Павел Бранд:

Программа «На нервной почве» и я, её ведущий, Павел Бранд, врач-невролог, кандидат медицинских наук, медицинский директор сети семейных клиник «Клиника семейная». Со мной моя со ведущая Марианна Мирзоян, редактор Инстаграм-канала «Намочи Манту», медицинский журналист. Сегодня у нас в гостях врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, директор и управляющий партнер клиники "Рассвет" Москва Алексей Парамонов.

Сегодня у нас необычная, не неврологическая тема: «Боли в животе». С неврологией она тоже перекликается. Скорее, даже не с неврологией, а с элементами психосоматики. Тема огромная. Алексей, я думаю, что самая первая проблема, которую мы обсудим — это боль в эпигастрии, гастриты.

Какие проблемы связанны с этой болью? Живот болит у кого-то настолько, что человек не может вообще вынести эту боль. Бежит к гастроэнтерологу, пьёт антациды пачками, ест всякие Ренни и так далее, ничего ему не помогает. Делают гастроскопию, находят поверхностный гастрит с минимальными изменениями. Другой человек с огромной язвой живёт и в ус не дует, чего-то побаливает. В чём проблема, в чём причина? Как с этим быть?

Алексей Парамонов:

Для пациента проблема, прежде всего, в том, что правильный диагноз редко где поставят, к сожалению. Вы сказали «поверхностный гастрит». Это то, что, действительно, у нас пишут чуть ли не в каждой первой гастроскопии. На самом деле, в номенклатуре заболеваний такого нет. Это эндоскопическое явление. Но парадокс, действительно, присутствует, что изменения минимальные или их вообще нет при эндоскопии, а может болеть. В то же время в некоторых ситуациях, например, при сахарном диабете, большая язва не даёт никакой боли. Этот парадокс разрешается таким образом, что не всё то, что у нас принято называть гастритом, является гастритом.

На самом деле, гастрит — это понятие больше гистологическое. Достоверно диагностировать его можно, только взяв кусочек слизистой и посмотрев под микроскопом. При этом он может болеть, он может не болеть, это совершенно параллельные процессы. То, что в процентном отношении самая частая причина боли в эпигастрии — это синдром функциональном диспепсии. Этот синдром наши пациенты в быту многие принимают за гастрит. На самом деле, у большинства из них функциональная диспепсия. Это состояние, когда присутствуют те же процессы, что и при гастрите. Там тоже кислота воздействует на стенку желудка, раздражает её.

Но, главная особенность не в этом. Главная особенность в индивидуальных настройках слизистой желудка, чувствительность её нервной системы. Есть люди, сверхвосприимчивые к кислоте, они воспринимают её как боль. Есть другие люди, у которых чувствительность нормальная или сниженная, они даже более грубый процесс не воспринимают как боль. Эти настройки, в свою очередь, очень тесно завязаны на психологические феномены. Доказано, что такие расстройства происходят у людей, у которых есть тревога, у которых есть депрессия. Иногда эти психологические феномены на поверхности не лежат, пациент их может и не осознавать. Его лечащий врач — терапевт, гастроэнтеролог тоже может их не осознавать.    Их можно выявить иногда только специальными тестами у специалиста.

Достоверно диагностировать гастрит можно, только взяв кусочек слизистой и посмотрев под микроскопом.

Марианна Мирзоян:

Какие тесты для этого используются и как понять, что твой гастрит — это не гастрит на самом деле?

Алексей Парамонов:

 Что касается тестов – их много. Есть такие популярные, как шкала Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Но это всё вспомогательные инструменты для гастроэнтеролога, повод понять, что у человека есть психологическая проблема и направить к психотерапевту. Мы, как гастроэнтерологи, понимаем, что проблема есть такого плана, исходя из длительности болезни, из настойчивости этой боли и недостаточного эффекта от стандартных препаратов, ингибиторов протонной помпы. Омепразол, эзомепразол, Нексиум, париет – эти препараты хорошо известны нашим пациентам. При классической язве, при классическом гастрите они снимают боль если не с первой таблетки, то на следующий день уж обязательно. А здесь мы услышим рассказ – то ли помогает, то ли нет. Или принимал три дня — помогало, на четвёртый день перестало помогать. В таких случаях мы уже начинаем искать функциональную диспепсию.

Павел Бранд:

Получается, что, практически, всё наше население, начиная с молодого возраста, болеет не тем, чем считать обычно. У нас же считается, что основная причина гастрита связана с неправильным питанием в школе, с нарушениями диеты офисных сотрудников, которые едят всухомятку или едят не регулярно. Из-за этого развиваются проблемы со слизистой желудка, возникают всевозможные изъязвления, эрозии, которые сами по себе болят. Получается, что всё это не так. Что, на самом деле, мы преморбидно, каким-то образом уже подготовлены к тому, чтобы наше психологическое состояние воздействовало на наши болевые ощущения. То есть, это психосоматика. Даже при минимальных изменениях, при нормальном питании мы можем иметь болевой синдром, который будет нас доставать, беспокоить и так далее.

Алексей Парамонов:

Несомненно. Гастрит действительно существует, есть такая болезнь. Но она встречается в несколько раз реже, чем сам диагноз выставляется пациентам. Вы сейчас блестяще изложили теорию, которую сформулировали ещё в конце XIX века, и она доминировала до начала 2000-х, XXI века. До сих пор в головах наших некоторых докторов остаётся доминировать.

На самом деле, питание существенной роли ни при гастрите, ни при функциональной диспепсии не играет. Все 15 столов по Певзнеру и их варианты никакого значения не имеют. Реальной, самой частой причиной гастрита, истинного гастрита, является хеликобактер, всем известный микроб, вызывающий хроническое воспаление в желудке. Но это далеко не всегда параллельно боли. Причина боли самая частая — это функциональная диспепсия, где играют роль два основных фактора. Я очень упрощаю, но первый фактор — это кислота в желудке, второй фактор — это психологическое состояние, которое меняет настройки восприятия боли. Отсюда и воздействие. Нам пациент часто говорит: «У меня болит, когда я нервничаю. Я уезжаю в отпуск, и у меня прошло всё в один день, вернулся на работу — в этот же день заболело». Здесь режим дня, достаточный сон, хороший отдых, настроение, хобби — это чудесное лечение. Если это не помогает, мы блокируем второй фактор— кислоту тем самым ингибитором протонной помпы, который не так хорошо работает, как при гастрите, но всё-таки работает. Вторым этажом здесь уже идёт специализированная медицинская помощь. Это может быть психотерапия, могут быть противотревожные препараты, могут быть антидепрессанты.

Питание не играет существенной роли ни при гастрите, ни при функциональной диспепсии.

Павел Бранд:

Мы не обсудили гастриты, вызванные, например, приёмом лекарственных средств. Да, это отдельная категория, гастриты, вызванные приёмом. Чаще всего в нашей жизни встречаются нестероидные противовоспалительные средства, аспирин-ассоциированный гастрит, или НПВС-ассоциированный гастрит, это, всё-таки, другая патология.

Алексей Парамонов:

 Да, сейчас называемый НПВС-гастропатией. Действительно, эти препараты очень активно влияют на слизистую желудка, нарушают её защитную слизь, снимают защитный барьер, и она свободно повреждается кислотой. Поэтому, здесь должна быть политика ограничения нестероидных обезболивающих препаратов. Пациент должен подумать, прежде чем проглотить таблетку. Если он достаточно длительный срок принимает эти таблетки, или если он относится к группе риска, у него когда-то была язва, или это пожилой человек с сопутствующими заболеваниями, обезболивающий препарат нужно принимать совместно с ингибитором протонной помпы, для профилактики, прежде всего, желудочного кровотечения.

Про аспирин Вы хорошо сказали. Да, когда-то мы боролись за то чтобы его назначали для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а сейчас мы боремся за то, чтобы его не назначали так часто. Кардиологи нам говорят, что его необходимо назначать в ограниченном количестве случаев – после инфаркта, после инсульта. У нас пациент теперь начал с 40 лет разжижать кровь с гипотетических позиций, и кроме кровотечения, роста смертности лучше ничего от этого не происходит.

Павел Бранд:

Я так понимаю, что НПВС, всё-таки, тоже не стоят на месте, и появились более современные варианты, как сибы, которые уменьшают воздействие нестероидных противовоспалительных средств на желудок.

Алексей Парамонов:

Да, это так. Они совершенствуются, но здесь тоже есть предел совершенства. Когда появился один из первых таких селективных препаратов мелоксикам, действительно, у него частота повреждений ниже, чем у классического ортофена, диклофенака. Но, когда продолжили разработки дальше, оказалось, чтобы добиться эквивалентного обезболивающего эффекта, надо повышать дозу, а когда мы повышаем дозу, то селективность начинает утрачиваться и желудок повреждается только точно также. Коксибы более селективные, но у них другие проблемы появились. Там в отношении тромбообразования. Поэтому, решённой эту проблему за счёт селективных НПВС назвать нельзя. Решение проблемы, скорее, в сочетании с ингибитором протонной помпы.

Павел Бранд:

Так или иначе, всё должно быть по показаниям и, если есть возможность, то под прикрытием. Прикрытие ингибиторами протонной помпы, регуляторами кислотности врачи ещё любят почему-то называть.

Давайте, перейдём к следующей проблеме, на мой взгляд не менее частой, а иногда гораздо более беспокоящей, тревожащей пациентов — проблема изжоги. Изжога — проблема не только желудка, но и проблема пищевода, зачастую, даже горла. Этот момент не очевиден для большинства населения нашей страны, или наших пациентов. Больше того, самое страшное, что это не очевидно для большинства докторов. Например, кашель, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом — это последнее, о чём думает, зачастую, терапевт в поликлинике.

Изжога — не всегда рефлюксная болезнь.

Алексей Парамонов:

Да, Вы правы. Рефлюксная болезнь имеет массу проявлений. Помимо классического — изжога, отрыжка, это и то что Вы назвали. Это боль в горле, это хронический тонзиллит, хронический фарингит. Когда попадает это в гортань и в дыхательные пути — это и бронхит и ларингит. Есть чисто гастроэнтерологические симптомы, но относительно редкие, такие, как эзофагоспазм, когда возникает интенсивная боль в груди. Такого пациента могут привезти с подозрением на инфаркт в больницу. Проявлений у рефлюксной болезни много. Кто-то их знает лучше, кто-то хуже.

Гораздо хуже дело обстоит с информированностью врачей и пациентов о том, что изжога — это не всегда рефлюксная болезнь. Помимо того, что изжога – это рефлюксная болезнь, это ещё та же функциональная диспепсия, о которой мы говорили. Есть формулировка, терминологическая ловушка, может быть — её ещё называют функциональной изжогой. Здесь механика похожа на то, о чём мы говорили раньше – происходит рефлюкс. У здорового человека рефлюксы тоже происходят, но здоровый человек их не чувствует, а у пациента с функциональной изжогой сверхвосприятие боли и он чувствует рефлюксы, они его мучают. Субъективно эта изжога может быть тяжелее, чем при равноценной рефлюксной болезни. Таким пациентам ингибиторы протонной помпы тоже помогают не полностью, в отличие от классической рефлюксной болезни, где изжогу они почти всегда убирают; другие симптомы могут не контролировать, но изжогу убирают. Здесь, в первую очередь, важен дифференциальный диагноз чтобы помочь пациенту. С функциональной изжогой мы рано или поздно применим те методики, о которых говорилось – психотерапия, антидепрессанты, изменение режима дня, образ жизни. Достаточно отдыхать, меньше нервничать, в плоть до смены работы, если ваш начальник грубый и опасный человек. Измените начальника, ваше здоровье дороже.

У пациентов, у которых эти симптомы длятся долго, возникает вопрос: нужна ли антирефлюксная хирургия? Этот вопрос не праздный. Дело в том, что в некоторых ситуациях мы рефлюксную болезнь иначе вылечить не можем. Мы можем ингибиторами протонной помпы устранить многие симптомы, но сам рефлюкс устранить мы не в состоянии. Мы его делаем менее опасным, менее кислотным. Дальше уже только антирефлюксная операция может помочь. Сейчас эти операции стали эффективными, безопасными, лапароскопически делаются за небольшое время. Но требуют, всё же, квалифицированного специалиста. Далеко не везде её делают квалифицированно. Принципиальная ловушка в том, что операцию иногда делают пациенту с функциональной изжогой, которая ему не то что не помогает – она не может в принципе помочь, и дают дополнительные проблемы. Пациент начинает мучиться всем тем, что было до операции, плюс, ещё вздутие живота, растяжение желудка при аэрофагии и другие неприятности сюда добавляются. Здесь важна тщательность отбора. Когда пациента берут на операцию, как минимум, суточная pH-метрия у него должна быть сделана. Должно быть доказано, что именно рефлюксная болезнь, а не функциональная изжога. Даже имея доказательство pH-метрии, неплохо было бы ещё осмыслить этого пациента, потому что никто не запрещает пациенту иметь и рефлюксную болезнь, и функциональный компонент. Задача врача – понять, чего больше, и спрогнозировать эффект операции.

Павел Бранд:

Алексей, про изжогу всё досконально и понятно. Тезисно, я так понимаю, речь идёт о лапароскопической операции фундопликации, которая называется противорефлюксной операцией.

Второй симптом, который беспокоит обычно наших пациентов — это отрыжка. Здесь операцией особо не помочь. Человек поел, находится на светском мероприятии, и тут раз – отрыжка. Что делать?

Алексей Парамонов:

Отрыжка может быть проявлением и рефлюксной болезни. Но, Вы правильно акцентировали на этом симптоме внимание. Очень часто его причина находится в не гастроэнтерологии, это аэрофагия. Аэрофагия — это уже психологический феномен. Это состояние, при котором пациент, сам не понимая того, заглатывает много воздуха. Мы все заглатываем воздух, это нормально, у нас в желудке есть газовый пузырь. Заглатывание воздуха происходит во время еды, питься и разговора, особенно эмоционального разговора. Но, у кого-то это происходит в небольших количествах, и потом происходит отрыжка или часть воздуха вообще реализуется иным способом.  У людей, которые находятся в состоянии тревоги, или с другими психологическими проблемами, заглатывание может быть очень массивным и потом возникает массивная отрыжка. Она мучает пациента и становится причиной переживаний, ему неудобно находиться в обществе. В первый поход таких пациентов к гастроэнтерологу надо понять, есть ли рефлюксная болезнь. Но чаще всего, опять же, нужен психотерапевт, и иногда выход здесь — лечение антидепрессантом.

Очень часто причиной отрыжки является аэрофагия, заглатывание воздуха.

Павел Бранд:

У нас, получается, все основные болезни, дамы и господа, от нервов. Поэтому мы всё продолжаем в программе «На нервной почве».

Алексей, не будем больше останавливаться на желудке, наверное, с желудком всё более или менее ясно. Следующим пунктом у нас по очереди идёт жёлчный пузырь, если мы спускаемся вниз. Давайте, наверное, в одном комплексе обсудим жёлчный пузырь и поджелудочную железу. Да, это два, практически, напротив расположенных органа, которые находятся в некоем симбиозе. Хотелось бы понять, почему это важно. Во-первых, есть проблема камней желчного пузыря, которая стоит остро — это хирургическая, зачастую, патология. Я думаю, что у нас в стране есть как гипердиагностика жёлчнокаменной болезни, так и гиподиагностика с точки зрения необходимости хирургии. Плюс, операции и вообще лечение жёлчного пузыря, так или иначе, влияет на всю человеческую жизнь, потому что очень ограничивает его в еде на будущее. Классически считается, что надо перестать есть острое, жареное, горячее, солёное и, вообще, всё. В это же время поджелудочная железа крайне неприятна тем, что вызывает очень плохие состояния в виде острого панкреатита, сильнейшие кинжальные боли в животе, которые ничем, практически, не купируются. Плохо, ужасно, вплоть до панконекрозов, совсем грустных. Что мы про это знаем?

Желчекаменная болезнь не всегда является основанием для удаления желчного пузыря.

Алексей Парамонов:

Хорошим вопросом Вы завершили. Про это мы знаем мало. Почему случается острый панкреатит, знаем мало. Что касается взаимосвязи жёлчного пузыря с поджелудочной железой – да она очень тесная, и анатомически тесная. У большинства людей протоки поджелудочной железы и жёлчный проток открываются рядом, или вообще сливаются в один проток перед открытием и проблема оттуда переходит обратно.

Что касается желчекаменной болезни, то здесь важный тезис — лечение не должно быть хуже самой болезни. Очень многие пациенты могут носить в себе камни и жить долго и счастливо, никогда камни себя не проявят. Статистика показала, что делать холицестэктомию, удалять желчный пузырь всем, у кого нашли камни, оказалось не оправданным. Пусть этой операции сопутствуют не очень большие риски, операция небольшая и хорошо отработанная. Но риски сопутствуют любой операции, они оказались выше, чем риски ничего не делать. Да, при обнаружении желчекаменной болезни, бывает, пугают пациентов, что камень может выйти в проток — возникнет желтуха, может быть нагноение желчного пузыря и другие проблемы. Но вероятность этого в большинстве случаев невелика, больше вероятность получить проблемы при операции.

Когда операция реально нужна? При наличии билиарной боли. Билиарная боль — это боль в центре, или правом подреберье, возникающая вскоре после еды. Боль носит схваткообразный, волнообразный характер. Если такой приступ хотя бы один раз случился — это показание к операции. Один раз случившись, он повторится вновь и вновь и закончится осложнением.  Другое показание к операции — уж очень крупный камень, 25 миллиметров и больше. Это тоже хирурги решили оперировать. В остальных случаях далеко не всегда нужна операция, можно воздержаться.

При панкреатите, есть понятие острого панкреатита и хронического панкреатита. Острый панкреатит — это тяжелейшее заболевание, о котором Вы сказали, иногда и смертью заканчивается. Течёт тяжело, это многомесячные госпитализации. Предсказать сложно. Диета, наверное, играет какую-то роль. Об этом говорят наши врачебные наблюдения. Но, в тоже время, большими исследованиями связь с диетой не показана. Показана чёткая связь с курением, как ни странно, и чёткая связь с высокими триглицеридами в крови. Триглицериды — это обычные жиры. Их количество определяется, с одной стороны, генетически, а с другой стороны, зависит от питания. Если есть много жирного, то они будут повышаться.

Сказать, как предупредить острый панкреатит, я не могу, вряд ли кто сможет. При хроническом панкреатите время от времени возникает боль и тошнота, боль в левом подреберье, опоясывающая боль. Такая боль не слишком зависит от еды. Возникают периоды обострений – бывает, две недели боль есть, два месяца нет. Обязательно должны быть доказательства наличия, что имеет место именно панкреатит. К таким доказательствам относится повышение амилазы крови, повышение липазы крови, повышение С-реактивного белка, воспалительного маркёра, воспалительные изменения в клиническом анализе крови — рост лейкоцитов, СОЭ. При ультразвуке, компьютерной томографии должны выявляться достоверные отклонения — это утолщение протока желудочной железы, это образование кисты и её отёк, жидкость вокруг неё.

Каждый первый пациент с поверхностным гастритом при ультразвуковом исследовании получает заключение: «диффузные изменения поджелудочной железы, нельзя исключить панкреатит». Это не имеет никакого отношения к панкреатиту. Эти диффузные изменения — это в 99% случаев, с одной стороны, фантазия, а с другой стороны, пациент пришёл на исследование и неудобно написать, что он здоров. Мы видим немало пациентов, которые годами ходят с жалобами на боль в животе, опоясывающую боль, имеют титул панкреатита, имеют эти самые диффузные изменения. В то же время никаких доказательств наличия именно воспаления в поджелудочной железе у них нет. Такие пациенты требуют изучения и понимания, что с ними. Причина боли совершенно другая. Этой причиной может быть и дисфункция сфинктера Одди — мышцы на выходе из желчного протока, которая может спазмироваться и давать боль. Нередко это та самая психосоматика, о которой мы говорили. Боль связанна с депрессией с тревогой и ещё с чем-то. Пациентам лечат панкреатит годами, вместо того, чтобы провести однократно курс лечения антидепрессантами.

Павел Бранд:

Двинемся дальше, к более обширной, более интересной и совсем психосоматической теме, на мой взгляд, в виде синдрома раздражённого кишечника. Проблема, которая настигает большое количество людей. Я знаю, примерно, сотню человек с проблемой синдрома раздражённого кишечника — это диффузные боли по всему животу, постоянные позывы сходить в туалет в самое неожиданное время, в самом неожиданном месте, усиливающиеся, действительно, при всевозможных эмоциональных нагрузках. Тут связь с эмоциями хорошо прослеживается. Но при этом есть люди, которые совершенно спокойны и страдают теми же проблемами. Значит, что-то внутри.

Алексей Парамонов:

У таких людей надо понять, синдром ли раздражённой кишки у них, прежде всего. Для этого есть алгоритм, который действует для всего желудочно-кишечного тракта: мы исключаем сначала наличие органических заболеваний, потом утверждаемся, что речь идёт о синдроме раздражённой кишки. В зависимости от группы, к которой относится пациент, пациент с фактором риска, молодой или пожилой, есть ли у него похудание или есть повышение температуры, изменение в анализах, мы приходим к выводу, необходима ли ему колоноскопия. Колоноскопия отвечает на эти вопросы в значительной части случаев. Практически всегда требуется колоноскопия с биопсией. У нас ещё одна проблема, бывает, даже сделали колоноскопию и говорят: не из чего было брать биопсию, там нет язвы, нет опухоли. Надо брать всегда. Потому что есть такое заболевание — микроскопический колит, который невозможно увидеть никак иначе, кроме как, посмотрев в микроскоп. Там будет массивная инфильтрация лимфоцитами, амилоидоз тоже. Есть болезни, которые нельзя исключить без биопсии.

По частоте заболевания, в любом случае, выше 80% в итоге окажется функциональное расстройство. Я могу сказать, что синдром раздражённой кишки — это функциональная диспепсия этажом ниже. Все те же законы, но нет кислоты в кишечнике. Но базовая основа – тревога, депрессия, играет очень существенную роль. Да есть исследования, которые показывают: синдром раздражённой кишки возникает после перенесённых инфекций, допустим. Так или иначе, в долговременном плане, когда он существует месяцами и годами, без эмоциональной подосновы, всё равно, ничего не обойдётся.

Марианна Мирзоян:

Сразу возникает вопрос, что в этом случае может сделать гастроэнтеролог? Во-первых, удаётся ли направлять к психотерапевтам, доходят ли люди?  Второй момент, можете ли Вы сами назначать противотревожные препараты и антидепрессанты, чтоб помочь пациенту?

Алексей Парамонов:

Да, это принципиальный момент. Действительно, наш российский пациент не любит психотерапию, и «психиатр» для него звучит угрожающе. Хотя не всегда эти люди лечат тех, за кем «гоняются инопланетяне». Обычные городские стрессы иногда тоже требуют помощь такого специалиста. В наших сугубо гастроэнтерологических руководствах, те же римские критерии, консенсус для гастроэнтерологов, они содержат в себе рекомендации назначать антидепрессанты. Есть антидепрессанты, эффективность которых доказана при том же синдроме раздражения толстой кишки. Их мы можем назначать сами. Мы их назначаем не с целью лечения депрессии или других вещей – у гастроэнтерологов недостаточная классификация, чтобы это делать. Мы назначаем, чтобы лечить синдром раздражённой кишки. Мы знаем, что это высоко вероятно, что поможет. Если пациент придёт к психотерапевту, то будет замечательно.

Павел Бранд:

Отлично, Алексей! Осталось очень важный момент обсудить, финишный, красивый – приём антибиотиков. Важнейшая, на мой взгляд, тема. Мы все знаем, с детства нам говорили мамы: антибиотик, значит надо нистатин или какой-нибудь дифлюкан. Нистатин уж совсем беда. У нас же всегда теория, что антибиотик убивает не только плохую флору в кишечнике, но и хорошую. Когда умирает хорошая флора, начинают расти грибы, их надо убить противогрибковым препаратом. Потом было новое веяние: заселить пробиотиками, эубиотиками, которые смогут поправить ситуацию. Даже приём 3-4 дня антибиотика, надо обязательно тут же противогрибковый препарат и пробиотик, чтоб жизнь сразу наладилась. Так ли это?

Алексей Парамонов:

Это так очень частично. Назначать по каждому поводу противогрибковый препарат просто опасно, они довольно токсичны. Польза от них не доказана. Основная опасность от приёма антибиотиков, это антибиотик-ассоциированная диарея. В тяжёлом варианте — это псевдомембранозный колит, когда размножается присутствующий в кишках клостридиум дифициле (clostridium difficile). Антибиотики создают условия для его размножения. Он может вызвать достаточно тяжёлую диарею, кровавый понос, а в тяжёлых случаях и генерализированную тяжелейшую инфекцию. Эти ситуации можно профилактировать. С одной стороны, вот известная отечественная концепция дисбактериоза, правда, совершенно дикая, это понятно. Эта концепция скомпрометировала пробиотики, как класс препаратов. Совсем неправильно отказываться от пробиотиков полностью. Есть некоторые виды пробиотиков, эффективность которых доказана и признана, входит в ведущие консенсусы и гайды, в частности, при профилактике антибиотик-ассоциированной диареи. Если мы назначаем определённые виды прибиотиков в момент лечения антибиотиком, вероятность осложнений снижается.   

Назначать по каждому поводу противогрибковый препарат опасно, они довольно токсичны.

Павел Бранд:

Алексей, где взять волшебные пробиотики? В магазине или в аптеке?

Алексей Парамонов:

Оптимальными из них являются некоторые штаммы лактобактерий, так называемые, LGG, препарат которых в России не зарегистрирован. Они присутствуют на нашем рынке в виде пищевых добавок, пищевые добавки ещё в смеси с витаминами. Те, что у нас продаются в аптеках как пробиотики, содержат совсем другие штаммы. Единственное что у нас есть в аптеках — это сахаромицеты, препарат Энтерол. Он одинаковый во всём мире. Что касается наиболее эффективных лактобактерий, то их приходится покупать за границей пока.

Павел Бранд:

Понятно. Тогда, уточняющий момент: сколько времени нужно пить антибиотики, чтоб вызвать антибиотик-ассоциированную диарею, псевдомембранозный колит. К чему спрашиваю. Условно говоря, лечение гнойного гайморита, или три, пять-семь-десять дней антибиотика, или это серьёзная терапия месячными курсами антибиотиков.

Алексей Парамонов:

Естественно, если много времени принимать антибиотик и ещё менять антибиотики, риск растёт.

Павел Бранд:

«Много» – это сколько? Для кого-то «много» — это три дня. Я знаю людей, которым три дня антибиотика уже смерти подобно.

Алексей Парамонов:

Стандартный курс, всё-таки, семь дней у большинства видов антибиотиков, плюс-минус что-то. Принципиальный момент, что даже одна таблетка антибиотика у предрасположенного человека может вызвать все эти тяжёлые расстройства. Поэтому, в первую очередь – не принимать антибиотик без чётких показаний. Нельзя лечить ОРВИ антибиотиками.  Следующий момент: риск существенно растёт у пожилых людей, у людей после больших операций — это замена сустава, подобные крупные операции. Существенно растёт риск. Таким пациентам, если назначается курс антибиотика, а им часто назначается, обязательно параллельно необходимо назначать хотя бы сахаромицеты, Энтерол, который у нас доступен. При возникновении минимальных признаков диареи, нужно анализ кала на токсин клостридии. Причём, этот токсин при диарее нужно определять четыре раза подряд. Однократный анализ ничего не даёт. Здесь нужна осторожность со стороны врачей, чтобы не допускать тяжелых форм этой болезни.

Павел Бранд:

Мы постарались сегодня разобрать основные моменты, связанные с болями в животе. Мы не успели огромное количество проблем обсудить, нам ещё раз придется встретится с Алексеем. Я хотел бы сделать последний акцент на очень важном моменте, который мы только что обсуждали. Мне встречалось очень много пациентов, особенно, после больших операций, кстати говоря, после замены суставов, у которых на фоне антибиотикотерапии развивался кровавый понос. Все эти пациенты травматологами, ортопедами велись как пациенты с полученной инфекцией – с вирусом, еще с чем-то, с симптомами инфекционного поражения. Чуть ли не изолировались в отдельные боксируемые палаты. Также пожилые пациенты с длительными проблемами, которые потом перерастали в большие проблемы с активизацией и так далее, с обезвоживанием. Докторам надо образовываться, докторам надо знать некие моменты, которые позволяют лучше вести больных, иначе проблем не оберёшься. Таких проблем у нас, к сожалению, очень много. Будем просвещать людей дальше, надо делать что-то полезное.

Спасибо огромное Алексей! Я думаю ещё встретимся в нашей программе, потому что это очень интересная тема.