А. Лобанихин:
В эфире передача «Здоровое детство», в студии я, Александр Лобанихин и Роман Хромов. Сегодня у нас в гостях Ростовцева Людмила Юрьевна, врач высшей категории, врач-рентгенолог. Сегодня мы поговорим об особенностях МРТ и КТ диагностики в детском возрасте.
Людмила Юрьевна, давайте, мы с Вами сначала вкратце расскажем про общие особенности метода КТ и особенности метода МРТ-диагностики в целом.
Л. Ростовцева:
Давайте про компьютерный томограф. Его особенность в том, что в основе его работы лежит рентгеновская трубка и, конечно, рентгеновские лучи. Принцип получения изображения связан с тем, что трубка совершает вращательные движения вокруг тела человека, пациента, одновременно с поступательным движением стола, получается движение трубки по спирали, поэтому называется «спиральный компьютерный томограф». Когда говорят «мультиспиральный», это означает, что детекторы на гентри – подвижной части томографа – расположены не в 1 ряд, а в 16, 64 и более рядов. Зачем нужно такое количество детекторов? Они повышают качество изображения и укорачивают время прохождения трубки. Метод заключается в том, что рентгеновские лучи, проходя через тело человека, вызывают разные коэффициенты ослабления в разных тканях и компьютер считывает эту информацию, поэтому, на выходе мы получаем трёхмерное изображение органа, который проходит у нас через исследование.
А. Лобанихин:
То есть реагирует на различную плотность.
Л. Ростовцева:
Плотность, конечно. Особенностью метода компьютерной томографии является достаточно объективное измерения плотности, например, жира, костной ткани, воздуха и воды – всего того, из чего состоят наши органы, мы можем померить плотность. Например, это нам очень помогает при жировой дистрофии печени. Мы знаем, сколько в норме должна быть плотность печени, если она понижается, это означает жировую дистрофию. Это достаточно объективные показатели, чем и отличается компьютерная томография.
Р. Хромов:
Отталкиваясь от страхов, давайте, сразу остановимся: какова лучевая нагрузка, если сравнить с обычным рентгеном? Допустим, все делают рентген лёгких и не боятся, а компьютерная томография?
Л. Ростовцева:
Как не боятся? Тоже боятся. Если говорить, что больше – лучевая нагрузка при флюорографии или рентгене лёгких, это тоже вопрос. Конечно, у компьютерной томографии выше нагрузка, чем у флюорографии. Я бы сказала, в разы больше.
Р. Хромов:
Есть ли тогда ограничения по частоте использования компьютерной томографии?
Л. Ростовцева:
Конечно, есть. Без ограничений она используется по жизненным показаниям, есть такие ситуации, когда нужна динамика. Прежде всего, говорю сейчас про взрослых пациентов, онкологических больных, когда нужно смотреть каждые три месяца, это делается по жизненным показаниям.
Р. Хромов:
То есть с точки зрения пациента, как любят многие: «А пойду-ка я, сделаю компьютерную томографию» – это не верно.
Л. Ростовцева:
Так можно сказать про магнитно-резонансную томографию, с удовольствием, приходите, тут нет никаких таких вредностей для организма. Про компьютерную томографию, я бы сказала, если мы делаем флюорографию один раз в год, то, я бы тоже так советовала, компьютерную томографию грудной клетки в норме сделать один раз в год.
А. Лобанихин:
Какая разница между магнитно-резонансной и компьютерной томографией? Там и там томография.
Л. Ростовцева:
Да, но принцип работы совсем другой, в МРТ он основан на мощном магнитном поле. Организм человека помещаем в магнитное поле, ионы водорода, из которых состоит наш организм, вода, начинают колебательные движения. В зависимости от того, как аппарат меняет, испускает новые импульсы, они выстраиваются в новом направлении и все изменения движения атомов водорода регистрирует датчики. В результате, путём компьютерной сложной обработки мы получаем изображение, также более позиционное.
Хочу сказать, почему МРТ проходит дольше, чем КТ. КТ сейчас, на новых аппаратах проходит, буквально, за секунды, гентри проехала и компьютер получил всю необходимую информацию. Чтобы получить все данные при проведении МРТ, нужно минут 20, потому что мы получаем не одно изображение и не одну серию снимков. При стандартном исследовании мы получаем 3, 4, 6, 8 серий снимков. Врач их смотрит в комплексе, сначала одну последовательность, потом другую. Это нужно, чтобы дифференцировать органы, те же срезы – жидкие, жир, кости, опухолевые ткани; чтобы была контрастность, нужно смотреть именно в комплексе всё. Ещё одно заблуждение, что пациент должен лежать 20 минут неподвижно. Нет, мы можем сделать перерыв, каждая серия идёт 3, самое большое – 6 минут. Она закончилась, мы можем подойти, спросить: «Как Вы себя чувствуете?» Если он скажет: «Все нормально, все хорошо», мы продолжаем исследование. Пациенту легче, что перерыв через каждые 3 минуты, мы можем с ним поговорить. Пациент слышит по характеру шума, в МРТ-аппарате очень сильный шум. Но шум разный, потому что одна программа шумит по-одному, другая по-другому, человек слышит: стучит с одной периодичностью, теперь с другой. Когда заканчивается одна периодичность, мы можем остановиться, подойти и поинтересоваться: «Как Вы себя чувствуете?»
Разница между МРТ и КТ в принципах работы: в МРТ используется магнитное поле, в КТ – рентгеновские лучи
А. Лобанихин:
В вашем центре «Рэмси Диагностика» Вы проводите и МРТ, и КТ детям. Есть ли какие-то особенности у томографов для детей, или используются те же аппараты, что и для взрослых?
Л. Ростовцева:
Нет, они все применимы и для взрослых, и для детей, нет там особенностей. Единственное, что на компьютерном томографе автоматически снижается доза на трубке и ток в зависимости от веса пациента. Аппарат сам регулирует снижение дозовой нагрузки, если это маленький ребёнок, автоматически забивается вес его, не как у взрослого, делается всё, чтобы дозовая нагрузка на ребёнка была меньше.
А. Лобанихин:
Это, на самом деле, наверное, ключевой момент: для детей дозовая нагрузка при компьютерной томографии ниже, в зависимости от веса меньше, чем у взрослого.
Л. Ростовцева:
Да, она зависит от веса ребёнка. Давайте, я расскажу, для чего нужна компьютерная томография детишкам, кто поступает в первую очередь. Во-первых, это нейротравмы и политравмы. Причём, тут возраст не имеет значения. Если ребёнок ударился головой, если у него есть шишка на голове, такое происходит, к сожалению, даже у детей до месяца, хотя мы все понимаем, что ребёнок в месячном возрасте вообще не двигается, он не может упасть, но бывает, что на него падает мебель, падает старший брат и в результате получается факт травмы. Я уже не говорю о том, что дети падают из окон больших этажей и остаются живы. В таких случаях лучше компьютерной томографии, наверное, метода не будет. Ребёнок поступает в экстренном состоянии, это скорая помощь, это ЦИТО, и компьютерная томография – один из первых или, может быть, второй, после УЗИ метод, который должен применяться и применяется. Компьютерный томограф при высотной травме, если ребёнок выпал с какого-то этажа, позволяет сразу, за один пролёт трубки посмотреть всего ребёнка; сразу скрининг головного мозга, какие кости сломаны, есть ли перелом костей таза, есть ли, например, гематома в брюшной полости – сразу все понятно. Это к вопросу о политравме.
Если только травма головы – тоже компьютерная томография; только она позволяет в первые же часы, буквально, увидеть перелом костей черепа очень хорошо, намного лучше, чем рентген, хотя бы потому, что это полипозиционное исследование. Естественно, увидеть кровь, внутричерепные кровоизлияния, внутримозговую гематому, оболочную гематому. Дальше, в зависимости от размеров гематомы, хирург выбирает тактику: либо они выжидают при гематоме небольших размеров и применяют консервативную терапию, либо это оперативное состояние. Но, нужно сразу вызывать скорую, ехать в больницу, если у ребёнка шишка на голове, тем более, если у него рвота, если он стал беспокойным или наоборот сонливым.
Компьютерная томография незаменима при детских травмах, позволяет быстро проверить весь организм на наличие повреждений
Р. Хромов:
А если шишка есть, а неврологической симптоматики нет, поведение тоже.
Л. Ростовцева:
Тогда, может быть, не скорая. Но лучше съездить, показать травматологу. В любом случае, в приемном покое обязательно сделают рентген, потому что бывают переломы черепа, которые клинически не проявляются, ребёнок вроде и не меняет своего поведения, а перелом есть.
А. Лобанихин:
Если не брать экстренное состояние, то какие у детей ещё показания для проведения рентгеновской компьютерной томографии?
Л. Ростовцева:
Наверное, самое показательное - лёгкие, лёгкие в плане исключения туберкулёза. Я думаю, что пневмония у детей исключается рентгеновским способом, а когда встаёт вопрос, есть туберкулёз или нет, наверное, таких пациентов стоит направить на компьютерную томографию, потому что лечение зависит от того, есть или нет туберкулез. Также большая группа, которым КТ-метод просто необходим и незаменим, это при патологии височных костей, прежде всего, врождённые – тугоухость врождённая, есть или нет аплазия слуховых косточек. Такие пациенты, конечно, поступают планово, без компьютерной томографии им не обойтись. Надо ли при остром отите? Наверное, нет, острый отит хорошо лечат детские отоларингологи и не запускают его, думаю, что осложнений не бывает.
А. Лобанихин:
Помимо туберкулёза, наверное, такие следствия у деток с муковисцидозом или другими хроническими заболеваниями лёгких, какие-то бронхоэктазы, другие структурные изменения.
Л. Ростовцева:
Да, конечно же, лучше, чем компьютерная томография, лёгкие ни один метод, наверное, не покажет. У взрослых показания, конечно, шире. Я думаю, что проблемы органов брюшной полости у детей УЗИ достаточно выявляет; только при сложных случаях, по назначению специалистов делается КТ брюшной полости.
Р. Хромов:
Если подытожить: травма, патология лёгких и височные кости – это основные группы.
Л. Ростовцева:
Может быть, ещё травма суставов, если на рентгене непонятно, но тоже по направлению специалиста.
Р. Хромов:
Компьютерная томография в настоящий момент, я так понимаю, это метод углубленный, это не скрининговое обследование. Только если что-то непонятно.
Л. Ростовцева:
Нет, поскольку лучевой метод - это не скрининг, конечно.
А. Лобанихин:
Никаких возрастных ограничений нет. Родители где находятся во время рентгеновского исследования?
Л. Ростовцева:
Если ребёнок беспокойный, получил травму, плачет, есть вариант вызвать анестезиолога и успокоить ребёнка медикаментозно, есть вариант поставить маму рядом, если она сможет уговорить. На неё надевают защиту, фартук с просвинцованной резиной, и обычно они стоят, держат ребенка.
А. Лобанихин:
Как быть с совсем грудными, их фиксируют?
Л. Ростовцева:
Их фиксируют. Есть фиксаторы, их можно запеленать. Для головы у нас специальные приспособления есть, чтобы она неподвижно находилась.
А. Лобанихин:
Давайте, наверное, перейдём плавно к показаниям магнитной резонансной томографии у детей.
Л. Ростовцева:
Я этот метод очень люблю, я считаю, что головной мозг посмотреть лучше, чем на МРТ-томографе, никак не получится. Что, вообще, от нас ждут неврологи в таких случаях, когда посылают на МРТ?
А. Лобанихин:
Основные поставщики - неврологи?
Л. Ростовцева:
Да, детские неврологи. Основная группа детей, которые приходят на МРТ, это дети, которые имеют задержку психического развития. Это волнует родителей, они обращаются к детскому неврологу, и детский невролог направляет ребёнка на МРТ. Что мы должны увидеть, что хочет от нас узнать невролог, для чего это всё происходит? Во-первых, если ребёнок развивается и заметно отличается от детей, сверстников, его поведение, он поздно начинает говорить, у родителей возникает вопрос: с чем это связано? На этот вопрос педиатру ответить сложно. Наша задача, в первую очередь, исключить патологию головного мозга, прежде всего, врождённую.
Существует много аномалий головного мозга. Они связаны, прежде всего, с патологической беременностью мамы (я не буду брать генетические аномалии) – если у мамы протекала беременность с токсикозом, если она болела инфекциями, перенесла вирусную инфекцию во время беременности. Никто не знает, почему мозг так развился у данного ребёнка. Мы находим всевозможные аномалии и полушарий, и серого, и белого вещества, они у нас все классифицированы, это довольно большая группа аномалий. Для педиатра и детского невролога это очень важно. Если есть аномалия, отношение к ребёнку и методы лечения и коррекции его одни. Если мы даем заключение, что у ребёнка патологии головного мозга не выявлено – это другое.
Кроме врождённых аномалий полушарий, серого и белого вещества, существует ещё группа сосудистых аномалий. Это врождённые аневризмы, как артериальные, так и венозные, которые требуют уже нейрохирургической коррекции, или наблюдений. Существует множество способов коррекции, это не обязательно открытая операция. Сейчас есть методы эмболизации, когда через микрососуды подводят эмболизирующее вещество и закрывают просвет патологически расширенного сосуда, и в целом клубок патологических сосудов уменьшается, нарушает приток крови к очагу мальформации. Выявление этой патологии тоже необходимо.
Детские неврологи очень любят назначать детишкам МРТ головного мозга в сосудистом режиме. Мне это всегда удивительно, потому что, если ребёнок маленький, ему три года, мы идём на МРТ без наркоза, а сосудистый режим – это дополнительные 6 минут. Насколько он необходим – я не знаю; при нативном исследовании заподозрить патологию сосудов мы можем, тогда уже необходимость назначения сосудистого режима станет сама по себе. Я думаю, что они хотят исключить мальформацию и аневризмы головного мозга, поэтому частое назначение от детских неврологов.
Р. Хромов:
Прозвучало слово «нативное исследование», используются контрасты у детей?
Л. Ростовцева:
Контрасты используются у большой группы детишек с онкологической патологией. Существует много врождённых опухолей головного мозга, которые выявляются как в течение первого года жизни детей, так и постарше детей, они конечно, к нам тоже попадают. Необходимость контрастирования выявляется в ходе исследования. Если мы видим, что есть опухоли, конечно, полноценное исследование включает в себя контраст.
Р. Хромов:
Контрасты вредны или нет?
Л. Ростовцева:
Относительно вредны. Мы используем препараты гадолиния при проведении МРТ, нефротоксичность там минимальная. Гораздо более выражена она в препаратах, которые используется при проведении компьютерной томографии с контрастным усилением, там обязательно смотрим уровень креатинина, чтобы он не превышал. Хотя, опять-таки, по жизненным показаниям он может превышать.
А. Лобанихин:
Есть детки, которым нельзя делать исследование МРТ?
Л. Ростовцева:
Я думаю, что нет таких. Противопоказания, в принципе, общие для детей и для взрослых: это наличие кардиостимулятора, хотя сейчас уже есть не магнитные кардиостимуляторы, наличие инородных металлических тел в организме, собственно говоря, и все. Ещё инсулиновая помпа.
Р. Хромов:
Насчёт наличия металлических тел бытует мнение, что его чуть ли не вырывает из организма этим магнитом.
Л. Ростовцева:
Не вырывает, как может? Если мы смотрим людей с зубными протезами, они же не могут их снять. Металлический штифт не попадает под воздействие, когда голова в магнитном поле, но существует мнение, что нагревается. Например, человеку смотрят голову, а у него штифт в ноге, то он говорит, что есть неприятные ощущения, типа нагрева существуют. Самый разный металл используется в имплантах. Если человеку поменяли, например, сустав, он всегда должен предоставить справку, из какого металла состоит сустав, это важно.
А. Лобанихин:
Безусловно, исследование МРТ для ребёнка - некий стресс в плане самой обстановки, скажем так, он заезжает в тоннель. Есть проверенные психологические приёмы, используете какие-то, может быть? Ваши личные наработки в этом вопросе?
Л. Ростовцева:
Конечно, есть. Я недавно зашла на форум, где родители обсуждают: моему ребёнку назначено МРТ, как быть? Те, кто прошёл МРТ им отвечают, абсолютно с ними согласна, общий вывод такой, что всё зависит от ребёнка, раз, и целесообразности, как пройти – либо МРТ без наркоза, попробовать и уговорить ребёнка, если не получается, то МРТ выполняют под наркозом. К нам на МРТ попадают маленькие груднички, чтобы исключить врождённую инфекцию, нейроинфекцию в первую очередь, это менингиты, менингоэнцефалиты. Если мама заражена, то риск развития абсцесса мозга у ребёнка высокий. Мы таких смотрим, а под наркозом или без – конечно, смотрит анестезиолог. Бывает, что ребёнок спит, заторможенный, у нас есть следящая аппаратура в магните, мы его видим, мы можем слышать, как он дышит, у нас подключён ЭКГ, мы видим, что сердце бьется, и в таких условиях мы можем делать ребёнку МРТ без применения седатации.
А. Лобанихин:
Что Вы говорите мамам, что Вы говорите детям перед обследованием, чтобы исследование прошло удачно с психологической точки зрения?
Л. Ростовцева:
Начинается ещё на этапе, когда мама звонит в центр и записывает своего ребёнка. Уже тогда оператор спрашивает, сколько лет ребёнку, спокойный ли, слушается ли он Вас, можно ли его будет уговорить полежать 20 минут неподвижно. Мама немножко ориентируется. Если она говорит, что он не полежит, но уговорить его мы попробуем, мы с ним поговорим заранее, что придём на такое исследование. То есть заранее ребёнка психологически подготавливают, даже с обещанием покупок каких-нибудь, игрушек новых, похода в зоопарк, цирк – всё, что угодно, лишь бы он полежал. Детишки мотивированы таким образом, они приходят, а дальше уже начинается, так сказать, наша цыганочка с выходом, дальше мы должны создать комфортную обстановку. Прежде всего, лаборант должен улыбаться, должен принять его, как дорогого гостя, проходи, посмотри какой стол стоит, он похож на космический корабль, ты будешь, как космонавт, мы на тебя наденем шлем, аппарат будет стучать как настоящий мотор. Впечатлительные дети иногда просто включаются в игру и с удовольствием это делают.
Не всегда, но дети боятся, многие не хотят даже сесть на этот стол. Тогда мы начинаем предлагать мамочку: мама будет с тобой рядом, хочешь, она будет держать тебя за руку, за ногу, хочешь, она ляжет рядом с тобой вместе в аппарат. Такой приём тоже помогает. Если ребёнку три года, он лежит, волнуется, он поднимает голову, мы укладываем маму на живот так, чтобы ноги ребёнка немножко зафиксировать, чтобы лишних движений не было. Во время исследования она может двумя руками держать голову ребёнка, может что-то говорить ему: «Молодец, тише, не шевели головой», в таком положении удаётся иногда сделать. С перерывами, я же говорила, что одна программа идёт минуты три, хотя бы 3 минуты не пошевелитесь, дальше мы сделаем паузу, мы подойдём, скажем: «Ты молодец, у нас всё получилось, получились хорошие фотографии. Пожалуйста, ещё полежи столько же». Ребёнок реагирует, когда его хвалят, иногда ещё мама говорит.
Иногда в таких случаях удаётся провести все программы, которые мы задумали, при том, что у нас для детишек есть быстрые программы, немножко с потерей качества, но они позволяют получить информацию, которая нам нужна именно для постановки диагноза. Она идёт, например, не 2 минуты, а 1 минута 40 секунд. Несколько таких программ можем сделать, чтобы получить хотя бы превентивное представление, есть аномалия или нет. Конечно, основные программы никак сократить нельзя без потери качества.
Если ребёнок поменьше, мы можем его зафиксировать, запеленать в одеяло, если он не сильно плачет. Если ребёнок испытывает сильный стресс, у него истерика, мы конечно, не делаем исследование, в данном случае стресс – не дело, не должен он испытывать стресс во время исследования. Путём уговоров, иногда мы ещё ставим папу с другой стороны трубы. Папа с одной стороны говорит, мама лежит рядышком и успокаивает ребёнка. Бывает, что первая, вторая программа не получается, он шевелится и не хочет лежать, но зато третья, четвёртая, пятая получается нормально. Вот такие методы мы используем. Не могу сказать, что они хорошо применяются у каждого, но у каждого третьего точно, у каждого второго иногда. По моему опыту так получается уговорить детишек.
Чтобы ребёнок во время исследования не двигался, используют самые различные методы, от уговоров до наркоза
А. Лобанихин:
Зная, как себя ведут дети, то, что Вы рассказываете, мне представляется каким-то титаническим трудом, если сделать несколько исследований.
Л. Ростовцева:
Нет, мы специально на детей даем на 10 минут больше времени, эти 10 минут на уговоры, конечно уходят. Если родители говорят, что ребёнок спит крепко днём, мы в процессе записи предлагаем приезжать к этому времени, у нас есть помещение, где можно его укачать и уже сонного принести и тоже положить мамочку рядом, чтобы он не испугался, проснувшись. Удавалось детишек усыпить.
А. Лобанихин:
Не просыпаются? Шумно же достаточно.
Л. Ростовцева:
Шумно, мы одеваем ребёнку наушники, беруши, маме даем беруши. У нас есть возможность сделать исследование менее шумным, но это удлиняет каждую программу примерно на 1 минуту, иногда пользуемся этой функцией. Аппарат стучит меньше, если ребёнок спит, мы можем эту функцию применить.
А. Лобанихин:
Если никакие уговоры не срабатывают, а томографию провести нужно, в данном случае вариант – только наркоз?
Л. Ростовцева:
Только наркоз.
А. Лобанихин:
А как видоизменяют исследование, если мы уже знаем, что ребёнок не будет лежать, от начала записи в центр, до самого проведения исследования?
Л. Ростовцева:
С наркозом МРТ проводится в специализированных клиниках, которые имеют лицензию на проведение МРТ под наркозом. Там необходимо анестезиологическое пособие, условия реанимации рядом, потому что наркоз есть наркоз, у нас он не проводится. Это стационарная процедура, обычно человек госпитализируется. Потому что бывают случаи, что осложнения возникают через 2 часа, когда они уже уехали.
Р. Хромов:
Какой применяется наркоз, внутривенный?
Л. Ростовцева:
Внутривенный, хотя возможен и масочный, зависит от анестезиолога. В крупных клиниках процедура поставлена на поток, всё делается достаточно хорошо, уверенно, особенно, если детишкам нужно внутривенное усиление сделать. Оно удлиняет процедуру, это уже не 20 минут, а 30-40, а если ещё одновременно делать три отдела позвоночника, то это час. Конечно, маленький ребёнок час не вылежит.
Р. Хромов:
То есть в таких случаях детей госпитализируют и в спокойной обстановке проводят обследование.
Скажите, пожалуйста, можно ли делать МРТ детям до рождения, ещё беременным мамам?
Л. Ростовцева:
МРТ плода. МРТ плода применяется, делается, но хочу сказать, что для совсем маленьких, до 20-й недели, я бы не взялась, потому что сложно увидеть патологию у такого маленького ребёнка, плода. После 30 недель приходилось делать, приходилось делать в случаях, когда на УЗИ не были уверены в диагнозе. Например, есть у ребёнка симптом Денди–Уокера или нет, есть ли у него спинномозговая грыжа – пришлось подтвердить диагноз УЗИ. Был ещё интересный случай, когда подозревали рождение сиамских близнецов. На УЗИ видели сращение на уровне пупочного кольца, узист видел там фрагменты печени, то есть вопрос принципиальный, срослись печенью или нет. Тоже удалось помочь, увидеть, что просто широкое пупочное кольцо, а печень у каждого своя, порадовались, что тяжелой операции не будет. МРТ плода, конечно, делаем, но в этом плане УЗИ плода, конечно, больших успехов достигло, поэтому к нам не так часто обращаются.
Р. Хромов:
Скажите пожалуйста, МРТ, в принципе, безвредный метод. Почему он тогда не конкурирует широко с ультразвуком? Всё-таки, МРТ пока ещё редкая вещь. Это организационные момент? Мы можем сказать, что за МРТ будущее?
Л. Ростовцева:
Я думаю, что организационный. Сейчас томографы стоят, практически, во всех крупных больницах, и компьютерные, и магнитно-резонансные, и в перспективе они будут. Наша специальность развивается семимильными шагами, вместе с ультразвуком, все методы лучевой диагностики. Все время появляются новые программы, новые методики и бесконечное обучение.
Р. Хромов:
Существуют сейчас какие-то перспективные разработки, которые близки к практике, Вам известные на данный момент? Чего мы ждём?
Л. Ростовцева:
Хотелось бы, например, чтобы программы были покороче. Мне, как доктору, хотелось бы, чтобы пациент лежал там минут 10, а не 20, чтобы каждая программа вместо 3 минут шла, например, полторы. Над этим работают ученые.
Р. Хромов:
Скажите, а визуализация, чёткость картинки сейчас достаточная, или, всё-таки, постепенно в современных аппаратах она становится всё чётче и чётче? Или это, скажем так, застывший момент?
Л. Ростовцева:
Нет, не застывший. Существуют трёхтесловые аппараты, на которых, конечно же, визуализация серого и белого вещества лучше. Но часто нам ведь это не нужно, нам нужно увидеть опухоль, а её прекрасно видно и на полуторатесловом. Сказать, что сильно хорошо попасть именно на трехтесловый магнит – не всем пациентам это необходимо. Основная масса аппаратов, которые стоят в Москве, в России – это полуторатесловые системы; они, действительно, рабочие лошадки, всё видно, всё чудесно, картинка мне очень нравится.
Р. Хромов:
То есть в большинстве случаев этого достаточно. Метания пациентов и вопрос «Какой у Вас аппарат стоит» – они, в общем-то, не имеют под собой основы.
Л. Ростовцева:
Их очень много, и фирмы разные, которые нам поставляют: и Siemens, и GE, и Toshiba. Они все разные, у каждого свои особенности, но сказать, что принципиально какой-то из них лучше, что надо именно этот – я бы так не сказала. Я работала на всех аппаратах, где-то лучше грыжи получаются, где-то лучше получается головной мозг, именно картинка изображения. В целом, они достойны друг друга.
А. Лобанихин:
Мы с Вами затронули основные отделы. Я так полагаю, что это те, которые чаще всего встречаются – лёгкие, головной мозг, это при травме, суставы.
Л. Ростовцева:
Детские суставы не затронули. Детишки, ревматологические пациенты, конечно, для них МРТ суставов – чудесно. Чаще всего назначают коленные, могут быть суставы кисти, лучезапястные. Обострение ревматоидного артрита, просто, вообще найти, артрит это или нет ничего.
А. Лобанихин:
Какие ещё исследования имеют место в МРТ-диагностике, и в КТ, наверное, можем захватить? Которые более редкие, но они встречаются?
Л. Ростовцева:
Бывает, вообще удивительные больные приходят, например, заноза в пальце. Пришли на МРТ кисти. Попробуйте найти в катушке мизинец и в нём, например, занозу. Но нашли. Такие сложные, для меня сложно, потому что заноза очень мелкая. Даже не в голове искать булавку, а в пальце занозу.
Р. Хромов:
Детишки склонны глотать, совать себе инородные предметы. Используются МРТ в поиске инородных предметов?
Л. Ростовцева:
Нет, как-то не приходилось, видимо, ЛОР-врачи сами находят.
Р. Хромов:
А если это желудочно-кишечный тракт, бывают?
Л. Ростовцева:
Тоже нет, это методы рентгена, конечно.
А. Лобанихин:
МРТ сердца делается у детей? В чем там специфика?
Л. Ростовцева:
Делается, но в специализированных центрах. МРТ сердца достаточно трудоемкая процедура, должны быть специально обученные врачи, специально закупленная кардио-программа. Кардио-пакет, который позволяет визуализировать коронарные артерии, считать объёмы желудочков сердца, отдельно предсердий, объём выброса крови. Кардио-пакет применяется в кардиологических центрах, широко применяется.
Р. Хромов:
То есть аппараты везде одни стоят, они только получают разные начинки и в зависимости от неё каждый аппарат имеет свои ограничения. Или можно смотреть любой орган, но картинка разная?
Л. Ростовцева:
Ограничения – нет, наоборот, новые возможности. Можно смотреть любой орган, я просто про сердце сказала, потому что сердце - это особая статья.
А. Лобанихин:
Диагносты всегда находятся в своих отделениях или выделены в какие-то центры. Как плотно Вы работаете с клиницистами? Отправляете человека уже с готовым исследованием, мама ушла с исследованием к специалисту. Бывают какие-то уточняющие вопросы по обследованию? С кем чаще приходится общаться? Я полагаю, что это неврологи.
Л. Ростовцева:
Это неврологи, онкоклиника, конечно, всегда про своих пациентов интересуется: «Сколько Вы метастазов нашли? Я увидел ещё один». Такие вопросы бывают. Но это касается взрослой, конечно, патологии. Конечно, наши картинки пересматривают, наши диски пересматривают врачи клиницисты, контролируют заодно и нас, и сами смотрят динамику своего лечения, это важно очень. На самом деле, от химиотерапии метастазы уходят просто на глазах, через три месяца в 2 раза уменьшаются, конечно, эффект от лечения. Мы этим тоже занимаемся, динамику смотрим. Это касается и детишек онкологических.
А. Лобанихин:
Скажите пожалуйста, по МРТ-диагностике есть ли ограничения по частоте в год, скажем так, как при КТ? Конкретные цифры в КТ-диагностике есть?
Л. Ростовцева:
Конкретно нет, мы просто в своём протоколе выдаем дозу, которую человек получил при обследовании. Существует за год, какую суммарную дозу за год он получает.
А. Лобанихин:
Мы вкратце коснулись, что развиваются стандарты, область МРТ и КТ развивается, детская развивается отдельно. Где центр сейчас, или какое-то сообщество, ассоциация, которая занимается и МРТ и КТ в детстве, созданием стандартов, протоколов и так далее?
Л. Ростовцева:
Наверное, я точно не смогу сказать. У нас не существуют отдельно детских рентгенологов, мы все универсальные. Особенность в том, что, если доктор занимается детьми, то он проходит дополнительное обучение по детству, возможность есть у каждого. У нас возможна специализация. Центр – конечно, это крупные детские клиники, где врачи занимаются только пациентами-детьми.
Р. Хромов:
Скажите пожалуйста, это, всё-таки, объективный или субъективный метод? Много ли зависит именно от специалиста, который смотрит?
Л. Ростовцева:
Я думаю, что зависит, потому что опыт - большое дело. Кроме того, если человек прошёл обучение, имел практику по своей узкой специализации – конечно, это важно. Но невозможно знать всё, у нас очень широкая специальность, мы должны знать всё – и кости, и суставы, и лёгкие, брюшную полость, перечислять трудно. Везде быть идеальным тяжело. Есть маленькая специализация, есть любимые органы. Мне так хотелось бы, чтобы даже в пределах одной клиники у нас была бы хоть чуть-чуть специализация, чтобы кто-то хорошо знал мозг, кто-то хорошо лёгкие, мы бы друг с другом могли консультироваться. Я так себе вижу идеальное строение подразделения, но так не получается.
А. Лобанихин:
Насколько доступна сейчас МРТ и КТ-диагностика для детей? Есть ли очереди? В Москве – понятно, наверное, более доступна. Что-то знаете про регионы, много к Вам приезжают?
Л. Ростовцева:
Я знаю, что по квоте дети получают эту помощь абсолютно бесплатно по направлению врача в регионах, по крайней мере, они должны её получать.
А. Лобанихин:
Доступность в настоящее время МРТ и КТ диагностики – не как, скажем, лет 15-17 назад. МРТ и КТ-диагностика раньше использовались при достаточно серьёзных показаниях, только тем, кому это, как считалось действительно нужно. Сейчас ситуация поменялось. Нужно, наверное, сказать родителям, что не стоит бояться этих методов, если их доктор назначает, то нужно делать. Если доктор назначает – это не значит, что всё плохо, это значит, что нужно более углублённо вопрос копнуть, разобраться и, соответственно, мы сможем более полноценно вопрос решить, излечить заболевание.
Я напоминаю, что с нами была Ростовцева Людмила Юрьевна, врач-рентгенолог высшей категории, спасибо Вам большое! Спасибо, Роман.