем даже подойти к основанию, потому что опухоль занимает весь мочевой пузырь. Как тогда быть?
Максим Рябов:
Никто не отменял открытые резекции. Они даже прописаны в руководствах. Мы работаем в таком правовом поле что, не имея гистологии, мы не можем назначить, например, калечащую операцию по удалению мочевого пузыря и формирование нового мочевого пузыря, например, из кишечника.
Павел Королев:
Но, цель нашей цистоскопии: а) выявить опухоль и б) получить материал. Получается, вторым этапом у нас идет лечение. Действительно, если мы видим маленькую опухоль на тонком основании, мы можем удалить ее одновременно. Но, первая цель у нас, все равно, цистоскопия — визуализация и получение материала. Ведь мы рассказываем о том, что мы сразу идем, например, на операцию, мы предупреждаем пациента.
Максим Рябов:
Мы все обсуждаем с пациентом. На мой взгляд, надо всё рассказывать пациенту, что мы будем с ним делать.
Павел Королев:
Часто родственники просят не говорить пациенту про диагноз? Или в современной урологии принято сказать, как наяву, что есть?
Максим Рябов:
Мое личное мнение выскажу. Я говорю пациентам, что у них рак тогда, когда пациент относительно молодого возраста и когда я понимаю, что он после узнает, что у него рак. Конечно, это все очень индивидуально. Мы с годами начинаем становиться психологами, ты все равно понимаешь психотип пациента. Всё-таки, я стремлюсь сказать пациенту относительно молодого и среднего возраста, потому что я понимаю, что, если он мобилизуется, если он не пойдет по шаманам, не пойдет лечиться отварами какими-то, а сейчас соберет всю свою волю в кулак, то у него есть колоссальный шанс на излечение. Естественно, мы часто привлекаем родственников к этой беседе. Если это дедушка 90 лет и у него как находка рак, мы понимаем, что, дай Бог ему пожить долго, но он, скорее всего, умрет от чего угодно, только не от прогрессирования рака, то лишняя негативная информация ему здоровья не прибавит. Поэтому, все индивидуально.
Мы стараемся, особенно, когда мы понимаем, что ожидаемая продолжительность жизни (есть такое понятие) больше десяти лет. То есть пациенту надо включить все свои ресурсы, волю, и у него есть колоссальные шансы на излечение – тогда, конечно, я говорю. Да, это может быть как обухом по голове, но, как правило, они все мобилизуются, начинают тебя слушать. Вообще, онкологические пациенты специфические, с ними, на мой взгляд, работать приятней всего. Они никогда не пойдут куда-то: я пойду, почитаю здесь, а я у соседки спрошу. Если контакт с врачом установился, они, как правило, максимально, предельно исполнительны. Сказал, что надо сделать – пошел и сделал; нужно вернуться, пересмотреть – пришли, пересмотрели. Это отдельная группа онкологических пациентов, с ними очень приятно работать.
Павел Королев:
Соглашусь с вами абсолютно. У меня тоже есть такое наблюдение, что пациенты с онкологическими заболеваниями к своему здоровью более щепетильны.
Какие ошибки бывают в диагностике? Ведь, у нас много урологов, и сколько урологов – столько и мнений, сколько урологов – столько и методов диагностики. На ваш взгляд, какие, скажем так, ошибки могут возникнуть и на что обратить внимание пациенту при получении заключения от наших коллег?
Максим Рябов:
Это больная тема. Сейчас может быть перекладывание с одних плеч на другие, но проблема во всем мире, это квалификация гистологов. Специалистов, которые действительно разбираются в онкоурологических заболеваниях, которые могут четко стадировать заболевание – их единицы, мы их всех, как правило знаем. Это проблема, еще раз говорю, не только у нас – во всем мире, это, вообще, беда. Потому что именно от гистологии, именно заключение гистолога дает нам и с юридической, и с других точек зрения вектор, куда мы будем дальше двигаться. Очень часто бывает, что мы обращаемся за second opinion, второе мнение, когда у нас есть сомнения по стеклам, по гистологическим препаратам. Мы предлагаем выслушать мнение другого специалиста. Выполнить ТУР-биопсию, по большому счету, не самая сложная манипуляция в урологии, нужен только определенный опыт врача. Но интерпретировать гистологически ткань – это очень важно. На этом этапе часто бывают ошибки, когда врач-гистолог не может точно определить, есть ли проникновение в мышечный слой, а это очень важно, за эту ошибку пациент заплатит жизнью. Конечно, можно обсуждать погрешности ТУР-биопсии, но это уже есть кривая обучения врачей.
От заключения специалиста по гистологии может зависеть жизнь пациента.
Павел Королев:
Максим Александрович, наверное, нужно расставить все точки над «i», понять, какая есть стадийность у этого заболевания. По вашему опыту, на какой стадии, как правило, попадают к вам пациенты?
Максим Рябов:
Есть общепринятая онкологическая классификация. Она классифицируется в зависимости от размера опухоли, от состояния лимфоузлов, от отсутствия или наличия метастазов. Я думаю, сейчас радиослушателям будет не очень интересно, это сугубо специфические вещи.
Павел Королев:
Пациенты знают 1, 2, 3, 4 стадии.
Максим Рябов:
Это классификация по Фурману. Сейчас сложно соотносить классификацию, например, ТНМ и Фурмана. Для меня, как практикующего врача, принципиально, проникает опухоль в пресловутый мышечный слой или нет. Если рак поверхностный, то есть задействована или слизистая, или подслизистая основа, тогда лечение все эндоскопическое, не надо никаких огромных калечащих операций по удалению огромного объема тканей. Удалил, срезал аккуратно, хорошо опухоль, подтвердил, что отсутствует проникновение в мышечный слой, и уже в зависимости от морфологического строения опухоли ты назначаешь пациенту тот или иной режим внутрипузырного введения препаратов. Это отдельная, вообще, тема, внутрипузырная химиотерапия. Если есть проникновение во внутримышечной слой, к сожалению, это только удаление мочевого пузыря; у мужчины параллельно вместе с предстательной железой, у женщин параллельно с маткой и частью половых органов.
Павел Королев:
Если опухоль не только проникает в мышечный слой, а вообще, за предел мочевого пузыря и поражает соседний орган, например, прямую кишку? У вас в больнице №24 есть еще колопроктологический центр. Зовете коллег проктологов, или уже сами научились делать операции по удалению и мочевого пузыря, и части кишки?
Максим Рябов:
На самом деле, это колоссальный опыт. Жизнь так сложилась, что я сейчас оказался в Московском колопроктологическом центре, это основное направление, которым занимается наша больница №24. Конечно, опыт совместных операций не проходит даром, многие вещи мы уже начали сами делать. То, о чем вы говорите, это, практически, местно-распространённый рак, как мы говорим, с прорастанием в соседние органы. У нас был опыт нескольких экзентераций таза, когда мы удаляли полностью все в малом тазу в погоне за онкологическим радикализмом. Если мы понимаем, что пациент перенесет с высокой долей вероятности операцию, восстановится от неё, то мы конечно предлагаем оперативное лечение, не смотря даже на факт того, что прорастает в соседний орган.
Сейчас, с развитием современной хирургии, с возможностями электро-хирургии, с возможностью различных интересных девайсов для хирурга оперировать – одно удовольствие. Раньше была открытая хирургия с пятью, условно, различного рода инструментами, с нитками непонятного качества. Сейчас есть колоссальные возможности, особенно дает эти возможности электро-хирургия, так называемая, которая позволяет сократить кровопотери до минимума. Если раньше пациенты у нас подолгу лежали, мы говорили: «Не вставайте, не вставайте и не ходите, сейчас что-нибудь выпадет, отвалится». Сейчас мы их, наоборот: быстрей, быстрей встаем, кушаем, ходим, двигаемся, потому что доказано, что это укорачивает процесс реабилитации.
Павел Королев:
Максим Александрович, еще такой интересный вопрос, расскажите. Любой пациент, у которого появилась примесь крови в моче, обратился к врачу урологу или к терапевту, к кому получилось, или к хирургу, к проктологу. Ему сделали лабораторные анализы, исследования после чего он сделал цистоскопию с биопсией, ему верифицировали онкологическое заболевание мочевого пузыря. Дальше что с ним происходит, куда он идет? К онкологу в диспансер, или он может сразу к вам прийти в гости?
Максим Рябов:
У нас при больнице есть консультативно-диагностическое отделение, КДО, или КДЦ, или поликлиническое звено, где наша больница. Больница №24, ул.Писцовая, 10. КДО – это структурное подразделение большинства больниц, скажем так, наше наследие советского времени. В этом ничего плохого нет. Любой крупный хирургический стационар имеет в своем распоряжении поликлинику.
Олеся Голубцова:
А попасть-то как к вам? Паспорт, полис? Направление, прикрепление?
Максим Рябов:
У нас логистика сведена к минимуму. Пациент может обратиться к нам без направления в наше консультативно-диагностическое отделение. Достаточно полиса. Вообще, имея полис, вы можете выбрать любую клинику от Калининграда до Владивостока.
Павел Королев:
Он к вам пришел, показал паспорт, полис, сказал: «У меня кровь в моче», и показал биопсию. Что, он завтра уже записан на операцию?
Максим Рябов:
Структура нашего отделения такова, что мы можем по полису оперировать только уже доказанную онкологию. Например, выполнена ТУР-биопсия, доказан инвазивный характер опухоли, и мы в течение одного - двух дней, после предварительного обследования пациента, можем положить уже на операцию и поставить в хирургический график. Остальные все услуги у нас проходят через кабинет платных услуг, это официально, это не в карман вы платите. Вы платите в кассу по документам. К сожалению, ТУР-биопсию я не имею права у себя сделать. Да, она у нас стоит совершено небольших денег, поверьте мне, сейчас не буду это озвучивать, но это абсолютно вменяемые деньги и два - три дня в стационаре. Несмотря на то, что у нас очень много пациентов, мы сейчас сделали всё, чтобы у нас не было очередей. Естественно, мы, может быть, попросим подождать, но, максимум, 4-5 дней.
Олеся Голубцова:
Если пациент к вам пришел, сделал платно ТУР-биопсию, дальше вы его на операцию уже бесплатно можете взять?
Максим Рябов:
Если доказан инвазивный рост, инвазивный рак, ему требуется большая операция, мы выжидаем ради него какой-то день, чтобы он побыл дома, и потом мы кладем в течение одного дня на госпитализацию. Для пациентов из Владивостока у нас работает программа для регионов. Я не хвастаюсь, но логистика в нашей больнице в корне отличается от организационного процесса в других клиниках.
Павел Королев:
Из поликлиники как к вам попасть? Есть же люди, которые, действительно, не знают. Поликлиника должна дать направление, или доктор должен осведомить пациента, что есть 24-я больница?
Максим Рябов:
Мы с этой целью даже не так давно организовали день открытых дверей, куда пациент мог прийти с улицы, что называется, и получить бесплатно консультацию. В этом нет не каких подводных камней.
Павел Королев:
Рак мочевого пузыря – все это сложно и тяжело, и так просто, как вы рассказываете. Есть какая-то профилактика, о которой можем сказать пациенту, что, пожалуйста, не курите, или не употребляйте алкоголь долго в большом количестве. Какая, на самом деле, мировая статистика и профилактика? Возможно ли пациенту что-то рекомендовать, чтобы не было в будущем рака мочевого пузыря?
Максим Рябов:
Абсолютно стойкая, категоричная рекомендация — бросать курить. Огромное количество онкологических заболеваний, если не все, у них всегда первой красной линией идет сигареты, табакокурение. Других специфических рекомендаций нет, чтобы сейчас не обнадёжить пациентов. Я не могу сказать, что «Иванова, не ешь ты красную рыбу, у тебя не будет рака», нет таких. По другим онкологическим есть.
Олеся Голубцова:
Про красную рыбу, наоборот, ее полезно есть, зачем вы ее обижаете?
Максим Рябов:
Все полезно в меру. Жирные сорта рыбы, естественно, это насыщенные Омега-3, Омега-6, это действительно хорошая вещь, их рекомендуют. Я их и сам пью.
Павел Королев:
Максим Александрович, еще вопрос про медицинский туризм. Россия перетянула одеяло на себя, но, как уролог, я знаю точно, что многие наши высшие чины, а также многие люди, которые могут себе это позволить, всё-таки, бегут за рубеж. Стоит ли? Насколько мне известно, руки у нас одинаковые у всех, книжки одинаковые и аппаратура у всех одинаковая. Так ли это? Стоит ли бежать завтра в знаменитую клинику в Израиле? Мне кажется это накручено уже, как бренд, Израиль.
Максим Рябов:
Лично мое мнение, это обидная тема. Мы же люди, которые были за рубежом и были в командировках, были на стажировках. Мы понимаем, как работают за рубежом, и сказать, что у нас совсем беда какая-то, а у них что-то принципиально другое, что, действительно, продавайте машину, продавайте дачу, продавайте квартиру, берите кредиты, лбом об стену разбейтесь, но езжайте в Мюнхен – ничего подобного. Другой вопрос, что, к великому сожалению, по-настоящему серьезная беда, что урология сконцентрирована, может, в пяти городах России, условно. Москва, Питер, Новосибирск, Ростов. Я не говорю даже про поселки, там вообще беда полная, там нет урологии, не надо себя обманывать. Поэтому, конечно, концентрироваться пациенту. У которого есть возможности – едут в Москву, у кого есть деньги и возможность уехать за рубеж…
Понимаете, здесь очень большой подвох. Например, для многих слово «Германия» или «Израиль» означает абсолютная гарантия качества, но это не так. Например, в той же восточной Германии огромное количество эмигрантов из Румынии, из Черногории, из Болгарии, и мы знаем, что их квалификация очень сомнительна. Конечно если вы поедете в крупную клинику Mayo (Mayo clinic - Прим.ред), например, в Америке, естественно, вы получите лечение высочайшего уровня, но цена будет сумасшедшая совершено.
Самое главное, еще раз хочу донести до пациентов, что у нас в стране колоссальная школа хирургии. Я лично к себе очень критически отношусь, к своим знаниям, я стараюсь, совершенствуюсь т.д. Я знаю, что среди моих ровесников есть люди огромные умницы, которые обладают колоссальными знаниями, обладают колоссальными хирургическими навыками. Даже в плане обеспеченности, кто бы что не говорил, кризис или все плохо – ничего подобного! Большинство московских больницы сейчас обеспечены очень неплохо. Есть программа ВМП, о ней все врачи знают, есть возможности эндоскопии, лапароскопии. Да, конечно, есть два хирурга, один лучше оперирует, другой хуже, но, подводя итог, могу сказать, что нет никакой необходимости ехать за рубеж. Совершено нет никакой! Да, конечно, там сервис другой. Там тебя встретят у трапа самолета, тебя привезут на «Мерседесе», внесут в клинику. Но порядок цен совершенно другой, нет необходимости.
Павел Королев:
Максим, спасибо огромное!
Мы разобрались, что надо бросить курить, вставать на лыжи, спорт и т.д. Если появляется примесь крови в моче, бежим к урологу и, чем раньше, тем лучше.